APP6 - Lymphomes | Obj. 8-16 + 19 Flashcards
Rédacteur : Valérie Réviseur : Justin
exam
Nommez trois phénomènes qui définissent l’hypersplénisme.
- Rate augementée de volume (splénomégalie) mais ne sont pas des synonymes.
- Diminution d’**au moins une lignée cellulaire **(le + souvent plaquettes et aussi GR ou neutrophiles): souvent une pancytopénie
- Moelle osseuse normale
important; la prmière chose qu’on voit dans un hypersplénisme c’est la baisse de plaquettes
pourquoi moelle osseuse normale
exam
Quels sont les trois “symptômes B” utlisés dans l’évaluation des néoplasies hématologiques?
- Fièvre inexpliquée > 38º
- Diaphorèses nocturnes
- Perte de poids non intentionelle de >10% dans les derniers 6 mois
Rappel important: dans les cas de LLC on fait du watch and wait, car c’est un lymphome indolent (on traite slmt sur la base de symptômes). Dans le cas où le pt a un LLC et qu’il comment à progresser et développe des symptomes B(1 est assez pour qualifier) alors on va commencer à le traiter (RAPPEL APP 6).
exam
Pour quel système d’évaluation pronostique les symptômes B sont-ils particulièrement utiles?
Le système de stadification d’Ann Arbor pour les lymphomes (sauf LLC qui utilise stades de RAI ou de Binet).
En effet, on ajoute un B au stade si la personne a des symtpomes B.
Un seul symptômes est suffisant pour ajouter la lettre B à la stadification.
exam
Quelles sont les 5 grandes entités pathologiques regroupées sous le terme de syndrome lymphoprolifératif?
- Lymphome Hodgkinien: (types: cellule Lymph B ET cellule Lymph T)
- Lymphome non Hodgkinien: Types: Classique (CD30+) ET prédominance lymphocytaire (CD30-)
- Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
- Leucémie lymphoïde aiguë
- Myelome multiple (dyscrasie plasmocytaire)
exam
Dans l’évaluation des syndromes lymphoprolifératifs, à quoi servent les marqueurs associés aux stades de lymphopoièse?
Ce sont ces marqueurs propres à chaque stade de lymphopoièse qui permettent de caractériser la pathologie et orienter les traitements.
Chaque néoplasie aura des manifestations, un pronostic et une orientation thérapeutique différents en fonction du stade de développement des clones pathologiques.
exam
Quelle proportion de lymphomes touche les lymphoB?
Autour de 85%
exam
Nommes les grades utilisés pour qualifer un lymphome et un exemple associé à chacun
- Bas grade (lymphomes indolents): le lymphome folliculaire
- Haut grade (lymphomes agressifs) : le lymphome diffus à grandes cellules B
- Très agressif: lymphome de Burkitt et les lymphomes/leucémies lymphoblastiques (LLA)
exam
Pourquoi les lymphomes indolents sont paradoxalement les plus difficiles, voire impossible à traiter à long terme?
Les agents utilisés dans les chimiothérapies (ex. agents alkylant, antimétabolites) agissent de façon prépondérante sur les cellules qui se reproduisent rapidement.
Dans une lymphome indolent, les cellules se divisent trop lentement pour que les chimiothérapie agissent efficacement (avec des effets secondaires tout aussi important, raison pour laquelle on ne traite pas les gens asymotômatiques…)
exam: la maladie est INCURABLE, on traite slmt sur base SYMPTOMATIQUE, progresse lentement et RÉCIDIVES fréquentes (dans ppt cm7)
exam
Malgré le paradoxe des lymphomes, quels sont les critères qui peuvent justifier un traitement pour une lymphomes indolents?
Lorsque le lymphomes devient symptômatiques avec:
- Cytopénie significative (vue si infiltre moelle osseuse)
- Symptômes constitutionnels (Sx B)
- Adénopathies trop massives BULKY
- Adénopathies symptômatiques ou mal placées (ex. compriment une veine majeure).
exam
De manière générale, à quoi sont liés les manifestations cliniques de ** SYNDROMES LYMPHOPROLIFÉRATIFS** (NH, HL, LLC, et qui?
