APP 2 - VIH Flashcards

Question

Totally spies: ÉCHAPPEMENT AU CONTRÔLE DU SYSTÈME IMMUNITAIRE : Mécanisme?

Answer 1

- Principalement, on sélectionne les mutants qui échappent au contrôle des lymphocytes T CD8. - De plus, cette réplication virale rapide associé aux mutations inévitables rend les anticorps incapables de contenir les quasi- espèces. L’infection a donc le temps de s’installer solidement avant que les premiers anticorps efficaces ne soient créés. - Réponses forte mais inefficace des CD8 devient éventuellement dysfonctionnelle qualitativement - Diminution de l’expression des CMH de classe 1 à la surface des cellules infectées - Modifications des épitopes ciblés (gp120 et gp41) par les anticorps neutralisants - Épuisement des LB

Answer 2

Une quasi-espèce virale désigne en virologie une population de virions d'une même espèce, mais hétérogène et changeant, au sein d'un même organisme hôte.

Answer 3

* Un taux de mutations important | * La production d'un grand nombre de virions en peu de temps

Answer 4

La quasi-totalité des individus infectés par le VIH possèdent un réservoir de LT CD4 au repos infectées de façon latente, qui ne peuvent être reconnues ou complètement éliminées par les CTL. Il est présent même dans les patients recevant la trithérapie et avec une charge virale indétectable. Ce réservoir est établi tôt durant la primo-infection par le VIH. Pas de transcription

Answer 5

Les réservoirs de cellules infectés par le VIH, latentes ou autres, peuvent exister dans un certain nombre de compartiments dont le tissu lymphoïde, le sang périphérique et le SNC.

Answer 6

Suite à une exposition au VIH, la transmission à travers la muqueuse détermine si l'infection s'établit ou non, ainsi que la séquence des événements qui suivent. La muqueuse est normalement efficace à empêcher les pathogènes d'infecter les cellules susceptibles qui se trouvent dans la lamina propria.

Answer 7

▪ En se faisant transporter par les cellules de Langerhans (cellules dendritiques qui se trouvent juste en- dessous de la muqueuse, au niveau vaginal et oral plus particulièrement). ▪ Via des fissures microscopiques dans la muqueuse. ▪ Si la barrière est endommagée (lors d'une ulcération génitale).→Facilite l'entrée du virus. ▪ En entrant directement dans la circulation sanguine par : - Transfusion de sang contaminé - Utilisation d’une seringue contaminée (drogues IV) - Blessure avec un objet contaminé - Transmission mère-fœtus lors de la grossesse - Relation sexuelle s'il y a une blessure assez importante pour provoquer un saignement

Answer 8

▪ Les lymphocytes T CD4+ sont dispersés dans la muqueuse : obstacle à l'établissement de l'infection puisque la quantité de cellules cibles présentes est faible.→C'est pour cette raison que la transmission sexuelle du VIH est peu efficace. ▪ Les lymphocytes T CD4+ "au repos" sont plus abondants, mais les lymphocytes T CD4+ actifs produisent un nombre important de virus. ▪ Pour établir l'infection, le taux reproductif de base (R0) doit être ≥ 1.→Ceci signifie que chaque cellule infectée doit infecter au moins une autre cellule de l'organisme hôte. o Une fois l'infection établit, le virus se réplique dans les lymphocytes au niveau de la muqueuse, la sous- muqueuse et les tissus lympho-réticulaires qui drainent les tissus intestinaux.

Answer 9

o Pendant un certain temps après l'infection, la charge virale n'est pas assez élevée pour être détectée par des tests de laboratoire.→Le virus ne peut donc pas être détecté dans le plasma. o Cette période dure de quelques jours à quelques mois, selon les individus.

Answer 10

o Lorsque le virus s'est assez répliqué : il se dissémine aux ganglions lymphatiques qui drainent le site infectieux de départ et aux autres compartiments lymphoïdes (comme le GALT (voir ci-dessous)). ▪ Le site infectieux dépend de la porte d'entrée du virus. ▪ Le virus se rend dans les lieux où il a accès à une forte concentration de lymphocytes T CD4+. - GALT (gut-associated lymphoid tissue) : Lieu où se trouve plusieurs lymphocytes T CD4+, surtout des cellules mémoires, qui sont infectés et détruits par le virus (par effet direct ou apoptose associée à l’activation). Il s’agit d’une cible majeure du VIH. ▪ La dissémination du virus à ces endroits permet la réplication rapide du virus ("burst") et donc, à une haute virémie rapidement détectable par des tests de laboratoire. o À ce stade, l'infection est bien établie et irréversible.

Answer 11

o Le syndrome aigu du VIH se produit chez environ 50% des individus infectés. o Il est généralement associé à un fort niveau de copie d'ARN viral par mL de plasma (charge virale élevée). o Les symptômes généralement vus ressemblent à ceux de la mononucléose (mononucleosis-like). o Tous les individus infectés développent une virémie aiguë lors de l'infection primaire (à différents degrés), qui facilite la dissémination du virus dans les tissus lymphoïdes. o Le niveau de virus dans le plasma ne semble pas nécessairement déterminer la vitesse de progression de la maladie, mais le niveau de virus dans le plasma après 1 an (virémie constante) semble corréler avec la progression de la maladie.

Answer 12

Après l’infection, le virus réussit à échapper à une clairance immunitaire complète. Une infection chronique s’installe et se développe à différents degrés de réplication du virus chez le patient non-traité. Ce phénomène dure environ 10 ans (médiane) avant que l’état du patient devienne cliniquement problématique (de 2-10 ans, selon Osmosis). C’est cette période chronique qui est le « hallmark » de l’infection au VIH. * La détection peut se faire par mesure du nombre de copies d’ARN VIH/mL (charge virale). * Variabilité interindividuelle très grande chez les gens non-traités (quelques milliers à plusieurs millions). * Même chez les patients indétectables (charge virale < 20 copies/mL), il y a un niveau basal de réplication virale.

Answer 13

Échappement des lymphocytes T CD8+ Échappement aux anticorps Lymphocytes T CD4+

Answer 14

• Niveau soutenu et continuel de réplication virale dans les cellules infectées. • Il y a une diversité virale par mutation et recombinaison. Les mutants qui échappent aux lymphocytes T CD8+ sont critiques à la propagation et à la progression du VIH. • La forte réponse initiale des lymphocytes T CD8+ à l’infection devient éventuellement dysfonctionnelle en raison de l’épuisement de ces lymphocytes T CD8+. o Cet épuisement secondaire à une activation immunitaire prolongée est associé à l’expression de récepteurs inhibiteurs (ex : PD-1) et à une diminution de leur polyréactivité et de leur capacité proliférative. • Les cellules infectées diminuent l’expression des molécules de CMH-1 à leur surface par l’action des protéines virales Nef, Tat et Vpu, faisant en sorte que les lymphocytes T CD8+ sont incapables de les reconnaître et de les neutraliser.

Answer 15

* Le haut taux de réplication virale associé aux mutations inévitables contribue à l’incapacité des anticorps de neutraliser le virus. * L’enveloppe du virus contient des protéines gp120 et gp41, qui sont les cibles des anticorps. * Le virus emploie au moins 3 mécanismes pour échapper aux anticorps : une hypervariabilité dans les séquences primaires de l’enveloppe, une glycolysation extensive de l’enveloppe et un camouflage des épitopes par changement de conformation. * La virémie constante finit par causer un épuisement des lymphocytes B.

Answer 16

* Les principaux attaqués dans l’infection (qui sont essentiels pour médier la réponse des 2 autres types de cellules ci- dessus). Le VIH a une affinité pour les lymphocytes T CD4+ activés. * 40-70% des lymphocytes T CD4+ mémoires sont éliminés après l’infection aiguë.

Answer 17

Un répertoire de lymphocytes T CD4+ infectés demeure latent et offre un réservoir persistent. L’ARN viral a été rétrotranscrit et inséré dans le génome et sera activé si les signaux d’activation sont appliqués. C’est la latence pro-intégrative. * À ne pas confondre avec la latence pré-intégrative (ARN est rétrotranscrit en ADN sans être intégré dans le génome, et si les signaux sont manquants après quelques heures/jours, l’ADN ne sera pas intégré et il y aura perte de la capacité d’infection et de reproduction pour cette cellule). * Le réservoir VIH est établi rapidement en primo-infection. Ce répertoire latent peut prendre jusqu’à 2 à 7 ans pour être éliminé, mais il est remplacé de manière constante. Les cellules infectées peuvent se retrouver dans plusieurs compartiments : tissu lymphoïde, sang, système nerveux central (macrophages et monocytes), etc.

Answer 18

94-99% du virus circulant provient des lymphocytes T CD4+ récemment infectés. 1-7% viendrait des monocytes/macrophages. Moins de 1% provient des cellules infectées sont latentes

Answer 19

La demi-vie du virion circulant est de 30-60 min. La demi-vie d’une cellule infectée circulante est de 1 journée.

Answer 20

Compte- tenu de la virémie élevée, un nombre élevé est donc constamment produit et éliminé (10^10-10^11 virions). Ce niveau de virémie stable s’appelle « viral set point » et change entre individus.

Answer 21

Il s’établit environ 1 an après l’infection. Il est important pour le pronostic chez le patient non-traité. Il indique le degré de progression du VIH (plus c’est bas, mieux c’est). Plus la virémie augmente, plus les lymphocytes T CD4+ diminuent ; cela peut se faire de manière graduelle ou par pics. Habituellement, ce processus est asymptomatique pour le patient. On l’appelle « latence clinique ». (Il s’agit d’une latence au niveau des symptômes, mais pas au niveau microbiologique !)

Answer 22

Habituellement, ce processus est asymptomatique pour le patient. On l’appelle « latence clinique ». (Il s’agit d’une latence au niveau des symptômes, mais pas au niveau microbiologique !)

Answer 23

• Chez les patients non-traités ou pour qui les traitements n'ont pas pu contrôler la charge virale, le nombre de lymphocytes T CD4+ chute à un niveau critique : moins de 200 cellules/μL.→Se produit après plusieurs années. - SIDA : Individu de plus de 5 ans infecté par le VIH et ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+/μL ou individu ayant développé une infection opportuniste. • Ces patients sont très susceptibles de contracter une infection opportuniste ou de développer une néoplasie qui mène à leur mort. - Ces patients peuvent manifester des symptômes caractéristiques du SIDA ou, plus rarement, développer des infections opportunistes sans aucun signe précurseur. • Le taux de survie est meilleur dans les pays où la prophylaxie et les traitements pour les infections opportunistes sont accessibles.

Answer 24

Elle peut être asymptomatique mais certains patients (50-70%) présentent des symptômes 3-6 semaines après l’infection primaire Cliniquement cela se traduit par le syndrome rétroviral aigu (tableau clinique d’une mononucléose) Il ne semble pas y avoir de corrélation entre le niveau initial de virémie et l’évolution de la maladie. Certains symptômes (fièvre, éruption cutanée, pharyngite, et myalgie) sont moins fréquents chez ceux infectés par l’utilisation de drogues intraveineuse que ceux infectés par contact sexuel. Persiste d’une à plusieurs semaines et disparait graduellement alors que la réponse immunitaire au VIH se développe et que la virémie plasmatique augmente. Certaines infections opportunistes ont été rapportées à ce stade, reflétant une dysfonction et une déplétion initiale en LT CD4. Il y a aussi une inversion du ratio LT CD4/CD8 (plus de CD8) Approximativement 10% des patients manifestent un parcours fulminant de détérioration clinique et immunologique après la primo-infection, même après la disparition des symptômes.

