APP1 (Cédérick) Flashcards
Décrire l’épdiémiologie des endocardites infectieuses (nombre, prédisposition, causé par…, et les stimulateurs cardiaques)
Pays développés, 4-7 cas par 100 000 par année
Prédispositions : maladies cardiaques congénitales, cardiopathie rhumatismale chronique, utilisation de drogues IV illicite (majeur), maladie valvulaire dégénérative (majeur), stimulateur cardiaque (majeur), augmentation chez les personnes âgées
25-30% des endocardites sur valves natives sont associés aux soins de santé
16-30% de toutes les endocardites impliquent des valves prosthétiques
- Risque accru dans les 6 à 12 premiers mois
Endocardite impliquant les stimulateurs cardiaques (pacemaker ou défribillateur automatique implantable) : 0,5 à 1.4 cas par dispositif (plus nombreux défribillateurs)
Quelle est la présentation clinique d’une endocardite aigue et dx clinique possible?
C’est une maladie avec une fièvre hectique (fièvre persistante des états septicémiques graves, caractérisée par de grandes oscillations de température avec frissons et transpiration alternés, qui provoque un grand affaiblissement et une extrême maigreur)
- Fièvre souvent entre 39,4 et 40
Lésion rapide des structures cardiaques, ensemence par voie hématogène des sites extracardiaque et qui en l’absence de traitement évolue vers la mort en quelques semaines
Si hématurie microscopique, dù à embolie (pas le temps de développer complexes immuns)
Quelle bactérie cause principalement l’endocardite aigu?
- Streptocoques bêta-hémolytique
- Staphylococcus aureus
- Pneumocoques
- Staphylococcus lugdunensis (CoNS)
- Entérocoque
LEAPS
Qu’est-ce qu’une endocardite subaïgue et dx clinique possible?
Valvulopathie (défaut de valve) souvent subaigue
Évolution plus indolente (lésion lente cardiaques et rarement métastase septique)
Fièvre en dessous majoritairement de 39,4
Hématurie microscopique, peut être soit embolie ou complexe immun
Quelles sont les complications possibles d’une endocardite subaïgue?
Accident embolique majeur
Rupture anévrysme mycotique
Qu’est-ce qui cause l’endocardite subaïgue?
- Staphylococcus aureus (occasionnel)
- Entérocoques
- Streptocoque viridans
- CoNS
- Germes du groupe HACEK
VACHE
Quels sont les agents, l’origine, complications et les caractéristiques de l’hôte les plus fréquent en relation avec l’endocardite valvulaire sur valve naturelle (EVN)?
Agents microbiens :
- Staphylococcus aureus
- Staphylocoques à coagulase négative (CoNS)
- Entérocoques
Origine : nosocomiale 55%, communautaire 45%
Communautaire : contact extensif avec le système de santé dans les 90 jours précédant
Complications de 6-25% des bactériémie à S.aureus associé avec cathéter
Quelle est une caractéristique spécifique au CoNS?
Majorité résitant à la méthiciline
Quels sont les origines et les agents microbiens causant l’endocardite sur prothèse valvulaire?
Survenant dans les deux mois suivant la mise en place chirurgicale de la prothèse : nosocomiale
Contamination per opératoire de la prothèse ou complication d’une bactériémie post-opératoire
Plus de 12 mois post-chirurgie : similaire au EVN d’origine communautaire
Agents microbiens primaires :
- Staphylococcus aureus
- CoNS
- Bacille facultative gram-négative
- Diphtéroïdes
- Champignons
Quelles sont les caractéristiques, l’agent causal et les cas plus rare des endocardite des toxicomanes par voie veineuse?
Affecte la valve tricuspide :
- Staphylococcus aureus
Affecte la valve gauche :
- Pseudonomas aeruginosa
- Candida
RARE:
- Bacillus
- Lactobacillus
- Corynebacterium
Quelle type d’endocardite peut plus fréquemment être polymicrobiennes?
Endocardite des toxicomanes par voie veineuse
Quels sont les pathogènes causant le plus d’endocardite infectieuse?
80% Streptocoque ou Staphylocoque
Staphylocoque aureus le plus souvent, car il colonise la peau
Quelles sont les étapes menant à l’endocadite infectieuse?
- Dommange à l’endocard
- Dû à une turbulence - Végétation stérile (thrombus) ou infx par agent très virulent
- Bactériémie transitoire qui ensemence la végétation
- Ne peuvent pas normalement directement adhérer à un endothélium sain (exception, Staphylococcus aureus) - Prolifération bactérienne dans la végétation
- Manifestations cliniques
Quelle est une caractéristique important des bactéries qui se fixent au site de l’endocardite?
