Aula 3 P2 Flashcards
SARDA (EFÉLIDE)
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SARDA (EFÉLIDE)
As sardas, também chamadas de efélides, são alterações pigmentares benignas, comuns e clinicamente importantes por sua associação com fotossensibilidade e possível predisposição ao dano actínico. Vamos esmiuçar cada ponto:
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- “Lesões pigmentadas mais comuns da infância em pacientes de pele clara”
• Definição: Sardas são pequenas máculas (lesões planas e bem delimitadas) hiperpigmentadas, ou seja, com coloração aumentada devido à maior produção de melanina, mas sem aumento no número de melanócitos.
• População afetada:
• Tipicamente surgem na infância;
• Mais comuns em indivíduos de pele clara (fototipos I e II na classificação de Fitzpatrick);
• Frequentemente associadas a pessoas ruivas ou com cabelos loiros, devido à genética (variantes do gene MC1R).
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- “Etiopatogenia não bem estabelecida”
• A origem das efélides ainda não é completamente esclarecida, mas há evidências de envolvimento genético:
• O gene MC1R (melanocortin-1 receptor) está envolvido na regulação da produção de eumelanina (melanina escura) e feomelanina (melanina clara).
• Indivíduos com mutações nesse gene tendem a produzir mais feomelanina, que oferece menor proteção contra os efeitos nocivos da radiação UV.
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- “Aparecimento após a exposição solar”
• As efélides surgem ou se tornam mais evidentes após exposição à radiação ultravioleta (UV).
• UVB estimula a produção de melanina pelos melanócitos, que é transferida aos queratinócitos.
• No verão, elas aumentam em número e intensidade, enquanto no inverno tendem a desaparecer ou clarear.
• Isso as diferencia de outras lesões pigmentadas (como manchas café com leite), que são estáveis ao longo do tempo e não dependem da exposição solar.
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- “Alteração de quantidade de pigmento, mas número de melanócitos é mantido”
• Esse é um ponto histopatológico crucial:
• Nas sardas, há aumento na atividade dos melanócitos, resultando em maior deposição de melanina na epiderme.
• O número total de melanócitos permanece normal.
• Microscopicamente, observamos:
• Hiperpigmentação da camada basal da epiderme;
• Distribuição de melanina aumentada nos queratinócitos.
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- “Manchas tipo café com leite têm morfologia semelhante porém diferem clinicamente”
• Manchas café com leite (MCCL):
• São máculas hiperpigmentadas, geralmente maiores e com bordas lisas e regulares.
• Independentes da exposição solar — não mudam de cor com o tempo ou estações.
• Presença de macromelanosomos (melanossomos gigantes) na microscopia eletrônica.
• Associadas a neurofibromatose tipo 1 (NF1) quando em número superior a 6, com mais de 1,5 cm após a puberdade.
• Diferença fundamental:
• Sardas variam com o sol e são benignas e comuns;
• MCCL podem indicar doença genética subjacente.
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- “Pequenas máculas vermelho-acastanhadas ou marrom-claras”
• Clinicamente, as sardas se apresentam como:
• Máculas planas (sem relevo);
• Pequenas (geralmente <5 mm);
• Com coloração que varia do vermelho-acastanhado ao marrom-claro;
• Localizadas preferencialmente em áreas fotoexpostas: face, ombros, braços e dorso das mãos.
LENTIGO
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LENTIGO
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DEFINIÇÃO GERAL
Lentigo é uma lesão pigmentada benigna da pele (e mucosas) caracterizada por:
• Hiperplasia linear de melanócitos na camada basal da epiderme;
• Hipermelanose (aumento da produção de melanina) associada;
• Não relacionada à exposição solar, o que a diferencia de efélides (sardas);
• Frequente em qualquer idade, sexo ou fototipo cutâneo.
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EXPLICAÇÃO DE CADA PONTO DO SLIDE
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“Hiperplasia (aumento de número) de melanócitos”
• Ao contrário das efélides (onde só há aumento de melanina), no lentigo ocorre proliferação real de melanócitos.
• Essa proliferação é linear (ao longo da junção dermoepidérmica), não agrupada (ao contrário de nevos), e sem atipia.
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“Localizada, benigna, comum”
• Localizada: Lesões únicas ou múltiplas, mas com limites bem definidos.
• Benigna: Não há risco direto de transformação maligna na maioria dos casos.
• Comum: Pode ocorrer esporadicamente ou em síndromes genéticas (ex: síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de LEOPARD).
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“Qualquer idade, cor de pele ou sexo”
• Pode surgir desde a infância até a velhice, variando em forma clínica.
• Aparece em todos os tipos de pele, mas alguns subtipos são mais frequentes em fototipos baixos (I e II).
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“Etiopatogenia desconhecida”
• Embora a origem exata não seja totalmente compreendida, acredita-se em fatores genéticos, hormonais ou idiopáticos.
• Lentigos solares estão relacionados ao dano actínico crônico, enquanto lentigos simples são independentes disso.
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“Pode envolver pele e mucosas”
• Lesões podem ocorrer na pele (especialmente face, dorso das mãos, tronco) ou nas mucosas (oral, genital, conjuntival).
• Quando presentes em mucosas e em maior número, podem fazer parte de síndromes genéticas.
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“Máculas ou manchas ovais, acastanhadas, 5,0 a 10,0 mm”
• Lesões são máculas bem delimitadas, geralmente de 5 a 10 mm, mas podem crescer com o tempo.
• Coloração varia de castanho-claro a escuro (quanto mais melanina, mais escura).
• Formato: geralmente oval ou arredondado, com bordas regulares.
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“Sem alteração pela exposição solar”
• Diferentemente das sardas (efélides), os lentigos:
• Não escurecem nem clareiam com a exposição ao sol;
• São estáveis ao longo do tempo;
• Permanecem no inverno e verão com mesma intensidade.
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HISTOPATOLOGIA (2º slide)
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“HIPERPLASIA MELANOCÍTICA LINEAR não agrupada”
• É o principal achado microscópico:
• Aumento do número de melanócitos,
• Distribuídos linearmente na junção dermoepidérmica (camada basal),
• Não formam ninhos ou agrupamentos, como nos nevos.
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“Restrita à primeira camada da epiderme após a membrana basal”
• A proliferação melanocítica não invade a derme, permanecendo restrita à camada basal da epiderme.
• Isso confirma a natureza benigna da lesão.
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“Hiperpigmentação da basal”
• A melanina se acumula na camada basal (produzida pelos melanócitos hiperplásicos).
• Os queratinócitos basais também mostram pigmentação aumentada.
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“Alongamento e adelgaçamento de criptas epiteliais”
• A arquitetura da epiderme é alterada:
• Alongamento das cristas interpapilares (que se projetam para dentro da derme);
• Algumas áreas podem mostrar adelgaçamento (afinamento) da epiderme sobre as papilas dérmicas.
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CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS IMPORTANTES
• Lentigo simples: não está relacionado ao sol.
• Lentigo solar: surge com idade avançada por exposição solar crônica (dano actínico).
• Lentigo maligno: é pré-maligno e representa o estágio inicial de um melanoma in situ — atenção para esse diferencial!
NEVOS MELANOCÍTICOS
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- NEVOS MELANOCÍTICOS (também chamados nevos névicos)
Neoplasias benignas comuns
• Os nevos melanocíticos são proliferações benignas de melanócitos (as células produtoras de melanina) que surgem na pele. São muito frequentes na população geral e fazem parte do espectro das lesões melanocíticas, que também inclui os melanomas (mas os nevos são benignos).