Answer 25

Chez le patient non-traité, cette phase dure 10 ans en moyenne Dans cette phase chronique de la maladie, les ganglions lymphatiques et la rate deviennent des sites continus de réplication du VIH et de destruction de cellules T. Le rythme de progression de la maladie est directement corrélé à la charge d’ARN viral, ce qui veut dire qu’un patient ayant un taux élevé d’ARN viral va progresser plus rapidement que ceux avec des taux faibles. La baisse moyenne du nombre de cellules T CD4 est d’environ 50/μl par an. Généralement asymptomatique * Long term non progressors : patients qui démontrent très peu si aucun déclin en LT CD4 sur une très longue période. Ils ont généralement une charge virale très basse * Elite non-progressors : charge virale de moins de 50 copies/mL sans traitement. • Certains patients sont asymptomatiques malgré une déclin progressif jusqu’à de très bas niveaux de LT CD4, et c’est l’apparition d’infection opportunistes qui sera la première manifestation d’Infection par le VIH.

Answer 26

Cette phase finale est caractérisée par une chute des défenses de l’hôte et une augmentation dramatique de la virémie avec un compte de LT CD4 < 200/ μL Un diagnostic de SIDA est établi chez tout individu de plus de 6 ans infecté de VIH présentant un compte de CD4 < 200/μL ou développant une maladie associée au VIH étant indicative d’une immunité cellulaire sévèrement défectueuse Très susceptibles à développer des infections opportunistes et ce, abruptement. Il n’est pas rare que le compte des LT CD4 devienne aussi bas que 10/ μL ou même 0. Si non traités, les patients vont succomber aux infections opportunistes ou au néoplasies.

Answer 27

Période (allant de quelques jours à quelques mois) entre le moment de l'infection et la détection possible du virus dans le plasma (période durant laquelle le virus ne peut être détecté par les tests). TS: La «période fenêtre » correspond à l’intervalle entre l’exposition et la détectabilité d’une infection par un test sanguin (variable d’une personne à l’autre) - Max de 3 mois (pour les anticorps) - ELISA de 4e génération (Ag p24): aussitôt que 16 jours après une exposition

Answer 28

Période entre l’infection et l’apparition des Sx ≈ 3-6 semaines

Answer 29

Infection primaire au VIH qui se produit lors de l'établissement de la virémie primaire. À ce moment, il n'est pas toujours possible de détecter la présence du virus dans le plasma du patient. TS: Période durant laquelle on ne peut pas détecter des Ac (Absence totale d’AC neutralisants, on peut juste détecter l’ARN ou p24) Symptomatique ou non

Answer 30

Période suivant la primo-infection durant laquelle la virémie augmente et les lymphocytes T CD4+ diminuent (cela peut se faire de manière graduelle ou par pics). Habituellement, ce processus est asymptomatique pour le patient. On appelle cela la latence clinique. (Latence au niveau de symptômes, mais pas au niveau microbiologique)

Answer 31

Terme décrivant les individus âgés de plus de 5 ans infectés par le VIH et qui ont un compte de lymphocytes T CD4+ inférieur à 200 cellules/μL de plasma, ou les individus qui ont développé une infection opportuniste. • Autrement dit : Le diagnostic de SIDA est fait chez les individus âgés de 6 ans et plus infectés par le VIH et ayant un compte de lymphocytes T CD4+ < 200 cellules/μL, ainsi que chez toute personne souffrant du VIH qui développe une maladie associée au VIH considérée comme étant un indicatif d’une atteinte immunitaire cellulaire sévère.

Answer 32

* Résultat réactif de manière répétée lors du test de dépistage pour le VIH. * Suspicion d’infection aiguë au VIH avec résultat négatif/douteux au test de dépistage pour le VIH (trousse de détection d’anticorps VIH-1/VIH-2 de 3e génération).

Answer 33

On utilise du sérum ou du plasma pour faire le test. 1,5 mL sont nécessaires. L’échantillon envoyé doit être conservé au réfrigérateur (délai de 24h maximum) ou congelé. À l’expédition, il doit être congelé.

Answer 34

• Il faut remplir le document LSPQ (FO-LSPQ-221) avec la mention VIH dans la section « Agents étiologique présumés ou recherchés ». • Il faut mentionner qu’on veut une « confirmation » des résultats. • Il faut avoir fait 3 tests de dépistage et leur mentionner les résultats obtenus. Il faut aussi leur dire quelle trousse a été utilisée pour faire les tests. Il faut leur mentionner s’il s’agit d’un cas particulier (femme enceinte, exposition professionnelle, cas urgent).

Answer 35

CONFIRMATION DES ANTICORPS VIH-1 ET/OU VIH-2 AVEC LA TROUSSE GEENIUS HIV1/2 DE BIORAD DÉTECTION DE L’ANTIGÈNE P24 DU VIH-1 PAR EIA (AG P24 EIA VIH-1) ET CONFIRMATION

Answer 36

On cherche à déterminer s’il y a présence d’anticorps anti-VIH, c’est-à-dire si la personne est infectée et a commencé à produire des anticorps pour tenter de lutter contre l’infection. • Les résultats sont VIH-1 ou VIH-2 positif, indéterminé ou positif, mais non-typable.

Answer 37

Cela veut dire que la personne est infectée. ▪ Dans ce cas, des tests supplémentaires ne sont pas nécessaires. ▪ Il est toujours préférable de refaire le test si c’est la première fois qu’il est fait, pour être certain du résultat. ▪ Pour les enfants de moins de 2 ans, un résultat positif peut être dû à un transfert passif d’anticorps maternels. Un test d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) est recommandé.

Answer 38

o Cela veut dire que la personne est infectée, mais on ne sait pas si c’est avec le type VIH-1 ou VIH-2. o Les interprétations qu’on peut en faire sont soit que la personne a une double infection (VIH-1 et VIH-2) ou qu’elle a une infection VIH-2 et que ses anticorps anti-VIH-2 réagissent de façon croisée avec les protéines d’enveloppe du VIH-1 (les protéines en question sont gp160 et gp41). o Des analyses supplémentaires sont faites dans un laboratoire spécialisé du LNSRV (laboratoire national des services de référence du VIH).

Answer 39

o On passe à la détection EIA, car on n’a pas pu déterminer s’il y avait présence ou non d’anticorps.

Answer 40

Le test EIA (enzyme immunoassay ou ELISA) est un test qui permet de détecter la présence d’un ligand (une protéine, en général) dans un échantillon liquide à l’aide d’un anticorps dirigé contre ce ligand. Dans ce cas-ci, le ligand est la protéine p24 qui se trouve en grande quantité sur la capside du virus VIH de type 1. Ce test peut être positif ou négatif.

Answer 41

o Cela veut dire qu’il y a absence de VIH (antigène VIH-1). o Si le statut anticorps-VIH est indéterminé en plus, il faut refaire le test au complet pour s’assurer des résultats.

Answer 42

o On confirme le résultat par le test de neutralisation (NT Ag p24 VIH-1) à l’aide de la trousse Vidas de BioMérieux. o Si les résultats sont encore réactifs, il y a présence d’antigènes VIH-1. o Si les résultats sont négatifs (pour le NT Ag p24 VIH-1), alors il n’y a pas d’antigène VIH-1.

Answer 43

* Mononucléose au virus Epstein-Barr (EBV) ou au cytomégalovirus (CMV) * Toxoplasmose, rubéole, syphilis, gonorrhée disséminée, hépatite virale * Lupus érythémateux disséminé (se distingue par la présence d’anticorps antinucléaires) On distingue le VIH de ces autres infections par les présentations cliniques suivantes : • Ulcères muco-cutanés : présents en VIH et en syphilis seulement • Rash: o Généralement absent en mononucléose à EBV (sauf sous antibiotiques) ou CMV et si présence de toxoplasmose. o Le rash ne s’étend pas aux paumes des mains et à la plante des pieds en rubéole. o Le rash ressemble à celui du pityriasis rosea. • Apparition abrupte des symptômes, œdème pharyngé avec très peu d’exsudat ou d’hypertrophie, diarrhée : facteurs qui ne correspondent pas à une infection par EBV.

Answer 44

* État fébrile sans cause évidente * Symptômes semblables à la mononucléose avec un test d’anticorps hétérophiles négatif (monospot test) * Méningite aseptique Surtout en présence de rash, d’ulcères muco-cutanés, de diarrhée, de lymphadénopathie ou d’activités sexuelles à risque.

Answer 45

50-70% des patients présentent des symptômes 3 à 6 semaines après l’infection primaire. Les symptômes initiaux apparaissent en même temps que le pic de virémie initial.

Answer 46

Les symptômes persistent de 1 semaine à plusieurs semaines et disparaissent graduellement lors du développement d’une réponse immunitaire adaptative et la diminution de la virémie. Pendant cette phase, les infections opportunistes sont possibles.

Answer 47

fièvre, rash, pharyngite, myalgie

Answer 48

On utilise le système de classification Fiebig pour déterminer le stade d’infection aiguë. Les stades vont du stade I (détection de l’ARN virale seulement) au stade V (Western blot positif et ARN viral aussi).

Answer 49

* Perturbations multiphasiques du nombre des différentes sous-classes lymphocytaires circulantes * Diminution du nombre total de lymphocytes T (CD4+ et CD8+) * Inversion du ratio CD4+/CD8+ par augmentation des lymphocytes T CD8+ plus tard. o L’augmentation des lymphocytes T CD8+ est transitoire. Ils peuvent demeurer élevés ou revenir à la normale. o Les lymphocytes T CD4+ restent bas, mais peuvent subir un rebond vers des valeur s’approchant des normales. o Certaines personnes ont un taux de lymphocytes T CD4+ stable pour une période variable, puis un déclin progressif. • Lymphadénopathie présente chez 70% des patients. Il y a une amélioration spontanée de ce symptôme chez la majorité des patients.

Answer 50

Seulement 10% des patients présentent des symptômes immunologiques et une détérioration clinique fulgurante après l’infection primaire. Pour la majorité des patients, avec ou sans présentation clinique initiale, la période aiguë est suivie d’une période de latence clinique avec une activité de la maladie minimale.