- Symptômes constitutionnels (Sx B)
- Symptômes liés à l’envahissement médullaire (les -pénies: CYTOPÉNIES)
- Symptômes liés à l’envahissement ganglionnaire (polyadénopathies, splénomégalie*, compressions, etc.)
- Symptômes liés à l’atteinte extra-ganglionnaire (augmentation de volume par exmeple les testicules, perte de fonction de l’organe touché, etc.)
**testicules et poumons sont des sites sanctuaires
* la rate est considéré comme un organe lymphatique et le foie lui ????
Qui suis-je?
Je suis une protéine produite par les lympho B pour entrer dans la composition des Ig. Je suis toujours produite légèrement en excès et me retrouve dans le sang circulant. Une hausse ou baisse de ma concentration dans le sérum sanguin est souvent le signe d’une anomalie lymphocytaire.
chaîne légère Kappa
Complétez la phrase:
“le CD38 est un marqueur de_______________.”
différenciation
veut dire quoi cliniquement??
exam
Quels marqueurs de surface sont associés au lymphome folliculaire (type de lymphome lymphocytaire indolent)?
- CD19 CD20 CD22
- BCL2 (surtout)
- BCL6
- CD10 (parfois)
EXAM
Quels marqueurs de surface sont associés à la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et au lymphome lymphocytaire à petit cellule (LLP ou SLL en anglais)?
- CD19 / CD20 / CD23 / CD5
- Faible expression d’IgM et IgD
- CD38 et ZAP (surtout marqueurs de moins bons pronostic)
**EXAM: pas oublier qu’on voit des smudge cells dans la moelle avec LLC. **
Quels genre de résultats de laboratoire (FSC, analyses biochimiques) peut-on anticiper avec un lymphome?
- Des -pénies variables, souvent associées une lymphocytose si la moelle est infiltrée
- Un LDH élevé si le “turn-over” cellulaire est élevé
- Des taux d’acide urique élevée (comme pour LDH) causé par la lyse cellulaire et donc vient affecter les reins (AKI).
Dans les syndromes lymphoprolifératifs, quels sont les sites possibles d’atteinte extra-ganglionnaire?
Pratiquement partout!
En utilisant les sigles de stadification d’Ann Arbor, il y a:
Poumon (L)
Plèvre (P)
Foie (H)
Moelle (M)
Peau (D)
Os (O)
Rate (S)
Ganglions (N)*
+
Cerveau
Tractus GI
Testicules
Thyroïdes
*Selon les ouvrages de référene, les sites ganglionnaires oropharyngés (anneau de Waldeyer) peuvent être pris comme des ganglions.
EXAM
Quel trouvaille morphologique (frottis ou moelle) confirme le diagnostic de lymphome Hodgkinien?
Les cellules de Reed-Sternberg
(le hibou…)
EXAM
Quel marqueur lymphocytaire est absent dans le lymphome hodgkinien?
Le CD 20
On y trouve:
- CD15 +
- CD 30 +
EXAM
Votre patron vous demande d’aller rencontrer une personne ayant reçu tout récemment un diagnostic du lymphome de Hodgkin.
Quel genre de personne et quelles manifestations cliniques courantes anticipez-vous?
- Probablement un jeune homme de 20 à 30-35 ans (pourrait être 50+ mais plus rare)
- Présentant des adénopathies indolores et dures, superficielles et surtout localisée a/n cervical et axillaire.
- Pourrait éprouver de l’inconfort ou difficulté à respirer via une compression (atteinte médiastinale fréquente): voir test app6
- Splénomégalie (50%) des case partout
- Un patient qui rapporte des Sx B (40% des cas)
- exam: Un patient qui se plaint que ça lui pique (prurit dans 25% des cas): par lyse car cytokines provoquent lyse des basophiles. RAPPEL : le livre que j’ai lu (between 2 kingdoms, elle se réveille et ça lui gratte partout dans son lit).
Vrai ou Faux.
Le lymphome de Hodgkin est le seul syndrome lymphoprolifératif que l’on retrouve fréquemment dans une population de moins de 30 ans.