Mutações na via de sinalização RAS
• Uma das vias moleculares mais envolvidas no desenvolvimento dos nevos é a via RAS-RAF-MEK-ERK, que regula crescimento e proliferação celular.
• Mutações somáticas no gene BRAF (principalmente V600E) ou NRAS são frequentes nos nevos, ativando essa via e levando à proliferação dos melanócitos.
Crescimento interrompido pela ativação do P16/INK4a
• Apesar da ativação oncogênica (RAS ou BRAF), essas células não continuam crescendo indefinidamente. Isso ocorre porque a via de senescência celular entra em ação.
• A proteína p16/INK4a (produto do gene CDKN2A) inibe os complexos ciclina D-CDK4/6, bloqueando o ciclo celular na fase G1 e induzindo senescência celular — um mecanismo antitumoral.
• Isso explica por que os nevos param de crescer após um certo ponto, permanecendo estáveis por anos.
Variadas apresentações, comportamentos e evolução
• Os nevos podem ter diversas formas clínicas e histológicas, que evoluem com o tempo:
• Nevo juncional → nevo composto → nevo intradérmico → (eventualmente) neurotização.
Lesões simétricas
• Um importante critério de benignidade. Diferente dos melanomas (assimétricos), os nevos são simétricos, ou seja, a distribuição celular é uniforme em ambos os lados da lesão.
Subtipos
• Congênito: presente ao nascimento, com risco levemente aumentado de melanoma se forem grandes.
• Azul: melanócitos localizados na derme profunda, coloração azulada (efeito Tyndall).
• Spitz: lesões de crescimento rápido, comuns em crianças, mimetizam melanoma mas são benignas.
• Halo: apresentam uma área de despigmentação ao redor, por resposta autoimune.
• Displásico: características histológicas atípicas, risco aumentado de melanoma.
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- Maturação dos Nevos Melanocíticos (imagem do slide)
A imagem mostra o processo de maturação dos nevos ao longo do tempo:
• A. Pele normal: sem proliferação melanocítica anormal.
• B. Nevo juncional: os melanócitos formam ninhos na junção dermoepidérmica, ou seja, na base da epiderme.
• C. Nevo composto: as células continuam presentes na junção, mas agora também invadem a derme superficial.
• D. Nevo intradérmico: os melanócitos estão apenas na derme, sem mais envolvimento da epiderme.
• E. Nevo neurotizado: com o tempo, as células se alongam e se organizam em fascículos semelhantes aos nervos periféricos — isso é a neurotização, indicando senescência avançada.
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- Características clínicas dos Nevos Melanocíticos
• Formas: desde máculas achatadas até pápulas elevadas.
• Bordas arredondadas, bem definidas.
• Coloração homogênea (castanho a marrom), diferente do melanoma, que costuma ser irregular.
• Tamanho: geralmente menores que 6 mm — importante na distinção com melanoma.
• Lesões simétricas e estáveis ao longo do tempo.
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- Estágio Inicial – Nevo Juncional
• Localização: células agrupadas em ninhos ou agregados na junção dermoepidérmica (interface entre epiderme e derme).
• Núcleos: uniformes, arredondados, sem nucleólos visíveis.
• Atividade mitótica: praticamente ausente. Isso ajuda a diferenciar de melanoma (onde há mitoses).
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- Estágio Intermediário – Nevo Composto
• Definição: células ainda estão na junção, mas invadem a derme superficial. Podem formar cordões.
• Microscopia: padrão bem organizado, células uniformes.
• Ainda se observa:
• Núcleos pequenos, arredondados.
• Ausência de atividade mitótica visível.
• Imagem: mostra o aspecto clínico (lesão elevada, marrom-avermelhada) e histológico (com ninhos na epiderme e derme).
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- Estágio Final – Nevo Intradérmico
• Definição: as células estão somente na derme, geralmente indicativo de nevo mais antigo.
• As células aparecem:
• Isoladas ou em cordões, dispersas na derme.
• Com núcleos achatados, sem nucléolos.
• Senescência: células deixam de se dividir.
• Neurotização:
• Células se organizam em fascículos fusiformes, lembrando fibras nervosas.
• Isso ocorre como parte da maturação e é sinal de benignidade avançada.
• Sem atividade mitótica: novamente um sinal forte de benignidade.
NEVOS DISPLÁSICOS
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NEVOS DISPLÁSICOS
- Definição e Importância Clínica
• São neoplasias melanocíticas atípicas que compartilham características dos nevos comuns, mas com alterações morfológicas (displasia) que se aproximam do melanoma.
• Podem ocorrer de forma esporádica (mais comum) ou como parte de uma síndrome hereditária.
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- Relação com o Melanoma
• Podem ser precursores diretos de melanoma, especialmente quando apresentam atipias marcadas.
• Quando estão presentes em grandes números, aumentam consideravelmente o risco de melanoma — é o caso da Síndrome do Nevo Displásico.
• Critérios incluem múltiplos nevos displásicos (às vezes centenas), com risco de >50% de melanoma até os 60 anos.
• Associada à mutação germinativa em CDKN2A, que codifica p16/INK4a, um importante regulador do ciclo celular.
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- Genética e Patogênese
• A mutação em CDKN2A compromete a regulação do ciclo celular, favorecendo proliferação melanocítica.
• Outros genes possivelmente envolvidos: BRAF, NRAS, além de mutações adicionais desconhecidas.
• A maioria dos casos, no entanto, é adquirida e não progride para melanoma.
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- Aspectos Clínicos (Macroscópicos)
• Tamanho geralmente >5 mm (diferente dos nevos comuns, que têm <6 mm).
• Podem se apresentar como:
• Máculas planas, placas ligeiramente elevadas.
• Lesões em alvo, com coloração central escura e halo mais claro ao redor.
• Bordas irregulares, mal definidas.
• Pigmentação heterogênea (múltiplas tonalidades de marrom, preto, vermelho).
• Ocorrem tanto em áreas fotoexpostas quanto não expostas.
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- Diagnóstico Diferencial: Regra do ABCDE
A imagem mostra a comparação entre nevo benigno e melanoma, com base nos critérios clínicos de suspeição de melanoma:
Letra Significado Benigno Maligno (melanoma)
A Assimetria Simétrico Assimétrico
B Bordas Regulares, bem definidas Irregulares, mal delimitadas
C Cor Única (castanho/marrom) Múltiplas cores
D Diâmetro <6 mm >6 mm
E Evolução Estável Mudança rápida de forma/tamanho
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- Histologia (Aspectos Microscópicos) – Robbins & Cotran
a) Envolvimento da epiderme e derme
• Os nevos displásicos mostram proliferação melanocítica tanto na junção dermoepidérmica quanto na derme papilar.
b) Atipia citológica e arquitetural
• Núcleos aumentados, contorno irregular, hipercromasia (núcleo escuro) — sinais de displasia.
• Desorganização dos ninhos melanocíticos, que se fundem entre si (perda da coesão e alinhamento normal).
c) Hiperplasia lentiginosa
• Aumento do número de melanócitos isolados ao longo da junção dermoepidérmica, formando um padrão lentiginoso (em linha, tipo fileira).
• Esse padrão é mais difuso que nos nevos comuns.
d) Inflamação e derrame pigmentar
• Infiltrado linfocitário discreto na derme papilar.
• Derrame pigmentar: extravasamento de melanina na derme, fagocitada por melanófagos (macrófagos carregados de pigmento).
e) Fibrose linear
• Característica diagnóstica importante: há fibrose (colágeno mais denso) ao redor das criptas interpapilares da derme, ou seja, nas reentrâncias dérmicas que se projetam entre as papilas dérmicas.