Protéine de surface MSCRAMMs
Quels sont les facteurs prédisposant à la création d’une endocardite?
- Régurgitation mitrale
- Hypercoagulabilité
- Sténose aortique
- Régurgitation aortique
- Défauts du septum ventriculaire
- Maladies cardiaques congénitales complexes
Qu’est-ce qui compose une végétation et le mode de prolifération?
Une végétation est une masse de plaquettes, fibrines, micro-colonies et microorganismes ainsi que d’une petite quantité de cellules inflammatoires.
Les organismes se trouvant profondément dans une végétation sont métaboliquement inactifs (ne se répliquent pas) et sont relativement résistants aux agents antimicrobiaux (sérum et sécrétions plaquettaires)
Les organismes se trouvant à la surface prolifèrent et « shed » dans la circulation sanguine en continue.
Quelles sont les manifestations cliniques générales d’une endocardite bactérienne excluant cardiaque?
- Symptômes constitutionnels (production de cytokines, like fièvre)
- Embolisation de fragments végétatifs : infection ou infarctus de tissus distants
- Infection d’origine hématogène de certains tissus dus à la bactériémie maintenant persistante
- Blessure tissulaire par la déposition de complexes immuns circulants ou par réponse immunitaires aux antigènes bactériens déposés
Quelles sont les manifestations cliniques cardiaques d’une endocardite bactérienne?
- Souffle cardiaque, prédisposant à l’endocartite
- Souffle de régurgitation nouveau/aggravé en raison de rupture de cordage ou de dommage valvulaire.
- Insuffisance cardiaque congestive (dysfonction de valve)
- Abcès périvalvulaire, dû à l’expansion de l’infection aux tissus annulaires ou myocardiques adjacents à la valve
- Infarctus myocardique si embolie dans une artère coronaire
Comparer une dysfonction de la valve aortique versus mitrale dans une endocardite?
Dysfonction de la valve aortique progresse plus rapidement que si dû à dysfonction de la valve mitrale
Que cause un abcès périvalvulaire?
- Des fistules intracardique et des nouveaux souffles
- Des péricardites, lorsque l’abcès se creuse dans l’anneau de la valvule aortique par l’intermédiaire de l’épicardium.
- Bloc cardiaque, lorsque l’abcès se creuse dans la cloison ventriculaire supérieure.
- Les abcès périvalulaires mitraux ne causent que rarement d’anormalités de conduction, car elles sont plus distantes du système de conduction. Dans un tel cas, l’interruption du système de conduction se ferait près du nœud atrioventriculaire ou dans le faisceau proximal de His.
Quelles sont des manifestations cliniques précises d’une endocardite et leur cause, si applicable, dx différentiel?
- Nodosité d’Osler : infection prolongée (subaigue)
- Embolisation septique (ex.: hémorragie sous-unguéale, lésions de Janeway : infx aigue S. aureus
- Douleur musculosquelettique qui disparait avec le tx, à différencier d’une spondylodiscite focale métastique (complication dans 10-15% des cas)
- Infx focales d’origine hématogène (peau, rate, rein, squelettique, méninge)
- Embolie artérielle (50% patients)
- Complications neurologiques
- Dépôt de complexes immuns principalement rein (glomérulonéphrite hypocomplementéique, dysfonction rénale)
Quelle est la différence entre les nodosités d’Osler et les lésions de Janeway?
Osler immuns (subaigue)
Janeway embolique (aigu)
Quelles sont les caractéristiques des embolies causées par une endocardite et leur facteurs prédisposants?
Les endocardites causées par S. aureus, les végétations de plus de 10 mm de diamètre et l’infection impliquant la valve mitrale sont associées avec un risque élevé d’embolisation
Les symptômes, la douleur ou la dysfonction induite par l’ischémie se rapportent à l’organe ou à la zone souffrant d’une occlusion artérielle embolique.
- Les embolies cérébrovasculaires se présentant comme des AVC ou des encéphalopathies, compliquent 15 à 35% des endocardites. Précèdent le diagnostic d’endocardite dans la majorité des cas.
- Infarctus emboliques rénaux cause de la douleur au flanc, hématurie mais rarement une dysfonction rénale
Quelles sont les complciations neurologiques possibles causées par une endocardite et une cause/exemple de chacun?
- Méningite aseptique ou purulente
- Hémorragie intracrânienne due à un infarctus hémorragique ou un anévrisme mycotique rupturé
- Convulsions.
