ASMA Flashcards
inflamação tipo 2
paciente pode evoluir de rinite alergica para asma (é o mesmo tipo de inflamação)
tratamento para que nao deixemos ocorrer o remodelamento da via aerea (fibrose e pode evoluir para DPOC)
e evitar crise aguda
inflamação de via aerea inferior
caract fundamentais:
- o q define um quadro de asma: broncoespamo que é desencadeado por uma predisposiçao da via aerea (chamada hiperreatividade da via aerea) - melhora espontaneamente ou com broncodilatador
até 2 anos de idade, o lactente tem uma predisposicao a chiar, por VRS, ha broncoespasmo. - mas não quer dizer que existe uma inflamação tipo 2 e que ele vai evoluir para asma
-> nao conseguimos estabelecer o diagnostico agr
masting, indice preditivo pra asma
–criterios maiores (2)
-pai ou mae com asma
-paciente com dermatite atópica - marca a marcha alérgica (quem tem dermatite atopica tem inflamacao tipo 2) - eczema na maxilar ou generalizada
–criterios menores (3)
-chiado na ausencia de infecção de via aérea
-hemograma com eosinofilia maior que 4%
-rinite alérgica
1 maior e 2 menores ou 2 maiores -> asma, menor de 2 anos
paciente de menos de 2 anos com chiado, vamos chamar de:
lactente chiador permanente ou transitorio
permanente: caso o indice preditivo seja compativel com asma
transitorio: caso o indice preditivo nao seja compativel com asma, mas com VRS ou outra causa.
grupo de doenças heterogenico
asma alergica:
inflamaçao cronica da via aerea inferior (bronquios princi)
expiração passiva passa a ser restirta (diminuição da lu do bronquio - aumeta volume residual)
- varia de epoca do ano e de paciente pra paciente
sintomas:
- chiado (nem sempre audivel) expiratório - ausencia do chiado -> broncoespasmo completo (pulmao silencioso) - vasodilatador pra ouvir o chiado OU chiado nao audivel pois o estreitamento ainda nao eh mt significativo
- tosse seca - preferência de aparecimento (entre 00:00 e 3:00), associada a rinite alérgica (80%)
*tosse de resfriado ou gripe dura de 5 a 7 dias. - falta de ar - nem sempre presente (caso o broncosespamo nao seja significativo)
- opressão torácia
piora dos sintomas da asma alergica:
excercicio fisico
oscilação de temperatura
*asma só de exercicio físico - altração provavel pela osmolaridade da via aérea, nao relacionada a asma alégica (nao eh inflamação tipo 2)
se tratada apenas em crise, aumenta o risco de mortalidade! - nao trata a inflamação (lembrar da degranulação)
mortalidade da asma relacionada com a gravidade
quanto maior a quantidade de medicaçao para controlar a asma, mais grave a asma
GINA - consenso mundial onde juntam especialistas pra rever o tratamento da asma
Classificação a partir da quantidade de medicamento para controlar a asma.
5 etapas do GINA:
1 ou 2 - asma leve
3 - asma moderada
4 ou 5 - asma grave
pacientes com asma sempre tem que estar com broncodilatador
hospitalização prévia no último ano é considerado um paciente com asma grave
(crises eventuais mas quando tem quase morre)
Fisiopatologia:
asma
vemos uma piora da asma (pacientes tendo quadros ainda mais jovens) ao longo dos tempos, pode ser por conta de disbiose - mudança da microbiota por uma microbiota nao protetora
urbanização, ifood…
Mesma fisiopatoliga da rinite alergica
mesmo sem a crise aguda, o paciente mante uma inflamação cronica persistente
acomete prinicpa;mente bronquios de calibre maior
parenquima alveolar nunca é acometido pela ASMA!
parametros de gravidade:
eosinofilia (acima de 300g decm3)
aumento IgE total (importante a IgE especifica) - pra asma - acaro
VEF1 (volume expirado forcado no primeiro segundo)
espirometria: diminuido menos que o paramtro basal pra faixa etaria
dosagem de oxido nitrico exalado
para pacientes com redução VEF1, temos que ter aumento do VEF1 apos o uso do broncodilatador
inflamacao 2
mediadores inflamatorios
diminuicao da luz bronquica
contraçao da musc edema e secreçao
ocorre minutos apos a exposicao ao alergeno
e piora apos um tempo, pois vai iniciar a resposta inflamatoria
em crianças pode evoluir mais rapido, pois a luz/ calbre do bronquio da criança eh menor que a nossa.
epitelio resp libera alarminas (a mais estudada: TSLP)
TSLP etimula cél dendritica (APC) apresenta pro TH0 (LTCD4 NAIVE)
inata libera citocina estimula a TH2
TH2 libera padrao de citocinas propria - inflamacao tipo 2 - IL13 IL4 E IL5
IL13 E IL4 vai estimular LInfocito B a produzir IgE
IL5 estimula medula óssea a produzir eosinofilo, (mastocios e basófilos tbm?)