Answer 51

Céphalée Douleur rétro-orbitale Arthralgie (douleur articulaire) Myalgie (douleur musculaire) Léthargie (sommeil profond / diminution de l’activité d’un individu) Malaise

Answer 52

Fièvre Pharyngite Lymphadénopathie

Answer 53

Nausée Vomissement Diarrhée Anorexie Perte de poids

Answer 54

Méningite Encéphalite Neuropathie périphérique Myélopathie

Answer 55

Rash maculo-papulaire érythémateux Ulcérations muco-cutanées

Answer 56

* Durée médiane pour les patients non-traités = environ 10 ans (malgré que le délai temporel entre l’infection initiale et le développement de la maladie clinique varie grandement). * Lors de la phase asymptomatique : la réplication du VIH est active et progresse. o Le taux de progression de la pathologie est intimement corrélé aux taux d’ARN-VIH : patients avec de hauts taux d’ARN-VIH dans le plasma progressent à la pathologie symptomatique plus rapidement que les patients avec des taux plus faibles. ▪ Certains patients identifiés en tant que « non-progresseurs à long terme » démontrent peu (voire pas du tout) de déclin des taux de lymphocytes T CD4+ au cours de longues périodes temporelles : ces patients ont généralement des taux d’ARN-VIH extrêmement faibles. - Certains, appelés « non-progresseurs élites », démontrent des taux d’ARN-VIH < 50 copies/mL. • Certains patients demeurent complètement asymptomatiques malgré que leurs taux de lymphocytes T CD4+ diminuent progressivement à des taux extrêmement faibles. o Parmi ces patients : l’apparence d’une infection opportuniste peut être la 1re manifestation de l’infection au VIH. • Lors de cette phase asymptomatique, le déclin des lymphocytes T CD4+ est d’environ 50 cellules/μL par an. o Lorsque la concentration de lymphocytes T CD4+ diminue à < 200 cellules/μL→l’immunodéficience est suffisamment sévère pour mettre le patient à risque d’infections opportunistes et de néoplasies (donc de maladies cliniquement apparentes).

Answer 57

• Les symptômes peuvent apparaître n’importe quand lors du développement de l’infection au VIH. o Le spectre de la maladie varie au fur et à mesure que la concentration de lymphocytes T CD4+ diminue : les complications les plus sévères et possiblement mortelles ont lieu lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ < 200 cellules/μL (stade 3) (soit les infections opportunistes). • Les agents causaux de ces infections sont les pathogènes opportunistes (tels que P. jirovecii, des mycobactéries atypiques, le cytomégalovirus, des pathogènes bactériens et mycobactériens communs, etc.) qui ne causent habituellement pas de maladie en absence d’un système immunitaire compromis. • Il est possible de diminuer les taux d’incidence de ces infections opportunistes par 1) l’emploi répandu d’une thérapie antirétrovirale (cART ou combination antiretroviral therapy) et 2) l’implémentation de guides pour la prévention d’infections opportunistes. • Le spectre clinique du SIDA change constamment puisque les patients vivent plus longtemps, et de nouvelles et meilleures approches aux traitements et à la prophylaxie sont développées.

Answer 58

o Syndrome de vieillissement accéléré o Fragilité des os o Cancers o Maladies cardiovasculaires o Diabète o Maladies rénales o Maladies hépatiques o Dysfonctions neurocognitives

Answer 59

* < 50% des décès sont causés par les pathologies reliées au SIDA, bien qu’elles soient la première cause de décès. * Environ 30% des décès sont causés par les pathologies non reliées au SIDA (cancers, pathologies hépatiques et maladies cardiovasculaires) (responsables de 10-15% des décès chaque).

Answer 60

contrôler le taux de réplication du VIH par l’emploi d’une thérapie antirétrovirale et en instaurant des prophylaxies primaire et secondaire pour les infections opportunistes

Answer 61

- 50-70% des personnes atteintes du VIH développent un syndrome clinique aigu 2-6 semaines après l’exposition - Facile de passer à côté du Dx de primo-infection, surtout si patient possède peu de facteurs de risque - Syndrome rétroviral aigu ressemble à mononucléose/grippe/infection virale - Disparait spontanément 1 à plusieurs semaines plus tard (baisse de la virémie médiée par CD8+/Ac) (symptomes nommés précédemment)

Answer 62

Voir objectif 11. * Si on fait un test dans la phase de primo-infection, il n’y a pas d’anticorps. On doit donc rechercher p24 seulement ou de l’ARN. * Si patient dans la période fenêtre : aucune détection possible Finalement, en cas d’un résultat positif, il faut qualifier le stade d’infection en demandant : • Nombre de CD4 • Charge virale Pour le traitement: • Génotypage du virus • Détection allèle / résistance du patient Aussi, vérification • ITS Il faudrait aussi vérifier s’il y a d’autres maladies associées au VIH (Toxoplasmose, VZV...)

Answer 63

Il s’agit d’une infection qui se développe lorsque la défense est affaiblie, mais qui ne se développerait pas en temps normal.

Answer 64

La numération lymphocytaire est le marqueur biologique le plus important pour décider d’une prophylaxie des infections opportunistes. Pour les patients connus pour avoir un VIH avancé avec un nombre très bas de TCD4 (moins de 200 cells/mcl) devrait avoir des traitements prophylactiques contre certaines infections.

Answer 65

* Pneumocystyis jiroveci * Mycobacterium tuberculosis * Toxoplasmose * Varicella-zoster * Mycobactérium avium-complex * Cytomegalovirus * Candidose

Answer 66

* Sarcome de Kaposi * Lymphome de Burkitt * Cancer cervical invasif (VPH)

Answer 67

Infections bactériennes topiques Herpès simplex zoster Infections fongiques orales et topiques

Answer 68

Sarcome de Kaposi (néoplasie)

Answer 69

Leucoplasie chevelue (hairy leukoplakia) Tuberculose

Answer 70

Pneumocystis jirovecii Cryptococcose

Answer 71

Toxoplasma gondii Cytomégalovirus Lymphome

Answer 72

MAC (Mycobacterium avium)

Answer 73

o Infections bactériennes, multiples ou récurrentes (uniquement parmi les enfants < 6 ans). o Mycobacterium avium complex (ou Mycobacterium kansasii) (MAC), disséminé ou extrapulmonaire ▪ Mycobactéries disséminées (bacilles n’étant pas la tuberculose) ▪ Source : eau, sol, aliments, air ▪ S/Sx : fièvre, frissons, sudation nocturne, jaunisse, perte de poids, anorexie, hépatosplénomégalie o Septicémie de salmonelle, récurrente o Tuberculose à mycobactérie de n’importe quel site, pulmonaire (uniquement parmi les adultes, les adolescents et les enfants > 6 ans), disséminée ou extrapulmonaire o Mycobactérium (d’autres espèces ou espèces non identifiées), disséminé ou extrapulmonaire

Answer 74

o Candidose des bronches, de la trachée ou des poumons o Candidose de l’œsophage o Coccidioidomycose, disséminée ou extrapulmonaire o Cryptococcose, extrapulmonaire o Cryptosporidiose, intestinale chronique (durée > 1 mois) o Pneumonie à Pneumocystis jirovecii (autrefois connu sous le nom de Pneumocystis carinii) ▪ Infection fongique par inhalation de l’air ▪ Tropisme pour les poumons ▪ S/Sx : dyspnée, hypoxie o Histoplasmose, disséminée ou extrapulmonaire

Answer 75

o Maladie à cytomégalovirus (autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques), débute à l’âge > 1 mois o Rétinite à cytomégalovirus (causant une perte de vision) o Herpès simplex : ulcères chroniques (durée > 1 mois), ou bronchites, pneumonies ou œsophagites (débutent à l’âge > 1 mois) o Pneumonie récurrente (uniquement parmi les adultes, les adolescents et les enfants > 6 ans) (50% des pneumonies sont virales)

Answer 76

o Isopsoriasis (ou cyctoisosporiasis) intestinale chronique (durée > 1 mois) (causé par le parasite Isospora belli) o Toxoplasmose du cerveau, débute à l’âge > 1 mois ▪ Protozoaire causant des encéphalites ▪ Sources: selles de chat, viandes/légumineuses non cuites, transmission mère-enfant, terre avec ovocytes ▪ S/Sx : atteinte multifocale subaiguë : léthargie, déséquilibre, myélite, hémiparésie, ataxie, perte visuelle/ sensorielle, confusion

Answer 77

* Cancer cervical, invasif (uniquement parmi les adultes, les adolescents et les enfants > 6 ans) * Sarcome de Kaposi (atteinte des parois endothéliales et des vaisseaux lymphatiques) * Lymphome de Burkitt * Lymphome immunoblastique * Lymphome primaire du cerveau

Answer 78

* Encéphalopathie attribuable au VIH * Leucoencéphalopathie multifocale progressive * Syndrome de dépérissement attribué au VIH (cachexie)

Answer 79

• Patients avec concentration de lymphocytes T CD4+ : o < 200 cellules/μL : prophylaxie primaire recommandée contre Pneumocystis jirovecii o < 100 cellules/μL : prophylaxie primaire recommandée contre Toxoplasma gondii si IgG à Toxoplasma positifs o < 50 cellules/μL : si patient à haut risque d’infections causées par des mycobactéries du complexe Mycobacterium avium (MAC)→prophylaxie primaire recommandée * Afin de prévenir une infection à CMV, il est recommandé de maintenir les lymphocytes T CD4+ > 100 cellules/μL. Aucune prophylaxie primaire n’est donnée, que le patient reçoive ou non des ARV (aucun bénéfice dans les études). * Certaines pathologies opportunistes ne peuvent pas être complètement expliquées par l’immunodéficience causée par l’infection au VIH, puisque ces complications peuvent survenir avant le développement de défauts immunologiques sérieux.

Answer 80

les INTI, qui s’avèrent être le traitement de fond (backbones) du VIH, et les INI, avec lesquels ils sont combinés. Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse → INTI Inhibiteurs de l’intégrase → INI

Answer 81

1. Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse → INTI 2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse → INNTI 3. Inhibiteurs de la protéase →IP 4. Inhibiteurs de l’intégrase → INI 5. Inhibiteurs d’entrée→IE Antagonistes des récepteurs CCR5 6. Inhibiteurs d’entrée→IE Inhibiteurs de la fusion 7. Inhibiteurs d’entrée→IE Inhibiteurs post- attachement 8. Inhibiteurs de la maturation →IM

Answer 82

Analogues des nucléosides naturels • Chaque agent cible un nucléoside particulier. Miment les nucléosides endogènes : ils s’incorporent à la chaîne d’ADN en formation sous l’action de la transcriptase inverse virale, causant alors un arrêt de l’élongation de l’ADN viral.

Answer 83

Liaison sélective et non compétitive à la transcriptase inverse, amenant un changement de conformation du site catalytique de l’enzyme.→Inhibition allostérique • Empêchent donc la transcription de l’ARN viral en ADN

Answer 84

Inhibent le clivage des longues chaînes de polyprotéines par la protéase en se liant avec forte affinité à son site actif. • Empêchent donc la formation de protéines virales, dont certaines enzymes nécessaires.

Answer 85

Blocage sélectif de l’étape de transfert de brins en se fixant au complexe pré- intégration. • Bloquent l’intégration de l’ADN viral à l’ADN chromosomique de l’hôte.

Answer 86

Se lie au récepteur CCR5 à la surface de la cellule hôte, empêchant sa liaison avec la glycoprotéine 120 virale. • Empêche donc la fusion nécessaire à l’entrée du virus dans la cellule.

Answer 87

Empêche la glycoprotéine 41 de s’attacher aux récepteurs CD4, inhibant ainsi l’entrée du virus dans la cellule hôte en entravant la fusion des membranes virale et cellulaire.

Answer 88

Anticorps monoclonal recombinant humanisé se liant au domaine 2 des récepteurs CD4, induisant un changement de conformation qui bloque l’interaction entre la glycoprotéine 120 et les co-récepteurs CCR5 et CXCR4 du VIH.

Answer 89

Inhibent l’action de clivage de la protéase en se liant à la polyprotéine gag, empêchant alors la maturation du virus.