Anévrisme mycotiques rupturés : endroits dans le mur de l’artère affaibli par l’infection du vasa vasorum ou où il y une embolie septique logée
Micro-abcès dans le cerveau et les méninges communs dans l’endocardite par S. aureus
Quels sont les manifestations spécifiquement relié aux utilisateurs de drogue IV?
- Implique la valve tricuspide dans 50% des cas
- Fièvre
- Souffle faible ou non présent
- Pas de manifestations périphériques
- Embolie septique aux poumons (fréquente avec endocardite tricuspide) cause de la toux, une douleur thoracique, la présence d’infiltrats nodulaires pulmonaires et possiblement un pyopneumothorax.
Quels sont les manifestations spécifiquement relié aux stimulateurs cardiaques?
- Fièvre
- Murmure minimal
- Symptômes pulmonaires due à l’embolie septique
Quel est le risque post-chx?
Comorbidités peuvent cacher sx
Différencier la bactériémie transitoire de la bactériémie continue.
La bactériémie transitoire
- Dure quelques minutes ou quelques heures
- Arrive chez des patients en santé chez qui les barrières des muqueuses sont ont été lésées
- Elle est souvent due aux bactéries anaérobiques.
La bactériémie continue, ou persistante
- Est une caractéristique d’une endocardite infectieuse et d’autres infections intravasculaires
- Plusieurs test d’hémocultures pour vérifier quelle catégorie
Comment dx une endocardite?
La certitude du dx uniquement à l’observation histologique et microbiologique des végétations
Critères de Duke modifié en clinique
Quels sont les critères majeurs de Duke et leur signification/spécification?
- Hémoculture positive
Microorganisme typique des endocardites dans 2 hémocultures
OU
Hémoculture positive persistante (2 positives avec espace de plus de 12h ou majorité de multiple cultures – plus de 4 – positives en au moins 1h)
- Preuve d’implication endocardiaque
Échocardiogramme positif (montrant une masse ou un abcès valvulaire)
OU
Nouvelle régurgitation valvulaire
Quels sont les critères mineurs de Duke?
- Prédisposition : condition cardiaque ou injection de drogues intraveineuses
- Fièvre ≥ 38.0°C
- Phénomènes vasculaires
- Phénomènes immunologiques (voir tableau)
- Preuve microbiologique : hémoculture positive mais ne rencontrant pas les critères pour être majeure
Que faut-il pour dx une endocardite selon les critères de Duke?
SOIT
Deux critères majeurs
Un critère majeur, trois critères mineurs
Cinq critères mineurs
Quelles sont les manifestations emboliques de l’endocardite?
- Artériel, ex.: Anévrisme mycotique due à une embolie artérielle dans l’espace intraluminal ou dans le vaso vasorium et à la propagation de l’infection dans la paroi du vaisseau
- Peau : Lésions de Janeway et hémorragies sous-ungéale / Embolie septique imitant certaines de lésions de la peau et des ongles (Nodosités d’Osler)
- Poumon : Embolie pulmonaire septique, due à une endocardite tricuspidienne, causant de la toux, une douleur thoracique pleurétique, des infiltrats nodulaires pulmonaires et, occasionnellement, un pyopneumothorax.
- Rein : Infarctus, causant une douleur au flanc, une hématurie (mais rarement une dysfonction)
- Cérébrovasculaires : AVC ou Encéphalopathie
- Spondulocystite focale métastatique (infection d’un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents)
Résumé l’efficacité des différents tests dx ainsi que les critères de Duke.
Les critères de Duke montrent une précision diagnostique inférieure pour le diagnostic précoce en pratique clinique de l’EI, en particulier dans le cas de l’endocardite valvulaire prothétique et en présence d’un stimulateur cardiaque ou défibrillateur, dont à l’échocardiographie les résultats sont normaux ou non concluants dans jusqu’à 30% des cas.
En résumé, l’échocardiographie (TTE et TOE), les cultures sanguines positives et les caractéristiques cliniques restent les caractéristiques principales du diagnostic de l’EI. Lorsque les cultures de sang sont négatives, d’autres études microbiologiques sont nécessaires.
Quels sont les indications d’interventions chirurgicales lors d’une endocardite infectieuse (pour résultat optimal, pour meilleur pronostic)
Discuter du résultat du Gram selon ces pathogènes.
Discuter du spectre de la vancomycine.
Discuter du spectre de la gentamicine.
Discuter de la toxicité de la vancomycine.
Discuter de la toxité de la gentamicine.
Donner des conseils de prévention d’infection aux personnes faisant usage de drogues par injection.
