APP4 - MPOC

Question 1

Comment se dx la bronchite chronique ?

Answer 1

La bronchite chronique est un dx clinique !

Présence de toux productive >3 mois ET > 2 ans consécutif.

Question 2

Vrai ou faux

L’emphysème est une maladie du parenchyme pulmonaire ?

Answer 2

Vrai, l’emphysème entraîne une destruction irréversible des parois des alvéoles pulmonaires

Question 3

Quel est l’étiologie la plus fréquente des MPOC ?

Answer 3

Le tabagisme

Question 4

Expliquer comment la fumée de cigarette entraîne une destruction alvéolaire.

Answer 4

Inhalation d’oxydants (tabagisme) -> inflammation du parenchyme pulmonaire -> phagocystose des particules inhalées par les macrophages et neutrophiles intra-alvéolaire -> ↑ du nombre de macrophages et neutrophiles intra-alvéolaire, ↑ libération d’élastase et protéase -> lésion des parois alvéolaires et lyse des tissus élastiques et du collagène -> destruction du tissu alvéolaire, ↑ sécrétion mucus, inflammation des bronchioles, affaissement alvéolaire et création d’un espace mort

Question 5

Le patient bronchite chronique est souvent dit ‘‘blue bloater’’ car il est cyanosé. S’il n’y a pas de destruction du parenchyme en bronchite chronique, expliquez pourquoi l’oxygénation n’est pas adéquate.

Answer 5

C’est à cause mismatch ventilation/perfusion. La perfusion est adéquate dans les poumons mais la ventilation ne l’est pas.

Question 6

Expliquer la physiopatho de la bronchite chronique.

Answer 6

Inflammation et gonflement de la muqueuse bronchique causée par irritants -> fibrose de la muqueuse, cicatrices, hypertrophie des glandes des bronches et des cellules caliciformes -> augmentation de l’épaisseur de la parois bronchique -> potentialise l’obstruction au flux d’air

L’hypertrophie des glandes et des cellules goblet -> augmentation de production de mucus intraluminal-> mucus se combine à exsudat purulent -> forment bouchons bronchiques -> risque infections

Question 7

Concernant la courbe de dissociation de l’hb c l’O2…

C’est une courbe sigmoïde, séparée en deux partie. Lorsque la saturation de l’hb en O2 est à 90%, à combien s’élève la PO2 sanguine ?

Answer 7

60mmHg ! C’est le point critique. Au dessus du point 90/60, de fortes variations de PaO2 s’accompagnent de faibles variations de SaO2. En-dessous du point 90/60, de faibles variations de PaO2 s’accompagnent de fortes variations de SaO2.

Question 8

L’hyperthermie, l’augmentation de la concentration en ions H +, l’augmentation de la PCO2, l’augmentation du 2,3-diphosphoglycérate érythrocytaire déplacent la courbe d’affinité vers la droite et diminuent l’affinité. Qu’est-ce que cela signifie ? Et cliniquement ?

Answer 8

Si l’affinité diminue, la quantité d’O2 transportée, pour une même PaO2, diminue mais la libération d’O2 augmente au niveau tissulaire.

Cliniquement ça veut dire que mes besoins en O2 vont être plus élevés, en hyperthermie par exemple, parce que mon activité métabolique va être plus haute.

À Droite on Donne de l’O2.
À Gauche on Garde de l’O2.

Question 9

Qu’est-ce que l’indice de Tiffeneau ?

Cliniquement ça veut dire quoi ?

Answer 9

Tiffeneau : VEMS/CVF

Une valeur < 70% décrit une limitation du débit expiratoire et donc un syndrome obstructif.

Question 10

En MPOC, quels composantes du test de fonction respiratoires sont affectées, et comment ?

Answer 10

↓ VEMS
↓ CVF
↓ Tiffeneau
↑ CPT (emphysème seulement, car hyperinflation et abaissement du diaphragme)
↑ CRF (capacité résiduelle fonctionnelle)
↑ VR (air piégé dans les petites voies respi)

Question 11

Quelle est la différence entre le NYHA et le CRM ?

Answer 11

Le NYHA est une échelle pour les patients atteint de maladie cardiaque ! On évalue pas un MPOC avec le NYHA, mais le CRM ou le CRM modifié

Question 12

Nommez la classe fonctionnelle !

Dyspnée à la marche rapide sur un terrain plat ou un terrain en pente.

Answer 12

CRM : II
CRM modifié : I

Attention à la distinction terrain en pente (CRMm = I) et monter les escaliers (CRMm = II)

Question 13

Nommez la classe fonctionnelle !

Manon, 67 ans, ne peut pas marcher avec ses amis de 65 et 69 ans, elle est trop essoufflée.

Answer 13

CRM : III

CRM modifié : II

Question 14

Nommez la classe fonctionnelle !