Faux: en effet, c’est un cancer du jeune adulte MAIS
- Le lymphome de Burkitt touche aussi très souvent des enfant.
- La leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) touche majoritairement des enfants (75% moins de 7 ans) ou adolescents.
EXAM
Quels marqueurs de surface sont associés au lymphome de Burkitt (c’est un lymphome non-hodgkin de type cellule b)?
- CD10
- CD19/20
- BCL6
- KI-67
exam
**Vrai ou Faux
Les atteintes abdominales (rate, foie, tractus GI et ganglions mesentériques/rétropéritonéaux) sont parmi des sites fréquemment touchés par les lymphomes (surtout non hodgkin).
Vrai
Nommez trois mutations génétiques caractéristiques de certains lymphome (et le lymphome associé)
Néoplasie lymphocytaire cellule b: Non-Hodgkin cellule b:
1. t(8;14) ⇒ C-MYC muté à côté dune gène des chaines lourdes d’Ig, augmente prolifération cellulaire = Lymphome de Burkitt
- t(14;18) ⇒ BCL2 surexprimé qui vient inhiber l’apoptose = lymphome folliculaire (et aussi lymphome diffus à grande cellule B ce qui explique pk LF progresse ver LDGCB)
Autre:
- t(9;22) ⇒ cellule souche avec gène chimérique BCR-ABL (activité kinase sur le chromosome de philadelphie) = Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA)
Dans les syndromes lymphoprolifératifs de type non hodgkinien, quelle caractéristique ont les Ig des clones anormaux?
Elles ont habituellement une seule chaîne légère kappa ou lambda.
exam
Quelle est la protéine qui est un bio-marqueur associé à un “turn-over” (prolifération) très rapide
KI-67 (atteint souvent le 100% dans le lymohome de Burkitt)
Quels sont les grandes catégories de traitement des lymphomes/ leucémie?
- Chimiothérapie conventionnelle
- Traitements ciblée (ex. imatinib/ATRA/ibrutinib/vénétoclax)
- Radiothérapie
- Immunothérapie ( les -mab)
- Thérapie par CAR-T cells
- Transplantation de cellules souches (souvent plus indiqué pour les leucémies et les maladies aigues/agressives)
* on pourrait ausi ajouter la catégorie “observation vigilante”
Nommez au moins 6 effets secondaires généraux des chimiothérapie anti-cancer.
1- Myelosupression (cytopénies et leur manifestations associées)* **
2- Alopécie (les cheveux et les poils ayant un taux de remplacement élevé, ils sont touchés +++)
3- Nausées/vomissements
4- Mucosites (même principe que pour les cheveux; turn-over rapide de l’épitelium = + affecté)
5- Dysgueusie
6- Infertilité ou ménopause précoce (enjeu pour les jeunes patient/es)
7- Psychologique /chemobrain (difficultés de concentration, principalement)
8- Risques d’infections et/ou thtromboses liées au cathéter cenral utilisé pour la chimio
9- Asthénie
*Nadir 7-10 jours après le début de traitement
**Une fièvre post-chimio est fort probablement une neutropénie fébrile = urgence médicale!
exam
Quelle est souvent l’approche préconisée dans les cas de lymophome folliculaire?
Le “watch and wait”
On initie un traitement uniquement si des symptômes significatives apparaissent.
Dans le cas dune atteinte très localisée (stade I Ann Arbor) la radiothérapie ciblée est souvent offerte.
Que prend en considération le FLIPI (outil d’évaluation pronostic pour le lymphome folliculaire)
Il existe deux version du FLIPI. En somme, les critères regardent :
- âge
- niveau LDH
- présence anémie
- étendue de la maladie (nbre de ganglions ou grosseur du plus gros ganglion
- stade de Ann Arbor (FLIPI1) ou le niveau de β2-microglobulin (un marqueur tumoral utilisé dans le FLIPI2)
exam
Monsieur Hodge est atteint d’un lymphome folliculaire. Avant même de regarder son dossier, quel genre de profil/manifestation clinique aura-t-il probablement?