Answer 90

La majorité des antirétroviraux sont administrés par voie orale (PO), à l’exception de l’Enfuvirtide et de l’Ibalizumab, qui sont administrés par voies sous-cutanée (SC) et intraveineuse (IV), respectivement.

Answer 91

** Habituellement, on utilise un mix de plusieurs RX, souvent : 2 inhibiteurs de la transcriptase inverse et 1 autre classe Des stratégies thérapeutiques sont en développement pour chaque étape du cycle de réplication du virus On donne les antirétroviraux sous forme de combinaison (Combination antiretroviral therapy – cART/trithérapie). Aucun de ces médicaments ne devrait être utilisé seul en monothérapie, parce que le VIH développe relativement facilement une résistance face aux antirétroviraux administrés seuls. • Inhibiteur de la transcriptase inverse nucléotidique ou nucléotidique : transcirptase inverse + inhibe aussi une variété d’ADN polymérases = effets secondaires sérieux et + variés. * Inhibiteurs de la transcriptase inverse non-nucléosidique : Les inhibiteurs non-nucleoside sont plutôt sélectifs pou la transcriptase inverse de VIH-1 * Inhibiteur de la protéase : La protéase fait normalement le clivage protéolytique de différents précurseurs peptidiques afin de permettre la production des protéines structurelles et fonctionnelles nécessaires à la formation d’un virion. * Inhibiteurs d’entrée (inhibiteur de fusion, antagoniste des co-récepteurs (CCR5)) : Interfère avec le processus de fusion ou avec la liaison du VIH avec ces récepteurs et corécepteurs. * Inhibiteur de l’intégrase : Prévient l’intégration du provirus de VIH dans le génome de l’hôte. Parmi les plus efficaces et les plus sécuritaires antirétroviraux.

Answer 92

1. La réplication continue du VIH entraîne des dommages au système immunitaire, une progression vers le SIDA et une activation immunitaire systémique. 2. Les taux plasmatiques d'ARN VIH indiquent l'ampleur de la réplication du VIH et le taux de destruction des lymphocytes T CD4 +. • Le décompte de lymphocytes T CD4 + indique le niveau actuel de compétence du système immunitaire. 3. La suppression maximale de la réplication virale est un objectif du traitement ; plus la suppression est importante, moins l'apparition de quasi-espèces résistantes aux antirétroviraux est probable. 4. Les stratégies thérapeutiques les plus efficaces impliquent l'initiation simultanée de combinaisons d’antirétroviraux efficaces avec lesquels le patient n'a pas encore été traité et qui ne présentent pas de résistance croisée avec les antirétroviraux déjà reçus dans le passé. 5. Les antirétroviraux utilisés doivent être administrés à doses et posologies optimales. 6. Le nombre de médicaments disponibles est limité. Toute décision au sujet du traitement antirétroviral a un impact à long terme sur les options futures ou sur le patient 7. Les femmes devraient recevoir un traitement antirétroviral optimal, quel que soit leur statut de grossesse. 8. Les mêmes principes s'appliquent aux enfants et aux adultes. Le traitement des enfants infectés par le VIH implique des considérations pharmacologiques, virologiques et immunologiques uniques. 9. L’observance est un élément important pour garantir l’effet maximal d’un régime antirétroviral donné. • Plus le régime est simple, plus il est facile pour le patient d’être observant.

Answer 93

1. Réplication continue du VIH mène à l’endommagement du système immunitaire, à la progression du SIDA et à l’activation du système immunitaire 2. Les niveaux plasmatiques d’ARN VIH indique la magnitude de la réplication VIH et la vitesse de destruction des LT CD4+. Le compte de LT CD4+ indique le niveau de compétence du système immunitaire. 3. La suppression maximale de la réplication virale est le but du traitement: la plus grande la suppression, le moins possible est l’apparence de quasi-espèces résistantes aux drogues. 4. Les stratégies thérapeutiques les plus efficaces comprennent l’initiation simultanée de combinaison de médicaments anti-VIH efficaces avec lesquels le patient n’a pas été préalablement traité ou qui n’ont pas une résistance croisée avec de agents antirétroviraux avec lesquels le patient a déjà été traité. 5. Les médicaments antirétroviraux utilisées dans les régimes de combinaison (trithérapie) devraient être utilités en accord avec les horaires et dosages optimaux. 6. Le nombre de drogues disponibles est limité. Toute décision sur la thérapie antirétroviral a un impact à long-terme sur les options futures pour le patient. 7. Les femmes devraient recevoir la thérapie optimale peu importe le statut de grossesse ou non. 8. Les mêmes principes s’appliquent aux enfants et aux adultes. Le traitement d’enfants infectés par le VIH comprend des considération uniques pharmacologiques, virologiques et immunologiques. 9. L’adhésion est une partie importante pour s’assurer de l’effet maximal du régime thérapeutique. Le plus simple le régime, le plus facile il est pour le patient d’y adhérer.

Answer 94

Faux! Les traitements antirétroviraux ne permettent ni l’éradication, ni la guérison du VIH.

Answer 95

Un traitement débuté dès le diagnostic chez les patients atteints du VIH peut être imprudent ; la balance risques vs bénéfices doit être évaluée. En effet, le patient doit être disposé, lorsqu’il débute des antirétroviraux, à les prendre pour le reste de sa vie et doit comprendre l’importance de l’observance au traitement prescrit. * Une interruption des antirétroviraux est associée à une augmentation rapide des niveaux d’ARN VIH, une diminution rapide des lymphocytes T CD4+ et une augmentation des risques de progression clinique. Ainsi, une fois ceux-ci débutés, ils ne devraient point être cessés, à moins de devenir contre-indiqués en raison de toxicité. * Une inobservance peut également mener à l’émergence de résistance du virus.

Answer 96

Toutes les personnes atteintes du VIH doivent être traitées avec un régime antirétroviral combiné. * Un traitement antirétroviral est recommandé chez toutes les personnes vivant avec le VIH, indépendamment du nombre de lymphocytes T CD4+, afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à l'infection du VIH. * Les personnes diagnostiquées à la fois avec le VIH et certaines infections opportunistes peuvent voir l’initiation de leur thérapie antirétrovirale retardée de 2 à 4 semaines (et même plus parfois), délai durant lequel le traitement est axé sur l’infection opportuniste en question. o Ce délai peut diminuer la sévérité d’un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) subséquent en diminuant le fardeau antigénique de l’infection opportuniste.

Answer 97

o Comptes de lymphocytes T CD4+ < 50 cellules/μL o Grossesse o Infection opportuniste pour laquelle il n’existe pas de traitement efficace (ex : cryptosporidiose, leucoencéphalopathie multifocale progressive, etc.) o Co-infection à l’hépatite B ou l’hépatite C o Néphropathie associée au VIH

Answer 98

Une fois la décision prise de débuter une thérapie antirétrovirale, les agents de ce premier régime doivent être choisis avec soins. Ceux-ci auront non seulement un impact immédiat sur la réponse, mais également un impact à long terme sur les autres possibilités de traitement à venir. * Le régime initial est généralement le plus efficace, dans la mesure où le virus n’a pas encore acquis de résistance aux antirétroviraux. * Comme le VIH peut rapidement développer une résistance à un agent antirétroviral seul, ils doivent toujours être donnés en combinaison. * Un patient peut être infecté avec un virus qui arbore déjà des résistances aux antirétroviraux. Il est ainsi recommandé qu’un génotype viral soit fait avant l’initiation de la thérapie pour optimiser la sélection des agents.

Answer 99

Le traitement antirétroviral doit contenir un minimum de 2 agents actifs, mais idéalement 3 agents actifs (de 2 classes médicamenteuses différentes minimum). Recommandations du AIDSinfo Les traitements recommandés sont ceux ayant démontré une efficacité virologique soutenue, une innocuité favorable et une facilité de prise notable. Ceux-ci sont composés d’un INI + 2 INTI

Answer 100

* Charge virale (ex : Rilpivirine moins efficace si charge virale > 100 000 copies/mL) * Compte de lymphocytes CD4+ (ex : Rilpivirine moins efficace si CD4+ < 200 cellules/μL) * Fonction rénale * Fonction hépatique * Comorbidités (ex : hépatite B*, hépatite C) * Conditions (ex : grossesse) * Médication concomitante (i.e. interactions médicamenteuses) * Résistances/mutations du virus (i.e. génotype) * Barrière génétique contre la résistance des antirétroviraux * Profil d’effets indésirables de la thérapie * Statut HLA-B*5701 (pour l’Abacavir) * Tropisme CCR5 (pour le Maraviroc) * Préférences du patient * Fardeau médicamenteux * Observance anticipée * Accessibilité/situation financière du patient (coût du traitement)

Answer 101

* Obtenir une suppression virologique maximale et durable. * Rétablir la fonction immunitaire et la préserver. * Diminuer les comorbidités associées au VIH, ainsi que la morbidité et la mortalité. * Diminuer l’inflammation et l’activation immunitaire, qui contribueraient aux taux plus élevés de dommages cardio- vasculaires et à d’autres organes cibles. * Prolonger la durée et la qualité de vie. * Prévenir le développement de résistance du virus (mutations) et donc, les échecs virologiques. * Conserver des options thérapeutiques pour l’avenir. * Éviter la toxicité médicamenteuse. * Prévenir la transmission du VIH.

Answer 102

Suivant l’initiation des antirétroviraux, la charge virale devrait devenir indétectable en 12-24 semaines. * Une diminution rapide des niveaux plasmatiques d’ARN VIH de 1-log (tenfold decrease) devrait être vue en 1-2 mois, puis une diminution < 20 copies/mL devrait être atteinte en 6 mois. * Le compte de lymphocytes T CD4+ devrait, durant cette période, augmenter de 100-150 cellules/μL ; l’augmentation est habituellement rapide durant le premier mois de traitement. Une augmentation des lymphocytes T CD4+ de 50- 100 cellules/μL par année est attendue jusqu’à l’atteinte de valeurs normales. L’ARN VIH devrait être évaluée aux 3 à 6 mois durant la thérapie et plus fréquemment encore en contexte d’augmentation de la charge virale ou directement après un changement de thérapie.

Answer 103

• Absence d’atteinte des cibles de diminution de la charge virale ou d’augmentation des lymphocytes T CD4+ o Diminution des niveaux d’ARN VIH de moins de 1-log dans les 4 semaines suivant l’initiation de la thérapie * Augmentation significative reproductible (de 3 fois ou plus – threefold or greater) à partir du nadir de l’ARN VIH (augmentation non attribuable à une infection concomitante, une vaccination ou un test méthodologique) * Diminution persistante des lymphocytes T CD4+ * Augmentation constante des niveaux d’ARN VIH > 200 copies/mL * Détérioration ou progression clinique * Effets indésirables de la médication Un changement des antirétroviraux peut avoir un impact sur les options thérapeutiques futures.

Answer 104

* Il est important de modifier le traitement pour un régime contenant au moins 2, et idéalement 3, nouveaux antirétroviraux actifs. Un génotype peut aider à orienter le choix d’agents. * L’observance au traitement doit être évaluée.

Answer 105

• Le changement d’un seul agent peut être raisonnable. • Une suspension du traitement peut être considérée afin de mieux départir un effet indésirable d’une progression clinique de la maladie.→L’effet indésirable devrait s’estomper en 1 à 2 semaines.

