APP 6 - Malaria Flashcards

Question

TS: 7. COMPRENDRE LES GRANDES PHASES DU CYCLE PARASITAIRE DE LA MALARIA. HUMAIN:

Answer 1

a. Moustique anopheles femelle inocule des sporozoites plasmodien de ses glandes salivaires durant un repas de sang b. Les sporozoïtes sont transportés via la circulation sanguine jusqu’au foie, où ils envahissent les cellules parenchymateuses hépatiques et commencent un cycle de reproduction asexuée. c. « Schizogonie ou merogonie intrahépatique ou pré-érythrocytaire » (reproduction asexuée) o Processus d’amplification où un sporozoïtes unique produit entre 10 000 à 30 000 merozoïtes. d. Les cellules hépatiques infectées éclatent éventuellement, relâchant des mérozoïtes motiles dans la circulation sanguine o Après cette relâche par le foie, certain parasites au stade sanguin (trophozoïtes immatures) se développent en des formes morphologiquement distinctes, sexuelles et de longue vie. Ce sont les gamétocytes, qui peuvent transmettre la malaria aux anophèles. Pour le P. malariae, il faut attendre plusieurs cycles de reproduction asexuée pour voir ce switch à la gamécytogénèse. e. Les mérozoïtes envahissent les globules rouges, où ils se multiplient de 6 à 20 fois en 48h. Ils deviennent des trophozoïtes. o Durant les stades précoces de développement érythrocytaires, les différents parasites créent des « formes en anneau » similaires sous microscope. f. La phase symptomatique commence lorsque la densité parasitaire atteint 50/uL de sang. g. Les trophozoïtes augmentent en taille et les différentes espèces peuvent être différenciées à la microscopie. h. À la fin du cycle de vie intraérythrocytaire, le parasite a consommé le 2/3 de l’hémoglobine du globule rouge et occupe la majorité de la cellule. C’est maintenant un schizont. i. Le globule rouge éclate et relâche 6 à 30 mérozoïtes filles capables à leur tour d’infecter des érythrocytes, répétant ainsi le cycle.

Answer 2

a. Une anophèle femelle pique un humain et ingère via le sang humain les gamétocytes femelles et males du falciparum. b. Ces gamétocytes forment un zygote dans le ventre de l’anophèle. c. Le zygote mature en ookinete, qui pénètre et enkyste le mur de l’intestin de l’insecte. d. L’oocyste résultant grandit par division asexuelle jusqu’à ce qu’il éclate et libère des sporozoïtes. e. Les sporozoïtes migrent jusqu’aux glandes salivaires et attendent l’inoculation dans un autre humain au prochain repas de l’anophele.

Answer 3

Une proportion des formes intrahépatiques ne se divisent pas immédiatement mais restent dormantes pour une période variant de 3 semaines à plus d’un an avant que la reproduction commence. Il s’agit d’une forme dormante, les hypnozoïtes, responsable des rechutes qui caractérisent les infections par ces 2 espèces.

Answer 4

Douze à quinze heures après l’invasion cellulaire, des protubérances vont apparaitre sur la membrane cellulaire. Ces protubérances vont avoir une protéine d’adhésion membranaire (pfEMP1) qui va médier l’attachement aux récepteurs sur l’endothélium capillaire et veinulaire (cythoadhérance). Les globules rouges infectés vont donc coller et éventuellement bloquer les veinules et les capillaires. Il peuvent aussi adhérer au globules rouges non-infectés (formant des rosettes) et aux globules rouges infectées (agglutination).

Answer 5

La cytoadhérance, la formation de rosette et l’agglutination sont centraux dans la pathogénèse de P. falciparum, puisqu’ils résultent en la séquestration de GR infectés par des parasites matures dans les organes vitaux (particulièrement le cerveau) et interférant avec la microcirculation et le métabolisme. Les parasites séquestrés peuvent donc continuer de se développer loin du principale mécanisme de défense de l’hôte, la filtration et le processing par la rate.

Answer 6

En conséquence, les « anneau » circulants sont seulement les formes plus jeunes des parasites asexuées et le niveau de parasitémie détecté sous-estime le nombre réel de parasite dans le corps.

Answer 7

Il y aussi une déformabilité réduite des GR non-infectées vus dans la malaria sévère (donc passent moins bien dans les plus petits vaisseaux)

Answer 8

Il y aussi une déformabilité réduite des GR non-infectées vus dans la malaria sévère, ce qui compromet le passage des GR au travers des capillaires et veinules partiellement obstrués.

Answer 9

* Séquestration | * Envahit les GR de tous les âges (P. vivax et P. ovale : juste jeunes GB / P. malariae : juste vieux GB)

Answer 10

* Myalgie * Fièvre * Nausée * Céphalée * Frisson * Diaphorèse

Answer 11

* « Unarousable » coma / malaria cérébrale (échec de réponse à un stimuli nuisible, coma de plus de 30 min post-convulsion) * Acidémie / acidose * Anémie normochromique, normocytique sévère * Insuffisance rénale * Œdème pulmonaire (non cardiogénique) / syndrome de détresse respiratoire adulte * Hypoglycémie (glucose de moins de 2.2 mmol/L) * Hypotension / choc (pression systolique de moins de 80 adulte, 50 enfant) * Saignement / coagulation intravasculaire disséminée (saignement significatif des gencives, du nez ou du tube digestif) * Convulsions

Answer 12

* Hémoglobinurie * Faiblesse extrême (prostration) * Hyperparasitémie (plus de 2% chez non-immun) * Ictère (bilirubine en haut de 50)

Answer 13

* Infection sévère * Traitement par voie orale n’est pas toléré (ex : trop de nausées) Dans ce cas, on donne quinine (au lieu d’artésunate) étant donné les stocks limités en artésunate

Answer 14

• Le diagnostic repose sur la démonstration de forme asexuel du parasite sur des frottis sanguins périphériques o Frottis sanguins minces et épais * Si haute suspicion mais frottis négatif, répéter le frottis. * Permet de quantifier la parasitémie. Dans les régions de forte transmission, la présence de jusqu’à 10 000 parasites/uL de sang peut être bien tolérée sans symptômes dans les individus ayant une prémunité. Donc, dans ces régions, la détection de la malaria est sensible mais de basse spécificité pour identifier la malaria comme cause de la maladie du patient. Une présence de parasitémie faible est aussi commune dans d’autres conditions causant de la fièvre.

Answer 15

Permet de déterminer le niveau de parasitémie (nombre de GR infectés par 1000 GR) Permet d’identifier l’espèce

Answer 16

D’épaisseur inégale. Durant le processus de coloration, plus d’érythrocytes sont lysés et superposés. Avantage : concentre les parasites et augmente la sensibilité diagnostique (40 à 100 fois celle du frotti mince)

Answer 17

Tests rapide, simples, sensibles et spécifiques de diagnostique basé sur des anticorps, en papier ou en bâton, qui peuvent détecter des antigènes spécifiques à P. falciparum (et autres plasmodium) à partir d’échantillon de sang provenant d’une piqure au doigt. Certains de ces tests possèdent un second anticorps qui permet de distinguer P. falciparum des autres formes moins dangereuses de la malaria (P. ovale et P. vivax). Certains tests peuvent aussi rester positifs plusieurs semaines après l’infection aigüe. Ces test remplacent de plus en plus la microscopie grâce à leur vitesse et à leur efficacité. Par contre, ils ne permettent pas de quantifier la parasitémie.

Answer 18

Certains tests peuvent aussi rester positifs plusieurs semaines après l’infection aigüe. * Désavantage : dans les régions de forte transmission où les infections sont fréquentes. Inutile pour le suivi * Avantage : dans le diagnostic de malaria sévère chez les patients ayant pris des anti-malariens et ayant « clear » leur parasitémie périphérique.

Answer 19

Amplification d’acide nucléaire parasitaires. Plus sensible que la microscopie et les tests de diagnostic rapides pour détecter les parasites de la malaria et pour définir les espèces de Plasmodium. C’est aussi très utile pour identifier les infections asymptomatiques alors que les programmes de contrôle et d’éradication diminuent les niveaux de prévalence de parasites à de niveaux très bas. Par contre, ce n’est pas pratique dans les environnements cliniques standards, mais est utilisé dans les centres de références dans les régions endémiques.

Answer 20

Quand un patient dans ou provenant d’une zone paludié se présente avec de la fièvre, des frottis mince et épais devraient être et immédiatement examinés pour confirmer le diagnostic et identifier les espèces du parasite infectant. Si le premier frotti est négatif et que la malaria est frottement suspectée, répéter au moins chaque 12-24h pour 2 jours. Alternativement, un TDR peut être effectué.

Answer 21

La malaria sévère à falciparum représente une urgence médicale qui nécessite des soins infirmiers intensifs et une gestion prudente. Il s’agit d’une urgence, car peut mener à la mortalité en quelques jours de maladies seulement.

Answer 22

* Les patients avec une malaria sévère ou incapable de prendre des drogues orales devraient être traités par antimalariens parentérale * S’il y a un quelconque doute quant à la résistance du parasite, celui-ci devrait être considéré résistant. * Les tests de sensibilité des parasites sont peu utiles (longs, peu disponibles, peu prédictifs). Le choix de médication devrait être basé sur la sensibilité la plus probable du parasite infectant. * S’il y a un doute quant à l’espèce de malaria, le traitement pour P. falciparum devrait être administré. * Un frottis sanguin négatif rend le diagnostic de malaria peu probable, mais ne l’exclut pas complètement. Des frottis sanguins épais devraient être répétés 1 et 2 jours plus tard pour exclure ce diagnostic. * Les patients devraient avoir un compte de parasites effectuée chaque jour jusqu’à ce qu’ils soient négatifs * Si le niveau de parasitémie ne descend pas en dessous de 25% de la valeur à l’admission dans les premiers 48h ou qu’il n’a pas disparu en 7 jours, la résistance au traitement est probable et celui-ci devrait être changé.

Answer 23

• Chloroquine orale est le traitement de choix, sauf en Indonésie et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, où il y a de hauts niveaux de résistance chez P. vivax.

Answer 24

• Combinaison à base d’artemisinine, administré 3 jours o Artemisinine (artesunate, artemether ou dihydroartemisinine) rapidement éliminée, donné 3 jours + drogue lentement éliminée o Combinaison pour prévenir la résistance aux anti-malariens o Sans danger pour les adultes, les enfants, et après le premier trimestre de grossesse.

Answer 25

Le traitement parentéral devrait être commencé immédiatement • Artésunate, injection IV ou injection IM o Formulation rectale pour les traitements pré-référence en communauté pour les patients en milieu rural tropique ne pouvant prendre de médication orale o Simple d’utilisation, sans danger et rapidement efficace o Ne requiert pas d’ajustement de dose o À utiliser chez les femmes enceintes

Answer 26

• Si l’artésunate n’est pas disponible : artemether, quinine ou quinidine o Attention, quinine et qunidine peuvent créer de l’hypotension dangereuse si injectés trop rapidement, donc administrés de façon contrôlée o Si pas possible : injection de quinine IM profonde dans la cuisse antérieure o Si le patient est sérieusement malade ou en insuffisance rénale aiguë depuis plus de 2 jours, les dose de maintenance devrait être réduite de 30-50% pour éviter la toxicité

Answer 27

benzodiazépines IV ou rectales

Answer 28

Le niveau de glucose dans le sang devrait être mesuré tous les 4-6h. tous les patients devraient recevoir une infusion continue de dextrose. L’hypoglycémie doit être traitée immédiatement par bolus de glucose. Le parasitémie et le niveau d’hématocrite devrait être mesuré chaque 6-12h. Si le niveau d’hématocrite descend en dessous de 20%, on devrait transfuser lentement. La fonction rénale devrait être vérifier à chaque jour. Les enfants présentant une anémie sévère ou une respiration acidosique nécessite une transfusion sanguine.

Answer 29

Pour éradiquer les parasites en stade hépatocytaire persistants et pour prévenir les rechutes, la primaquidine devrait être donnée pour 14 jours aux patients avec des infections à P.vivax et P.ovale. (lorsqu’ils n’ont pas de déficience en G6PD) Les femmes enceintes avec P. vivax ou P.ovale ne devraient pas recevoir de Prmaquidine. Elles devraient recevoir une prophylaxie suppressive de chloroquidine jusqu’à l’accouchement, après quoi le traitement peut être donné.

Answer 30

ovaquone-progauanil, primaquine

Answer 31

primaquine

Answer 32

atovaquone-proganil, chloroquine, doxycyline, méfloquine

Answer 33

Pas dans l'ENA

Answer 34

Antimalarien Plasmodium sp. (toutes les espèces) Nausées, vomissements, douleurs abdominales, hépatite

Answer 35

Antimalarien - Plasmodium falciparum des zones sans résistance, de même que des autres - Plasmodium (vivax, ovale, malariae, knowlesi). Posologie : q semaine. Arythmie (hausse QTc), exacerbation du psoriasis

Answer 36

Antimalarien - Plasmodium falciparum (sauf quelques zones en Asie du Sud-Est où il y a de la résistance), de même que des autres Plasmodium (vivax, ovale, malariae, knowlesi). Troubles psychiatriques (jusqu’à la psychose), arythmies (bloc AV et hausse QTc)

Answer 37

Tétracycline - Plasmodium sp. (toutes les espèces) - Le spectre antibactérien n’est pas à connaître Photosensibilité, gastrite/oesophagite, vaginite à levure

Answer 38

Antimalarien - Traitement d’éradication (anti-rechute) des Plasmodium vivax et ovale Hémolyse si déficit en G6PD (test requis avant d’être prescrit)

Answer 39

La malaria sévère à falciparum représente une urgence médicale qui nécessite des soins infirmiers intensifs et une gestion prudente. Le patient devrait être pesé et, si comatose, placé sur son côté. L’évaluation fréquente de la condition du patient est essentielle. Aucun traitement adjuvent ne devrait être administré. En cas d’insuffisance rénale ou d’acidose métabolique sévère, l’hémofiltration ou l’hémodialyse devrait être commencée le plus rapidement possible. Les patients devraient être monitoré pour vomissement 1h après l’administration de médicament anti-malarien. S’il y a vomissement, la dose devrait être répétée. Les femmes enceintes, les jeunes enfants, les patients ne tolérant pas le traitement oral et les individus non-immuns (ex: voyageurs) avec une malaria suspectée devraient être évalués soigneusement et l’hospitalisation devrait être considéré.