- Il doit avoir au moins 60 ans
- Il doit avoir des adénopathies multiples indolores et souvent assez étendue
- Il a probablement des -pénies en raison d’une infiltration de la moelle qui est fréquente
- Il aura des symptômes qui ont évolué sur une assez longue période (présenttions aiguë sont rares)
exam
Vous rencontrez Monsieur Hodge qui a un lymphome folliculaire et lui expliquer qu’il ne recevra pas de traitement pour le moment. Il n’est pas très heureux et remet en question votre approche. Vous lui expliquez alors les critères qui justifierait d’initier un traitement actif.
Quels sont ces critères?
- Stade 3, 4
- Sx B
- Ganglions qui compressent des structures (comme la veine fémorale par exemple ou le médiastin amenant à des diff respiratoires)
- Ganglions mal placés (what does this mean)
exam
Vous revoyez Monsieur Hodge 8 mois plus tard et la maladie semble avoir progresser avec des adénopathies un peu mal placées. Vous décidez d’entamer un traitement.
rappel: il a un lymphome folliculaire
Nommez quelques-uns de vos choix.
- Rituximab (anti-CD20) + Bendamustine (alkylant)
- R-CVP (rituximab + cyclophosphamide (alkylant) + vincristine (alkaloïde vinca) + Prednisone (cortico cytotoxique)
- R-CHOP (idem que ci-haut mais on ajoute une anthracylcine comme de l’Adryamycine ou daunorubicine)
Ibrutinib/ Venetoclax (inhibiteurs de tyrosine kinase de Bruton - ciblent BCL2)
exam
Vous vous apprêtez à rencontre Mme Burke qui a un nouveau diagnostic de lymphome diffus à grande cellule B (c’est un non-hodgkin).
Quelle genre de patiente allez vous rencontrer (âge, manifestations cliniques, apparence, etc.)?
- Une personne plus âgée, autour de 60 ans et plus (médiane = 64 ans)
- Des adénopathies multiples ayant progressé rapidement après leur apparition, parfois très volumineuse (+ de 5 cm)
- De possibles signes de cytopénies (voir autres objectifs au besoin: pâleur, purpura, etc.)
- De possibles signes et symptômes d’une atteinte extra-ganglionnaire a/n abdominal, aux poumons, aux reins, ou autres (40% des cas)
- Des Sx B (30% au diagnostic)
exam
Après votre évaluation, vous constatez que Mme Burke est assez mal en point, et son score est élevé sur l’échelle pronostique IPI (index de PRONOSTIC).
Quels sont les paramètres qui vous amèneraient à cette conclusion?
RAPPEL DX: lymphome diffus à grande cellule B (c’est un non-hodgkin)
- Âge (60 et +)
- Stade d’Ann Arbor + avancé
- Atteinte extra-ganglionnaire
- LDH élevé
- Niveau de fonctionnement plutôt bas (disability index) (ex. reste couchée tout le temps, ne peut plus faire ses ativités de tous les jours)
EXAM
En termes de traitements, qu’avez-vous à offrir à Mme Burke pour combattre son lymphome diffus a grande cellule B qui semble vraiment agressif?
RAPPEL: lymphome diffus à grande cellule B (c’est un non-hodgkin)
- La bonne nouvelle, c’est que l’objectif de traitement = rémission complète: CANCER TRÈS CURABLE
- Le protocole habituel est le R-CHOP (Rituximab/Cyclophosphamide/Anthracycline/Vincristine/Prednisone)
MARIA
pas examen mais avoir idée important en clinique pour gestion, éduction
Mme Burke s’inquiète des effets scondaire du R-CHOP.
En fonction de chaque médicament et sa classe: quels sont les principaux effets indésirables à surveiller?
R= Rituximab ⇒ anticorps monoclonal contre CD20 ⇒ susceptibilité aux infections (immunosupression) et réactions d’hypersensibilité
C= Cyclophosphamide ⇒ agent alkylant ⇒ cystite hémorragique et cardiotoxicité si donné à hautes doses
H = (hydroxy-)Daunorubicine ou Adriamycine ⇒ anthracyclines/antibiocytotoxiques inhibiteur de la toposiomerase 2) ⇒ cardiotoxicité ++++
O = Vincristine (Oncovin) ⇒ alkaloïde de la vinca /inhibiteur du fuseau mitotique ⇒ neuropathies périphérique et constipation (iléus)
P= Prednisone ⇒ corticostéroïde lymphotoxique ⇒ débalancements surtout métaboliques: diabète/HTA/ostéoporose, cataractes/glaucome, pyrosis et psychose
Dans les cas de lymphomes réfractaires au traitement par chomiothérapie, quelle alternative peut-on proposer, qui consiste à booster son propre système immunitaire?