1 molecula de antigeno + 2 de IgE
degranulação de mastocito
asma ige mediada (ige total aumentado mais de 30 unidades)
ou
asma eosinofilica (sem IgE?)
o TSLP presente em qualquer epitelio nao soh no processo da sma alergico mas em todas as asmas
IMUNOBIOLÓGICOS PRA ASMA - escolha dada referente a patologia da asma
anti-tslp (tesopelomabe - a partir de 12 anos de idade)
omalisumabe (liberado a partir de 6 anos de idade) - nao previne o remodelamento, mas eh bom pra crise
receptor de IL5 (lepolisomabe e bentalisomape)
anti-il4 e il13 (dupilomabe) - asma a partir de 6 anos
ACT - questionário do controle da asma nas ultimas 3 semanas
nos ultimos 30 dias teve que despertar na madrugada por tosse
uso de medicação de resgate mais de 2 vez por semana no último mês
mais de 2 crises por semana no ultimo mes
teve limitação pra atividade física
não teve espirometria normal
tudo ausente: asma controlada
1 ou 2: asma parcialmente controlada
3 ou mais: nao controlada
DIAGNÓSTICO:
história!
acordou com tosse na madrugada?
teve dificuldade de praticar atividade fisica? - diferente de falta de restistencia: o asmatico para e fica dispneico msm dps de decansar
teve crise de tosse apos infecção?
presença de chiado, tossem falta de ar e opressão torácica
piora dos sintomas a noite ou inicio da manha (00:00 as 3:00 ou 4:00 as 5:00)
TRATAMENTO
Limpeza domiciliar: asma alérgica relacionada na maioria das vezes à ácaros
1 opção: LABA +CI (para pacientes acima de 12 anos)
Nunca usamos LABA sozinho, sempre vamos utilizar com CI -> só pode usar LABA acima de 4 anos
unico LABA que podemos usar sozinho para CRISES: formoterol
Podemos usar o SABA sozinho - CRISES -> apenas a 3 opção de tratamento
mas primeira opção: FORMOTEROL + CI - acima de 12 anos
CI + SABA -> crianças abaixo de 4 anos
CI + LABA + Tiotrópico (antimuscarinco M3 da acetilcolina)
tiotropico: maiores de 6 anos
CI nao tem faixa etaria, pode usar em qualquer uma
evita o remodelamento e a obstrução da luz bronquica
Corticóide age em 2 fatores de transcrição: INFKAPPA BETA E AP1 - diminuiçao de citocinas pro inflamatorias
aumenta a produçao de lipocortina que inibe a formação de fosfolipase A2 -> BLOQUEIA VIA COX-1 E LIPOX Do ac aracdonico
antileucotrieno - bloqueia o receptor do leucotrieno
- efeitos bem menores que os do CI
GINA 2024
GINA 2024
PACIENTES COM MAIS DE 6 A 11 ANOS - 5 STEPS
STEP 1 E 2 - ASMA LEVE - CI + SABA soh pra resgate
STEP 3 E 4 - MODERADO - CI todo dia + SABA pra resgate
STEP 5 - ASMA GRAVE - CI + LABA + imunobiológiocos
* IMUNOBIOLOGICOS NÃO SAO IMUNOSSUPRESSORES - pode acabar tornando mais vulnerave pra infec viral, mas nada relevante
1- CI + SABA soh pra resgate
2- CI todo dia (ou anti-leucotrieno) + SABA e CI pra resgate
3- CI dose media ou CI dose baixa + LABA / CI dose baixa + antileucotrieno
4- CI dose media + LABA ou CI dose alta / anti-leuco ou tiotropio (inibidor de M3 da acetilcolina - liberado a partir de 6 anos)
5- imunobiológico (anti-IgE, Anti IL4 e Anti IL5) - pra saber qual dos 3, preciso fenotipar a asma
como fenotipar a asma?:
marcadores de laboratorio:
anti IgE: anticopro monoclonal IgG que vai se ligar na porção C da IgE - ao fazer isso impede que a IGE se ligue a receptores de alta afinidade em mastocitos -OMALIZUMABE
- soh pra maior de 6 anos
- 95% é humano 5% eh camundongo (humanizado)
- subcutanea - depende da quantidade do nivel de iGE- dose dependente (faixa etaria e dose)
- marcador de que é uma asma alérgica ige dependente ( IgE total acima de 30ui - * marcadore inespecifico! alem disso preciso de igE especifica positiva para um alergeno - o que desencadeia a asma) - qnd a ige ta mt alta (acima de 1500ui -nao eh recomendade o omalizunabe)
ANTI-IL4: bloqueador de CITOCINA DE de IL4 E DE RECEPTOR DE IL13
- tambem usado em dermatite atopica (pra 6 meses acima)
- não precisa de fenótipo pra escolher
- subcutanea