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- Imagens dos Slides
Imagem clínica (corpo com múltiplos nevos)
• Demonstra caso típico da síndrome do nevo displásico — numerosos nevos espalhados, com algumas lesões maiores e pigmentação irregular.
Imagem histológica
• Mostra:
• Hiperplasia da epiderme.
• Ninheiros de melanócitos displásicos.
• Infiltrado inflamatório e pigmento na derme.
• Fibrose em faixa ao redor das criptas interpapilares.
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Resumo de pontos-chave para prova
• Nevo displásico ≠ melanoma, mas pode evoluir para melanoma.
• Fatores de risco importantes: tamanho >5 mm, bordas irregulares, cor variada, múltiplas lesões, história familiar, mutações em CDKN2A.
• Achados histológicos principais:
• Atipia celular (núcleos irregulares, hipercromasia).
• Hiperplasia lentiginosa.
• Derrame pigmentar.
• Fibrose em faixa.
• Conduta clínica:
• Lesões únicas e sem displasia severa: acompanhamento.
• Múltiplos nevos com atipia severa ou alteração recente: excisão e seguimento.
MELANOMA – CONCEITOS GERAIS
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- MELANOMA – CONCEITOS GERAIS
Definição
• O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos, que são as células responsáveis pela produção de melanina na pele.
• É o tumor cutâneo com maior mortalidade, mesmo sendo menos frequente que carcinoma basocelular e espinocelular.
Etiologia
• Mutações adquiridas são responsáveis pela maioria dos casos.
• Exposição à radiação ultravioleta (UV), especialmente UVB, é o principal fator ambiental de risco — provoca danos diretos ao DNA, como dímeros de pirimidina.
Locais de origem
• Maioria é cutânea, mas pode ocorrer em mucosas (oral, vaginal, anal), no olho (melanoma uveal) e meninges.
Tratamento
• Cirurgia (excisão com margem de segurança) é o tratamento padrão.
• A cura depende do estágio: se detectado precocemente, a taxa de cura é alta; nas fases avançadas, há risco significativo de metástase.
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- FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA
Genética
• 10–15% dos casos têm herança autossômica dominante, com penetrância variável.
• Principal mutação: CDKN2A (codifica p16/INK4a e p14ARF — reguladores do ciclo celular).
Fatores Ambientais
• Maioria é esporádica, associada a:
• Exposição solar intermitente intensa, com queimaduras solares graves, principalmente na infância.
• Fototipos baixos (pele clara, olhos claros).
• Imunossupressão.
Distribuição corporal
• Homens: dorso.
• Mulheres: dorso e pernas.
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- ALTERAÇÕES MOLECULARES (Mutations)
a) Genes do ciclo celular
• CDKN2A: inativação da p16/INK4a leva à perda de controle da transição G1 → S.
b) Vias de crescimento
• Via RAS-RAF-MEK-ERK: mutações em BRAF (V600E) e NRAS aumentam proliferação.
• Via PI3K/AKT: promove sobrevivência celular.
c) Telomerase
• TERT: mutações no promotor do gene aumentam expressão da telomerase, conferindo imortalidade celular.
d) Áreas não fotoexpostas
• Mutações em KIT (receptor tirosina-quinase) e perda de função em PTEN (inibidor da PI3K/AKT).
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- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO MELANOMA
Aspectos macroscópicos
• Variação marcante de cor: preto, marrom, vermelho, azul escuro, cinza (heterogeneidade pigmentária).
• Regiões hipopigmentadas indicam regressão tumoral.
• Lesões geralmente >10 mm.
• Bordas irregulares, pontiagudas, assimétricas.
Fases de crescimento
1. Radial:
• Crescimento horizontal, intraepidérmico e na derme superficial.
• Não metastatiza nessa fase.
2. Vertical:
• Invasão da derme profunda com formação de massa tumoral.
• Surge um subclone com capacidade metastática.
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- EVOLUÇÃO HISTOLÓGICA (Slide: Evolução Displásico → Melanoma)
Etapas evolutivas (representadas na imagem):
• A. Hiperplasia melanocítica lentiginosa (melanócitos aumentados e distribuídos ao longo da junção).
• B. Nevo juncional lentiginoso.
• C. Nevo displásico lentiginoso.
• D. Melanoma fase radial (proliferação desorganizada na epiderme e derme superficial).
• E. Melanoma fase vertical (infiltração profunda e formação de massas nodulares).
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- HISTOLOGIA – FASE DE CRESCIMENTO RADIAL
• Proliferação de melanócitos atípicos, dispersos ou em ninhos irregulares na epiderme e derme superficial.
• Infiltrado inflamatório crônico na derme.
• Não há formação de massa nem evidência clara de invasão profunda.
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- HISTOLOGIA – FASE DE CRESCIMENTO VERTICAL
• Presença de agregados nodulares de células atípicas invadindo profundamente a derme.
• Ausência de neurotização (ao contrário dos nevos benignos).
• As células apresentam:
• Núcleos grandes, irregulares, com cromatina densa e núcleos evidentes.
• Mitose ativa.
• São subclones com potencial metastático.
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- PADRÃO CITOLÓGICO DAS CÉLULAS MALIGNAS
• Células maiores que os melanócitos normais.
• Núcleos grandes, contornos irregulares.
• Cromatina periférica densa.
• Nucleólos proeminentes (eosinofílicos).
• Imunohistoquímica: HMB-45, S-100, Melan-A (usado em biópsias e linfonodo sentinela).
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- FATORES PROGNÓSTICOS – MUITO IMPORTANTE PRA PROVA
Índice de Breslow
• Medida da profundidade da invasão tumoral — do topo da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda.
• Quanto mais fino, melhor o prognóstico.
• A imagem mostra a forma correta e incorreta de medir.
Outros fatores de mau prognóstico
• Mitose >1/mm².
• Ulceração da lesão.
• Evidência de regressão tumoral.
• Poucos linfócitos intratumorais.
• Positividade em linfonodo sentinela.
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- TRATAMENTO
Conduta terapêutica
• Cirurgia com ampliação de margens é o tratamento principal.
• Avaliação do linfonodo sentinela em casos avançados (para detecção precoce de metástase).
• Em casos metastáticos, uso de terapias-alvo e imunoterapia:
Drogas utilizadas
• Inibidores de BRAF (vemurafenibe).
• Anticorpos anti-CTLA4 (ipilimumabe).
• Anti-PD1 (nivolumabe, pembrolizumabe).
TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS
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TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS
- Características Gerais
• São lesões benignas comuns da pele, originadas do epitélio escamoso estratificado da epiderme, dos folículos pilosos ou dos ductos de glândulas cutâneas.
• Apresentam crescimento lento, bem delimitado, sem invasão tecidual ou metástase.
• Comuns na prática clínica.
• Podem surgir de forma esporádica ou estar associados a síndromes genéticas hereditárias, como:
• Síndrome de Leser-Trélat (paraneoplasia).
• Síndrome de Cowden (com múltiplos hamartomas epiteliais).
• Síndrome de Gardner (associada a pólipos intestinais e cistos epidérmicos).
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- Principais Tipos (segundo o slide)
a) Ceratose Seborreica
• Tumor epitelial benigno extremamente comum, principalmente em idosos.
• Lesões:
• Placas elevadas, verrucosas, aspecto de “colado na pele”.
• Cor: amarelada, castanha ou preta.
• Superfície áspera e esburacada, com acúmulo de queratina.
• Histologia:
• Proliferação de queratinócitos basaloides.
• Presença de cistos córneos (cistos preenchidos por queratina).
• Sem atipias ou invasão.