Answer 106

Afin de déterminer les agents d’une thérapie optimale, il est possible d’évaluer la sensibilité du virus aux antirétroviraux via son génotypage ou son phénotypage. La pharmacocinétique clinique des antirétroviraux peut également être faite en mesurant les concentrations sanguines des agents, afin de savoir si leurs doses sont optimales. • Génotypage : Séquençage d’ADNc o Permet d’obtenir les mutations du virus. • Phénotypage : Mesure de l’activité enzymatique d’enzymes virales en présence ou en absence de différentes concentrations (IC50*, IC90, IC95) ou de différents médicaments. o Permet de dire quelle est la sensibilité de l’agent antirétroviral au virus (sensible, sensibilité intermédiaire, résistant). o Également utilisé afin d’évaluer le tropisme du co-récepteur (CCR5 ou CXCR4). o Les tests de phénotypage usuels peuvent détecter les souches mutées présentes à ≥ 10%, alors que la technologie de séquençage NextGen se rend jusqu’à 1%. • Pharmacocinétique clinique des antirétroviraux : o Permet d’évaluer la corrélation entre les concentrations plasmatiques des médicaments et : ▪ la réponse virologique ▪ la toxicité *IC50 : Quantité d’antirétroviral nécessaire pour inhiber 50% du virus in vitro. Il est recommandé d’évaluer la résistance du virus lors du choix de traitement initial en contexte de risque élevé de transmission d’un virus résistant (ex : aux États-Unis et en Europe) et lors du choix d’un nouveau traitement antirétroviral chez les patients présentant un échec virologique. • À noter : Le virus résistant se reconvertit rapidement en virus « wild-type » suivant l’arrêt des antirétroviraux, donc il est suggéré d’évaluer la résistance alors que le patient prend encore le régime sous lequel il a développé l’échec virologique.→Ainsi, la mutation va disparaître du rapport obtenu, donc ne sera plus détectable, mais va demeurer présente intrinsèquement et va se remanifester si le patient est à nouveau mis en contact avec l’agent contre lequel il exprime de la résistance. Il faut donc toujours compiler l’ensemble des mutations des rapports de résistance du patient.

Answer 107

• Administration d’une thérapie de 6 semaines aux individus non infectées suivant une exposition à risque au VIH. • Pour les patients diagnostiqués avec un infection opportuniste, on peut considérer un délai de 2 à 4 semaine avant l’initiation de la thérapie antirétrovirale afin de donner un traitement spécifique à l’infection opportuniste. Par contre, si le patient a un SIDA avancé (moins de 50 copies/uL de CD4+), la trithérapie devrait être initiée immédiatement. • Le VIH est capable de rapidement développer une résistance à un agent de thérapie unique, c’est pourquoi la thérapie doit être combinée. • Un génotype viral devrait être effectué avant l’initiation de la thérapie pour optimiser la sélection des agents antirétroviraux. • Suivant l’initiation de la thérapie, on devrait s’attendre à une réduction rapide de la charge virale en 1-2 mois suivi d’un déclin plus lent jusqu’à des niveaux sous 50 copies/mL en 6 mois. Il devrait aussi y avoir une élévation dans le compte des LT CD4+ de 100 à 150 /uL dans le premier mois. Puis, le compte devrait augmenter de 50-100 cellules/année jusqu’à ce qu’ils atteignent des niveaux normaux. • Tous les traitements recommandés consistent en une combinaison de médications qui visent différentes étapes du cycle de réplication du VIH.

Answer 108

• Raisons pour un changement de thérapie : - Échec des atteintes des niveaux mentionnés plus haut (charge virale sous 50 copies en 6 mois, augmentation des LT CD4+, etc.) - Compte de LT CD4+ en déclin constant - Élévation constante de la charge virale jusqu’à plus de 200 copies /mL - Détérioration clinique - Toxicité médicamenteuse • Si changement de thérapie, doit donner un régime avec au moins 2 nouvelles drogues - Si changement pour toxicité : une seule nouvelle est correcte * Avant de changer, doit s’assurer que la patient est adhérant. * La charge virale doit être monitoré chaque 3-6 mois. - Doit être monitoré plus fréquemment si on veut peut-être changer le traitement ou tout de suite après un changement de traitement • Le test de résistance peut être très utile pour distinguer un virus résistant à la thérapie d’une non-adhérence à la thrapie par le patient

Answer 109

1. Augmentation des lymphocytes T CD4+ et diminution de la charge virale (bénéfices intermédiaires, vrais bénéfices ci-dessous). 2. Réduction de la mortalité (50% moins de mortalité environ) o Diminution de la charge virale, amélioration de l’immunité cellulaire, diminution de la mortalité ▪ Plus les lymphocytes T CD4+ sont bas pré-traitement, plus le bénéfice de survie est grand. 3. Réduction des complications liées et non liées au VIH o Diminution de l’activation immune liée au VIH (lymphocytes T CD8+ activés, cytokines pro-inflammatoires, etc.), qui cause un dommage aux organes (artères coronaires, foie, reins, dommages neurologiques, néoplasies) o Réduction des complications par augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ o Diminution de la charge virale ▪ Exemples : - Réduction de la néphropathie - Diminution du risque de maladies cardiovasculaires - Diminution du sarcome de Kaposi et de lymphomes (par diminution des infections de virus promouvant les cancers, comme l’EBV et le VPH) - Diminution des désordres neurocognitifs - Le VIH accélère la progression de l’hépatite B et C chez les patients ayant ces maladies préalablement. Donner des antirétroviraux diminue la progression des hépatites B et C. - Réduction du risque d’avoir la tuberculose 4. Prévention de la transmission du VIH chez les autres individus. o Diminution du risque de transfert à un partenaire sexuel ou à utilisateur de drogues

Answer 110

• Réduction de la transmission périnatale du VIH d’une mère infectée à son enfant o But : Réduire la charge virale jusqu’à ce qu’elle soit indétectable afin de réduire les risques de transmission du VIH chez les fœtus. Plus la charge virale est basse, moins le risque de transmission est grand. ▪ Le risque de transmission est, en moyenne, de moins de 2% lorsque la mère est traitée avec des antirétroviraux en Amérique du Nord. o Le meilleur traitement pour réduire le risque consiste à donner des antirétroviraux antépartum, intrapartum et une prophylaxie au nourrisson. o Pour les femmes enceintes se trouvant dans la phase de primo-infection, le risque de transmission verticale du VIH est plus élevé si elles présentent une charge virale élevée en fin de la grossesse, et davantage encore au moment de l’accouchement. C’est pourquoi un traitement antirétroviral leur est fortement recommandé (limite la transmission verticale). • Il faut traiter la femme enceinte atteinte du VIH pour tous les bénéfices énumérés plus hauts (section « Bénéfices généraux »).

Answer 111

• Maintenir en santé aussi longtemps que possible les perosnnes infectées par le VIH - Réduire les morbidité et la mortalité associé au VIH - Améliorer la fonction ikmmunitaire - Améliorer la qualité de vie • Réduire la transmission du VIH LES ARGUMENTS SUIVANTS MILITENT EN FAVEUR DU TRAITEMENT EN PHASE DE PRIMO-INFECTION : ̈ La préservation du système immunitaire et de la réponse immune spécifique anti-VIH grâce à la baisse rapide de la charge virale qu’entraîne la thérapie antirétrovirale ̈ Une réduction de la durée et de la gravité des symptômes, notamment par la correction de l’immunosuppression sévère initiale (lymphocytes CD4 < 200 cellules/μl) pouvant entraîner des infections opportunistes comme la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, la candidose oropharyngée, l’encéphalopathie et le syndrome de Guillain-Barré ̈ Une diminution de la transmission du virus, car le sujet est très fortement virémique et n’a pas d’anticorps neutralisants durant la primo-infection ̈ La diminution de la taille des réservoirs cellulaires du VIH ; ̈ Pour les femmes enceintes se trouvant dans la phase de la primo-infection, le risque de transmission verticale du VIH est plus élevé si elles présentent une charge virale élevée à la fin de la grossesse, et davantage encore au moment de l’accouchement. C’est pourquoi un traitement antirétroviral leur est fortement recommandé. (Évite la transmission verticale)

Answer 112

Développement de détecteurs assez sensibles pour mesurer les niveaux de virémie plasmatique→permet de vérifier la progression du VIH. L’utilisation de ces tests couplée avec la mesure des niveaux de lymphocytes T CD4+ dans le sang périphérique est essentielle pour la prise en charge des patients infectés.

Answer 113

DÉMONSTRATION D’ANTICORPS AU VIH DÉTECTION DIRECTE DU VIH OU DE SES COMPOSANTES

Answer 114

• Les anticorps apparaissent dans la circulation généralement 3-12 semaines après l’infection. o Il est possible que les tests soient négatifs pour un individu dépisté de manière précoce, car il n’y a pas encore une réponse d’anticorps mesurable. • Plateforme commune pour le dépistage = ELISA (méthode immuno-enzymatique ELISA, ou EIA) o Sensible pour VIH-1 et VIH-2 ; spécificité non-optimale (risque de faux positifs) o Kits utilisant des antigènes naturels et recombinants pour augmenter leur sensibilité. o La 4e génération des kits EIA combine la détection des anticorps contre le VIH-1/VIH-2 avec la détection à l’antigène p24 du VIH. o Score des tests : positif (très réactif), négatif (non réactif) ou indéterminé (partiellement réactif) • Si positif sur EIA, des analyses spécifiques subséquentes contre VIH-1 ou VIH-2 doivent être faites. o Effectuées sur des immuno-essais spécifiques contre VIH-1 ou VIH-2. o Via Western blot : ▪ Permet de séparer le poids moléculaire de différents antigènes du VIH. ▪ Si négatif : aucune bande correspondant aux poids des antigènes reconnus pour le VIH (ex : p24, gp41, gp120/160) ▪ Si indéterminé : réaction croisée des anticorps avec les protéines du VIH - Le test devrait être répété dans 1 mois afin de voir si le patron des bandes est en évolution. o Via le niveau d’ARN plasmatique du VIH (VIH-1 ou VIH-2) (voir Détection directe du VIH et de ses composantes) ▪ Peut être utilisé lorsque les résultats au Western Blot sont indéterminés. ▪ Si les résultats sont négatifs et qu’il n’y a pas de progression au Western Blot, la personne est négative pour le VIH. ▪ Si les résultats sont positifs et/ou il y a une progression au Western Blot, un diagnostic tentative du VIH peut être fait jusqu’à confirmation au Western Blot.