Answer 40

La malaria sévère découle de Plasmodium falciparum. Lorsque traitée rapidement et de façon appropriée, pour la malaria falciparum non compliquée, le taux de mortalité des de moins de 0,1%. Par contre, dès qu’une dysfonction d’un organe vital apparait ou que la proportion totale d’érythrocytes infectées augmente au-dessus de 2%, le risque de mortalité augmente de façon brusque. (Environ 20% ?) Plus de 80% de mortalité si œdème pulmonaire.

Answer 41

* Éviter l’exposition aux moustiques durant leurs heures de pointe d’alimentation (du crépuscule à l’aube) * Utiliser du chasse moustique * Habillement approprié * Moustiquaires à lit traités aux insecticides – perméthrine (ITNs)

Answer 42

Les recommandations dépendent de la connaissance des patterns locaux d’espèces de Plasmodium, de leur sensibilité à la médication et des chances d’attraper la malaria. Dans l’incertitude, de la médication efficace contre P. falciparum devrait être utilisé. Il faut considérer la destination, le type de voyage, les médications courantes et les risques à la santé du patient quand on choisit la chimioprophylaxie antimalarienne.

Answer 43

* Atovaquone-proguanil (Malarone) * Mefloquine * Doxycycline * Chloroquine * Primaquine

Answer 44

o 1 par jour, mais cher o Bien toléré par les adultes et enfants (moins d’effets adverses au SNC que méfloquine) o À prendre avec de la nourriture ou du lait pour optimiser l’absorption o Pas femme enceinte

Answer 45

o La seule pour P. falciparum recommandé pour les femmes enceintes. Sans danger au 2e et 3e trimestre. o 1 par semaine o Efficace contre P. falciparum multi-résistant o Toléré de façon raisonnable (rare épisodes de psychoses ou de convulsions) o Effets secondaire communs : nausée, vertiges, pensée floue, habitudes de sommeil dérangées, rêves vifs, malaise o Contre-indiqué pour : voyageurs avec hypersensibilité connue, personnes avec trouble psychiatrique majeur (dépression, schizophrénie, anxiété, etc.)

Answer 46

o Alternative efficace à malarone et méfloquine (surtout zones résistantes) o Généralement bien toléré o Effets secondaires : muguet vulvovaginal, diarrhée, photosensitivité o Ne peut pas être utilisé chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 8 ans

Answer 47

o Sans danger pour les femmes enceintes o Ne peux pas être utilisé contre P. falciparum, mais peut prévenir les autres espèces o Généralement bien toléré o Effets secondaires : malaise, intolérance gastro-intestinale, pruritus (peau wui gratte)

Answer 48

o 1 fois par jour o À ne pas donner aux femmes enceinte et aux nouveaux-nés o Sans danger et efficace contre P. falciparum résistant et les personnes intolérantes aux autres médications recommandées o Prendre avec nourriture et pas aux personnes déficientes en G6PD (sinon douleur abdominale et hémolyse oxydante) - Tout le monde doit être testé ppour G6PD avant de donner

Answer 49

* Les enfants nés de mère non-immunes (expatriées en zone endémiques) devraient recevoir une prophylaxie dès la naissance. * Les voyageurs devraient commencer 2 jours à 2 semaines avant le départ, et devrait être continuée jusqu’à 4 semaines après être parti de la zone endémique, excepté pour Malarone et la primaquinine, qui ont une activité significative contre le stade hépatocytaire de la malaria, donc peuvent être arrêts 1 semaines après le retour.

Answer 50

Un auto-traitement présomptif de Malarone pendant 3 jours peut être considéré dans des circonstances spéciales. Une consultation avec le médecin sur l’auto-traitement devrait être effectuée avant le départ et le plus tôt possible après le début de l’infection. Tous les efforts possibles devraient être faits pour confirmer le diagnostic par des études parasitologiques. La chimioprophylaxie n’est jamais 100% fiable, c’est pourquoi la malaria devrait toujours être considérée dans un diagnostique différentiel de fièvre chez un patient ayant voyagé en zone endémique, même s’il a pris une chimioprophylaxie.

Answer 51

1. ATCD de voyage (préparatifs avant le voyage, itinéraire de voyage particulier, antécédents d’exposition) 2. ATCD de fièvre et tableau clinique (forme de fièvre, période d’incubation, durée de la fièvre au moment de la consultation)

Answer 52

• Le paludisme peut faire de la fièvre quotidienne/continue, biphasique ou récurrente.

Answer 53

* Consultation avant le départ : date, lieu, coordonnées * Vaccins reçus et dates : forme orale ou injectable, s’il y a lieu ; série complète de vaccins de voyage et ceux offerts systématiquement aux enfants • Prophylaxie du paludisme : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires o Note : La chimioprophylaxie n’est pas fiable à 100%, donc il faut toujours conserver la malaria dans les diagnostics différentiels d’une fièvre de retour de voyage (si provenance d’une zone endémique). * Autre prophylaxie : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires * Autres mesures de protection individuelle : traitement de réserve du paludisme/de la diarrhée du voyageur, moustiquaires de lit, vêtements, emploi d’insecticide * Préparatifs en vue du transport aérien : prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, médicaments contre le décalage horaire * Préparatifs contre les risques environnementaux : soleil, chaleur extrême, altitude

Answer 54

* Dates de voyage : pour une approximation de la période d’incubation * Saison : pluvieuse, sèche * Destinations particulières : régions, milieu urbain, milieu rural, eau douce à proximité, jungle, désert * Motif du voyage : tourisme, affaires, visite d’amis ou de parents, autres * Mode de tourisme : hébergement, hors des sentiers touristiques, camping, trekking * Population locale : possibilité de tuberculose (TB)  maladie, éclosions, contacts avec des cas * Transport : véhicules bondés, utilisation d’animaux (comme le chameau ou l’éléphant)

Answer 55

* Aliments de rue / eau locale : fièvre entérique, diarrhée du voyageur * Morsures d’arthropodes : malaria, dengue, chikungunya, arboviroses, rickettsioses, trypanosomiase africaine, zika * Viande crue / produits laitiers non pasteurisés : trichinose, brucellose, toxoplasmose * Exposition à du sang et à des liquides organiques lors de rapports sexuels, tatouages, perç̧ages, injections, y compris les vaccins, les injections par voie intraveineuse et la prophylaxie post-exposition contre la rage (VIH, VHB, VHC, HSV, syphilis, gonorrhée, chlamydia) * Activités en eau douce comme la baignade, le kayak, la descente en eau vive : schistosomiase, leptospirose • Exposition aux animaux : fièvre Q, brucellose, tularémie, charbon, rage, fièvre hémorragique de Crimée-Congo • Safari : rickettsiose, trypanosomiase africaine

Answer 56

1. Paludisme (20 à 30 %) 2. Diarrhée aiguë du voyageur / gastroentérite (10 à 20 %) 3. Infections des voies respiratoires (IVR) (10 à 15 %) 4. Dengue (5 %) 5. Fièvre entérique (sérovar Typhi ou Paratyphi de S. enterica) (2 à 7 %) 6. Infections de la peau et des tissus mous (2 à 11 %) 7. Rickettsioses, y compris la fièvre à tique africaine, la fièvre boutonneuse méditerranéenne (typhus à tique) (3 %) 8. Infection aiguë des voies urinaires / infections transmissibles sexuellement (ITS) (2 à 3 %) 9. Hépatite virale (3 %) 10. Syndrome d’allure virale ou apparenté à la mononucléose (4 à 25 %)

Answer 57

* ATCD de voyage dans le sous-continent indien chez une personne fébrile de retour au pays : soupçons de fièvre entérique * Asie du Sud, Asie du Sud-Est et en Amérique latine : dengue * Afrique subsaharienne : paludisme Tableau: Afrique subsaharienne: Paludisme, IVR, maladie diarrhéique, infections de la peau et des tissus mous Asie du Sud-Est: Dengue, IVR, maladie diarrhéique, paludisme Asie centrale du Sud / sous-continent indien: Fièvre entérique, dengue, paludisme, maladie diarrhéique Amérique du Sud: Maladie diarrhéique, IVR, dengue, paludisme Caraïbes / Amérique centrale: Maladie diarrhéique, IVR, dengue, paludisme

Answer 58

Les personnes qui voyagent pour rendre visite à des amis ou à des parents, y compris les enfants, constituent un groupe particulièrement à risque de contracter des infections liées au voyage : surtout le paludisme et la fièvre entérique, et pour les cas d’enfants, l’hépatite virale aiguë.

Answer 59

ex : dengue, chikungunya, diarrhée du voyageur

Answer 60

tuberculose, hépatite B ou leishmaniose viscérale

Answer 61

< 2 semaines - Fréquent : paludisme, DV, dengue, IVR, grippe - Peu fréquent : rickettsioses, méningite - Rare : fièvre jaune, arbovirus, fièvre hémorragique virale 2 à 6 semaines - Fréquent : paludisme, fièvre entérique - Peu fréquent : virus de l’hépatite A (VHA), fièvre de Katayama, abcès hépatique amibien, virus de l’hépatite E (VHE) - Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, trypanosomiase d’Afrique de l’Est > 6 semaines - Fréquent : paludisme - Peu fréquent : VHB, abcès hépatique amibien, TB - Rare : VIH, leishmaniose viscérale, mycoses endémiques, trypanosomiase d’Afrique de l’Ouest, VHC À noter : Les arbovirus comprennent d’autres virus transmis par les moustiques (ex : virus du chikungunya, virus de l’encéphalite équine, virus du Nil occidental, etc.) et des virus transmis par les tiques (ex : virus de la forêt Kyasanur, virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, etc.).

Answer 62

< 7 jours - Fréquent : paludisme, DV, dengue, fièvre entérique, IVR - Peu fréquent : rickettsioses, leptospirose, méningite - Rare : fièvre jaune, arbovirus 7 à 21 jours - Fréquent : paludisme, fièvre entérique - Peu fréquent : rickettsioses, hépatite virale, leptospirose - Rare : VIH, fièvre Q, brucellose > 21 jours - Fréquent : paludisme, fièvre entérique - Peu fréquent : TB, VHB, endocardite bactérienne - Rare : VIH, fièvre Q, brucellose À noter : Les arbovirus comprennent d’autres virus transmis par les moustiques (ex : virus du chikungunya, virus de l’encéphalite équine, virus du Nil occidental, etc.) et des virus transmis par les tiques (ex : virus de la forêt Kyasanur, virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, etc.).

Answer 63

1. Fièvre quotidienne/continue - Fréquent : paludisme, DV, IVR, fièvre entérique - Peu fréquent : rickettsioses - Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, TB 2. Fièvre biphasique - Fréquent : paludisme, dengue - Peu fréquent : leptospirose - Rare : fièvre jaune, arbovirus 3. Fièvre récurrente - Fréquent : paludisme, fièvre entérique - Peu fréquent : abcès hépatique amibien, leptospirose - Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, TB, mycoses endémiques, borréliose À noter : Les arbovirus comprennent d’autres virus transmis par les moustiques (ex : virus du chikungunya, virus de l’encéphalite équine, virus du Nil occidental, etc.) et des virus transmis par les tiques (ex : virus de la forêt Kyasanur, virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, etc.).

Answer 64

Toutes ces analyses de laboratoire, au minimum, doivent être faites pour une personne souffrant d’une fièvre au retour de voyage. Tous les voyageurs fébriles revenant d’une zone où le paludisme est endémique doivent faire le test pour le paludisme, car ce diagnostic doit être considéré jusqu’à preuve du contraire.

Answer 65

1. Formule sanguine et tests différentiels, enzymes hépatiques, électrolytes, créatinine 2. Analyse des urines (± culture d’urine) 3. Obligatoires pour la recherche de pathogènes particuliers

Answer 66

1. Frottis sanguin au moins 3 fois sur une période de 24 à 48 heures (avec ou sans bandelette réactive de détection des antigènes) 2. Échantillon de sang pour la détection du paludisme par l’amplification par la polymérase (PCR) dans le cas d’un résultat négatif des frottis et/ou de la bandelette réactive, mais d’un indice de suspicion élevé.

Answer 67

Hémocultures X 2

Answer 68

Coproculture pour la recherche d’entéropathogènes x 1

Answer 69

Radiographie pulmonaire

Answer 70

Recherche d’œufs et des parasites dans les selles

Answer 71

Épreuve sérologique de la dengue (la dengue est un moustique)

Answer 72

Conservation de sérum prélevé en phase aiguë + conservation de sérum prélevé en phase convalescente

Answer 73

TOUJOURS inscrire « Retour de voyage » sur les demandes d’analyse de laboratoire.

Answer 74

* Chez tout voyageur fébrile en provenance d’une zone impaludée, il faut considérer le diagnostic de paludisme jusqu’à preuve du contraire. * 90% des cas de paludisme surviennent dans les 3 mois suivant le retour d’un voyage en zone impaludée. * Le diagnostic de paludisme est le plus URGENT à confirmer ou à exclure chez le voyageur qui présente une fièvre 1 an après son retour d’un voyage dans une région impaludée. -> URGENCE MÉDICALE * Envisager de référer le patient chez un spécialiste de la médecine tropicale ou des maladies infectieuses si on ne peut pas poser un diagnostic définitif et que l’état du patient ne s’améliore pas.