Pierre-Antoine est essoufflé lorsqu’il est assis, il peine à se lever.

Answer 14

CRM : V

CRM modifié : IV

Question 15

Nommez la classe fonctionnelle !

Gertrude est essouflée lorsqu’elle va à l’épicerie. Pourtant elle marche à son rythme !

Answer 15

CRM : IV

CRM modifié : III

Question 16

Nommez la classe fonctionnelle !

Jean-Karl peine à reprendre son souffle lorsqu’il fait du ski de fond.

Answer 16

CRM : I

CRM modifié : 0

Question 17

Quels sont les critères dx d’une exacerbation MPOC bactérienne ?

Answer 17

Expectorations colorées ET

Au moins 1 des 2 critères :

• Augmentation de la dyspnée
• Augmentation de la quantité d’expecto

Question 18

Qu’est-ce qui différencie une EAMPOC bactérienne simple d’une EAMPOC bactérienne complexe ?

Answer 18

Les critères d’EAMPOC doivent naturellement être présent et au moins 1 facteur parmis les suivants :

• VEMS <50%
• EAMPOC fréquentes (>3/année)
• Comorbidité majeure (maladie card., néo pms)
• Oxygénothérapie
• Corticothérapie orale chronique
• Utilisation ATB dans le dernier mois

Question 19

Annie-Maxime se présente parce que ses expectos sont vertes vertes vertes et plus abondantes qu’à l’habitude. Elle en est à sa 2e EAMPOC cette année, elle a pris des antibiotiques il y a 2 mois pour une infection urinaire. Son VEMS est à 63%. À part sa MPOC, elle n’a pas d’autres maladie outre un herpès labial tenace.

Ses deux dernières EAMPOC ont été traitées avec des céphalo de 2e et 3e générations.

Prescrireriez vous des antibiotiques ? Si oui, quelle classe ?

Answer 19

C’est une EAMPOC d’allure bactérienne, elle est limite pour les facteurs d’EAMPOC complexe mais on la considère simple quand même !

On pourrait lui prescrire,
Une ß-lactamase, un macrolide, une tétracycline ou TMP-SMX !

Soit :

• Amoxicilline 500 mg PO TID pour 7 jours OU
• Clarithromycine 500 mg PO BID pour 7 jours OU
• Clarithromycine XL 1000 mg PO DIE pour 7 jours OU
• Doxycycline 100 mg PO BID pour 7 jours OU
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg PO BID pour 7 jours OU
• Azithromycine 500 mg PO DIE le 1er jour puis 250 mg PO DIE du 2e au 5e jour pour 5 jours

On ne lui donnerait pas
- Céfuroxime axétil 500 mg PO BID pour 5 jours OU
- Cefprozil 500 mg PO BID pour 5 jours OU
Parce qu’on doit changer les antibiotiques entre les exacerbations dans le meilleur des mondes.

Question 20

Philippe-Pierre, connu pour une bronchite chronique, se présente à la clinique parce qu’il est essoufflé ces dernières semaines, ses expectos sont blanchâtres, il en a plus que d’habitude. Il est dyspnéique à la marche avec son déambulateur, lui qui normalement pouvait aller faire son épicerie et promener son petit chien Bouboule. Pauvre Philippe-Pierre, il a fait 2 EAMPOC dans l’année, il a un néo du poumon… Son dernier VEMS est à 43%.

Concernant la vignette clinique
Quelle est le CRM modifié antérieur et le CRM modifié actuel ?

Allez-vous prescrire des antibiotiques ? Pourquoi ?

Answer 20

Son score selon le CRM modifié était antérieurement à : I ou II, il est maintenant à III.

Même s’il est magané pas mal, Philippe-Pierre a surement une exacerbation virale. Si par contre ses expectos étaient colorés on aurait même 3 critères pour l’EAMPOC bactérienne et comme il a un néo du poumon et un VEMS pas terrible, Philippe-Pierre serait traité avec des fluoroquinolones ou un amoxi-clav (il faudrait vérifier si c’est ce qu’il a pris dans ses dernières exacerbations) !

Question 21

Jeannine est emphysèmateuse. Elle est de plus en plus dyspnéique quand elle monte les marches, ses symptômes la dérange beaucoup. Elle n’a pas fait d’EAMPOC depuis 2 ans. Son médecin de famille vient de prendre sa retraite, elle n’avait qu’un Ventolin au dossier.

Que changeriez-vous dans le régime pharmaco de Jeannine ?

Answer 21

Jeannine est CRMm II.
On connait pas son VEMS.
On sait par contre qu’elle n’a pas une propension trop élevée à faire des exacerbations.

Jeannine était probablement dans le groupe A quand elle était suivie par son médecin de famille. Son traitement était adéquat.