Answer 115

* Peut être utile dans le diagnostic du VIH quand les essais immunologiques d’anticorps ou les Western blot donnent des résultats indéterminés. * « p24 antigen capture assay » * Niveau d’ARN plasmatique du VIH (VIH-1 ou VIH-2)

Answer 116

o Test simple, peu couteux, mais rarement utilisé o Type EIA : utilise des anticorps contre l’antigène p24 du VIH ▪ Détecte la protéine virale p24 dans le sang des individus infectés au VIH. - En circulation libre - En complexe avec des anticorps anti-p24 ▪ Durant la progression d’une infection au VIH, un équilibre se crée entre les antigènes p24 et les anticorps anti-p24 : - Durant les premières semaines de l’infection (avant qu’une réponse immunitaire se développe) : augmentation rapide du niveau d’antigènes p24. - Après le développement d’anticorps anti-p24, le niveau d’antigènes p24 diminue. - Plus tard dans la progression, lorsque les niveaux du virus circulant sont élevés, les niveaux d’antigènes p24 augmentent également (surtout quand on utilise des techniques qui dissocient les complexes anticorps-antigènes). o Cette technique est surtout utile pour dépister une infection au VIH chez des patients soupçonnés d’avoir un syndrome aigu du VIH (car haut niveau de p24 avant le développement d’anticorps). o Pour le dépistage du sang des donneurs sanguins, cette technique a été remplacée par l’utilisation de « NAT » (nucleic acid test) ou d’essais de 4e génération qui combinent l’analyse d’antigènes et d’anticorps (voir section précédente).

Answer 117

o Les résultats peuvent être utilisés pour déterminer le diagnostic de l’infection au VIH, le pronostic initial et pour prédire la réponse contre des thérapies antirétrovirales. ▪ Les techniques RT-PCR et d’ADN-PCR sont aussi utiles pour amplifier des régions définies du génome du VIH pour des analyses séquentielles. Très utiles pour étudier la diversité des séquences et la résistance microbienne aux agents antirétroviraux. 4 types d’essais utilisés : 1. PCR transcriptase inverse (RT-PCR – Reverse transcriptase PCR) – dans le plasma - Après le traitement au DNAse (dégrade l’ADN), une copie d’ADNc (complémentaire) est produite de tous les ARN présents dans le plasma. - Puisque le VIH est un virus à ARN, ceci résulte en la production de copies d’ADN du génome du VIH dans des quantités proportionnelles d’ARN du VIH présent dans le plasma. - L’ADNc est ensuite amplifié et caractérisé en utilisant des techniques PCR pouvant distinguer les ADNc génomiques des ADNc messagers. 2. ADN « branché » (bDNA) - Utilise un système de capture d’acides nucléiques en phase solide et de signal d’amplification→à travers des hybridations successives d’acides nucléiques. - Pour détecter de petites quantités d’ARN du VIH. 3. Amplification médiée par la transcription (TMA – transcription-mediated amplification) - Une copie d’ADNc de l’ARN viral est produite en utilisant des amorces contenant une séquence promotrice pour la polymérase d’ARN T7. • La polymérase d’ARN T7 est ensuite ajoutée pour produire des amplicons d’ARN (petits fragments amplifiés) à partir du modèle d’ADN. 4. Amplification basée sur la séquence d’acides nucléiques (NASBA – nucleic acid sequence-based amplification) - Implique l’amplification isothermale d’une séquence à l’intérieure de la section « gag » du VIH en présence de standards internes. - Produit plusieurs copies d’ARN à travers l’action de la polymérase d’ARN T7. - Les ARN produits sont quantifiés par hybridation avec une sonde d’ADN. Des essais d'ADN PCR sont aussi utilisés pour le diagnostic ▪ Amplifient l’ADN proviral du VIH des cellules mononucléaires sanguines périphériques. o Des faux positifs sont tout de même possibles. ▪ Au final, pour le diagnostic du VIH, on voudrait idéalement un test EIA positif avec confirmation au Western Blot ou d’un essai d’ARN du VIH. ▪ Ces techniques (RT-PCR et essais d’ADN-PCR) sont utiles pour le diagnostic du VIH, mais devraient seulement être utilisées lorsque les analyses standards sérologiques (EIA) donnent des résultats incertains.

Answer 118

1. Screening HIV-1/HIV-2 EIA a) negatif -> retest in 3-6 months if clinically indicated b) positif -> repeat HIV-1/HIV-2 EIA Si 2e HIV-1/HIV-2 EIA negatif -> retest in 3-6 months if clinically indicated Si 2e HIV-1/HIV-2 EIA positif -> HIV-1 western blot a) si HIV-1 western blot positif -> diagnostic d'infection HIV-1 b) si HIV-1 western blot indeterminé -> repeat in 4-6 weeks c) si HIV-1 western blot négatif -> test HIV-2 EIA Si test HIV-2 EIA negatif -> retester in 3-6 months if clinically indicated Si test HIV-2 EIA positif -> HIV-2 western blot Si HIV-2 western blot negatif -> retester in 3-6 months if clinically indicated Si HIV-2 western blot indeterminé -> repeat in 4-6 weeks Si HIV-2 western blot positif -> Diagnostic d'infection HIV-2 A. L’algorithme inclut l’utilisation d’un Western Blot. Un Western blot indéterminé qui reste stable 4-6 semaines après désigne qu’une infection au VIH est peu probable. Par contre, il faudrait le répéter 2 autres fois à des intervalles de 3 mois afin de confirmer que la personne n’est pas infectée. De manière alternative, on pourrait tester pour des antigènes VIH-1 p24 ou ARN VIH.

Answer 119

negatif -> negative dor HIV-1 and 2 antibodies and p24G POSITIF -> HIV-1/HIV-2 antibody differentiation immunoassay 1) positif pour HIV-1 negatif pour HIV-2 2) negatif pour HIV-1 positif pour HIV-2 3) positif pour HIV-1 positif pour HIV-2 4) negatif pour HIV-1 ou indeterminé et negatif pour HIV-2 -> Test HIV-1 NAT i) Test HIV-1 NAT positif -> infection HIV-1 aiguë ii) Test HIV-1 NAT negatif -> negatif pour HIV-1

Answer 120

On note que la présence d’Ag p24 suit la même courbe que celle pour la présence ARN VIH plasmatique (2 courbes parallèles, mais la virémie ARN VIH est décelable plus tôt que le p24). Suite à la poussée initiale (de virémie et d’Ag p24), la réponse immunitaire face au VIH fait diminuer la virémie et le p24, et ceux-ci demeurent bas pendant la période de latence clinique. Ils remontent dans la phase symptomatique (SIDA). Cette remontée des Ag p24 est aussi associée à une diminution des Anti-p24, signe de la déplétion du système immunitaire Les Ac anti-p24 sont habituellement vus 6-12 semaines après l’infection (développement jusqu’à 3 mois après) et 3-6 semaines après le développement de la virémie plasmatique.

Answer 121

Période fenêtre (intervalle entre infection et détection): * ARN est le premier détectable (10 joius environs) mais non accepté comme diagnostique. Juste pronostic. * Antigène p24 par TAAN : 12 jours

Answer 122

Le dépistage sanguin standard de dernière génération est basé sur la détection d’Ac contre le VIH et d’Ag p24 par une plateforme commune ELISA, ou « enzyme immunoassay » (EIA). La sensibilité de ce test est très bonne, 99,5%. Un tel test peut être positif (hautement réactif), négatif (non réactif) ou indéterminé (partiellement réactif). Western blot n’est pas Québécois

Answer 123

La mesure du nombre de lymphocytes T CD4+ est une partie intégrante de l’évaluation des individus infectés au VIH et devient, avec la mesure des niveaux plasmatiques d’ARN du VIH, un bon outil pour déterminer le pronostic et pour évaluer la réponse à la thérapie. • Meilleur indicateur du stade immédiat de compétence immunologique du patient infecté. o Patients <200/uL sont à risque de pneumonie à P.jirovecii o <50/uL sont aussi à risque de CMV, Mycobacterium avium complex (MAC) et Toxoplasmagondi. * Prophylaxie contre P. jirovecii devrait être entamée quand le compte est <200/uL et contre les MAC quand il est de <50/uL. * Il faut obtenir 2 fois le niveau de CD4 avant tout changement significatif dans le management des patients. * Cette mesure est faite au moment du diagnostic et à tous les 3-6 mois ensuite, et plus fréquemment si on voit un déclin. Le décompte est optionnel chez les patients sur cART avec des ARN VIH <50 copies/ml depuis plus de 2 ans. • Certaines conditions, comme des co-infections, rendent le compte des CD4 non représentatif et ne représente donc pas la compétence immunitaire. o HTLV-1:comptetropélevé o Patients avec hypersplénisme, ayant subi une splénectomie ou recevant des suppresseurs de la moelle osseuse § Le % CD4+ ( nombre de CD4+/ nombre de lymphocytes total) peut être plus faible que la mesure de CD4+ (15% équivalent de 200/uL). Charlies * Il y a une grande relation entre les manifestations cliniques d’une infection au VIH et le nombre de lymphocytes T CD4+. * Meilleur indicateur pour l’état immédiat de la compétence immunologique d’un patient atteint d’une infection au VIH et corrèle avec le niveau de compétence immunologique. o Un compte faible mettrait donc un patient à risque de développer des infections opportunistes. • Cette mesure peut être déterminée directement ou calculée selon la formule suivant : (% lymphocytes T CD4+) ∙ (GB totaux ∙ % lymphocytes au différenciel) • Lymphocytes T CD4+ < 200 cellules/μL : Haut risque de maladie causée par P. jirovecii o Une prophylaxie primaire devrait être débutée contre P. jirovecii. • Lymphocytes T CD4+ < 100 cellules/μL : Haut risque de maladie causée par Toxoplasma gondii o Une prophylaxie primaire devrait être débutée contre Toxoplasma gondii si IgG à Toxoplasma positifs. • Lymphocytes T CD4+ < 50 cellules/μL : Haut risque de maladies causées par le CMV (cytomégalovirus) et les mycobactéries du complexe M. avium (MAC) o Une prophylaxie primaire contre MAC devrait être débutée. o Aucune prophylaxie primaire n’est donnée contre le CMV, que le patient reçoive ou non des ARV (absence de bénéfices dans les études). Il est toutefois recommandé de maintenir les lymphocytes T CD4+ > 100 cellules/μL. • Le dosage pourrait être mesuré 2 fois avant de faire des changements significatifs dans la prise en charge des patients, lorsque celle-ci est basée seulement sur le compte des lymphocytes T CD4+. • Les patients infectés par le VIH devraient avoir une mesure des lymphocytes T CD4+ au moment de leur diagnostic et à chaque 3-6 mois subséquents. o Des mesures plus fréquentes devraient être effectuées s’il y a une tendance de déclin des comptes. * Pour les patients sur une thérapie antirétrovirale combinée depuis au moins 2 ans et ayant des niveaux d’ARN VIH constamment < 20 copies/mL et des mesures de lymphocytes T CD4+ > 500 cellules/μL : la surveillance du dosage des lymphocytes T CD4+ peut être optionnelle. * Il y a quelques situations cliniques où le dosage des lymphocytes T CD4+ peut être trompeur : o Patients avec une co-infection HTLV-1/VIH : ▪ Pourraient avoir un nombre élevé de lymphocytes T CD4+ ne reflétant pas leur degré de compétence immunologique. o Patients avec hypersplénisme ou ayant eu une splénectomie, et patients recevant des médicaments qui suppriment la moelle osseuse (ex : IFN-alpha) : ▪ Le pourcentage de lymphocytes T CD4+ pourrait être un indicatif plus fiable de la fonction immunitaire que le compte de lymphocytes T CD4+. - À noter : 15% lymphocytes T CD4+ est équivalent au compte de 200 cellules/μL.