- Les CAR-T cells (immunothérapie)
des cellules manipulées pour avoir des récepteurs qui reconnaissent les marqueurs choisis (ex. CD-19) et qu’on réinjecte dans le/la patient/e pour aller attaquer les cellules ciblées.
exam
Votre patron vous demande d’aller rencontrer Thomas Epstein, un patient immigré du Liberia, sous investigation pour lymphome de Burkitt.
Quel genre de patient/présentation clinique anticipez-vous?
- Un jeune garçon (incidence max 4-7 ans), souvent d’origine africaine (forme endémique du Burkitt’s).
- Avec une masse très volumineuse au visage/mâchoire qui s’est développée très rapidement, et un oedème facial
- Sans atteinte ailleurs
Vous rencontrez les parents de Thomas Epstein qui vient d’être diagnostiqué avec un lymphome de Burkitt.
Vous leur expliquez le traitement et les effets secondaires à surveiller.
Que direz-vous?
Mutation = MYC qui augmente prolifération cellulaire
type: non-hodgkin
Traitement = CYM (cytarabine et cyclophosphamide + méthotrexate)
Cytarabine = antimétabolite /analogue pyrimidine qui inhibe synthèse ADN ⇒ conjonctivite / toxicité cérébelleuse / mucosite
Cyclophosphamide = agent alkylant ⇒ interfère dans le cycle cellulaire/ synthèse de l’ADN ⇒ cyctite hémorragique et cardiotoxicité à haute dose
Méthotrexate = antimétabolite (interfère dans le métabolisme du folate) ⇒ effets secondaire sont les effets secondaire généraux des chimiothérpie: fatigues/nausée/malaise + on peut aussi penser aux effets de la carence en folate comme effets indésirables.
exam
Donnez deux points communs et deux différences entre le lymphome lymphocytaire à petite cellule (SLL en anglais) et la leucémie lymphïde chronique (LLC).
Lymphome lymphocytaire à petite cellule (SLL en anglais) et la leucémie lympohïde chronique (LLC):
Points communs:
- mêmes phénotypages a/n des cellules
- même cytogénétique
Différence:
- SLL s’accumule dans les noeuds lymphatique VS LLC s’accumule dans le sang et la moelle
- SLL < 5x10^9 lymphocytes VS LLC > 5x10^9 lymphocytes*
*Notre moniteur nous a dit de prendre ça avec un certain sens critique, surtout considérant que M. Teasdale était à 26x10^9 avec une SLL….
exam
On vous demande d’aller évaluer monsieur Vinca, référé par son Md e famille et chez qui on soupçonne une leucémie lymphoïde chronique à cellule B (LLC-B).
Quel genre de patient/manifestation clinique anticipez-vous?
- Un homme d’environ 70 ans (ratio 2:1 et âge moyen72 ans lors du Dx)
- Sans symptôme et dont la formule sanguine anormale a été trouvée fortuitement par son Md de famille
- Possibles adénopathies (présents jusqu’à 90% des cas) trouvées en cherchant bien, avec
- Splénomégalie plutôt discrète (i.e. vous pensez avoir touché une pointe de rate…présent dans 25-55% des patients)
**si symptômes présents, cela vient de l’infiltration médullaire et est signe d’une maladie plus avancée:anémie normocytaire normochrome / signes de thrombopénies/susceptibilité aux infections
exam
Quel genre de formule sanguine (fsc) et frottis peut nous laisser suspecter une LLC?