Importância clínica:
• Quando aparecem subitamente em grande número, pode ser síndrome de Leser-Trélat — paraneoplasia associada a adenocarcinomas viscerais (especialmente gástrico).
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b) Acantose Nigricante
• Condição que não é um tumor em si, mas uma alteração hiperplásica do epitélio.
• Caracteriza-se por espessamento aveludado e escurecido da pele, principalmente em áreas de dobra: axilas, pescoço, virilhas.
• Associada a resistência à insulina (obesidade, diabetes tipo 2) e, menos frequentemente, a neoplasias viscerais (forma paraneoplásica).
• Histologia:
• Hiperplasia da camada espinhosa (acantose).
• Hiperqueratose.
• Sem atipia significativa.
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c) Pólipo Fibroepitelial (Acrocordon ou Skin Tag)
• Lesões cutâneas pedunculadas, moles, geralmente pequenas (alguns milímetros).
• Ocorrem em locais de atrito, como pescoço, axilas e virilhas.
• Muito frequentes em obesos, diabéticos e gestantes.
• Histologia:
• Projeção de tecido conjuntivo frouxo coberta por epiderme.
• Sem displasia.
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d) Cisto de Inclusão Folicular ou Epitelial
• Também chamado de cisto epidérmico (ou infundibular).
• Ocorre quando há obstrução do ducto folicular, levando à retenção de queratina.
• Lesão:
• Subcutânea, firme, bem delimitada, geralmente com poro central visível.
• Pode inflamar e romper, liberando conteúdo pastoso com odor forte.
• Histologia:
• Parede revestida por epitélio escamoso semelhante à epiderme.
• Luz cística cheia de queratina lamelar.
• Pode ocorrer espontaneamente ou estar associada à síndrome de Gardner (polipose intestinal hereditária com manifestações cutâneas).
CERATOSE SEBORREICA
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CERATOSE SEBORREICA
- Características Clínicas Gerais
• Lesões cutâneas benignas extremamente comuns, principalmente em adultos de meia-idade e idosos.
• Afetam tanto homens quanto mulheres.
• Embora não sejam malignas, sua importância clínica está na aparência variável e no potencial de simular melanoma. - Localização
• Mais comum no tronco, mas também pode aparecer em:
• Extremidades (braços, pernas);
• Cabeça e pescoço;
• Raramente nas mucosas.
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- Significado Clínico Especial: Síndrome de Leser-Trélat
• Quando ocorrem múltiplas lesões novas e de surgimento súbito, pode indicar síndrome paraneoplásica, chamada de Sinal de Leser-Trélat.
• Associada a adenocarcinomas viscerais, principalmente:
• Estômago (o mais comum);
• Pâncreas;
• Intestino;
• Pulmão.
• Mecanismo sugerido: liberação de fatores de crescimento epidérmico (EGF) pelas células tumorais, estimulando proliferação epidérmica.
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- Aspecto Clínico Macroscópico
• Lesões geralmente:
• Placas ceratóticas;
• Sólidas, esféricas, achatadas ou ligeiramente elevadas;
• De superfície áspera, verrucosa;
• De coloração castanho-clara, marrom-escura ou preta;
• Apresentam aspecto de “coladas na pele” (característica clássica!);
• Muitas vezes com escamas ou crostas de queratina.
• Tamanho:
• Diâmetro variado, desde milímetros até alguns centímetros.
• Subtipos morfológicos:
• Acantótica (mais comum);
• Hiperqueratótica;
• Adenoide;
• Clonal;
• Irritada (com infiltrado inflamatório).
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- Histologia (Microscopia)
a) Delimitação clara
• Lesões são bem delimitadas, não infiltrativas.
b) Células tumorais
• Compostas por células pequenas, basaloides, que lembram as células basais normais da epiderme.
• Essas células crescem formando padrões acantóticos (espessamento do estrato espinhoso).
c) Pigmentação
• Pode haver variação de pigmentação, devido à deposição de melanina nas células tumorais — pode simular melanoma clinicamente.
d) Hiperqueratose e cistos córneos
• Produção excessiva de queratina (hiperqueratose).
• Formação de:
• Cistos córneos: acúmulos de queratina compactada na epiderme.
• Cistos de invaginação: reentrâncias do epitélio preenchidas por queratina.
• Esses cistos são típicos e ajudam a confirmar o diagnóstico histológico.
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- Diagnóstico Diferencial
• Melanoma (quando muito pigmentada);
• Verruga viral (verruca vulgaris);
• Carcinoma espinocelular verrucoso;
• Papiloma viral.
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- Conduta Clínica
• Benigna, sem potencial maligno.
• Geralmente não necessita de tratamento, exceto por motivos estéticos ou se houver:
• Prurido;
• Trauma local frequente;
• Diagnóstico incerto.
• Tratamentos possíveis:
• Curetagem;
• Crioterapia;
• Eletrocoagulação.
ACANTOSE NIGRICANTE
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ACANTOSE NIGRICANTE
- Definição
• É uma alteração cutânea caracterizada por espessamento e hiperpigmentação da pele, com aspecto aveludado, frequentemente associada a resistência à insulina, mas também pode indicar neoplasias viscerais quando ocorre de forma súbita e progressiva.
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- Localizações comuns
• Aparece preferencialmente em áreas intertriginosas/flexoras, como:
• Axilas
• Virilhas
• Pescoço
• Região anogenital
• Fossa antecubital ou região inframamária
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- Classificação clínica
A. Acantose Nigricante Benigna (80% dos casos)
• Evolução gradual, geralmente na infância ou adolescência.
• Associação com condições endócrinas:
• Obesidade (muito frequente).
• Resistência à insulina/diabetes tipo 2.
• Síndromes congênitas como síndrome de Cushing, hipotireoidismo ou síndrome de policistose ovariana.
• Em alguns casos, há padrão familiar autossômico dominante.
B. Acantose Nigricante Paraneoplásica (20%)
• Forma maligna, associada a adenocarcinomas, especialmente do:
• Trato gastrointestinal (com destaque para o estômago);
• Também pode ocorrer com câncer de pulmão, fígado e mama.
• Progressão súbita, extensa e sintomática, geralmente em adultos ou idosos.
• Pode surgir antes, durante ou após o diagnóstico do tumor.
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- Mecanismos Moleculares
• Envolvem ativação de vias de crescimento epidérmico.
FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3)
• Algumas formas familiares ou benignas apresentam mutação ativadora do gene FGFR3, que promove proliferação epidérmica.
Produção de fatores de crescimento tumoral (formas malignas)
• Em casos paraneoplásicos, acredita-se que o tumor libere TGF-α ou EGF, que estimulam a proliferação epidérmica via receptor EGFR.
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- Aspecto Histopatológico (Microscopia)
a) Hiperqueratose
• Espessamento da camada córnea (hiperqueratose), com acúmulo de queratina.
b) Acantose
• Espessamento do estrato espinhoso da epiderme (acantose), levando à elevação da epiderme.
• As papilas dérmicas também se elevam, formando um padrão de “ondas” ou “serrilhamento” na junção dermoepidérmica.
c) Hiperpigmentação basal
• Aumento da pigmentação da camada basal da epiderme, sem aumento do número de melanócitos (ou seja, não há hiperplasia melanocítica).
• A coloração escurecida é por melanina aumentada nas células basais e não por proliferação tumoral.
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- Diagnóstico Diferencial
• Vitiligo inverso (fase inicial);
• Dermatite de contato crônica;
• Tinha versicolor hiperpigmentada;
• Melanose por fricção.
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- Conduta Clínica
Formas benignas
• Tratar condições associadas (ex: perda de peso, controle glicêmico).