Answer 124

* Composant essentiel du monitoring des patients. * Technique la plus commune : RT-PCR. o Peu détecter jusqu’à aussi peu que 40 copies/ml de plasma (en-dessous : « indétectable ») et l’ARN VIH est détectable virtuellement dans tous les patients avec VIH (ils ont tous une réplication virale persistante et une virémie). • Le taux plasmatique d’ARN VIH est grandement influencé par l’état d’activation du système immunitaire et peut fluctuer dans le cas d’une infection ou d’une immunisation secondaire. o Des décisions basées sur l’ARN VIH plasmatique ne devraient pas être prise suite à une mesure unique • Patient non-traité : mesures au moment du diagnostic puis tous les 3-6 mois • À la suite de l’initiation de la thérapie : vérifier aux 4 semaines, jusqu’à l’atteinte d’un nouveau plateau en raison de l’efficacité du traitement. o Lorsque le traitement est efficace: atteint moins de 50 copies/mL en 6 mois de traitement • Par la suite, aux 3-6 mois pour évaluer la continuité de l’efficacité du traitement. Charlies: • Technique la plus fréquente = RT-PCR o Génère des données en forme de nombre de copies d’ARN du VIH/mL dans le sérum ou le plasma. o Peut détecter aussi peu que 20 copies d’ARN du VIH/mL de plasma. o Certains essais en recherche peuvent même détecter jusqu’à 1 copie/mL. • Les mesures des changements des niveaux d’ARN du VIH au fil du temps ont été d’une grande utilité pour tracer : o La relation entre les niveaux du virus et la vitesse de progression de la maladie o La relation entre l’activation du système immunitaire et la réplication virale o Le temps de développement d’une résistance à un ARV • Les mesures d’ARN du VIH sont grandement influencées par l’état d’activation du système immunitaire. o Les mesures pourraient donc grandement fluctuer en cas d’infections secondaires ou d’immunisation. o Ainsi, les décisions basées sur les niveaux d’ARN du VIH ne devraient jamais être prises avec une seule mesure. • Les mesures plasmatiques d’ARN du VIH devraient être effectuées au moment de diagnostic du VIH et à chaque 3-6 mois subséquents chez les patients non-traités. o Après le début d’une thérapie ou lors d’un changement de thérapie, les niveaux plasmatiques d’ARN du VIH devraient être surveillés à chaque 4 semaines jusqu’à ce que l’efficacité de la thérapie soit déterminée par l’atteinte d’un nouveau niveau stable d’ARN du VIH. ▪ Généralement, pour les thérapies antirétrovirales efficaces : le niveau plasmatique va baisser à < 50 copies/mL en dedans de 6 mois après le début du traitement. ▪ Pendant la thérapie, les niveaux d’ARN du VIH devraient être surveillés aux 3-6 mois pour évaluer l’efficacité continuelle du traitement. o Les taux de roulement viral (taux d’élimination d’un virus et de sa régénération)

Answer 125

* Mesure de la sensibilité d’un certain virus de VIH à différent agents antirétroviraux. * Ces tests de résistance peuvent être faits soit par mesure génotypique ou phénotypique. o Génotypique: génome VIH comparé avec la séquences de virus avec des résistances antirétrovirales connues o Phénotypique : Virus isolé du patient cultivé in vivo comparé avec la croissance de virus de référence en présidence ou en l’absence de certaines drogues. * Recommandé au moment du diagnostic initial et, si la thérapie n’est pas immédiatement commencée, au moment d’initiation du traitement. * Indiqué dans les cas d’échec virologique du traitement o Faire le test lorsque le patient est encore sous la trithérapie inefficace pour tester les quasi-espèces qui causent problème. (car sinon c’est la forme sauvage qui va rapidement redevenir majoritaire) • Utile pour choisir le traitement dans les patients n’ayant jamais reçu de thérapie, surtout dans les endroits avec un haut niveau de résistance, donc des chances élevées de transmettre un virus résistant Charlies: * Pertinence d’évaluer la résistance du VIH face aux multiples agents antirétroviraux. * La résistance du VIH peut être effectuée par : o Génotypage ▪ Des analyses séquentielles des génomes du VIH sont obtenues des patients et sont comparées avec des séquences de virus avec des profils de résistance connus aux antirétroviraux. o Phénotypage ▪ La croissance in vivo d’isolats de virus obtenus du patient est comparée avec la croissance de souches de virus de référence en présence/absence de différents agents antirétroviraux. ▪ Modification de l’approche : utilisation de la comparaison de l’activité enzymatique des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase ou des intégrases. - Obtenue par clonage moléculaire des isolats des patients et des souches de référence du VIH en présence/absence de différents antirétroviraux ciblant ces gènes. • L’évaluation de la résistance est recommandée au moment du diagnostic initial et, si la thérapie n’est pas initiée à ce moment, au moment de l’initiation du régime antirétroviral. o Peut servir pour sélectionner un régime de traitement pour les individus n’en ayant pas encore reçu (très utile pour les endroits géographiques reconnus pour avoir un haut taux de résistance). * L’évaluation de la résistance est aussi recommandée en cas d’échec virologique, de préférence pendant que le patient est encore sous traitement de la thérapie non-fonctionnelle. * Pour mesurer la résistance de façon précise : o Nécessite des niveaux d’ARN VIH-1 > 500-1000 copies/mL.

Answer 126

* Les patients tendent à avoir des virus ayant un tropisme au co-récepteur CCR5 durant la période initiale de l’infection, puis des virus ayant un tropisme au co-récepteur CXCR4 plus tard dans la maladie. * Suivant l’arrivée du Maraviroc en tant que le premier antagoniste du récepteur CCR5 pour le traitement de l’infection au VIH, il est devenu nécessaire de déterminer si le virus d’un patient allait bien répondre à ce traitement. * Le Maraviroc est efficace seulement contre les virus ayant un tropisme pour le co-récepteurs CCR5.→Besoin d’un essai phénotypique pour savoir si le VIH à un tropisme pour CCR5 ou CXCR4. o Essai phénotypique : par le kit « Trofile » ou « Phenoscript » ▪ Ceux-ci répliquent des régions du virus du patient dans un virus indicatif, qui est ensuite utilisé pour infecter des cellules cibles exprimant le co-récepteur CCR5 ou le co-récepteur CXCR4. ▪ Essais qui prennent des semaines à effectuer et qui sont coûteux. o Autre option : Essai génotypique ▪ Évalue la région V3 du VIH-1 et utilise ensuite un algorithme pour prédire le tropisme viral à partir de la séquence. ▪ Moins coûteux, mais il existe peu de donnée pour vérifier sa valeur prédictive.

Answer 127

Période fenêtre = Période au cours de laquelle il y a infection, sans preuve sérologique détectable. Elle peut s’étendre classiquement jusqu’à 12 semaines (3 mois) dans le cas du VIH. Ainsi, à la suite d’une exposition possible, il faut attendre un test sérologique négatif après 12 semaines pour s’assurer qu’il n’y a pas d’infection. * Donc, risque de faux-négatif si infection récente. * Donc suite à une exposition possible, on fait le test le plus tôt possible et après on le refait à 12 semaines. Charlies: La période de temps qui doit s'écouler entre le contact sexuel et le dépistage d'une ITS (et la possibilité de la détecter par un dépistage) est souvent appelée « période fenêtre ». Ainsi, si une personne est infectée, la tester à l’intérieur de cette fenêtre peut donner un résultat faux négatif. Lorsqu’on teste après la période fenêtre, on s’assure de la légitimité du test (qui sera alors sûr à 100%). • Une personne infectée qui est dans sa période fenêtre et qui a un résultat faux négatif peut tout de même être très contagieuse. VIH • Deux marqueurs biologiques sont utilisés pour diagnostiquer une infection au VIH : les anticorps anti-VIH et l’antigène p24. L’antigène p24 est une protéine de la capside du VIH détectable dans le sang avant les anticorps anti- VIH. o La sérologie du VIH est établie en fonction de : ▪ Test de 3e génération → Détection des anticorps anti-VIH 20 à 30 jours après la transmission. ▪ Test de 4e génération → Détection des anticorps anti-VIH et de l’antigène p24 15 à 20 jours après la transmission. - Le test de 4e génération teste les 2 ensembles, mais le temps de détection des anticorps anti-VIH reste toujours de 20 à 30 jours. C’est l’antigène p24 qui est détectable plus rapidement, soit entre 15 et 20 jours. (Ce qui est logique, car on détecte l’antigène avant de former l’immunité.) o Sauf exception, les anticorps anti-VIH sont détectables chez 99% des personnes infectées 3 mois après l’infection. Ainsi, 3 mois est la période fenêtre pour le test sérologique au VIH. Mais c’est statistique seulement, dans le sens que la proportion de patients ayant des anticorps détectables augmentent à partir du début de la période fenêtre et ce, jusqu’à atteindre la totalité des patients à la fin de la période fenêtre. Après 2 mois, environ 90% des patients infectés seront détectables.

Answer 128

1) Informer la personne de la signification d’un résultat positif. 2) Informer la personne sur l’infection. • Expliquer l’évolution du VIH et qu’il est actuellement impossible de guérir cette infection. • Informer la personne des traitements actuellement disponibles, de l’adhésion aux traitements et des conséquences. 3) Conseiller la personne sur les mesures à prendre pour limiter la transmission du VIH. 4) Assister la personne dans sa prise de décision quant à l’adoption et le maintien de comportements plus sécuritaires. • Il y a un aspect légal et des conséquences sur le plan juridique, entre autres, de la non-divulgation de son état à ses partenaires sexuels. Au Canada, les personnes vivant avec le VIH ont l’obligation, en vertu du droit criminel, de dire à leurs partenaires sexuels qu’elles sont séropositives avant d’avoir une relation sexuelle qui comporte ce que les tribunaux appellent « une possibilité réaliste de transmission » du VIH. Les deux conditions légales pour lesquelles une personne a l’obligation légale de déclarer sa séropositivité, sans quoi elle peut être chargée criminellement : * Avant une relation vaginale ou anale sans condom * Avant une relation vaginale ou anale avec condom, sauf si la charge virale est faible (moins de 1 500 copies/mL).

Answer 129

La prophylaxie préexposition (PrEP) est une stratégie où les individus non infectés par le VIH prennent la thérapie antirétrovirale chaque jour pour prévenir une infection. Le médicament utilisé est le Tenofovir/emtricitabine. La thérapie est surtout utilisée pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes à haut-risque ainsi que les hétérosexuels à haut risque. L’efficacité et la sécurité de cette thérapie à long terme est encore inconnue Efficace à - 92% chez les HARSAH et femmes transgenres - 86-90% chez les hétérosexuels (dépendamment TDF/FTC [+] ou seulement TDF [-]) - 74% chez les utilisateurs de drogues injectables (Charlies: Précisions sur les études * Efficacité générale = entre 85-90% si bonne adhésion à la thérapie. * CDC TDF2 : Le calcul de l’efficacité chez les observant semble être ajusté par rapport aux renouvellements et non à la prise quotidienne. → Pourrait expliquer l’efficacité moindre comparativement aux autres études. * FEM PREP : Arrêtée prématurément pour manque d’efficacité (non-adhésion ou certains patients avaient des niveaux non optimaux de ténofovir). * Bangkok : Efficacité de 74% si ajusté pour l’adhésion. Certains patients n’avaient pas bénéficié d’un programme d’échange de seringues. * Pour l’efficacité selon les sexes : L’essai CDC TDF2 a démontré une bonne efficacité pour les deux sexes, mais les essais FEM PREP et VOICE soulèvent des doutes quant à l’efficacité de la PPrE chez les femmes. On pense que la différence perçue serait causée par une non-adhésion à la thérapie chez les femmes.)