Answer 75

Toute personne qui présente de la fièvre au retour d’un voyage devrait se soumettre au moins aux analyses suivantes : Chez tout voyageur fébrile en provenance d’une région où le paludisme est endémique, il faut considérer le diagnostic de paludisme jusqu’à preuve du contraire. Les antécédents de voyages devraient être mentionnés sur toutes les demandes d’analyses de laboratoire. 1. Formule sanguine et tests différentiels; enzymes hépatiques; électrolytes; créatinine. 2. Frottis sanguin (paludisme) avec ou sans bandelette réactive de détection des antigènes, au moins 3 fois sur une période de 24 à 48 heures. 3. Hémocultures x 2 (le sérovar Typhi ou Paratyphi de S. enterica; méningocoques; agents courants de bactériémie. 4. Analyse des urines (avant ou sans culture d’urine). Envisager les tests supplémentaires suivants selon les antécédents et l’épidémiologie : 5. Coproculture pour la recherche d’entéropathogènes x 1 (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli O157:H7). 6. Radiographie pulmonaire. 7. Recherche d’œufs et de parasites dans les selles (Cyclospora, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia). 8. Épreuve sérologique de la dengue si la période d’incubation probable est inférieure à 2 semaines ET que la personne revient d’Asie du Sud, d’Asie du Sud-Est ou d’Amérique latine. 9. Le tube contenant le sérum prélevé en phase aiguë doit être conservé au laboratoire et apparié avec des échantillons de sérum en phase de convalescence s’il n’y a pas de diagnostic dans les 10 à 14 jours.

Answer 76

La malaria est l’infection parasitaire la plus importante au monde. Elle est endémique dans 91 pays et affecte 3 millions de personnes. Elle cause 1200 décès par jour. Le taux de mortalité a diminué dans les 15 dernières années, mais la prévalence a augmenté. La malaria survient surtout dans les régions tropicales.

Answer 77

selon la parasitémie (quantité d’érythrocytes infectés) ou la présence de rate palpable chez les enfants de 2 à 9 ans.

Answer 78

* Hypoendémique : < 10% * Mésoendémique : 10-50% * Hyperendémique : 51-75% * Holoendémique : > 75%

Answer 79

* Afrique tropicale et Nouvelle Guinée côtière à prédominance de P. falciparum * L’endémie est telle que les gens sont exposés à au moins une piqure de moustique infecté par jour et sont infectés de façon répétée dans leur vie. * Dans ces régions, la mortalité en jeune âge est importante. * Si les enfants survivent à des infections répétées symptomatiques, l’immunité se crée et les infections deviennent asymptomatiques (mais restent présentes). * Les patients infectés asymptomatiques (adultes et enfants qui ont survécu) sont la source majeure de transmission. * Une infection asymptomatique se voit seulement quand il y a exposition constante au pathogène. * Une infection répétée continuellement se nomme : transmission stable.

Answer 80

* Dans les zones urbaines où il y a une diminution de la prévalence des infections, l’immunité se perd et les infections subséquentes redeviennent symptomatiques dans tous les groupes d’âge. * Dans les zones avec une faible transmission ou une transmission erratique, il n’y a pas de création de tolérance et les infections sont symptomatiques. * Une infection occasionnelle se nomme : transmission instable.

Answer 81

Durant la saison des pluies, il y a une augmentation de la quantité de moustiques et donc une augmentation de la transmission. Des malarias symptomatiques apparaissent, même dans les zones de transmission stable.

Answer 82

Surtout dans les zones de transmission instable, la malaria peut causer des épidémies. * Asie : Région Punjabi (nord de l’Inde) * Afrique : Corne de l’Afrique (Somalie, Djibouti, Éthiopie, Érythrée), Rwanda, Burundi, Afrique du Sud, Madagascar Les épidémies apparaissent lors de changements dans l’environnement, l’économie ou les conditions sociales : * Pluies fortes suivant une sécheresse * Immigration de réfugiés ou de travailleurs (de zones de faible vers haute transmission) * Diminution dans le financement de programme de prévention ou guerres Elles se manifestent par un haut taux de mortalité à tous les âges.

Answer 83

* Nombre de moustiques (densité du vecteur) * Habitude de piqûre (nombre de piqûres par jour par moustique) * Longévité des anophèles (sous-catégorie de moustiques) (probabilité qu’un moustique survive > 1 jour) o Un moustique doit survivre > 7 jours pour transmettre la malaria, car l’inoculation prend 8-30 jours selon la température. o La sporogonie ne se complète pas à < 16 °C pour le P. vivax et < 21 °C pour le P. falciparum, d’où le fait que la malaria ne se transmet pas dans des pays froids ou en haute altitude. o Anophène le plus efficace : anopheles gambiae en Afrique

Answer 84

Nombre de piqures de moustiques sporozoïtes positifs (porteurs de malaria) par personne par année * Mesure la plus commune de transmission de malaria. * Varie de < 1 en Amérique Laine ou en Asie du sud est à > 300 en Afrique tropicale.

Answer 85

Il existe plus de 400 types d’anophèles et 100 d’entre eux peuvent transmettre la malaria. Environ 40 le font couramment. Ils ont une efficacité comme vecteurs différente selon l’espèce.

Answer 86

Afrique: Presque toute l’Afrique sub-saharienne Asie: Presque toute l’Asie Exceptions : certaines parties du Moyen Orient (ex : Turquie) et Chine de l’ouest et centrale Amérique Presque toute l’Amérique du Sud Exceptions : Haïti, République Dominicaine, Amérique centrale au-dessus du canal de Panama, certaines parties du Mexique, certaines régions de divers pays (ex : Argentine, Belize, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay) Océanie Presque toute l’Océanie

Answer 87

Amérique centrale, Argentine, Afrique du Nord

Answer 88

Asie du Sud-Est

Answer 89

``` Afrique (++) Inde (=) Asie de l’Est (=) Haïti (++) République dominicaine (++) Amérique du Sud (=) Nouvelle Guinée (++) Océanie (=) ``` Légende : = incidence égale entre deux formes de plasmodium, ++ forme majoritaire dans la région

Answer 90

Inde (=) Asie de l’Est (=) Amérique centrale (++) Amérique du Sud (=) Océanie (=) Légende : = incidence égale entre deux formes de plasmodium, ++ forme majoritaire dans la région

Answer 91

``` Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale (deux types morphologiquement identiques : curtisi et wallikeri) Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi ```

Answer 92

Cause la majorité des décès 48h - Tout érythrocyte (erythrocyte binding antigen-175 et glycophorin A) La gamétocyto-genèse se fait après plusieurs cycles asexués.

Answer 93

Peut causer des maladies sévères 48h 3 semaines à ≥ 1 an Liaison aux jeunes érythrocytes

Answer 94

48h 3 semaines à ≥ 1 an Liaison aux jeunes érythrocytes

Answer 95

72h - Liaison aux vieux érythrocytes

Answer 96

Peut causer des maladies sévères 24h - Liaison aux jeunes érythrocytes

Answer 97

Les gens de l’Afrique de l’Ouest sont généralement insensibles au P. vivax et P. knowlesi

Answer 98

Les gens de l’Afrique de l’Ouest sont généralement insensibles au P. vivax et P. knowlesi, car ils n’ont pas l’antigène Duffy Fya et Fyb (nécessaire à l’adhésion aux érythrocytes).

Answer 99

Les gens souffrant d’anémie falciforme n’ont pas cet antigène non plus.

Answer 100

• Piqûre d’un moustique femelle de genre Anophèles (ex : Anopheles gambiae en Afrique) o Moustique anophèle = seul type de moustique pouvant transmettre la malaria. o Anophèle se nourrit du sang d’un individu affecté par le paludisme -> Parasite se mélange à la salive du moustique -> Second individu piqué par le moustique -> Propagation du paludisme via la salive du moustique -> Parasites allant dans le sang de l’individu -> Paludisme (voir ci-dessous pour davantage de détails)

Answer 101

* Malaria congénitale (materno-fœtale (antepartum ou peripartum)) * Transfusion sanguine * Transplantation d’organes * Échange d'aiguilles

Answer 102

* Humains et animaux = réservoir | * Moustique anophèle = vecteur

Answer 103

* Transmission élevée et possible à l’année longue, constante d’une année à l’autre, fréquente. * Acquisition d’une prémunité * Infections deviennent asymptomatiques chez les adultes ; souvent mortelles chez les enfants. o En effet, les populations présentent une immunité (ou un taux de résistance) élevée liée à l’intensité de la transmission et en conséquence, la maladie affecte principalement les jeunes enfants et les femmes enceintes. * Jusqu’à 1000 piqûres/an/personne (min) * Afrique sub-saharienne = stable

Answer 104

* Transmission plus faible et inégale (épisodique/saisonnière/focale) * Zones hypoendémiques * Impossible d’avoir une immunité contre la malaria (pas de prémunité) → Symptomatique * Zones qui peuvent être sujettes à des épidémies de malaria s’il y a un changement environnemental important, un changement social, un changement politique, etc. o ex : Grosses tombées de pluie suite à la saison sèche, migration de travailleurs ou réfugiés non atteints de malaria dans le pays à transmission instable • Exemples de zones : Nord de l’Inde, Burundi, Rwanda, Afrique du Sud et Madagascar

Answer 105

* Les réponses humorale et cellulaire contribuent à la protection contre l’infection à chaque exposition, mais étant donné l’existence de plusieurs souches, l’individu n’est pas protégé après une seule exposition. * Éventuellement, l’exposition à plusieurs souches parasitaires finit par protéger l’individu contre l’apparition des symptômes, mais pas contre l’infection, ce qu’on appelle prémunité. o Immunités humorale et cellulaire jouent toutes deux un rôle, mais le mécanisme n’est pas encore bien compris. o Développement d’anticorps contre les différentes souches de malaria limitant la prolifération du parasite. o Transmission de certains anticorps mère-enfant conférant une protection à l’enfant durant son premier mois de vie. * Cette forme de parasitémie est fréquente chez les adultes et les enfants à partir d’un certain âge dans les zones où la transmission est très élevée. * Perte de la prémunité si l’individu sort du pays pour plusieurs mois.

Answer 106

•6 espèces du genre Plasmodium causent presque toutes les infections de malaria chez les humains. o P. falciparum o P. vivax o P. ovale (2 espèces sympatriques morphologiquement identiques de P. ovale : curtisi et wallikeri) o P. malariae o P. knowlesi (parasite malarien du singe) * La majorité des décès sont causés par P. falciparum, bien que P. knowlesi et parfois P. vivax puissent aussi causer des maladies sévères. * Tous les types de plasmodium ont un cycle parasitaire semblable, quoiqu’il existe des différences quant à leur durée.

Answer 107

formes parasitaires injectées par l’anophèle

Answer 108

cellules filles d’un parasite (résultat de la reproduction asexuée)

Answer 109

mérozoïtes ayant envahi les érythrocytes

Answer 110

grande quantité de mérozoïtes

Answer 111

forme dormante intra-hépatocytaire des parasites (pour P. vivax et P. ovale)

Answer 112

résultat de la reproduction sexuée (mâle ou femelle)

Answer 113

1) Inoculation de sporozoïtes dans le derme d’un humain 2) Envahissement des hépatocytes et multiplication 3) Éclatement secondaire à la prolifération des hépatocytes infectés et oedématiés -> libération de mérozoïtes dans la circulation sanguine 4) Envahissement des globules rouges par les mérozoïtes -> formation de trophozoïtes immatures 5) 2 possibilités par la suite : a) Cycle asexué : formation d’un trophozoïte mature b) Cycle sexué : formation d’un gamétocyte femelle ou mâle -> peuvent transmettre la malaria 6) eproduction sexuelle dans l’anophèle

Answer 114

• Les moustiques anophèles femelles transmettent le parasite Plasmodium par inoculation des sporozoïtes (via leurs glandes salivaires) lorsqu’elles se nourrissent du sang d’un humain.

Answer 115

• Les sporozoïtes envahissent les hépatocytes par la voie sanguine, où il y a mitose. -> Production asexuée de milliers de mérozoïtes -> Formation de schizontes o Ce processus d’amplification est nommé : intrahépatique ou mérogonie ou schizogonie préérythrocytaire. o 1 sporozoïte -> production de 10 000 à > 30 000 mérozoïtes produits en 5-8 jours à l’intérieur d’un seul hépatocyte. • Pour P. vivax et P. ovale : Une partie des parasite de la forme intrahépatique demeurent inertes pendant 3 semaines à ≥ 1 an avant de débuter leur reproduction. -> Hypnozoïtes

Answer 116

• Environ 1 semaine post-inoculation

Answer 117

* Suite à cet envahissement : prolifération de 6 à 20 fois tous les 48h (P. knowlesi : 24h ; P. malariae : 72h). * A) Les mérozoïtes entrent dans les érythrocytes via interactions entre un ligand et un récepteur : o P. falciparum : Les interactions sont divisées en 2 groupes en fonction de la dépendance aux résidus d’acide sialique (ex : basigin). - L’invasion des érythrocytes est médiée par le reticulocyte-binding protein homologue 5 (PfRh5). - Basigin (CD147, EMMPRIN) = récepteur de PfRh5 sur les érythrocytes o P. vivax : La majorité des interactions est basée sur le récepteur Duffy Fya ou Fyb (Ag des groupes sanguins). - Plusieurs personnes en Afrique de l’Ouest ne possèdent pas cet allèle. -> résistants au P. vivax • B) Une fois dans les globules rouges, les mérozoïtes ont plusieurs manières « d’envahir » : o Consommation du contenu des globules rouges o Modification de la membrane cellulaire pour faciliter l’importation de nutriments - Insertion de nouvelles protéines parasitaires - Exposition des antigènes cryptiques de surface • C) Globule rouge infecté par les mérozoïtes : ring form o Au début du développement intraérythrocytaire : les petites formes en anneau (ring forms) des espèces parasitaires ont une apparence semblable sous microscopie optique. o Au fur et à mesure que le trophozoïte croît, plus la forme « ring » devient spécifique de l’espèce de plasmodium impliquée (elle adopte soit une forme irrégulière, soit une forme d’ameboid). -> On peut le reconnaître au microscope et la pigmentation caractéristique de la malaria devient visible. - Libération d’hème (composante de l’hémoglobine, toxique sous sa forme libre) suivie d’une cristallisation à médiation lipidique (pour neutraliser la toxicité). -> Obtention d’hémozoïne (pigment biologiquement inerte), typique de la malaria. o À la fin du cycle de vie intra-érythrocytaire : le parasite a consommé 2/3 de l’hémoglobine de l’érythrocyte et occupe la majorité de l’espace de la cellule. -> Désormais nommé « schizonte ». * D) 6-8 jours après la sortie du foie : parasitémie est à 50/µL (environ 100 millions de parasites dans le sang d’un adulte) -> apparition des symptômes -> On peut conclure que la période d’incubation est de 12-14 jours. * N.B. : Chez les individus sensibles à l’infection, la population de parasites augmente de 8 à 20 fois à chaque cycle.