**FSC: **
- Lymphocytose persistante > 3 mois
- Hb/Ht diminuée
- Thrombopénie*: peut être dû à l’infiltration de la moelle mais aussi à une réaction auto-immune ou de l’hypersplénisme
- Anémie normocytaire normochrome*
FROTTIS:
- Nombreux petit lymphocytes matures dans le sang (au frottis)
EXAM
Qu’est-ce que la transformation de Richter
Une LLC qui devient un lymphome diffus à grande cellule B/un non hodgkin (plus agressif)
EXAM
À moins d’une évolution significativement défavorable, quelle est l’approche thérapeutique préconisée pour le LLC
- Comme pour tous les lymphomes/leucémies de bas grade (indolents), on fait de l’observation vigilante (watch and wait).
- Certains patients ne requièrent jamais d’intervention, et les données montrent qu’il n’y a PAS de bénéfices à traiter sans symptomatologie significative.
exam
exam: La LLC bénéficie d’une échelle de classification/stadification spécifique (pas comme les autres qui ont la classification de ann arbor). Quelle est-elle et quels sont ses critères?
Échelle de RAI (échelle de Binet non couverte dans les CM)
- Stade 0 = lymphocytose isolée (pleins de lymphocytes dans le sang)
- Stade 1= lymphocytose + atteinte ganglionnaire (adénomégalie)
- Stade 2 = lymphocytose + organomégalie (rate ou foie, avec ou SANS adénoméaglie/atteinte ganglionnaire)
- Stade 3 = lymphocytose + anémie (avec ou sans le reste)
- Stade 4 = lymphocytose + thrombopénie (avec ou sans le reste)
exam
Dans les lymphomes/leucémies, quel paramètre biochimique est quasi systématiquement associé à un plus mauvais pronostic?
pour quel cancer ??
LDH élevé
se retrouve dans Ann Arbor et RAI
Pourquoi doit-on vérifier les fonctions rénales, hépatiques, cardiaques et pulmonaires des patients avant de débuter les traitement anti-cancer et pendant le suivi des traitements?
En raison des effets secondaires potentiels (notamment cardiotoxicité avec les anthracyclines souvent utilisées ou la fibrose pour la bléomycine), pour savoir si le/la patient/e est en mesure de prendre ces traitements
exam
Quels médicaments chimiothérapiques ont pour effet potentiel:
- Cardiotoxicité?
- Fibrose pulmonaire?
- Toxicité cerebelleuse?
- Les anthracyclines et le cyclophosphamide à haute dose
- Bléomycine (mon truc: blé_O_ = production de ROS et fibrOse)
- Cytarabine (C comme dans _C_ervelet et Conjnctivite)
exam
Que nous aide à visualier un PET scan/TEP Scan dans les lymphomes ?
Les ganglions néoplasiques non visibles à l’examen clinique, surtout pour suivre l’évolution de la réponse au traitement et pour le stade.
Injection d’un liquide concentré en glucose qui va se fixer aux endroit où il y a une grande prolifération cellulaires et sur les cellules cancéreuse. It lights like a Christmas Tree.
Quel est le protocole de chimiothérapie habituellement utilisé pour traiter les lymphomes de Hodgkin?
ABVD : juste retenir ça, mais pas à l’examen
Adriamycine (anthracycline)
Bléomycine (antibio cytotoxique)
Vincristine (alkaloïde de vinca)
Dacarbazine (alkylant)
exam
Quel granulocyte est souvent présent en plus grande quantité dans le lymphome hodgkinien?
éosinopohiles
Par quoi sont causés le symptômes B dans les leucémie lymphoïdes comme Hodgkin et Non-Hodgkin?
À la relâche des cytokines par les cellules monoclonales. Ex: IL-1, IL-6, TNF-alpha
exam
Une personne à de la toux, difficulté respiratoire et douleur thoracique. Elle a aussi une lymphadénopathie contigue et de la douleur aux ganglions quand elle boit de l’alcool. À quoi je pense en premier sachant qu’elle a une consult en attente en clinique d’hémato-oncologie?
Leucémie lymphoïde type B : LYMPHOME HODGKIN
EXAM
Le spread à des tissus extra-ganglionnaire est plus commun dans le Hodgkin. V OU F?
FAUX: dans le HODGKIN
classification simple des lymphomes:
**rappel: selon le type de cellules et non selon l’organe touché