- a cada 2 ou 4 semanas a dose
- dose por peso
-risco baixo de efeito colateral, mas pode dar conjuntivite - necessidade de interrupção do tratamento as vezes
ANTI-IL5 (o il5 recruta eosinofilos)
- a partir de 6 anos de idade
- MEPOLIZUMABE (com anti IGE) e
- preciso do eosinofilo maior que 300mm3
- vantagem: beneficio no remodelamento da via aérea
- muito seguro
- bloqueia a IL5 - diminui o recrutamento de eosinofilos
- subcutânea
qual a diferencia de imunoterapia e imunobiologico:
Imunoterapia: munização ativa (dar o acaro que o paciente é alergico via cutanea ou sublingual e ele vai dessensibiliar
imunobiologico: terapia alvo passiva (é um tipo de imunoterapia) onde eu tenho anticorpo monoclonal anti citocina ou anti receptor de citocina
ainda não existe imunobiologico para asma para menores de 6 anos
PRA ASMA EM MENORES DE 5 ANOS - 4 STEPS
step 1- soh tratar se necessario ( doses baixas de broncodilatador de curta duração e CI quando e se necessario)
step 2- antileucotrieno como outra opção sem ser o ci, E USAR O CORTICOIDE INALADO + SABA
STEP 3 - dobrar dose de CI (ou deixar baixa + antileucotrieno) + resgate com SABA se precisar
step 4- especialista: IC + antileucotrieno (ou aumentar IC) e no resgate: SABA + CI
RESGATE: primeira opção - CI + SABA
segunda: CI + LABA
Terceira opçao: SABA sozinho
LABA pra resgate: formoterol
SABA: salbutamol
monoterapia: adesão terapeutica melhor que quando há mais de 1 medicamento: LABA (formoterol) para resgate e tratamento.
REDUZIR QUANDO O TRATAMENTO?
Após 3 meses sem sintomas, com a asma controla
redução lentamente (25% da dose do CI a cada 3 meses).
Reavaliar a cada 3 meses
META: não ter remodelamento da via aérea E paciente não ter risco de vida (com crises mais tranquilas)
ADULTOS E ADOLESCENTES:
* adultos eh mais dificil pra adesão terapêutica
1- só medicação pra resgate quando necessario
2- Só pra resgate ou CI + LABA continuo
3 - CI + LABA todo dia (formoterol) - pra resgate tbm
4- aumento CI + LABA ou/e tiotrópio (LAMA) ou antileucotrieno
5- CI + LABA e/ou tiotropico ou antileucotrieno + imunobiológico - > Inibidor de IL5 (beiralizumabe) anti TSLP ( é uma alarmina liberada pelo epitelio respiratorio no inicio da cacata de inflamac;ao tipo 2 - mas nao eh especifica da asma alergica)
asma grave com insucesso terapeutico ou 1 internaçã
SERETIDE (FRUTICAZOL E SAMOTEROL) OU VILOVAR (FRUTICAZOL E OMOTEROL), REOVAR (DOSE 1 VEZ/DIA)- MAIS EFICAZES PRA USO CONTINUO no adulto
corticoide oral: quando o resgate nao eh eficaz com apenas LABA/SABA + CI
add o oral.
*até 1000mg de corticoide inalatório o efeito sistêmico eh inexistente
Controle da asma:
acompanharde 3 em 3 meses (?)
- pico do fluxo expirado: é exame de sensibilidade enor que a expirometria
- prova de função pulmonar
- eosinofilia total
- ige total
- ON exalado
toda vez que o paciente vier tem que identificar em que step ele tá
HFA - aerossol
Turbohaler - turbilhonamento de pequenas partículas
menores de 6 anos - com espaçador
maior de 6 anos com questoes neurologicas e cognitivas tbm pode usar espaçador
plano de ação pra crise aguda:
- tosse com piora 1a atividad fiscia ou na madrugada
- gatilho mudança de tempo
- se tem algum sinal de hipoperfusão tecidual -> emergência
CI + LABA ou CI + SABA - primeiro ciclo
20 min: 2o ciclo (se nao melhorou com o 1o)
20 min: 3o ciclo (se nao melhorou com o 2o)
se nao melhorou: pronto socorro
ir fazendo de 6 em 6 hrs
*se o gatilho for infecção viral, vai ocorrer ate que acabe a virose
ACT - questionário do controle da asma nas ultimas 3 semanas
nos ultimos 30 dias teve que despertar na madrugada por tosse
uso de medicação de resgate mais de 2 vez por semana no último mês
mais de 2 crises por semana no ultimo mes
teve limitação pra atividade física
não teve espirometria normal
tudo ausente: asma controlada
1 ou 2: asma parcialmente controlada
3 ou mais: nao controlada