Answer 118

* A) 48h pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale, 72h pour P. malariae, 24h pour P. knowlesi. * B) À la fin du cycle de vie intra-érythrocytaire : o Parasite a consommé presque tout l’érythrocyte. o Plusieurs divisions mitotiques ont eu lieu (mérogonie ou schizogonie) -> Formation d’un schizonte • C) Éclatement du schizonte ->relâche de 6 à 30 mérozoïtes qui iront infecter d’autres globules rouges et répéter le cycle. -> Chaque cellule fille peut ensuite envahir et répéter le cycle dans un nouveau globule rouge. o Ceci provoque la lyse des globules rouges (hémolyse -> anémie). • N.B. : La pathologie chez les humains : causée par les effets directs du parasite asexué (l’invasion de globules rouges et leur destruction) et par la réaction de l’hôte.

Answer 119

* Maturation du mérozoïte en gamétocyte (forme de parasite ayant une durée de vie plus longue) qui pourrait être transmis à d’autres anophèles lorsque ceux-ci viendront boire du sang. * N.B. : Pour P. falciparum, le pic de gamétocytémie survient 7-10 jours après la parasitémie maximale des mérozoïtes asexués.

Answer 120

* Les gamétocytes forment, au sein du moustique, un ookinète, qui devient un oocyste. * Éclatement de l’oocyste au sein de l’anophèle = relâche des sporozoïtes. * Migration des sporozoïtes dans les glandes salivaires de l’anophèle. * Inoculation dans un hôte humain lors de la prochaine piqûre.

Answer 121

• Avant l’envahissement des globules rouges, une proportion des formes intrahépatiques (hypnozoïtes) des parasites P. vivax et P. ovale ne se divisent pas immédiatement, mais demeurent inertes pour une période de 3 semaines à ≥ 1 an avant que la reproduction ne débute. o Ces formes dormantes (ou hypnozoïtes) causent la rechute qui caractérise l’infection par ces deux espèces.

Answer 122

• Primaquine : Administrée une fois que le voyageur a quitté la zone impaludée -> Réduit le risque de rechute en agissant sur les formes persistantes hépatiques (hypnozoïtes).

Answer 123

* L’infection sévère et même fatale à P. vivax est devenue de plus en plus fréquente (des études épidémiologiques demeurent nécessaires pour savoir si ceci est associé à une augmentation de souches virulentes ou à une sous-estimation des cas sévères précédents). * P. vivax, bien que moins virulent que P. falciparum, est tout de même associé à une morbidité importante. * L’infection sévère est en général la résultante de : o Nombreuses récidives de l’infection o Infection chronique causée par une résistante à la chloroquine

Answer 124

MANIFESTATIONS CLINIQUES (SEMBLABLE À L’INFECTION SÉVÈRE À P. FALCIPARUM) * Œdème pulmonaire aigu * Coma * Atteinte rénale * Choc hémodynamique * Jaunisse sévère * Saignements anormaux * Thrombocytopénie sévère * Hypoglycémie

Answer 125

* Lorsqu’il se retrouve dans l’érythrocyte (GR), le parasite consomme progressivement et dégrade les protéines intracellulaires du GR, surtout l’hémoglobine. -> L’hème potentiellement toxique est détoxifié par cristallisation (médiée par les lipides), donnant l’hémozoïne (pigment de la malaria). * Le parasite modifie la paroi des GR : 1) Modification de ses propriétés de transport 2) Exposition d’antigènes de surface cryptiques 3) Insertion de nouvelles protéines dérivées du parasite en soi • Conséquences ultimes : o La forme du GR devient davantage irrégulière, antigénique et moins prône à la déformation

Answer 126

Molecules d adhesion

Answer 127

des protéines de grand poids moléculaire avec des variabilités antigéniques : strain-specific erythrocyte membrane adhesive protein (PfEMP1) -Permet la liaison des GR aux récepteurs sur l’endothélium capillaire et veinulaire = cytoadhérence. o Récepteurs identifiés : - Cerveau : adhesion molecule 1 - Placenta : chondroïtine sulfate B - Majorité des autres organes : CD36 o Conséquence : Les GR infectés se collent aux parois et obstruent éventuellement la lumière des veinules et des capillaires. * Les GR infectés par P. falciparum se lient à d’autres GR non infectés (sains). -> Formation de rosettes * Les GR infectés par P. falciparum se lient à d’autres GR infectés par ce parasite. -> Agglutination

Answer 128

1. Séquestration des GR contenant des formes matures du parasite dans des organes vitaux (surtout au cerveau).  Interfèrent avec le débit de la microcirculation et le métabolisme. 2. Les parasites séquestrés continuent de se développer en échappant au mécanisme de défense principal de l’hôte : filtration par la rate. -> Mécanisme de résistance qui confère à la malaria à P. falciparum sa sévérité. • Ainsi, seuls les ring forms plus jeunes des parasites asexués se retrouvent dans la circulation périphérique dans la malaria à P. falciparum. Le niveau de parasitémie périphérique est donc grandement inférieur au nombre réel de parasites dans l’organisme. 3. Diminution de la capacité de déformation des GR sains. -> Compromet leur passage à travers les capillaires et veinules partiellement obstrués, ce qui réduit leur durée de vie.

Answer 129

* P. vivax, P. ovale, P. knowlesi : préférence pour les GR plus jeunes * P. malariae : préférence pour GR plus vieux * P. vivax, P. ovale, P. malariae : produisent rarement un niveau de parasitémie > 2%. * P. falciparum : peut envahir des GR de n’importe quel âge et est associé à de plus hauts taux de parasitémie.

Answer 130

Réponse initiale : Activation de mécanismes de défense non spécifiques • Fonction immunologique et de filtration de la rate est augmentée -> Accélération du retrait de GR infectés et sains. o La rate peut retirer les parasites des GR (au stade de ring-form), puis retourner les GR auparavant infectés dans la circulation. -> Leur taux de survie est diminuée. • Les GR infectés qui échappent à la filtration par la rate sont détruits par hémolyse causée par la rupture du schizonte. o Matériel relâché -> Activation de macrophages et relâche de cytokines pro-inflammatoires -> Fièvre et autres effets pathologiques • Une fièvre > 40 °C endommagent les parasites matures : dans les infections non traitées, les effets de telles températures font une synchronisation du cycle parasitaire. -> Production de pics de fièvre réguliers et de frissons qui caractérisent les divers types de malaria. o Patrons réguliers de fièvre (quotidien, tertian (aux 2 jours), quartan (aux 3 jours)) : rarement vus aujourd’hui lorsque le traitement approprié est administré. Réponse immunitaire -> Éventuellement, il y a une formation d’une prémunité (importance de l’immunité cellulaire et humorale), qui ferait en sorte que même si patient est exposé à de haut niveaux de parasitémie, il reste peu ou non symptomatique. * Réponse polyclonale IgM, IgG et IgA médiée -> rôle faible * Facteurs retardant l’acquisition d’une immunité cellulaire : o Absence d'antigènes d'histocompatibilité majeure à la surface des globules rouges infectés, ce qui empêche la reconnaissance cellulaire directe o Insensibilité immunitaire spécifique de l'antigène du paludisme o Énorme diversité des souches de parasites du paludisme et capacité des parasites à exprimer des antigènes immunodominants variant sur l’érythrocyte, qui changent au cours de l'infection. - Les parasites peuvent persister dans le sang pendant des mois ou des années (et même, dans le cas de P. malariae, pendant des décennies) si un traitement n'est pas administré. La complexité de la réponse immunitaire dans le paludisme, la sophistication des mécanismes d’évasion des parasites et l’absence d’une bonne corrélation in vitro avec l’immunité clinique ont ralenti les progrès vers un vaccin efficace.

Answer 131

* Anémie falciforme * Hémoglobinoses C, E et S o C et S : réduction de la cytoadhérence (en raison de la diminution de l’expression de l’adhésine PfEMP1 à la surface des cellules) o S : nuit à croissance du parasite lorsque faible concentration d’O2 • Ovalocytose héréditaire o GR rigides empêchant l’invasion de mérozoïtes et milieu intraérythrocytaire hostile. • Thalassémies o Les enfants souffrant d’alpha-thalassémie développent plus fréquemment la malaria (à P. falciparum et P. vivax), les amenant à développer une protection contre la malaria sévère. • Déficit en G6PD La distribution géographique de l’anémie falciforme, des hémoglobinoses C et E, de l'ovalocytose héréditaire, des thalassémies et du déficit en G6PD ressemble étroitement à celle du paludisme à P. falciparum avant l'introduction des mesures de contrôle. Cette similitude suggère que ces troubles génétiques confèrent une protection contre la mort due à la malaria à P. falciparum.

Answer 132

• Symptomatologie initiale = non spécifique : Les premiers symptômes sont non spécifiques et similaires aux symptômes d’infection virale mineure.  Donc, on pourrait croire que patient a une autre infection. o Surtout : faiblesse généralisée, céphalée, fatigue, dyspepsie, myalgie o Communs : nausée, vomissements, hypotension orthostatique • Fièvre : o Paroxysmes malariens classiques (pics de fièvre, frissons) qui surviennent à des intervalles réguliers = non habituels  Suggèrent une infection à P. vivax ou P. ovale. o La fièvre débute généralement de manière irrégulière (celle causée par une infection à P. falciparum risque de ne jamais devenir régulière). - Individus immunosupprimés et enfants : souvent > 40 °C, avec une tachycardie et, parfois, un délirium - Enfants : crises épileptiques généralisées ; spécifiques à la malaria à P. falciparum -> encéphalopathie (cerebral malaria) - Convulsions fébriles : peuvent aussi survenir dans n’importe quel type de malaria. • Infection non compliquée : fièvre, malaise, anémie, parfois splénomégalie o Anémie surtout commune parmi les jeunes enfants de régions où la transmission est stable (surtout où la résistance a compromis l’efficacité des antipaludéens). • Parmi les individus immunosupprimés atteints de malaria aiguë : La rate prend plusieurs jours avant de devenir palpable. o Splénomégalie retrouvée dans une grande proportion d’individus en santé dans les régions où la malaria est endémique -> reflète les infections répétées. o Légère hépatomégalie : commune, surtout parmi les jeunes enfants o Ictère modéré : commun parmi les adultes ; peut se développer parmi les cas de malaria non compliqués et se résout en 1-3 semaines. • Pétéchies hémorragiques sur la peau ou les membranes des muqueuses : signes de fièvres hémorragiques et leptospirosis (se développent rarement en malaria à P. falciparum). ``` Symptômes non spécifiques • Fatigue • Fièvre et frissons • Céphalée • Diaphorèse • Myalgies • Inconfort abdominal • Nausées et vomissements • Hypotension orthostatique • Anémie • Rate palpable (jusqu’à splénomégalie) • Hépatomégalie (enfants) • Ictère (adultes) ``` Symptômes spécifiques : P. falciparum • Convulsions • Coma malarien ``` Malaria sévère • Anémie sévère • Atteinte rénale aiguë • Acidose métabolique • Oligurie/Anurie • Hypoglycémie (enfants) • Œdème pulmonaire aigu (adultes) • Obstétrique : avortements spontanés, morts fœtales et accouchement prématuré ```

Answer 133

* Rash : septicémie à méningocoques, typhus, fièvre entérique, exanthèmes viraux, réactions médicamenteuses * Proéminence de céphalées, douleur thoracique et abdominale, toux, arthralgie, myalgie ou diarrhée : autre diagnostic * Méningite : raideur de la nuque, photophobie * Fièvre de dengue : myalgie plus sévère * Leptospirosis ou typhus : muscles plus tendus

Answer 134

• Séquestration des GR : 12-15h après l’invasion parasitaire, les GR parasités expriment à leur surface un complexe de molécules d’adhésion sous la forme d’excroissances denses aux électrons appelées « knobs ». L’une de ces protéines d’adhésion, PfEMP-1*, permet : o Cytoadhérence les GR parasités (via leurs PfEMP-1) aux protéines de surface des cellules endothéliales (ex : CD36, CAM-1, PECAM) de la microvascularisation (capillaires/veinules du cerveau, reins) o Auto-agglutination des GR parasités o Formation de rosettes (« rosetting ») de GR non parasités autour des GR parasités → Séquestration des GR dans la microvascularisation -> thrombose, infarctus. o Conséquences : Diminution du débit sanguin → Hypoxie et hypoperfusion des organes → Glycolyse anaérobie et ↑ acide lactique (lactates) → ↑ H+, ↓ pH → Échec du foie (et des reins) à éliminer les lactates → Acidose métabolique -> pH sanguin plus bas stimule le tronc cérébral à augmenter la fréquence respiratoire afin d'expulser plus de CO2 → Tachypnée • Anémie : Causes : o Après avoir envahi le GR, le parasite consomme du contenu du GR, dont l’Hb → Anémie - À la fin du cycle érythrocytaire, le parasite a consommé les 2/3 de l'hémoglobine des GR et s'est développé pour occuper la plus grande partie de la cellule. o Cycles érythrocytaires répétés → Hémolyse répétée des GR infectés → Anémie progressive o Inhibition de l'érythropoïèse par les cytokines o Augmentation de la filtration et élimination des GR parasités et non-parasités par la rate → Splénomégalie • Ictère : Hémolyse des GR provoque la relâche de bilirubine → ictère/jaunisse o Aussi expliquée par les lésions hépatiques et la cholestase (diminution de la sécrétion biliaire). * ↓ NO : L’hémoglobine libérée par l’hémolyse consomme le NO libre plasmatique → Diminution progressive des stocks de NO de provenance endothéliale → Vasoconstriction (↓ vasodilatation) * Thrombose et hypercoagulabilité : o Lorsque les GR parasités adhèrent à l’endothélium via leur PfEMP-1, l’endothélium s’active. o L’activation endothéliale entraîne l’expression du facteur tissulaire et l’exocytose des granules de Weibel-palade, qui contiennent notamment le facteur von Willebrand (vWF) et l’angiopoïétine-2 → État d’hypercoagulabilité → Thrombose, ischémie, hypoxie, infarctus, etc. → ↓ plaquettes Thrombopénie : Destruction des plaquettes (voir thrombose et hypercoagulabilité) *PfEMP-1 = P. falciparum Erythrocyte Membrane Protein-1 : Antigène exprimé à la surface des GR qui agit comme ligand principal pour les cellules endothéliales ; permet la cytoadhérence.