Jeannine serait surement dans le groupe B maintenant :
On pourrait introduire un BALA ou un ACLA (ou AMLA) à Jeannine. Si ses symptôme ne s’améliorent pas, ça fonctionne pas ce sera BALA + ACLA.

Question 22

OH NION !
Sheila-Kyle la vieille MPOC fatiguante qui vient toujours consulter tombe dans votre caseload de patients… Elle a un dx de bronchite chronique, elle fait des exacerbations au moins 4 fois par année. Elle insiste toujours pour avoir de l’oxygène à domicile mais son tabagisme est toujours actif. Elle est à peine capable de finir ses phrases parce qu’elle est trop dyspnéique. Présentement elle a un ACLA+BALA. Elle dit que ses pompes ne fonctionnent pas, elle veut des antibiotiques trois fois par semaine comme son amie Gabriella.

Sheila-Kyle est-elle une candidate à l’oxygénothérapie ? Nommez 3 raisons.

Quelle est le CRM modifié de Mme ?

Ajusterez-vous sa médication ? Si oui, lui donnerez-vous, comme elle le demande des antibiotiques trois fois par semaine ?

Answer 22

Bon, pour l’oxygénothérapie : nion.

• On a pas de gaz, on peut pas voir sa PO2, il faudrait qu’elle soit en hypoxémie sévère chronique (PO2 < 55 mmHg)
• Elle fume toujours, c’est danger danger danger.
• Son traitement n’est pas optimal ! Même si on avait un gaz et qu’elle était limite, peut-être qu’elle pourrait gagner quelque mmHg en PO2 avec le traitement adéquat.

Son CRM modifié est à IV. Pas cap de finir ses phrases, ça va pas bien.

OUI on ajuste la médoc. Elle serait dans notre groupe D, elle fait des exacerbations souvent, elle a un CRMm à IV. Elle est au premier ‘‘pallier’’ du traitement. On pourrait lui rajouter un CSI/BALA (toujours à prendre ensemble). Comme elle n’est pas exacerbée présentement, ça lui sert à rien d’avoir un antibiotique. Par contre, si elle exacerbe encore, ça serait la prochaine étape comme traitement régulier de lui donner un macrolide 3x/sem (selon le GOLD 2019).

Question 23

Une pte se présente à l’urgence, elle a fait une tentative de suicide à l’ASA, légère dyspnée, état de conscience altéré. Voici son gaz :

PaO2 = 77 mm Hg
pH = 7,05
PaCO2 = 32 mm Hg
[HCO3-] = 6 mmol/L

Le bilan ionique revient comme suit :

[Na+] = 140 mmol/L
[K+] = 4 mmol/L
[Cl-] = 100 mmol/L

Quelle est votre analyse du gaz, quelle pourrait être la cause d’un tel débalancement ? Qu’en est-il de son trou anionique ?

Answer 23

Elle est en acidose métabolique partiellement compensée (vu la dyspnée)

Pour vous aider à retenir les causes principales d’acidose métabolique à trou anionique augmenté, il est utile de se référer à l’acronyme « MALFAITES ».

M	Méthanol
A	Acidocétose diabétique
L	Lactates (ex. : cyanure, Metformine, hypoperfusion)
F	Fer
A	Acidocétose alcoolique
I	Insuffisance rénale, Isoniazide
T	Toluène
E	Éthylène glycol (ex. : excipient dans l’antigel)
S	Salicyclates (ex: Aspirine)

Question 24

Dans la MPOC, la PAO2 ET la PaO2 sont diminués, ce qui entraîne un état d’hypoxémie. On dit du patient atteint de bronchite chronique qu’il est « blue bloater » et de l’emphysèmateux « pink puffer ». Pourquoi, si tout deux sont en hypoxémie, l’un est cyanosé et l’autre non ?

Answer 24

Gardon en tête que la cyanose n’est pas le reflet d’une hypoxie (tissulaire) mais bien d’une hypoxémie.

Le gradient ventilation/perfusion en cas d’emphysème est diminué de part et d’autre mais de façon égale, ce qui signifie que toute l’hb qui se rend aux capillaires pulmonaires est oxygéné de façon « égale ». La saturation sera donc « meilleure » bien qu’insuffisante le moindrement l’emphysèmateux doit augmenter sa consommation d’O2.

Dans la bronchite chronique, la ventilation est inadéquate mais l’O2 ne se rend même pas aux alvéoles (qui sont plus ou moins intactes et donc, sont adéquatement perfusées). Ainsi, on peut dire que seulement une partie de l’hb se lie à l’oxygène. Le pt bronchite chronique aura donc le sang « moins » oxygéné que l’emphysèmateux et son hypoxémie sera visible via une cyanose.

Ce même principe s’applique en cas d’anémie (on a moins d’Hb donc elle peut être toute saturée, on est quand même rose, même si on est hypoxémique).