• Cremes tópicos esfoliantes (retinoides, ácido salicílico) ou clareadores.
Formas paraneoplásicas
• Excluir neoplasias viscerais ocultas (endoscopia digestiva alta é indicada!).
• O tratamento do câncer pode levar à regressão das lesões.
PÓLIPO FIBROEPITELIAL (ACROCÓRDON)
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PÓLIPO FIBROEPITELIAL (ACROCÓRDON)
- Definição e Sinônimos
• Lesão cutânea benigna, muito comum, também chamada de:
• Acrocórdon
• Pólipo cutâneo
• Papiloma escamoso
• Não é uma neoplasia verdadeira, mas sim uma proliferação benigna do tecido conjuntivo dérmico, revestido por epitélio escamoso.
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- Epidemiologia
• Frequente em adultos de meia-idade e idosos.
• Incidência aumenta com a idade.
• A maioria dos casos é esporádica, mas também pode surgir em associações sindrômicas raras, como:
• Síndrome de Birt-Hogg-Dubé (condição hereditária com risco de tumores cutâneos e renais).
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- Localizações Preferenciais
• Locais de atrito ou dobra cutânea:
• Pescoço
• Axilas
• Inguina
• Face
• Tronco
• Pode ocorrer até em mucosas (como mostra o slide na cavidade oral).
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- Aspecto Clínico
• Lesões geralmente:
• Macias, amolecidas, indolores.
• Cor da pele ou levemente mais escuras.
• Aspecto de “bolsa pendente” de pele.
• Ligadas à pele por um pedículo (base estreita ou mais larga).
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- Fatores Associados
• Mais frequentes em pacientes com:
• Obesidade
• Diabetes mellitus
• Síndrome metabólica
• Polipose intestinal (em algumas síndromes genéticas raras)
• Hormônios podem influenciar seu crescimento:
• Tendem a aumentar durante a gestação, sugerindo influência hormonal (possivelmente estrogênio/progesterona).
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- Complicações
• Embora benignos, podem:
• Torcer sobre si mesmos, causando necrose isquêmica, dor e inflamação.
• Sangrar se traumatizados.
• Incomodar esteticamente ou por atrito constante.
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- Histologia (como mostra a imagem do slide)
a) Arquitetura geral
• Lesão composta por um eixo central fibrovascular, formado por:
• Tecido conjuntivo frouxo com vasos sanguíneos.
• Às vezes, discretos infiltrados inflamatórios.
b) Revestimento epitelial
• Cobertos por epitélio escamoso benigno, semelhante à epiderme normal.
• Em geral:
• Sem atipias.
• Pode haver hiperqueratose discreta.
c) Subtipos histológicos
• Comum (estrutura papilar simples).
• Pode sofrer degenerações inflamatórias ou edematosas em caso de trauma.
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- Diagnóstico Diferencial
• Verrugas virais (condiloma acuminado nas mucosas).
• Papilomas verdadeiros.
• Neurofibromas (em NF1).
• Histiocitomas cutâneos.
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- Conduta Clínica
Lesões assintomáticas
• Não precisam de tratamento.
Indicações para remoção
• Razões estéticas.
• Trauma repetitivo ou torção.
• Dúvida diagnóstica com lesão maligna (em alguns casos pigmentados ou ulcerados).
Métodos de remoção
• Excisão com tesoura ou bisturi.
• Crioterapia.
• Cauterização elétrica.
CISTO DE INCLUSÃO FOLICULAR / EPIDÉRMICO
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CISTO DE INCLUSÃO FOLICULAR / EPIDÉRMICO
- Definição
• É uma lesão benigna cística, derivada da invaginação do epitélio da epiderme ou do folículo piloso.
• Também conhecido como:
• Cisto epidérmico;
• Cisto infundibular (porque se origina da porção infundibular do folículo piloso);
• Cisto de inclusão epidérmica.
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- Patogênese
• Ocorre quando células da epiderme ou do folículo piloso se deslocam para a derme e continuam a produzir queratina.
• Isso gera uma expansão cística, pois a queratina vai se acumulando dentro da cavidade. - Origem
• A maioria dos cistos epidérmicos é espontânea e esporádica.
• Pode surgir após:
• Traumas, que deslocam epitélio para a derme;
• Obstrução do folículo piloso;
• Associação com síndromes genéticas como:
• Síndrome de Gardner (polipose intestinal + cistos epidérmicos + tumores ósseos).
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- Localização
• Comuns em:
• Face
• Pescoço
• Tronco
• Escalpelo
• Região superior das costas
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- Aspecto Clínico
• Nódulo subcutâneo firme, arredondado, bem delimitado.
• Indolor, a menos que se inflame ou infeccione.
• Pode apresentar um poro central (orifício de saída do conteúdo cístico).
• Crescimento lento, geralmente isolado, mas pode ser múltiplo em síndromes genéticas.
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- Complicações
• Quando cresce muito, pode romper, causando:
• Extravasamento de queratina para a derme;
• Gatilho de uma reação inflamatória granulomatosa intensa (pseudoabcesso).
• Pode ocorrer infecção secundária com formação de abscesso verdadeiro.
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- Microscopia (como mostra a imagem do slide)
a) Revestimento epitelial
• A parede do cisto é formada por epitélio escamoso estratificado com:
• Camada granulosa bem desenvolvida (igual à epiderme).
• Células bem organizadas, sem atipia.
b) Conteúdo do cisto
• Luz cística preenchida por queratina lamelar (em camadas concêntricas).
• Às vezes há detritos celulares e lipídios.
c) Em caso de ruptura
• Presença de:
• Inflamação granulomatosa;
• Células gigantes multinucleadas;
• Macrófagos fagocitando queratina.
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- Diagnóstico Diferencial
• Cisto triquilemal (derivado da bainha radicular externa do folículo);
• Lipoma (mais macio, móvel e não adere à pele);
• Abcesso (se estiver inflamado);
• Neoplasias anexiais (raro, mas pode confundir em alguns casos).
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- Conduta Clínica
Assintomáticos
• Não precisam de tratamento se pequenos e não problemáticos.
Indicações de excisão
• Motivos estéticos;
• Inflamação recorrente;
• Aumento progressivo;
• Ruptura ou infecção.
Tratamento
• Exérese cirúrgica total, preferencialmente com a cápsula intacta (para evitar recidiva).
• Em caso de infecção: antibióticos + drenagem.
TUMORES DE ANEXOS CUTÂNEOS – VISÃO GERAL
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TUMORES DE ANEXOS CUTÂNEOS – VISÃO GERAL
- O que são?
• Tumores originados de estruturas anexas da pele, como:
• Folículos pilosos,
• Glândulas sebáceas,
• Glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas.
• São em geral benignos, mas podem estar associados a síndromes genéticas hereditárias.
• Costumam se apresentar como pápulas ou nódulos, únicos ou múltiplos, geralmente cor da pele. - Associação Sindrômica
• Exemplo clássico: triquilemomas múltiplos na Síndrome de Cowden (mutação no gene PTEN) – síndrome associada a tumores cutâneos e risco aumentado de neoplasias mamárias, endometriais e tireoidianas.
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TUMORES ESPECÍFICOS
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- CILINDROMA
• Diferenciação ductal (derivado de glândulas sudoríparas).
• Mais comum em couro cabeludo e face (principalmente testa).
• Pode ser único ou múltiplo.
Histologia:
• Ilhas de células basaloides bem delimitadas.
• Essas ilhas são cercadas por material eosinofílico hialino, lembrando uma matriz basal.