Answer 135

Inflammation systémique • La lyse des schizontes provoque la libération de parasites, d’hémozoïne et de débris cellulaires → Attirent les monocytes, les macrophages et les neutrophiles → Libération de cytokines → Réponse inflammatoire → Fièvre Hémozoïne ou « pigment malarique » : produit de la dégradation de l'hémoglobine du GR utilisé par le parasite.

Answer 136

Malaria cérébrale * Séquestration des GR parasités → obstruction du flux sanguin des capillaires cérébraux → inflammation/hémorragies et ↓ perfusion → coagulation * Séquestration des GR parasités → ↑ volume sanguin cérébral → ↑ pression intra-crânienne → confusion, céphalée, atteintes cérébrales autres (convulsions, coma) * Inflammation au niveau des vaisseaux cérébraux et ↑ perméabilité vasculaire avec atteinte des jonctions serrées des cellules endothéliales → Léger œdème cérébral (chez certains enfants en phase agonale de la maladie) * Conséquences : o Coma (surtout chez les enfants avec autres atteintes sévères) → séquelles neurologiques : hémiplégie, paralysie cérébrale, cécité corticale, surdité, problèmes cognitifs et d’apprentissage

Answer 137

• Les adultes peuvent développer un œdème pulmonaire non cardiogénique même après plusieurs jours de traitement antipaludéen. La pathogenèse de ce syndrome de détresse respiratoire de l'adulte n'est pas claire. o Le taux de mortalité est > 80%. o Peut être aggravé par une administration trop vigoureuse de liquide IV. • Un œdème pulmonaire non cardiogénique peut également se développer dans le paludisme à P. vivax, autrement simple, où la guérison est habituelle.

Answer 138

Insuffisance rénale * Fréquente en paludisme sévère (rare chez l’enfant) * Mécanisme : o Séquestration et agglutination érythrocytaires interférant avec le flux microcirculatoire rénal et le métabolisme  nécrose tubulaire aiguë - ↓ perfusion de la micro-vascularisation rénale → hypoxie et nécrose des cellules des tubules → nécrose tubulaire aiguë = atteinte rénale (surtout chez les adultes) → ↑ créatinine - Hypoxie → glycolyse anaérobie et ↑ acide lactique (lactates) → échec du foie et des reins à éliminer les lactates → accumulation des lactates → acidose métabolique → tachypnée - Aussi, formation et dépôt de complexes immuns circulants antigène-anticorps dans les reins → surcharge des reins et diminution de la capacité d'épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d'hémolyse  nécrose tubulaire aiguë (La nécrose corticale rénale ne se développe jamais.) o IRA peut aussi survenir si défaillance d’organes multiples (mortalité plus élevée). • Chez les survivants, le débit urinaire reprend dans une médiane de 4 jours et les taux sériques de créatinine reviennent à la normale en 17 jours en moyenne. o La dialyse ou l'hémofiltration précoce augmente considérablement les chances de survie du patient, en particulier en cas d'insuffisance rénale hypercatabolique aiguë.

Answer 139

• Réponse immunitaire : Augmentation de la filtration et de l’élimination des GR (parasités et non-parasités) par la rate et production d’anticorps anti-malaria par les lymphocytes B de la rate → Rate palpable (jusqu’à splénomégalie) → Anémie • Parallèlement : Lyse des GR par la rate -> Inflammation et libération de cytokines, dont TNF -> Diminution de l’érythropoïèse -> Anémie

Answer 140

* Libération de la bilirubine par la lyse des GR et séquestration des GR entraînant une inflammation → Lésions hépatiques et cholestase (diminution de la sécrétion biliaire) → Ictère * Hépatomégalie davantage causée par la séquestration des GR (et moins par le cycle hépatocytaire du parasite) : o Séquestration des GR dans la microvascularisation → Inflammation → Hyperplasie des hépatocytes → Hépatomégalie o Lyse des GR → Débris → Réponse immunitaire → Phagocytose et inflammation → Hyperplasie des hépatocytes → Hépatomégalie • Séquestration des GR dans la microvascularisation : o Échec du foie à produire du glucose (échec de la gluconéogenèse) et ↑ métabolisme du corps lors de l’infection → Hypoglycémie (surtout chez enfants)

Answer 141

• Acidose métabolique o Cause importante de décès par paludisme grave, résultant de l'accumulation d'acides organiques. o L'hyperlactatémie coexiste généralement avec l'hypoglycémie. o Chez l’adulte : aggravée par l’insuffisance rénale. o Chez l’enfant : la présence d’acidocétose peut aggraver la situation. o Présence de détresse respiratoire (respiration acidotique) = signe de mauvais pronostic - Cause une insuffisance circulatoire réfractaire à l'expansion du volume ou à un traitement médicamenteux inotrope et finalement, un arrêt respiratoire. o Mécanismes : - Tissus où les parasites séquestrés interfèrent avec la microcirculation → hypoxie → glycolyse anaérobie et ↑ acide lactique (lactates) → échec du foie (et des reins) à éliminer les lactates → accumulation des lactates → acidose métabolique → tachypnée - Le parasite augmente aussi la productions de lactates. - Diminution de la clairance (hépatique et rénale). o Acidose lactique sévère = mauvais pronostic o Les concentrations plasmatiques de bicarbonate ou de lactates sont les meilleurs pronostics biochimiques du paludisme grave. • Hypoglycémie o ↑ métabolisme du corps lors de l’infection et échec du foie à produire assez de glucose pour compenser (échec de la gluconéogenèse), en raison de la séquestration des GR dans la microvascularisation → Hypoglycémie (surtout chez les enfants) o Effet secondaire de la quinine : - Augmentation de la sécrétion d’insuline pancréatique o En cas de maladie grave, le diagnostic clinique d'hypoglycémie est difficile : les signes physiques habituels (transpiration, chair de poule, tachycardie) sont absents et les troubles neurologiques provoqués par l'hypoglycémie ne peuvent être distingués de ceux causés par le paludisme. o Facteur de mauvais pronostic

Answer 142

o Infection à P. falciparum → Anémie et infection asymptomatique → Séquestration des GR parasités → Obstruction des espaces intervilleux → Thrombose placentaire → Diminution des échanges foeto-maternels → Transport réduit des nutriments et de l’O2 au foetus → Petit poids de naissance (< 2,5 kg), fausse couche spontanée, mort fœtale tardive, infection congénitale, accouchement prématuré → Risque de mortalité des nouveaux-nés - Ce risque est particulièrement élevé si la malaria est contractée vers la fin de la grossesse. o Parasitémie, anémie sévère, hypoglycémie, œdème pulmonaire : manifestations cliniques plus fréquentes chez la femme enceinte que chez la femme non-enceinte o Le taux élevé de mortalité de la mère par hémorragie lors de l’accouchement est lié à l’anémie créée par la malaria. o La chimioprophylaxie est préconisée chez la femme enceinte : elle vise à abaisser le nombre de parasites en circulation.

Answer 143

o Les convulsions, le coma, l'hypoglycémie, l'acidose métabolique et l'anémie sévère sont relativement courants chez les enfants atteints de paludisme grave, tandis que l'ictère profond, les lésions rénales aiguës oliguriques et l'œdème pulmonaire aigu sont inhabituels. o Les enfants gravement anémiques peuvent présenter une respiration profonde laborieuse, qui, dans le passé, a été incorrectement attribuée à « une maladie cardiaque congestive anémique ». En réalité, elle est généralement causée par une acidose métabolique, souvent aggravée par une hypovolémie. o En général, les enfants tolèrent bien les antipaludéens et répondent rapidement au traitement.

Answer 144

Critères servant à définir une infection paludique grave à P. falciparum (et indications de traitement de l’artésunate) • Exposition récente possible et aucune autre pathologie connexe connue OU • Formes asexuées de Plasmodium falciparum détectées dans le frottis sanguin ET • Une ou plusieurs des 15 manifestations suivantes : Majeurs : o Trouble de conscience ou coma o Multiples convulsions (≥ 2 crises en 24 heures) o Détresse respiratoire (acidose respiratoire) o Arrêt respiratoire / œdème pulmonaire / SDRA o Collapsus circulatoire / état de choc (TAs < 80 mmHg chez les adultes et < 50 mmHg chez les enfants) o Lésions rénales aiguës / insuffisance rénale (créat > 265 µmol/L ou > limite supérieure selon l’âge chez les enfants) o Saignements spontanés anormaux / CIVD o Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)  Acidose métabolique / acidémie (pH < 7,25, HCO3 < 15 mmol/L) o Anémie grave (Hb < 70 g/L chez les adultes et < 50 g/L chez les enfants) o Hyperlactatémie (lactates > 5 mmol/L) Autres : o Hémoglobinurie (macroscopique) o Ictère (bilirubine totale > 45 µmol/L) o Hyperparasitémie (≥ 5% si non immun, ≥ 10% si semi-immun) o Prostration (incapable de marcher ou de s'asseoir sans aide)

Answer 145

Détection de la forme asexuée du parasite

Answer 146

o Étalement mince (thin spread) : À partir d'une goutte de sang sur une lamelle, étalement de la goutte de manière linéaire (avec le côté de la lame) afin d'obtenir une couche mince. o Étalement épais (thick spread) : À partir d'une goutte de sang sur une lamelle, étalement de la goutte de manière circulaire (avec le coin de la lame) afin d'obtenir une couche plus épaisse.

Answer 147

o Coloration "Romanovsky" (la "Giemsa" est souvent utilisée)  Permet de détecter le parasite au microscope et de déterminer l'espèce. o Coloration de "Wright" -> La détermination de l'espèce avec ces colorations est plus difficile. o Coloration de "Leishman"

Answer 148

o Observation des étalements mince et épais au microscope (100X) suite à une coloration adéquate. o Étalement épais : - Permet la détection du parasite dans le sang  Plus épais, donc le parasite est plus concentré et la sensibilité au diagnostic est plus grande. o Étalement mince : - Le niveau de parasitémie se mesure par le nombre de globules rouges infectés par le parasite par 1000 globules rouges. - Identification du pathogène en cause * Dans les régions à forte transmission, la présence de 10 000 parasites/µL de sang peut être tolérée si le patient n'a pas de symptômes ou s'il est partiellement immunisé. * Une faible parasitémie est commune dans d'autres conditions causant la fièvre.

Answer 149

o Communs : Disponible dans tous les laboratoires (pas dispendieux), se fait très rapidement (en quelque heures) et permet de déterminer la présence du pathogène, la parasitémie et le pathogène en cause. o Étalement mince : rapide, spécifique à l'espèce de pathogène, pas dispendieux, permet d'avoir de l'information sur le pronostic lors de malaria grave o Étalement épais : sensible (parasitémie à 0,001%), spécifique à l'espèce de pathogène, peu dispendieux

Answer 150

o Communs : test relativement difficile à faire (pas fait très souvent) o Étalement mince : moins sensible (parasitémie à < 0,05%), mauvaise distribution de P. vivax o Étalement épais : demande une expertise pour faire le test (plusieurs artéfacts), sous-estime le vrai compte de parasites

Answer 151

Principe : Détection rapide d'un antigène de la malaria dans le sang du patient

Answer 152

o PfHRP2 (histidine-rich protein 2), lactate déshydrogénase (LDH), aldolase o Certains tests peuvent également avoir un anticorps dirigé contre P. falciparum pour le distinguer des autres formes de malaria moins dangereuses.

Answer 153

o Rapide, simple, sensible (un peu moins que la microscopie), spécifique à l'antigène o PfHRP2 : robuste, relativement peu dispendieux o LDH : rapide, sensible

Answer 154

o Ne quantifie pas la parasitémie. o PfHRP2 : La détection de PfHRP2 peut rester positive plusieurs semaines suivant l'infection aiguë (désavantage surtout dans les régions à forte transmission), ne détecte que P. falciparum. o LDH : préparation légèrement plus difficile, moins sensible pour la détection des autres espèces

Answer 155

Amplification de l'acide nucléique du parasite dans le sang du patient

Answer 156

Surtout utilisée dans les centres de référence des régions endémiques.

Answer 157

• Permet de détecter la présence du parasite chez des personnes asymptomatiques.  Utile pour les études épidémiologiques lorsque les programmes de contrôle et d’éradication diminue la prévalence de la malaria à de très faibles niveaux.

Answer 158

o Plus sensible que la microscopie ou la TDR pour détecter le parasite et déterminer son espèce.

Answer 159

Peu pratique en contexte clinique standard.

Answer 160

La sérologie n’a pas sa place dans le diagnostic de la malaria aiguë.

Answer 161

Relation quasi-proportionnelle entre la parasitémie et le pronostic. • Parasitémie > 10^5 parasites/µL = forte chance de décès o Les patients non immunisés peuvent en mourir avec une parasitémie plus faible. o Les patients partiellement immunisés peuvent tolérer une parasitémie plus élevée avec des symptômes mineurs. * Malaria sévère : parasite mature (présence de pigment visible) > 20% OU présence de phagocytose du parasite dans les neutrophiles > 5% = mauvais pronostic * Infection à P. falciparum : Gamétocytémie 1 semaine après le pic de parasite asexué  Les gamétocytes matures ne sont pas affectés par la plupart des antipaludéens, donc les parasites persistent (ce n'est pas une évidence de résistance au médicament, c’est seulement associé au stade du parasite).