Answer 130

1. Régime continu: • Truvada 1 co DIE o Note : Si le patient décide de l’arrêter... ▪ Patient HARSAH : il doit soit prendre 1 comprimé DIE en continu pour 7 jours après la dernière relation. ▪ Patient non HARSAH : étant donné le manque de données, on conseille de prendre 1 co DIE pour 28 jours après le dernier comportement à risque. • Régime recommandé par l’OMS. 2. Régime intermittent • Posologie (en 2 étapes) : o Truvada 2 comprimés (2h à 24h) avant la relation o Puis, 1 co aux 24 heures et ce jusqu’à 2 doses après la dernière relation. (Donc, jusqu’à 48h après la dernière relation) • Pas recommandé chez les femmes (car au moins 6 comprimés/semaine requis pour une protection adéquate).

Answer 131

* La PrEP n’est pas beaucoup prescrite au Québec, mais sa prescription augmente de plus en plus (concept encore nouveau). Souvent, ce qui est plutôt privilégié est de traiter les patients VIH positifs et de viser une charge indétectable, car cela est plus efficace pour prévenir la transmission du VIH. * Lorsque la PrEP est prescrite, il faut faire un counseling sur la préventions des ITSS et sur l’usage des condoms. La plupart des études ne semblent pas suggérer que prescrire la PrEP diminue l’usage du condom. Par contre, une des études (PROUD) rapportait une augmentation des ITSS.

Answer 132

L’adhésion thérapeutique Facteur le plus important = adhésion thérapeutique L’efficacité de la PrEP était diminuée de façon significative lorsque les patients n’étaient pas adhérants à leurs médicaments. Exemples de ce que les études nous apprennent sur l’adhésion : o Étude IPREX (RCT) : ▪ Population : Patients HARSAH/femmes transgenres ▪ Traitement : Placebo vs Prise en continu (TDF/FCT 1 co DIE) ▪ Issues : Cas de transmission du VIH→Groupe contrôle : 100 cas vs Groupe traitement : 36 cas - Seulement 3 des 36 patients (9%) infectés dans le groupe TDF/FCT avaient des concentrations de médicaments détectables dans le sang = adhésion problématique. o Étude IPREX OLE (étude observationnelle) ▪ Il s’agit de l’extension de l’étude IPREX : - Regarde l’efficacité selon l’observance. • PReP si aucun oubli pendant 4 semaines = 100% • Si prise 2-3 fois par semaine = 84% • Si prise de < 2 comprimés par semaine = minime

Answer 133

1. Counseling et interventions de la part du professionnel de la santé a) Parler au patient de l’adhésion à la médication. Informer le patient des avantages et des inconvénients de la médication. b) Informer le patient des effets indésirables potentiels et de leur prise en charge. c) Dépister la dépression et l’abus de substances illicites. d) Collecter de l’information sur l’adhésion et encourager celle-ci. 2. Stratégies à mettre en œuvre par le patient a) Utiliser des moyens mnémotechniques (exemples : pilulier, applications pour téléphones intelligents). b) Intégrer la prise de médicaments dans la routine quotidienne. 3. Autres interventions a) Utiliser des messages textes. b) Recourir au soutien des pairs ou du milieu.

Answer 134

Relations sexuelles anales non protégées par un condom au cours des 6 derniers mois. ET une des conditions suivantes : • Antécédent de syphilis ou d’une ITS bactérienne anale - Diagnostiqué il y a < 12 mois * Relations sexuelles avec un partenaire séropositif pour qui le risque de transmettre le VIH est significatif 1 * Antécédent d’utilisation préalable de plus d’une prophylaxie post-exposition * Consommation de substances psychoactives à l’occasion de relations sexuelles * Fait d’avoir eu 2 partenaires sexuels ou plus au cours des 6 derniers mois Niveaux d’évidence : HARSAH (grade 1A) Femmes transgenres (grade 1B)

Answer 135

Relation stable exclusive avec un seul partenaire VIH négatif ou VIH positif pour qui le risque de transmettre le VIH est négligeable*.

Answer 136

Couples hétérosexuels sérodifférents ayant des relations sexuelles vaginales et anales non protégées par un condom lorsque, pour le partenaire séropositif, le risque de transmettre le VIH est significatif (1 Risque significatif de transmission si partenaire séropositif non traité OU partenaire traité dont la charge virale est > 200 copies/mL.).

Answer 137

1. La prophylaxie préexposition pour le partenaire séronégatif d’un couple hétérosexuel sérodifférent peut être envisagée si des tentatives de conception sont entreprises alors que l’adhésion au traitement antirétroviral n’est pas optimale ou que la suppression virale n’est pas confirmée. 2. Relations sexuelles vaginales ou anales non protégées par un condom avec un ou plusieurs partenaires de statut VIH inconnu qui appartiennent à un groupe dans lequel la prévalence du VIH est élevée. • Exemples de groupes à prévalence du VIH élevée : o HARSAH pour qui la PPrE est déjà recommandée o Utilisateur de drogues injectables qui partage du matériel d’injection o Personne originaire d’une région où la prévalence est élevée

Answer 138

Personnes à risque, au regard de l’acquisition du VIH, qui partagent du matériel d’injection de drogues.

Answer 139

* Il n’y a aucune preuve de transmission de l’infection du VIH pendant les relations sexuelles orales, vaginales ou anales sans condom lorsque la personne vivant avec le VIH prend un traitement antirétroviral comme prescrit et que sa charge virale, mesurée par des analyses consécutives de laboratoire tous les 4 à 6 mois, se maintient à moins de 200 copies/mL. Dans ce contexte, le risque de transmission est négligeable.

Answer 140

* L’éducation, les conseils et le changement des comportements à risque sont la pierre angulaire de la prévention du VIH. * L’abstinence est la méthode infaillible pour prévenir la transmission de VIH. * Il est important de discuter de l’honnêteté dans les couples monogames et d’expliquer les risques de transmission si l’un des deux partenaires n’était pas fidèle. * Le condom n’offre pas une protection de 100% dans la prévention de la transmission du VIH (risque de bris ou de perte du condom). * Les condoms à base de latex sont idéaux, puisque le VIH peut traverser les condoms à peau naturelle.

Answer 141

* Recours à des pratiques sexuelles plus sécuritaires, dont l’utilisation du condom * Counseling et éducation sur la prévention de l’infection à VIH et des autres ITSS * Dépistage du VIH et des autres ITSS et fait de les traiter * Prophylaxie post-exposition lorsque l’adhésion à la PPrE n’a pas été adéquate * Conseils sur la contraception * Gels microbicides topiques (incertain si disponibles au Canada) efficaces chez les femmes pour les relations vaginales * Circoncision (diminution de 50-60% de la transmission versus les individus non-circoncis)

Answer 142

* Évaluation des pratiques de consommation de drogues ou d’alcool * Recommandation de pratiques sécuritaires, en particulier le non-partage du matériel de préparation, d’injection et d’inhalation de drogues, ainsi que le non-partage de la drogue elle-même * Discussion sur d’autres modes de consommation que l’injection ou l’inhalation * Soutien à l’arrêt de la consommation * Traitements de substitution avec des agonistes opioïdes

Answer 143

La transmission peut se faire par plusieurs routes : cervicovaginale, pénis, rectale, orale, percutanée, intraveineuse et dans l’utérus. Le risque de transmission est plus grand chez les patients avec une infection au VIH aigu, que chez ceux ayant une infection établie. MESURES PRÉVENTIVES POUR LES PERSONNES NON INFECTÉES PAR LE VIH Les rencontres cliniques relatives à la PPrE devraient inclure des conseils aux patients sur les stratégies visant la réduction des risques de transmission du VIH. Citons, parmi ces stratégies : * Le recours à des pratiques sexuelles plus sécuritaires, dont l’utilisation du condom * Le counselling et l’éducation sur la prévention de l’infection à VIH et des autres ITSS * Le dépistage du VIH et des autres ITSS * La prophylaxie postexposition lorsque l’adhésion à la PPrE n’a pas été adéquate * Les conseils sur la contraception. S’il y a lieu, la réduction des méfaits liés à la consommation de drogues ou d’alcool doit être encouragée. Cela inclut • L’évaluation des pratiques de consommation de drogues ou d’alcool • La recommandation de pratiques sécuritaires, en particulier le non-partage du matériel de préparation, d’injection et d’inhalation de drogues ainsi que le non-partage de la drogue elle-même * La discussion sur d’autres modes de consommation que l’injection ou l’inhalation * Le soutien à l’arrêt de la consommation * Les traitements de substitution avec des agonistes opioïdes.

Answer 144

Charlies: VACCINS RECOMMANDÉS EN VIH * Vaccination de base * (Hépatite A) * Hépatite B * Influenza (annuellement) * VPH (Gardasil-9) pour les personnes de 18-26 ans * Haemophilus influenzae de type B (vaccin Hib) * Pneumocoques (vaccins Prevnar-13 et Pneumovax-23) Totally spies: • Vaccination de base (diphtérie, tétanos, coqeuluche • Influenza • Pneumocoque-C et Pneumocoque-P (Prevnar et Pneumovax) • Haemophilus influenzae B • VPH (personnes de 18 à 26 ans) • Hépatite B Les vaccins inactivés peuvent être utilisés en tout temps pour les personnes atteints de VIH. Par contre, l’utilisation de vaccins vivants atténués peut devenir problématique à des stades plus avancés de la maladie. Les risques associés à l’administration de tels vaccins doivent donc être évalués au préalable, en fonction des bénéfices attendus. En général, les vaccins atténués ne doivent pas être administrés à une femme enceinte, en raison du danger potentiel pour le fœtus. Les immunoglobulines peuvent être utilisées après l’exposition à certains pathogènes (rougeole, varicelle, Hépatites A et B, tétanos, rage), selon le niveau d’immunosuppression et le statut immunitaire.

Answer 145

Charlies: VACCINS RECOMMANDÉS CHEZ LES HARSAH * Vaccination de base * Hépatite A * Hépatite B (sauf si porteur de l’hépatite B) * VPH (Gardasil-9), pour les personnes de 26 ans et moins Totally spies: HARSAH : Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes Il leur est recommandés, en plus de la vaccination de base, de recevoir le vaccin contre l’hépatite A, l’hépatite B et le VPH (26 ans et moins).

Answer 146

* NOTES AJOUTÉES PAR LE TUTEUR (mais ne figurant pas explicitement dans les objectifs) : - Chez les personnes ayant un VIH contrôlé, on soupçonne qu’ils font quand même un peu de réplication virale, même si leur charge virale est sous le seuil de détection. Pourquoi? Car les personnes atteintes du VIH on plus tendance à développer des maladies chronique (par exemple, le diabète, MCAS), ce qui laisse croire qu’il y aurait en permanence dans leur organisme une certaine inflammation. - Aujourd’hui, les gens ayant un VIH contrôlé décèdent principalement des comorbidités associées à l’inflammation chronique et à la polymédication.