• Disposição em padrão de “quebra-cabeça” ou “mosaico” – clássico!
• Sem atipias ou mitoses relevantes.
Forma familiar múltipla:
• Associada à Síndrome de Brooke-Spiegler, com múltiplos cilindromas, tricoepiteliomas e espiradenomas.
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- SIRINGOMA
• Tumor benigno de glândulas sudoríparas écrinas.
• Aparece como pápulas pequenas, múltiplas, especialmente:
• Ao redor dos olhos e pálpebras inferiores.
• Mais comum em mulheres jovens.
Histologia:
• Pequenos ductos écrinos dilatados, às vezes com luz em forma de “tadpole” (girino).
• Revestidos por duas camadas de células epiteliais.
• Inseridos em estroma fibroso denso.
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- TRICOEPITELIOMA
• Deriva de células basaloides com diferenciação folicular primitiva.
• Pode ser solitário ou múltiplo.
• Mais comum na face, especialmente em crianças e adultos jovens.
Histologia:
• Ninhos de células basaloides (semelhantes ao carcinoma basocelular).
• Formação de estruturas semelhantes a folículos pilosos imaturos.
• Pode conter áreas císticas com queratina.
• Em geral bem circunscrito.
Diferença para carcinoma basocelular:
• Tricoepitelioma não apresenta invasividade nem mitoses ativas.
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- ADENOMA SEBÁCEO
• Tumor benigno de glândulas sebáceas.
• Pode ser único ou associado à Síndrome de Muir-Torre (subtipo de HNPCC – câncer colorretal hereditário sem polipose).
Histologia:
• Proliferação lobular de células sebáceas.
• Citoplasma espumoso, com vesículas de lipídios.
• Células maduras misturadas a células basais mais escuras (não é homogêneo como lipoma).
Importância clínica:
• Múltiplos adenomas sebáceos devem levantar suspeita de síndrome de Lynch associada (Muir-Torre).
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- PILOMATRICOMA (OU PILOMATRIOMA)
• Tumor benigno de diferenciação folicular, especialmente do bulbo piloso (células triquilemais).
• Mais comum em crianças e adultos jovens.
• Localização típica: cabeça, pescoço e membros superiores.
Mutação envolvida:
• Via WNT/β-catenina (ativação leva à proliferação anormal).
Histologia:
• Células basaloides periféricas, com diferenciação triquilemal.
• Presença típica de células fantasmas:
• Células anucleadas, eosinofílicas, com contornos bem definidos.
• Representam queratinócitos em degeneração.
CERATOSE ACTÍNICA (QUERATOSE ACTÍNICA)
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CERATOSE ACTÍNICA (QUERATOSE ACTÍNICA)
- Definição
• Lesão cutânea pré-maligna, ou seja, é uma displasia intraepidérmica que pode evoluir para carcinoma espinocelular (CEC).
• Surge por exposição crônica à radiação ultravioleta (UVB).
• Também pode ser induzida por:
• Radiação ionizante
• Arsênio
• Hidrocarbonetos industriais (como alcatrão e fuligem)
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- Fatores de Risco
• Exposição solar crônica (principal).
• Idade avançada (acúmulo de dano solar).
• Fototipos baixos (pele clara, I e II de Fitzpatrick).
• Imunossupressão (ex: transplantados).
• Alterações genéticas adquiridas – principalmente mutação de TP53, gene responsável por controlar o ciclo celular e apoptose.
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- Aspecto Clínico
• Lesões pequenas (< 1,0 cm), mal definidas.
• Cor: vermelho, marrom, castanho ou cor da pele.
• Superfície áspera, tipo “lixa” ou “papel de areia”.
• Pode formar um “corno cutâneo” pela hiperprodução de queratina (caso mais avançado).
• Frequente em áreas fotoexpostas:
• Rosto
• Orelhas
• Dorso das mãos
• Braços
• Couro cabeludo (em calvos)
• Lábios (especialmente o inferior) → forma queilite actínica.
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- Evolução
• Lesões displásicas progressivas:
• Algumas regredem espontaneamente;
• Outras se estabilizam;
• E uma parcela evolui para carcinoma espinocelular invasivo (CEC).
Fatores que favorecem a transformação maligna:
• Número de lesões.
• Tempo de evolução.
• Imunossupressão.
• Persistência da exposição solar.
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- Histologia (Microscopia)
a) Disceratose
• Maturação aberrante dos queratinócitos (queratinização precoce).
• Células com citoplasma róseo, eosinofílico, com núcleos picnóticos ou ausentes.
b) Atipia
• Predominantemente nas camadas basais e suprabasais da epiderme.
• Células atípicas com núcleos irregulares, hipercromáticos, e aumento da proporção núcleo:citoplasma.
c) Paraceratose
• Camada córnea com retenção de núcleos, diferente da ceratinização normal.
• Indica que o processo de diferenciação celular está desorganizado.
d) Pontes intercelulares
• Preservadas entre as células, como nas displasias escamosas típicas.
e) Elastose solar (elastose dérmica)
• Dano crônico ao colágeno dérmico pela radiação UV.
• Substituição por fibras elásticas anormais, espessas, azuladas-acizentadas (bem visíveis nas colorações de rotina como HE).
• Representa fotoenvelhecimento crônico.
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- Diagnóstico Diferencial
• Psoríase localizada (quando hiperqueratótica).
• Dermatite seborreica.
• Verruga vulgar.
• Ceratose seborreica.
• Carcinoma espinocelular in situ (doença de Bowen).
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- Tratamento
a) Excisão cirúrgica
• Indicada se houver suspeita de transformação para carcinoma.
b) Tratamentos tópicos
• 5-fluorouracil (5-FU)
• Imiquimode
• Diclofenaco tópico
• Ingenol mebutato (menos utilizado hoje em dia)
c) Procedimentos
• Crioterapia com nitrogênio líquido (muito usada).
• Curetagem + eletrocoagulação.
• Laser CO2 em casos múltiplos.
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- Importância Clínica
• Lesão precursora do carcinoma espinocelular da pele.
• O rastreio e o tratamento precoce são essenciais para evitar evolução invasiva.
• É um indicador clínico de dano solar acumulado – o paciente precisa de fotoproteção contínua e seguimento dermatológico regular.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CEC)
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CEC)
- Definição
• Neoplasia maligna de células escamosas da epiderme, com capacidade de invasão e metástase.
• Representa o segundo câncer de pele mais comum em áreas fotoexpostas, ficando atrás apenas do carcinoma basocelular.
• Também chamado de:
• Carcinoma espinocelular
• Epitelioma espinocelular
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- Epidemiologia
• Ocorre principalmente em idosos.
• Incidência maior em homens (exceto em pernas, onde é mais comum em mulheres).
• Alta prevalência em indivíduos com pele clara (fototipos baixos), devido à menor proteção contra a radiação UV.
• Em geral, lesões pequenas e localizadas, com índice de cura alto com ressecção.
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- Fatores de Risco e Patogênese
a) Radiação UVB
• Principal fator etiológico, induz mutações no DNA, especialmente:
• Gene TP53 (supressor tumoral)
• Genes da via RAS
• O dano solar crônico leva a:
• Displasia escamosa
• Ceratose actínica
• CEC in situ
• CEC invasivo
b) Outros fatores importantes
• Imunossupressão:
• Quimioterapia
• Transplantes de órgãos sólidos (risco até 100x maior!)