Answer 162

o Diminution de la parasitémie o Diminution de la prévalence du parasite o Diminution de la progression clinique o Diminution de la mortalité (voir plus bas) o L’OMS a aussi des cibles plus globales (réduire l’incidence de malaria, réduire la mortalité associée à la malaria, éliminer la transmission de la malaria des pays, prévenir le ré-établissement de la malaria dans les pays où elle a été éradiquée)

Answer 163

o Malaria sévère = urgence médicale | - Voir les facteurs associés à un moins bon pronostic (objectif 10).

Answer 164

o Mortalité < 0,1%

Answer 165

o Si le niveau de parasitémie est supérieur à 2%, la mortalité devient de plus en plus envisageable. o Si la malaria est traitée de façon rapide et efficace avec des antipaludéens, la mortalité de l’infection non compliquée sera de 0,1% comparativement à 20%. o Chez les adultes/enfants d’Asie avec malaria sévère, l’artesunate a réduit la mortalité de 35% comparativement à un traitement avec quinine. Chez les enfants africains avec malaria sévère, l’artesunate a réduit la mortalité de 22,5% comparativement à un traitement avec la quinine. o Si rupture de la rate = mortalité de 80%

Answer 166

o Mortalité maternelle peut atteindre 50%. o Plus grand risque de fausse couche, de travail préterme, de petit poids à la naissance, de retard de croissance intra-utérin, de mortalité périnatale, d’infection congénitale (transmission verticale).

Answer 167

- l'identification rapide de la maladie - l'identification de l'espèce - le dosage de la parasitémie.

Answer 168

des frottis sanguins (gouttes épaisse et mince) devraient être faits afin de confirmer le diagnostic de malaria et identifier l’espèce du parasite * Si les résultats des frottis sont négatifs, mais que la malaria est fortement suspectée, il est recommandé de répéter les frottis aux 12-24h pendant au moins 2 jours. * Un test de détection rapide des antigènes peut également être effectué.

Answer 169

avec des antipaludéens par voie intraveineuse (IV)

Answer 170

Vrai mais rarement disponible, a une faible valeur prédictive et donne des résultats trop tardivement pour influencer le traitement.

Answer 171

La Chloroquine demeure un agent de 1ère ligne pour la malaria causée par des espèces autres que P. falciparum (P. vivax, P. orale, P. malariae ou P. knowlesi), à l’exception de l’Indonésie et de la Papouasie-Nouvelle-Guinée, où la résistance de P. vivax à la Chloroquine est fréquente. Une polythérapie par un dérivé de l’artémisinine peut également être donnée.

Answer 172

Les patients non-immunisés recevant un traitement contre la malaria doivent subir un dénombrement quotidien des parasites jusqu’à ce que le résultat devienne négatif.

Answer 173

• Si la parasitémie ne diminue pas de 25% par rapport à la valeur initiale en 48h ou si la parasitémie n’est pas disparue en 7 jours (en contexte d’observance assurée), une résistance est possible et le traitement devrait être modifié

Answer 174

Artésunate, artéméther, quinine ou quinidine o Attention : L’artéméther, l’artéether et la quinidine ne sont pas utilisés au Canada. Voir objectif 16 pour les traitements de support.

Answer 175

L’artésunate, un dérivé semi-synthétique de l’artémisinine administré par voie IV ou intramusculaire (IM), est le traitement de choix en malaria sévère, en raison de son efficacité rapide, sa facilité d’administration et son bon profil d’innocuité. * Dans les études, en comparaison avec la quinine pour le traitement de la maladie à P. falciparum sévère, l’artésunate a permis une diminution des taux de mortalité de 35% chez les enfants et les adultes asiatiques et de 22,5% chez les enfants africains. * Une formulation intra-rectale existe également pour administration pré-référence à l’hôpital aux patients des régions tropicales rurales qui ne peuvent prendre de médicaments PO et n’ont pas accès à un traitement parentéral immédiat. o Au Canada, seul l’artésunate IV est disponible via le Programme d’Accès Spécial (P.A.S.) et le Réseau canadien sur le paludisme. • Avantages de l’artésunate : o Activité rapide et contre tous les stades érythrocytaires du parasite o Faible taux de résistance o Aucun ajustement hépatique ou rénal nécessaire o Compatible en grossesse (pour tous les trimestres) o Aucune interaction médicamenteuse significative o Bon profil d’innocuité o Administration simple • Doses et posologies : o 4 doses d’artésunate IV sont présentement recommandées en malaria sévère. - Un relais oral peut être entrepris après un minimum de 24h de traitement (3 doses). o Adultes et enfants ≥ 20 kg : 2,4 mg/kg IV à 0, 12, 24 et 48 heures (dose totale = 9,6 mg/kg) o Enfants < 20 kg : 3 mg/kg IV à 0, 12, 24 et 48 heures (dose totale = 12 mg/kg)

Answer 176

La quinine et la quinidine sont des agents pouvant être utilisés en traitement de la malaria sévère lorsque l’artésunate n’est pas disponible. * Au Canada, la quinine peut être obtenue via le Programme d’Accès Spécial (P.A.S.) et le Réseau canadien sur le paludisme. La quinidine, quant à elle, n’est plus disponible (et n’est plus recommandée en raison de sa cardiotoxicité). * L’administration de la quinidine, un antiarythmique, doit être monitorée de façon rapprochée, en raison des risques de dysrythmies et d’hypotension. La quinine est plus sécuritaire que la quidinine ; le monitoring cardiovasculaire n’est nécessaire que chez les patients ayant des maladies cardiaques. * À l’initiation du traitement, une dose de charge devrait être donnée afin d’atteindre plus rapidement des concentrations thérapeutiques. Les concentrations plasmatiques visées devraient être entre 8-15 mg/L pour la quinine et entre 2,5-8,0 mg/L pour la quinidine. o Attention : Lorsqu’administrées trop rapidement, une hypotension sévère peut se développer. • Comme la clairance systémique et le volume de distribution apparent de ces agents sont réduits et la liaison aux protéines plasmatiques est augmentée en malaria sévère, si le patient demeure instable ou en IRA pour > 2 jours, la dose de maintien devrait être diminuée d’emblée de 30-50% afin de limiter toute accumulation.

Answer 177

L’artéméther et l’artéether, des dérivés de l’artémisinine, sont des formulations données par voie IM. Toutefois, ils sont absorbés de façon erratique et ne confèrent pas les mêmes bénéfices de survie que l’artésunate. * L’artéméther peut être utilisé en alternative à l’artésunate si ce dernier n’est pas disponible. * Il est recommandé d’initier le traitement d’artéméther par une dose de charge. * Attention : Ces agents ne sont pas disponibles au Canada.

Answer 178

Ils n’éliminent pas complètement tous les parasites. Il est donc essentiel de poursuivre la thérapie avec des agents additionnels, généralement administrés par voie PO. Celui-ci doit être débuté 4h après la dernière dose d’artésunate.

Answer 179

* L’atovaquone-proguanil est l’agent de choix en absence de contre-indication. * Si l’atovaquone-proguanil ne peut pas être utilisée en relais suivant 3 doses d’artésunate (ex : prophylaxie avec atovaquone-proguanil reçue, grossesse, CLcr < 30 mL/min) : o Patient en mesure de prendre une thérapie orale : Cesser l’artésunate et donner une combinaison de quinine PO et de doxycycline ou clindamycine PO. o Patient ne pouvant prendre une thérapie orale : Donner une 4e dose d’artésunate, puis poursuivre le traitement avec doxycycline ou clindamycine. * En grossesse, 4 doses d’artésunate sont données d’emblée, suivi d’un traitement de clindamycine, afin d’éviter la prise de quinine PO. * Si un patient ne peut tolérer une médication PO suivant les 4 doses d’artésunate : o Poursuivre l’artésunate IV DIE x 7 jours au total. o Débuter Doxycycline IV ou Clindamycine IV x 7 jours - Doxycyline IV est disponible via P.A.S.

Answer 180

≥ 5% des patients traités pour la malaria peuvent avoir un échec au traitement. Dans la majorité des cas, l’échec survient moins de 1 mois après le traitement. Pour s’assurer d’une guérison, il est important de répéter les frottis sanguins (gouttes épaisses ou minces) jusqu’à ce qu’ils soient négatifs pour la forme asexuée et au jour 7 du traitement. Ils doivent également être répétés en présence de récurrence des symptômes.

Answer 181

Malaria symptomatique qui ne s'accompagne d'aucun signe de maladie grave ou de dysfonctionnement d'organes vitaux.

Answer 182

à guérir l'infection et prévenir la progression vers la maladie grave

Answer 183

- la tolérabilité au médicament - du profil d'effets indésirables - de la rapidité de la réponse thérapeutique.

Answer 184

Une polythérapie par un dérivé à l’artémisinine (artemisinin-based combinations, ou ACT) comme traitement de 1ère ligne pour la malaria à P. falciparum non sévère. • Comme la résistance de P. falciparum est en hausse dans plusieurs pays, en région endémique, une combinaison d’agents (au lieu d’un agent seul) devrait directement être employée, d’où l’utilisation d’emblée de l’ACT. o Les agents combinés doivent avoir des mécanismes d’action différents. o Les ACT combinent un dérivé de l’artémisinine, soit l’artésunate, l’artéméther ou la dihydroartémisinine, avec un antipaludéen. * Les régimes d’ACT sont sécuritaires et efficaces chez les adultes et les enfants, ainsi que chez les femmes enceintes après le 1er trimestre. Ils sont généralement bien tolérés, mais la méfloquine est associée à des taux de vomissements et d’étourdissements plus élevés. * Les régimes d’ACT sont donnés durant 3 jours.

Answer 185

* Artéméther-lumefrantine * Artésunate-méfloquine * Dihydroartémisinine-pipéraquine * Artésunate-sulfadoxine-pyriméthamine * Artésunate-amodiaquine Les 3 premiers sont de choix dans les régions où P. falciparum est multi-résistant.

Answer 186

atovaquone-proguanil

Answer 187

* Second régime d’ACT * [Artésunate ou Quinine] + [Tétracycline, Doxycycline ou Clindamycine] x 7 jours o La tétracycline et la doxycycline ne peuvent pas être donnés chez les enfants < 8 ans ou les femmes enceintes. o La quinine PO est très amère et produit régulièrement un cinchonisme, caractérisé par des acouphènes, une surdité aiguë, des nausées et vomissements et une dysphorie. L’adhésion à ce traitement est très faible.

Answer 188

À noter : Suivant l’administration d’un antipaludéen PO, le patient devrait être monitoré durant 1h pour des vomissements. • La dose doit être répétée si un vomissement se produit.

Answer 189

Les traitements de choix de la malaria à P. falciparum non compliquée consistent en l'administration de : * Chloroquine PO (seulement chez les sujets ayant voyagé dans une région où les souches sont sensibles uniquement à la chloroquine) * Atovaquone-proguanil PO * Quinine PO administrée en association avec la doxycycline PO, soit en même temps, soit l'une après l'autre (en commençant par la quinine) o Si la doxycycline est contre-indiquée, administrer la quinine PO et la clindamycine PO, soit en même temps, soit l'une après l'autre. • Polythérapie par un dérivé de l'artémisinine (pas encore accessible au Canada) La quinine IV est l’agent de choix chez les patients ne pouvant pas prendre de thérapie PO. L’artésunate IV peut également être utilisée si la quinine IV n’est pas disponible. ``` Certain antipaludéens sont contre-indiqués pour le traitement de la malaria au Canada : • Méfloquine • Sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar) • Méfloquine/Fansidar • Halofantrine • Chloroquine/Fansidar ```

Answer 190

La primaquine peut être utilisée pour éradiquer les stades hépatiques persistants du parasite et prévenir une rechute lors d’une infection à P. vivax ou P. ovale. * Si absence de déficience en G6PD : 0,25-0,5 mg base/kg DIE x 14 jours * Si déficience légère en G6PD : 0,75 mg base/kg (max 45 mg) q semaine x 8 semaines

Answer 191

La primaquine n’est pas indiquée en grossesse. Si une femme enceinte est atteinte d’une malaria à P. vivax ou P. ovale, une prophylaxie suppressive à base de chloroquine (5 mg base/kg par semaine) devrait être donnée jusqu’à l’accouchement. La primaquine peut ensuite être donnée.

Answer 192

À noter : L’OMS recommande qu’une dose unique de primaquine soit ajoutée au traitement de la malaria à P. falciparum dans les régions endémiques, afin de réduire la transmission de l’infection. * La primaquine est alors utilisée comme gamétocytocide. * Le dépistage de la carence en glucose-6-phosphate-déshydrogénase (G6PD) n’est pas nécessaire, car une faible dose unique de primaquine est à la fois efficace pour assurer un blocage de la transmission et peu susceptible de causer des effets toxiques chez les sujets carencés en G6PD, quels que soient les variants génotypiques en cause.

Answer 193

Forme parasitaire inoculée par l’anophèle qui envahit le foie.

Answer 194

Parasites fille du sporozoïte après sa réplication au niveau hépatocytaire.

Answer 195

Mérozoïte qui a envahi les érythrocytes une fois libéré dans le sang.

Answer 196

: Forme dormante du parasite (vue avec P. ovale et P. vivax) au niveau hépatique.

Answer 197

Vers la fin du cycle intra-érythrocytaire, le parasite prend presque toute la place dans le GR.

Answer 198

Forme du parasite avec une durée de vie prolongée, mais dans une forme sexuée. Permet la transmission de la malaria.

