Aula 3: Casos Clinicos

Question 1

Caso 1
e
•FC:94BPM •FR:16IPM • T: 38oC
• P: 80Kg
• ALT: 1,72 m
• REG, CHAAE, LOTE ECG15
• Pele: discreto exantema maculopapular em MSS e tronco
• C/P: sem particularidades
• Tórax: cardiopulmonar sem alterações
• Abdome: flácido, RHA+, sem VCM, indolor
• MMII: sem edemas nem empastamentos, com enchimento capilar normal
• Neurológico: sem particularidades
• Prova do laço negativa
• Exames laboratoriais:
• Hb: 16
• Ht: 48 (não dá pra dizer se é hemoconcentrado ou não)
• Leucócitos: 3800 (discreta leucopenia)
• Plaquetas: 78.000 (plaquetopenia)
• U: 50; CR: 1,2 (próximo da normalidade, mas pela idade do paciente pode indicar uma leve desidratação)
• Na: 137; K: 4,3
• TGO: 54 (um pouco aumentado)
• TGP: 60 (aumentado)
• BT: 1,2 / BD:0,7 / BI:0,5 (normal)
• Sorologia dengue, Zika e Chikungunya; IGM e IGG negativas (paciente tem apenas 3 dias de sintomas, não podemos descartar nenhuma dessas doenças - ainda não deu tempo de positivar a sorologia)

Answer 1

1. Dengue, chikungunya ou zika (doenças que “andam de mãos dadas”)
   - Dengue: mialgia é muito importante; faz plaquetopenia
   - Chikungunya: dor articular importante (assume posição antálgica); faz plaquetopenia
   - Zika: faz rush cutâneo parecido com sarampo, geralmente pruriginoso
2. Gripe: febre, astenia, mal estar geral (pela inflamação). Excluímos o diagnóstico de gripe pois: ninguém mais da família está doente, ausência de sintomas respiratórios (coriza, obstrução nasal, tosse, secreção)
3. Febre amarela: febre, dor no corpo, mialgia, cefaleia e, principalmente, icterícia. Excluímos o diagnóstico por não ter icterícia, nem bradicardia, nem febre mt alta, nem bilirrubinas alteradas
   Obs: dengue, zika e FA = vírus da família flaviridae
   • Conduta:
   • Entre as 3 doenças que restaram nas hipóteses diagnósticas, a dengue é a que mais mata, portanto devemos focar nela
   • A grande complicação da dengue é o choque - a hemoconcentração ocorre por conta da vasodilatação, que faz com que extravase líquido para os tecidos, piorando a circulação. Assim, temos que “encher” o paciente de água com o objetivo de melhorar a perfusão (1⁄3 da hidratação precisa ter líquido com sais - ex.: água de coco,
   gatorade). Analgesia/ antitérmico: dipirona e paracetamol. Antiemético: bromoprida. Retornar ao PS caso piora dos sintomas (sangramento, hipotensão)
   Obs: se o paciente tiver menos do que 50.000 plaquetas, é preciso internar o paciente, mesmo que os outros parâmetros estejam normais;
   • Se o
   hemoconcentrado (ex.: Ht 54) e com leve disfunção renal: hidratação EV (20 a 30 mL/kg de peso por até 4h) e oral. Se melhorar a hemoconcentração, pode mandar o paciente para casa. Se não melhorar, repetir o procedimento e internar o paciente
   !!!! Não dar anti-inflamatórios: risco de sangramento (pode usar paracetamol ou dipirona; se a dor for muito forte paracetamol + codeína = tylex)

Question 2

CASO 2
• ID: LIP, 23 anos, masculino, funcionário sanepar
paciente
tivesse
chegado

• QP: febre há 3 dias
• HMA: Encaminhado da UBS ao PS do HUEM com história de 8 dias de mialgia e cansaço iniciados após trabalho intenso. Há 3 dias cursando com cefaleia, náuseas, dor abdominal e febre aferida até 39oC. Nega viagens
• HMP: nega doenças pregressas e transfusões, internação há 7 anos para cirurgia de fratura de rádio e ulna após trauma; nega outras cirurgias e internações. Nega alergias e nega uso de MUC
• CHV: tabagista 10CIG/ semana há 1 ano; etilismo há 10 anos (2 latas de cerveja por dia + 1 dose de destilado antes do almoço), nega drogadição, relação sexual sem parceira fixa e joga futebol 2x/ semana
• RS: NDN (nada digno de nota)
• Exame físico:
• PA: 130x85 mmHg • FC: 90BPM
• FR:18 IPM
• T: 39oC
• SO2AA: 96%
• BEG, C., desidratado +/++++, ictérico +/++++, A.E, fácies de dor, abatido, LOTE ECG15
• C/P: sem particularidades
• Tórax: CPP: MV+ sem RA /
• cardio: BCRNF sem sopros
• Abdome: fflácido, RHA+, sem VCM, doloroso difusamente a palpação profunda. DB e giordano negativos
• MMII: sem eedemas nem empastamentos. Dor a palpação de panturrilhas, enchimento capilar normal
• Neurológico: hipoativo, atendendo a comandos, PIRFM+, sem déficits, ausencia de sinais meningoradiculares
Exames laboratoriais
• Hb: 13
• Ht: 38 (não tem hemoconcentração)
• Leucocitos: 14.300 com neutrofilia e 12% de bastões (acima de 10% já é um aumento significativo = desvio à esquerda)
• Plaquetas 110.000 (discreta plaquetopenia) • U: 103 (muito aumentada) / CR: 1,5 (aumentada) = disfunção renal leve
• Na: 137 / K:3,0 = hipocalemia
• TGO: 78 TGP: 103
• CPK (creatinofosfoquinase): 894
• BT: 2,3 (discretamente aumentado); BD: 1,7; BI: 0,6
• RX tórax normal

Answer 2

Hipóteses diagnósticas
1. Leptospirose: os pacientes vão a óbito por insuficiência respiratória (sangramento no pulmão)
leptospirose ictérica pode evoluir para síndrome de Weil; leptospirose anictérica pode evoluir para meningite
2. Dengue, chikungunya ou zika:

3. Gripe/ Covid
4. FA: todo lugar no brasil tem FA, então não é possível descartar apenas por não ter viajado; não pode ser descartada apenas pelo paciente não estar bradicárdico
5. GECA: pode fazer leucocitose, mas o hemograma pode ser normal
6. Hepatopatia alcoólica
7. Meningite viral
   Sorologias
   • Sorologias hepatite A, B, C negativas
   • Sorologia para febre amarela negativa
   • Sorologias para herpes, CMV e EBV IGM NR IGG positivas (infecções passadas)
   • Sorologia para leptospirose IGM positiva
   Conduta
   • Forma leve: atb oral
   • Mas esse paciente ta com insuficiência renal, icterícia, potássio baixo: internar. Fazer hidratação (melhora perfusão, insuficiência renal)
   (cuidado - paciente já tem vasculite pela leptospira e pode ter plaquetopenia = risco grande de sangramento)
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