• Aumento da susceptibilidade a HPV oncogênicos (especialmente tipos 16 e 18)
• Exposição a carcinógenos industriais:
• Alcatrão, óleo mineral, fuligem
• Radiação ionizante
• Arsênio
• Úlceras crônicas, queimaduras antigas, feridas de longa data (CEC de Marjolin)
• Tabaco e mastigação de betel – aumento do risco de CEC oral
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- Aspecto Clínico
CEC in situ (doença de Bowen)
• Lesão intraepidérmica (ainda não invadiu a derme).
• Apresenta-se como placa eritematosa, escamosa ou crostosa.
• Potencial de transformação para CEC invasivo.
CEC invasivo
• Lesão nodular, ulcerada ou queratótica.
• Pode ter aspecto de:
• Nódulo infiltrado
• Úlcera com bordas elevadas
• Lesão endurecida com crostas (como na imagem clínica do slide)
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- Histopatologia (como mostrado nas imagens)
CEC in situ
• Atypias em toda a espessura da epiderme, mas sem invasão da derme.
• Desorganização da maturação escamosa.
• Células com:
• Núcleos hipercromáticos
• Mitoses atípicas
• Disqueratose (queratinização aberrante)
• Ainda com membrana basal preservada.
CEC invasivo
• Infiltração da derme por lóbulos de células escamosas atípicas.
• Variabilidade de diferenciação:
• Bem diferenciado: abundante queratinização, presença de pérolas córneas.
• Pouco diferenciado: células anaplásicas, mínima produção de queratina, alto índice mitótico.
• Em tumores muito indiferenciados: uso de imuno-histoquímica para diferenciar de outras neoplasias.
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- Comportamento Biológico
• Em geral, o CEC cutâneo tem baixo potencial metastático (menos de 5%).
• Porém, risco maior em:
• Lesões espessas ou profundas
• Imunossuprimidos
• Lesões em mucosas ou orifícios naturais (CEC de lábio inferior, orelha, genitais)
• Tumores que invadem nervos ou vasos
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- Diagnóstico Diferencial
• Ceratose actínica (pré-maligna)
• Carcinoma basocelular
• Doença de Bowen
• Queratoacantoma (crescimento rápido, mas geralmente benigno)
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- Tratamento
• Ressecção cirúrgica é o padrão-ouro.
• Em tumores pequenos: eletrocoagulação, crioterapia, curetagem.
• Casos avançados ou inoperáveis:
• Radioterapia
• Terapias tópicas (5-FU, imiquimode) – para CEC in situ.
• Em metástases ou doença avançada: terapias sistêmicas, incluindo inibidores de PD-1 (imunoterapia).
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
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CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
- Definição
• Neoplasia maligna epitelial de baixo grau, derivada das células basais da epiderme ou do epitélio do folículo piloso.
• É o tumor maligno de pele mais comum.
• Apesar de maligno, quase nunca metastatiza (<0,5%), mas pode ser altamente destrutivo localmente se não tratado.
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- Epidemiologia
• Acomete principalmente adultos e idosos.
• Predomina em pessoas com fototipos baixos (I e II).
• Associado à exposição crônica ao sol, principalmente em áreas fotoexpostas como:
• Face (nariz, pálpebras, bochechas)
• Orelhas
• Pescoço
• Dorso das mãos
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- Patogênese
a) Radiação Ultravioleta (UV)
• Principal fator causal.
• Causa dano no DNA, principalmente em genes supressores tumorais como o TP53 e genes da via Hedgehog.
b) Via Hedgehog
• Ativação anormal da via de sinalização Hedgehog está presente em >90% dos casos.
• Envolve mutações no gene PTCH1 (supressor tumoral), que normalmente inibe o gene SMO (promotor de crescimento celular).
• Quando o PTCH é inativado, SMO ativa a proliferação das células basais.
c) Síndrome de Gorlin (ou síndrome do carcinoma basocelular nevoide)
• Doença autossômica dominante.
• Múltiplos CBCs antes dos 20 anos.
• Associada a:
• Meduloblastomas
• Fibromas ovarianos
• Cistos odontogênicos
• Causada por mutações germinativas no gene PTCH1.
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- Morfologia Clínica
a) Lesões típicas
• Pápulas ou nódulos perolados, com bordas elevadas.
• Presença de telangiectasias (vasos visíveis).
• Pode haver pigmentação (CBC pigmentado), confundindo-se com melanoma.
• Lesões maiores podem ulcerar → conhecido como “úlcera roedora” (rodent ulcer).
• Variante superficial:
• Placas eritematosas, bem delimitadas, em tronco.
• Pode ser confundida com psoríase ou eczema.
b) Potencial destrutivo
• Pode invadir estruturas profundas:
• Cartilagens (nariz, orelha)
• Músculos
• Osso (em casos negligenciados)
• Porém, quase nunca metastatiza!
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- Histologia (pontos essenciais para prova)
a) Células basaloides
• Pequenas, com núcleos hipercromáticos, escasso citoplasma.
b) Padrões de crescimento
1. Nodular:
• Agregados arredondados de células basaloides.
• Bem demarcados.
2. Infiltrativo:
• Células em fileiras ou cordões que penetram profundamente na derme.
• Associado a maior risco de recorrência.
c) Palissada periférica
• As células nas margens dos lóbulos tumorais se alinham perpendicularmente, formando uma palissada → aspecto clássico de CBC.
d) Retração estromal
• Espaço claro entre os lóbulos tumorais e o estroma → fenda artefatual que ajuda no diagnóstico.
e) Pigmento (melanina)
• Pode estar presente nos CBCs pigmentados, em melanócitos ou fagocitado por macrófagos.
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- Diagnóstico Diferencial
• Melanoma (forma pigmentada)
• Ceratose seborreica
• Psoríase ou eczema (CBC superficial)
• Carcinoma espinocelular (CEC)
• Nevo azul ou melanocítico
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- Comportamento Biológico
• Localmente invasivo.
• Crescimento lento, mas contínuo.
• Em geral não metastatiza, mas pode causar desfiguração importante se negligenciado, especialmente na face.
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- Tratamento
• Excisão cirúrgica (padrão-ouro).
• Outras opções:
• Cirurgia de Mohs (maior preservação de tecido, ideal para face).
• Curetagem e eletrodissecação (para lesões menores).
• Crioterapia.
• Terapias tópicas (imiquimode, 5-FU).
• Inibidores da via Hedgehog (ex: vismodegibe, para CBCs avançados/metastáticos ou não ressecáveis).
- Tumores da Derme - Visão Geral
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- Tumores da Derme - Visão Geral
Os tumores da derme se originam das células presentes nesta camada da pele, como fibroblastos, histiócitos, células dendríticas e outras. Os dois principais listados nos slides são:
• Dermatofibroma (Histiocitoma Fibroso Benigno) – Tumor benigno comum da derme.
• Dermatofibrossarcoma Protuberans (DFSP) – Tumor maligno de baixo grau, porém localmente agressivo.
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- Dermatofibroma
Sinonímia
• Também conhecido como histiocitoma fibroso benigno.
• Representa um grupo heterogêneo de neoplasias benignas da pele.
Epidemiologia
• Mais frequente em adultos jovens, principalmente mulheres.
• Comum em pernas, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo.
• Incidência aumentada em mulheres jovens e de meia-idade.
Etiopatogenia
• Causa exata é incerta.
• Trauma local (como picadas de inseto ou pequenas lesões cutâneas) é frequentemente relatado como fator desencadeante.
• Considera-se uma proliferação reacional de fibroblastos e histiócitos.
Quadro Clínico
• Lesão assintomática ou levemente sensível ao toque.
• Caracteriza-se por pápulas ou nódulos firmes, geralmente:
• Menores que 1 cm;
• Cor parda a marrom;
• Superfície lisa ou levemente rugosa;
• Algumas lesões podem se tornar planas com o tempo.