Answer 199

Stade érythrocytaire (forme asexuée) + Gamétocytes +

Answer 200

Stade érythrocytaire (forme asexuée) + Gamétocytes +/-

Answer 201

Stade érythrocytaire (forme asexuée) +

Answer 202

Stade érythrocytaire (forme asexuée) + Gamétocytes +/-

Answer 203

Stade érythrocytaire (forme asexuée) +

Answer 204

Stade érythrocytaire (forme asexuée) +

Answer 205

Stade érythrocytaire (forme asexuée) +

Answer 206

Forme hépatique primaire + Stade érythrocytaire (forme asexuée) + Gamétocytes +/-

Answer 207

Forme hépatique primaire + Hypnozoïtes (forme hépatique tardive) + Gamétocytes +

Answer 208

Atovaquone-Proguanil | Primaquine

Answer 209

Primaquine

Answer 210

``` Artémisinines Chloroquine Méfloquine Quinine / Quinidine Pyriméthamine Sulfadoxine Doxycycline Atovaquone-Proguanil ```

Answer 211

``` Artémisinines + Chloroquine +/- Quinine / Quinidine+/- Atovaquone-Proguanil +/- Primaquine + ```

Answer 212

* Aucun agent n’agit sur les sporozoïtes. * L’Atovaquone-Proguanil et la Primaquine ont une action sur la forme hépatique primaire. o C’est d’ailleurs pour cette raison que l’Atovaquone-Proguanil ne doit être poursuivi que durant 7 jours au retour de voyage, contrairement à la majorité des autres agents, qui sont poursuivis durant 4 semaines. • Seule la Primaquine agit sur les hypnozoïtes formés avec P. vivax et P. ovale. o C’est donc le seul agent pouvant être utilisé pour éradiquer les stades hépatiques persistants du parasite et prévenir une rechute de l’infection. * La grande majorité des agents ont une action sur la forme érythrocytaire asexuée du parasite. * L’artémisinine et ses dérivés, de même que la Primaquine, peuvent jouer sur les gamétocytes, qui permettent la transmission de la maladie. À noter : Le spectre antibactérien de la Doxycycline n’est pas à l’étude.

Answer 213

L’artésunate est bien toléré chez les adultes et les enfants. Quelques effets indésirables, parmi les suivant, peuvent être retrouvés : * Étourdissements * Céphalées * Dysgueusie (altération du goût) * Anorexie (diminution de l’appétit) * Nausées * Vomissements * Diarrhées * Augmentation des enzymes hépatiques (ALT/AST) * Anémie hémolytique o Des cas d’anémie hémolytique tardive, récurrente ou persistante, ont été rapportés suivant dans les 8 à 32 jours suivant la prise d’artésunate pour la malaria sévère. Les patients ayant des taux de parasitémie élevés pré-traitement seraient plus à risque. L’anémie hémolytique pourrait également être due à la malaria elle-même. o Santé Canada et le Réseau canadien sur le paludisme recommandent de faire une formule sanguine complète (FSC) 4 semaines suivant le traitement d’artésunate IV afin de vérifier s’il y a présence d’anémie. Les patients devraient également être avertis de consulter s’ils ont des signes et symptômes d’anémie hémolytique (ex : urine foncée, peau et sclères ictériques, fièvre, douleur abdominale, pâleur, fatigue, essoufflement, douleur à la poitrine, etc.). À noter : L’artésunate IV a moins d’effets indésirables que la quinine IV (autre traitement disponible en malaria).

Answer 214

ENA: * Nausées * Vomissements * Douleurs abdominales * Hépatite ``` Autres: • Diarrhée • Anorexie • Céphalées • Fatigue ```

Answer 215

ENA: • Arythmie (augmentation de l’intervalle QTc) • Exacerbation du psoriasis ``` Autres • Diarrhée • Nausées • Photosensibilité • Troubles visuels (à long terme ou à fortes doses) ```

Answer 216

ENA: • Troubles psychiatriques (jusqu’à la psychose) • Arythmies (bloc AV et hausse de l’intervalle QTc) ``` Autres: • Insomnie • Étourdissements • Céphalées • Anorexie • Diarrhée • Vomissements ``` L’incidence de symptômes neuropsychiatriques sérieux lors de la prise de méfloquine est d’environ 1/1000 en Asie, mais peut être aussi élevée que 1/200 chez les Caucasiens et les Africains. La méfloquine peut exacerber l’hypotension orthostatique associée à la malaria. Elle est généralement mieux tolérée chez les enfants que chez les adultes.

Answer 217

ENA • Photosensibilité • Vaginite à levure • Gastrite/œsophagite Autres • Diarrhée • Nausées • Vomissements

Answer 218

La primaquine est généralement bien tolérée. Quelques effets indésirables sont : • Hémolyse si déficience en G6PD o Un test requis avant d’être prescrit. • Crampes abdominales

Answer 219

GLYCÉMIE: * Dextrose en infusion continue pour maintenir une glycémie ≥ 4 mmol/L chez tous les patients. * Glycémie capillaire ou veineuse chaque 4-6h si le patient est inconscient. * Hypoglycémie : Traiter agressivement avec des bolus de dextrose. HÉMATOLOGIE: * Parasitémie : chaque 6-12h * Hématocrite (concentration des GR) : chaque 6-12h * Transfusion si hématocrite < 20% (souvent Hb sous 70 g/L aussi) RÉNAL/équilibre liquidien: * Créatinine sérique DIE * Le statut liquidien est difficile à garder chez l’adulte. On peut facilement basculer du patient sec à une surcharge. * Donner les fluides PO dès que possible. En pédiatrie : Si l’enfant est en anémie sévère et a une acidose respiratoire : transfusion sanguine immédiate indiquée. Ceci résume les paramètres principaux dans la prise en charge que le Harrison aborde. Toutefois, vous demanderez probablement : • FSC (formule sanguine complète) DIE minimum • Na+/K+/Cl- (électrolytes) DIE minimum • Ca2+ (si plusieurs transfusions sanguines) • Lactates (pour suivre l’évolution de l’oxygénation) • AST/ALT (enzymes hépatiques) (pour suivre la tendance)

Answer 220

* La quinidine nécessite une surveillance sous télémétrie à cause du risque d’arythmie. * La quinine demeure plus sécuritaire au point de vue cardiaque. Il y a un risque d’hypotension si l’injection est trop rapide.

Answer 221

En cas d’insuffisance rénale sévère ou d’acidose métabolique, l’hémofiltration ou l’hémodialyse doit être débutée dès que possible. Ceci nécessitera la présence de personnel qualifié dans l’utilisation de ces machines.

Answer 222

Vrai Toutefois, les indications précises de son utilisation ne sont pas définies et il n’y a pas d’évidence claire de son bénéfice, particulièrement avec le traitement d’artésunate.

Answer 223

* O2 si nécessaire * Dextrose IV : si hypoglycémie * Hydratation IV/PO selon les besoins (avec précaution pour ne pas mettre le patient en surcharge) * Acétaminophène : pour la fièvre * Intubation : pour les patients ne protégeant pas leurs voies respiratoires, nécessitant un contrôle respiratoire ou présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS) * Hémodialyse/hémofiltration : si IRA ou accumulation de déchets toxique (ex : urée, électrolytes augmentés) * Benzodiazépines ou anticonvulsivants IV (ex : lorazepam, midazolam, phenobarbital) : si convulsions * Produits sanguins (plasma frais) et vitamine K IV : si saignements spontanés * Support hémodynamique si nécessaire (amines, transfusion sanguine) * Exsanguino-transfusion : à considérer si malaria sévère

Answer 224

La mortalité de la malaria à P. falciparum monte jusqu’à 20% dans les cas de malaria sévère chez l’adulte et jusqu’à 15% chez l’enfant.

Answer 225

Il y a beaucoup d’investissement pour le développement d’un vaccin contre la malaria, mais les études sont en cours. • Pour le moment, des essais cliniques montrent une efficacité de 30-60% chez les enfants Africains pour un vaccin adjuvant contenant une protéine recombinée visant les sporozoïtes. o Par contre, il y a une diminution de la protection de 16% après seulement 4 ans chez les très jeunes récipiendaires. o Il n’y aura sans doute pas de vaccin efficace, sécuritaire et avec des effets à long terme dans le futur proche.

Answer 226

Les mesures pour prévenir la malaria visent surtout le vecteur de la maladie (les moustiques) et l’utilisation de chimioprophylaxie.

Answer 227

L’application de mesures de protection personnelle contre les piqûres de moustiques est essentielle car, quelle que soit la médication utilisée en prophylaxie, il demeure possible de contracter la maladie au moment d’un séjour en zone impaludée.

Answer 228

* Éviter l’exposition aux moustiques pendant le sommet de leur période d’alimentation  de la tombée de la nuit jusqu’au lever du jour. * Utiliser des répulsifs à insectes contenant 10-35% de DEET ou, si ce n’est pas possible, 7-20% d’icaridine. * Porter des vêtements longs et pâles. * Dormir à l’intérieur de moustiquaires imprégnées d’insecticides pyréthrinoïdes (ex : perméthrine ou deltaméthrine). o Leur distribution ont réduit de 20% la mortalité globale des enfants africains. • Utiliser d’autres matériaux recouverts d’insecticides.

Answer 229

Étant donné que les moustiques anophèles pondent leurs œufs dans de petites surfaces d’eau : - Vider les sources d’eau stagnantes pour limiter la reproduction des moustiques.

Answer 230

La première ligne de défense contre le paludisme est la protection individuelle contre les piqûres de moustiques infectés, soit entre le coucher et le lever du soleil. Ainsi, il est recommandé de réduire la durée des séjours dans les régions à risque et d’éviter les activités à l’extérieur à compter du crépuscule jusqu’avant l’aube. Barrières physiques: Le port de vêtements longs, amples et de couleur pâle est à privilégier pour prévenir les piqûres. Les manches doivent être déroulées, les boutons et les fermoirs fermés, et le chandail entré dans le pantalon. Le bas des pantalons devrait être inséré dans les chaussettes, souliers ou bottes. Les vêtements clairs protègent non seulement des moustiques, mais permettent de les voir plus facilement. L’utilisation de parfum est à éviter. Dormir sous une moustiquaire est aussi un moyen éprouvé pour prévenir les piqûres. Les moustiques peuvent toutefois piquer si la peau est appuyée contre la moustiquaire ou si le moustique est plus petit que la largeur des mailles. Ainsi, il faut s’assurer que la moustiquaire est résistante et que ses mailles font moins de 1,5 mm. Avant de s’en servir, il faut vérifier qu’elle n’est pas déchirée et qu’il n’y a aucun moustique à l’intérieur. Protéger les lieux de travail et d’hébergement en installant des moustiquaires aux portes, aux fenêtres et aux corniches (l’espace ouvert entre le toit et le mur) et en bouchant les trous dans les toits, les murs et les autres espaces du bâtiment, ce qui empêche les moustiques d’entrer. Barrières chimiques: Il existe deux types de barrières chimiques pour prévenir les piqûres : les insectifuges, appliqués sur la peau exposée ou sur les vêtements, permettant d’éloigner les insectes sans les tuer, et les insecticides, tuant les moustiques au contact. Un agent peut être à la fois insectifuge et insecticide. * Utiliser des insectifuges topiques sur les régions cutanées exposées. Les produits homologués au Canada qui renferment de 20 à 30 % de DEET ou 20 % d’icaridine devraient être le premier choix étant donné qu’ils peuvent fournir une protection de durée relativement longue. S’ils sont utilisés adéquatement, ces insectifuges fournissent une protection très élevée contre les piqûres d’insectes porteurs de paludisme et d’autres insectes (ex : > 90 %). * Les insectifuges qui contiennent du p-menthane-3,8-diol devraient être considérés comme des insectifuges topiques de deuxième choix pour les adultes et les enfants d’au moins 3 ans. * Le DEET est l’un des insectifuges de choix. Sa durée de protection est proportionnelle à la concentration, qui plafonne à 30 % ou 35 %. Le DEET à concentration de 30 % peut être utilisé chez les enfants de 12 ans et plus et les adultes, et doit être appliqué toutes les trois ou quatre heures. L’application peut être plus fréquente si le climat est très chaud et humide ou s’il y a sudation excessive. S’il y a présence de piqûres de moustique avant la fin de l’intervalle de temps, l’agent devrait être appliqué à nouveau. Chez les enfants de 2 à 12 ans, le DEET à concentration maximale de 10 % peut être appliqué jusqu’à trois fois par jour, alors que cette même concentration ne peut être appliquée qu’une fois par jour chez les enfants de 6 mois à 2 ans. Le DEET est généralement déconseillé chez les nourrissons de moins de 6 mois ; il est préférable d’utiliser une moustiquaire imprégnée de perméthrine recouvrant le lit ou la poussette. o Le DEET réduit de 34 % l’efficacité des écrans solaires ; les formulations combinant les deux devraient donc être évitées. L’écran solaire devant être appliqué généreusement et fréquemment, alors que le DEET devant l’être parcimonieusement, si les deux agents sont utilisés, il est recommandé d’appliquer l’écran solaire d’abord, puis de le laisser pénétrer dans la peau pendant 20 min. avant d’appliquer l’insectifuge à base de DEET. o Il faut éviter l’application au visage et aux régions sensibles du corps. Toujours se laver les mains après l’utilisation. * L’icaridine est également l’un des insectifuges de choix. Ces produits ne doivent pas être utilisés chez les nourrissons de moins de 6 mois. * Les insecticides pyréthrinoïdes (ex : perméthrine, deltaméthrine) peuvent chasser les moustiques ou même les tuer directement. Les moustiquaires qui en sont imprégnées sont plus efficaces pour prévenir la malaria et leur utilisation est sans danger pour les femmes enceintes et les enfants. Leur durée d’efficacité varie entre 1 mois et 1 an, en fonction du produit utilisé. Les insecticides peuvent également être appliqués sur les vêtements. Les vêtements imprégnés sont efficaces pour prévenir les piqûres pendant environ deux semaines dans des conditions de lavage normal (soit six lavages à la machine). Par contre, les vêtements pour enfant traités à la perméthrine ne sont pas en vente sur le marché puisqu’il n’a pas été prouvé que cet insecticide est sécuritaire pour les enfants.

Answer 231

Augmentation de la résistance contre les insecticide et changements de comportements.

Answer 232

* Grande étendue des sites de reproduction des Anophèles * Grand nombre de gens infectés * Usage continue d’antipaludéens inefficaces * Inadéquation des ressources humaines et matérielles, des infrastructures et des programmes de contrôle

Answer 233

• La probabilité de contracter une infection paludéenne (seuls les voyageurs réellement exposés au risque d’infection selon leur région doivent en recevoir). o Facteurs : altitude, saison, type d’hébergement, durée et type de séjour, observance des mesures préventives, état général du voyageur (voir ci-dessous) • Des résistances locales des espèces Plasmodium (d’où l’importance de savoir dans quelles régions spécifiques le patient ira). o Voir la figure de l’objectif 3 pour les résistances locales, ainsi que les sites de santé-voyage. o Lorsque la résistance est incertaine, l’utilisation d’un médicament efficace contre le Plasmodium falciparum résistant devrait être utilisé (atovaquone-proguanil).