• Sinal do “dimple” ou sinal do botão: ao pressionar lateralmente a lesão, ela se retrai para dentro (depressão central), por estar firmemente aderida à derme.
Histologia (Microscopia)
• Células fusiformes benignas (sem atipia ou pleomorfismo).
• Dispostas em fascículos curtos e entrelaçados.
• Localização na derme reticular média, bem delimitado, mas não encapsulado.
• Hiperplasia da epiderme sobrejacente é uma característica constante (acantose).
• Fibroblastos proliferativos envolvem feixes de colágeno – o colágeno parece ser “engolido” por essas células (colágeno enovelado).
• Pode haver pigmentação por hemossiderina ou melanina, dependendo da cronicidade e localização.
Diagnóstico Diferencial
• Nevo melanocítico;
• Queratoacantoma;
• Carcinoma basocelular (formas pigmentadas).
Tratamento
• Geralmente não requer tratamento.
• Remoção cirúrgica se houver dúvida diagnóstica, prurido persistente ou fins estéticos.
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- Dermatofibrossarcoma Protuberans (DFSP)
Definição
• Tumor maligno primário da derme, bem diferenciado, de origem fibroblástica.
• Classificado como fibrossarcoma de baixo grau.
• Apesar de baixo potencial metastático, possui comportamento localmente agressivo e alta taxa de recorrência local.
Epidemiologia
• Adultos jovens e de meia-idade.
• Mais comum em tronco e extremidades proximais, mas pode ocorrer em qualquer área.
Quadro Clínico
• Apresenta-se como nódulo ou placa cutânea:
• De crescimento lento e progressivo;
• Inicialmente plano, tornando-se protuberante com o tempo;
• Pode atingir vários centímetros.
• Frequente recorrência local após excisão incompleta.
• Metástases são raras, mas possíveis (pulmões, linfonodos).
Histologia
• Fibroblastos dispostos em padrão estoriforme (“em roda de carro” ou redemoinho).
• Infiltração da derme e do tecido subcutâneo, com extensão ao tecido adiposo em padrão faviforme (semelhante a favo de mel).
• Epiderme delgada (sem hiperplasia, ao contrário do dermatofibroma).
• Mitoses são raras, mas podem estar presentes.
• Possui margens mal definidas ao exame microscópico — dificultando a excisão completa.
Marcadores Imunohistoquímicos
• CD34 positivo (importante para diagnóstico diferencial com dermatofibroma, que é CD34 negativo).
• Fator XIIIa negativo.
Tratamento
• Excisão cirúrgica ampla com margens generosas ou cirurgia de Mohs.
• Pode ser utilizada imatinibe (inibidor de tirosina quinase) em casos avançados ou não ressecáveis, devido a rearranjo genético envolvendo o gene PDGFB.
tumores de células que migram para a pele
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- MICOSE FUNGOIDE (Linfoma Cutâneo de Células T)
Definição
• É o tipo mais comum de linfoma cutâneo de células T.
• Neoplasia maligna de linfócitos T CD4+ helper, com tropismo por pele.
• O nome “micose fungoide” é histórico, baseado na aparência clínica das lesões tumorais avançadas, que lembram fungos, mas não há etiologia fúngica.
Epidemiologia
• Predomina em adultos > 40 anos.
• Evolução lenta, podendo permanecer restrita à pele por anos antes de disseminar sistemicamente.
Apresentação Clínica
• Curso crônico e progressivo: começa com manchas, evolui para placas e finalmente nódulos.
• Lesões:
• Manchas ou placas escamosas, de coloração marrom-avermelhada.
• Frequentes no tronco, nádegas e quadris.
• Posteriormente, surgem nódulos infiltrativos.
• Fase final pode ocorrer disseminação linfática e hematogênica.
Fases clínicas
1. Fase de manchas: máculas eritematosas descamativas (semelhantes a dermatite).
2. Fase de placas: lesões mais espessas e infiltradas.
3. Fase tumoral: presença de nódulos e ulcerações, com possível disseminação.
Prognóstico
• Depende de:
• % da superfície corporal afetada;
• Presença de nódulos e progressão para doença sistêmica.
• Síndrome de Sézary: variante leucêmica da doença.
• Invasão hematogênica por linfócitos T malignos (células de Sézary);
• Eritrodermia generalizada, descamação difusa, linfadenopatia e presença de células malignas no sangue periférico.
Tratamento
• Formas iniciais: corticoides tópicos, fototerapia (PUVA ou UVB).
• Casos avançados: radioterapia, quimioterapia sistêmica (metotrexato, bexaroteno, interferon-alfa).
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Histologia (fases iniciais)
• Infiltrado linfocitário na derme superficial, com epidermotropismo:
• Linfócitos T infiltram a epiderme sem espongiose (diferente das dermatites).
• Esses linfócitos são chamados células de Sézary-Lutzner, com:
• Núcleo irregular e cerebriforme;
• Cromatina densa;
• Citoplasma escasso.
• Formação de microabscessos de Pautrier:
• Grupos de linfócitos neoplásicos na epiderme;
• Patognomônico, mas não sempre presente.
Histologia (fases avançadas)
• Infiltrado denso de linfócitos na derme profunda e tecido subcutâneo.
• Nódulos: maior número de células atípicas, mitoses e ulceração.
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- MASTOCITOSE
Definição
• Grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo clonal de mastócitos na pele e/ou órgãos sistêmicos.
• Pode ocorrer de forma:
• Cutânea isolada (mais comum em crianças);
• Sistêmica (com envolvimento de medula óssea, fígado, baço, trato GI).
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Forma Cutânea: Urticária Pigmentosa
• > 50% dos casos ocorrem em crianças.
• Lesões cutâneas múltiplas: máculas, pápulas ou placas marrom-avermelhadas.
• Sinais importantes:
• Sinal de Darier: atrito da lesão leva a eritema e edema devido à liberação de histamina.
• Dermografismo: formação de pápulas edematosas após trauma.
• Mastocitomas solitários: nódulos isolados ou múltiplos (cor rósea a marrom), pruriginosos ou com bolhas.
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Forma Sistêmica
• Mais comum em adultos.
• Sinais e sintomas relacionados à degranulação dos mastócitos:
• Histamina: prurido, rubor, dor abdominal, úlcera péptica;
• Outras substâncias: heparina (sangramentos), leucotrienos, citocinas.
• Manifestações:
• Prurido, rubor facial, hipotensão, síncope;
• Sintomas GI: dor, diarreia, náuseas;
• Osteoporose e fraturas.
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Patogênese
• Associada a mutações no gene c-KIT (CD117), que codifica o receptor do fator de células-tronco (SCF):
• A mutação mais comum é D816V, conferindo ativação constitutiva do receptor.
• Isso leva à proliferação e sobrevivência anormal dos mastócitos.
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Diagnóstico
Histologia:
• Aumento sutil a marcante de mastócitos na derme, geralmente ao redor de vasos.
• Mastócitos: núcleo oval, citoplasma abundante, basofílico com grânulos (em HE, difícil de ver).
• Técnicas auxiliares:
• Coloração de Giemsa (visualiza os grânulos).
• Imuno-histoquímica para CD117 (c-KIT): marcador positivo nos mastócitos.
• Triptase também pode ser usada como marcador.
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Tratamento
• Cutânea em crianças: geralmente regride espontaneamente.
• Sintomáticos: anti-histamínicos, cromoglicato de sódio, corticoides tópicos.
• Sistêmica: difícil manejo, pode necessitar de inibidores de tirosina quinase (ex: midostaurina, imatinibe).