Answer 234

o Le risque est habituellement moindre à une altitude supérieure à 1500 mètres, mais dans certaines conditions climatiques, le risque peut être présent jusqu’à 3000 mètres.

Answer 235

o Le risque est plus élevé à la fin de la saison des pluies ou peu de temps après.

Answer 236

o ex : Il y a plus de risques en camping que lors d’un séjour dans un hôtel avec air climatisé.

Answer 237

o ex : Un voyage d’affaires de courte durée présente moins de risques qu’un séjour d’aventure de 3 mois.

Answer 238

o ex : Les immigrants qui retournent dans leur pays d’origine sont considérés comme à haut risque d’être infectés puisque, souvent, ils ne prennent aucun traitement prophylactique, se croyant encore immunisés contre la maladie. En fait, les personnes précédemment immunes perdent toute ou une partie de leur immunité si elles sont restées au moins 6 mois dans des pays ou zones sans risque.

Answer 239

o Les enfants et les patients avec une immunité altérée (femmes enceintes, individus séropositifs et aspléniques) sont plus à risque de manifester de graves symptômes d’infection par P. falciparum. Les taux de décès grimpent alors jusqu’à 20 %.

Answer 240

FAUX La chimioprophylaxie n’est jamais entièrement fiable (mauvaise observance, résistance, mauvaise absorption, etc.), donc la malaria doit toujours être considérée dans les diagnostics différentiels de la fièvre chez les patients ayant voyagé dans des régions endémiques, même s’ils ont pris la prophylaxie antipaludéenne.

Answer 241

* Certaines conditions, comme la grossesse ou l’allaitement, puisque ce ne sont pas tous les médicaments qui peuvent être employés lors de ces conditions. * Certains ATCD médicaux (qui pourraient être des contre-indications à certains agents). * Allergies et intolérances * Destination * Type de voyage * Médicaments actuels (pour le risque d’interaction) * Risques pour la santé * Profil d’effets secondaires * Préférences du voyageur

Answer 242

Les voyageurs devraient débuter leur médicament antipaludéen 2 jours à 2 semaines avant le départ afin que toute réaction indésirable puisse être détectée avant le départ et pour s’assurer que les concentrations sanguines thérapeutiques antipaludiques soient présentes si besoin.

Answer 243

La prophylaxie devrait être continuée pour 4 semaines après que le voyageur ait quitté la région endémique, sauf si l’atovaquone-proguanil ou la primaquine ont été utilisés, car ces 2 médicaments ont une activité significative contre le stade hépatique de l’infection. Ces 2 médicaments peuvent donc être arrêtés 1 semaine après le départ de la région endémique.

Answer 244

VRAI - Important que les voyageurs achètent leurs médicaments d’une source fiable.

Answer 245

1 fois par semaine avec nourriture * Changements des champs visuels, rétinopathie * ATCD d’épilepsie ou de psoriasis généralisé 1 semaine 4 semaines

Answer 246

1 fois par jour avec aliments ou lait * CLcr < 30 mL/min * Grossesse : seulement si bénéfices > risques (si utilisé au 1er trimestre, prendre Acide folique 4-5 mg DIE) * Allaitement si enfant < 5 kg 1 à 2 jours 7 jours

Answer 247

1 fois par semaine * ATCD de convulsions * Troubles psychiatriques graves (ex : schizophrénie, ATCD de psychose, maladie affective bipolaire, trouble d’anxiété généralisé) * Troubles de conduction cardiaque 1 semaine 4 semaines

Answer 248

1 fois par jour * Grossesse : C-I à partir de la 16e semaine de grossesse * Enfants de < 8 ans 1 à 2 jours 4 semaines

Answer 249

Consultation avant le départ : date, lieu, coordonnées Vaccins reçus et dates : forme orale ou injectable, s’il y a lieu; série complète de vaccins de voyage et ceux offerts systématiquement aux enfants Prophylaxie du paludisme : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires Autre prophylaxie : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires Autres mesures de protection individuelle : traitement de réserve du paludisme /de la diarrhée du voyageur (DV); moustiquaires de lit; vêtements; emploi d’insecticide Préparatifs en vue du transport aérien (prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, médicaments contre le décalage horaire) Préparatifs contre les risques environnementaux (soleil, chaleur extrême, altitude)

Answer 250

• Les voyageurs internationaux sont fréquemment à risque d’exposition de pathogènes infectieux et devraient consulter avant leur voyage pour préparer leur immunisation ou d’autres préparatifs en prophylaxie. o Par contre, des évidences suggèrent que les conseils pré-voyages sont inadéquat pour les voyageurs canadiens, en particulier ceux allant visiter leur famille et amis. o De plus, seulement un faible pourcentage va aller consulter, et pas tous les professionnels de santé sont spécifiquement formés pour donner des conseils sur les risques de santé en voyage. * Les individus devraient organiser une consultation pré-voyage avec une clinique spécialisée santé-voyage ou un service de soins primaires avec une expertise en santé-voyage. * Lors des visites, les voyageurs devraient avoir en main un historique de leur immunisation et leur itinéraire de voyage afin de mieux guider les préparatifs. But de la consultation pré-voyage -> Réduire les risques du voyageur de tomber malade et de se blesser. • Conseils sur les risques de santé basés sur les risques spécifiques au voyageur, le pays et l’itinéraire o Voyageur : Basé sur son histoire médicale et son statut de santé. Certains voyageurs sont considérés à « haut-risque » et devraient être évalués. - ex1 : Patients immunosupprimés, femmes enceintes ou qui allaitent, jeunes enfants, personnes âgées, patients avec des conditions médicales ou des maladies chroniques - ex2 : Voyageurs immigrants dans un pays développé et retournant dans leur pays d’origine. • Ceux-ci ont plutôt une grande incidence de contracter une maladie en raison de leur destination à plus grand risque, la durée du voyage, leur manque de conscience du risque, leur méconnaissance en regard à l’immunité, les barrières financières/culturelles/langues et leur manque d’accès à des soins pré-voyages. o Destination : - Essentiel et requiert une compréhension de base sur les maladies communes et spécifiques à la destination. Les professionnels de santé devraient connaître les dernières informations sur les taux d’endémisme de différentes maladies et les recommandations sur les immunisations. o Itinéraire : - Information qui devrait couvrir : pays et régions à visiter, régions urbaines vs rurales, dates et durée dans chaque région, motivation du voyage, types d’accommodation, modes de transport, activités à risque (nage, plongée, exploration de caverne, contact animal). o Conseils à propos de la consommation alimentaire et la prise d’eau ; protection personnelle contre des maladies transmissibles par vecteurs (ex : malaria et les moustiques, les tiques, autres insectes). • Recevoir les vaccins/immunisations appropriés o L’immunisation doit être personnalisée selon l’historique du voyageur, les pays à visiter, le type et la durée du voyage et le nombre de temps avant le départ. Idéalement, les individus devraient consulter 2-3 mois en avance afin de permettre assez de temps pour l’immunisation optimale. o Types de vaccination : - Préventive : Vaccins recommandés peu importe s’ils voyagent (ex : hépatite B, tétanos) - Requise : Vaccins obligatoires pour l’entrée dans certaines destinations (ex : fièvre jaune) - Recommandée : Vaccins avisés selon les risques de l’itinéraire (ex : choléra) • Se procurer les médicaments qu’il pourrait être nécessaire de prendre pendant le voyage. o ex : Médicaments de la malaria en prophylaxie s’ils vont dans des régions endémiques.

Answer 251

Voir objectif 1 : Selon l’itinéraire du voyage et sa durée, ses antécédents d’exposition lors du voyage, l’épidémiologie, la période d’incubation et la durée de la fièvre. Dépend également de la forme de la fièvre

Answer 252

Chez une personne qui présente de la fièvre au retour d’un voyage : * Si elle provient d’une région où le paludisme est endémique, il faut considérer le diagnostic de paludisme jusqu’à preuve du contraire. * Les ATCD du voyage devraient être mentionnés sur toutes les demandes d’analyses de laboratoire. * Elle devrait se soumettre au moins aux analyses suivantes : o Formule sanguine et tests différentiels, enzymes hépatiques, électrolytes, créatinine o Frottis sanguin (paludisme) avec ou sans bandelette réactive de détection des antigènes - Au moins 3 fois sur 24-48h o Hémocultures x 2 - Sérovar Typhi ou Paratyphi de S. enterica ; méningocoques ; agents courants de bactériémie o Analyse d’urine (avec ou sans culture d’urine) • Le médecin devrait envisager des tests supplémentaires selon les ATCD et l’épidémiologie : o Coproculture pour la recherche d’entéropathogènes x 1 (Salmonella, Singella, Campylobacter, Yersinia, E. coli) o Radiographie pulmonaire o Recherche d’œufs et de parasites dans les selles (Cyclospora, Cryptosporidium, Etamoeba histolytica, Giardia) o Épreuve sérologique de la dengue si la période d’incubation probable est inférieure à 2 semaines ET que la personne revient d’Asie du Sud, d’Asie du Sud-Est ou d’Amérique latine. o Le tube contenant le sérum prélevé en phase aiguë doit être conservé au laboratoire et apparié avec des échantillons de sérum en phase de convalescence s’il n’y a pas de diagnostic dans les 10 à 14 jours. Le médecin devrait envisager d’adresser le patient à un spécialiste de médecine tropicale ou de maladies infectieuses si : * Les premières analyses ne permettent pas de poser un diagnostic définitif, ET * L’état de santé du patient ne s’améliore pas, OU * Le patient est à risque de présenter des complications (ex : femmes enceintes, enfants, personnes immunodéprimées, affections concomitantes sous-jacentes, etc.).

Answer 253

* Début soudain de frissons suivit par une haute fièvre et par la diaphorèse. * Peut aussi présenter des malaises, des maux de tête sévères et une douleur vague abdominale. o Symptômes gastro-intestinaux (nausée, vomissement, diarrhée) peuvent se procurer chez jusqu’à 25% des patients et peuvent potentiellement mener à un diagnostic de malaria. * À l’examen physique, une jaunisse et l’hépatosplénomégalie peuvent être notés. * L'anémie, la thrombocytopénie, la leucopénie et des enzymes hépatiques anormaux peuvent accompagner la maladie. * Une infection à P. falciparum non traitée peut causer une hypoglycémie, une défaillance rénale, un œdème pulmonaire et une détérioration neurologique pouvant mener à la mort.

Answer 254

1. L’infection humaine commence quand la femelle anophèle (moustique) inocule les sporozoïtes plasmodiaux de ses glandes salivaires durant une piqure pour se nourrir de sang. 2. Les sporozoïtes voyagent dans le sang et se logent dans les cellules parenchymateuses hépatiques. Ils commencent une reproduction asexuée. • 1 sporozoïte donne environ 10 000 à plus de 30 000 mérozoïtes filles. 3. Les cellules hépatiques se lysent et libèrent les mérozoïtes dans les sang. 4. Les mérozoïtes utilisent leur reticulocyte-binding protein homologue 5 (PfRh5) pour envahir les érythrocytes en liant leurs CD147 (basigin). Les mérozoïtes se multiplient 6 à 20 fois aux 48 heures. Quand la densité atteint 50/L dans le sang, l’infection devient symptomatique. • Après leur entrée dans l’érythrocyte, les mérozoïtes deviennent des trophozoïtes. 5. Quand le cycle intra-érythrocytaire approche de la fin, le 2/3 de l’hémoglobine est consommé par les mérozoïtes et ils occupent la majorité de la cellule : cela forme alors un schizonte. 6. Les schizontes se lysent et libèrent de 6 à 30 mérozoïtes, qui répètent alors le cycle asexué (entrée dans l’érythrocyte, division, formation du schizonte, lyse). 7. Après plusieurs cycles asexués, certains mérozoïtes se transforment en gamétocytes. 8. Lorsque les anophèles femelles se nourrissent de sang et qu’elles sont contaminées par les gamétocytes, la reproduction sexuée a lieu et forme un zygote dans l’intestin moyen de l’anophèle. 9. Le zygote se développe en ookinète, qui pénètre et s’installe dans la paroi de l’estomac. On l’appelle alors oocyste. 10. L’oocyste débute un cycle de division asexué en sporozoïtes, qui migrent dans l’hémolymphe jusqu’aux glandes salivaires de l’anophèle femelle, pour recommencer à l’étape #1.

Answer 255

Exsanguino-transfusion -> C’est le traitement ultime en malaria sévère. Pour que la saturation en O2 diminue, il faut une baisse vraiment très importante de l’hémoglobine. Dans le cas, à 60 g/L d’hémoglobine, ce n’est pas suffisant pour faire diminuer la saturation en O2. La mortalité est plus fréquente chez les enfants et les femmes enceintes. Les enfants n’ont pas le temps de développer la prémunité, donc ils décèdent de la maladie. Les gens vivant en milieu endémique sont constamment exposés et ce, à plein de souches, donc ils développent une prémunité à tout. Lors d’infection par transfusion, le parasite est transmis directement en mérozoïtes (et non pas en sporozoïtes), donc ça ne va pas au niveau hépatique. Complication la plus fréquente chez les adultes : IRA (insuffisance renale aigue) Complication la plus fréquente chez les enfants : malaria cérébrale (convulsions, coma) Beaucoup de faux-négatifs avec le TDR, donc il faut confirmer. Au frottis épais, il faut un certain seuil de parasitémie pour que ça soit détecté. Donc il faut répéter le frottis plus d’une fois si c’est négatif (techniquement q12h, mais en pratique, ça peut être plus distancé un peu). Au Canada, on hospitalise tous les cas de malaria, pour suivre leur évolution clinique. Chikungunya -> C’est un traitement de support qu’on donne. EXAM : • Bien revoir l’objectif 1 ! • Le cycle de reproduction n’est pas à l’examen. Savoir uniquement les cycles érythrocytaires et hépatocytaires.