APP 6 Flashcards
Qu’est-ce qu’il faut demander dès qu’un patient est fébrile
Il faut demander s’ils ont voyagé récemment
S’ils ont voyagé et qu’ils sont fébriles, il faut considérer que
C’est une urgence médicale
Qui justifie une évaluation immédiate et exhaustive
Il faut tout savoir : mode de tourisme pratiqué, risque géographique, itinéraire, dates arrivé et départ
Questionnaire sur la destination
Fièvre entérique : Sous-continent indien
Paludisme : Afrique subsaharienne
Dengue : Asie du Sud, Asie du Sud-est et Amérique latine
***Pas de malaria à Cuba
Si le but du voyage était de visiter amis & famille, ils sont particulièrement à risque de
Paludisme et fièvre entérique
(enfant : hépatite virale aigue)
Que signifie période d’incubation
Temps écoulé entre exposition/infection initiale et l’apparition de symptômes
Qu’est-ce qui est très important pour évaluer la période d’incubation
Les dates de départ et de retour
Qu’est-ce qui peut être écarté du diagnostic si la personne n’a aucun symptômes plus de 2 semaines après le départ de la région d’endémicité
Dengue, Chikungunya, Diarrhée du voyageur, Zika
Car courte période d’incubation
Quelle est la période d’incubation de la malaria
2-4 semaines
(Moyenne durée)
Qu’est-ce qu’on exclut si le patient a des symptômes qui apparaissent quelques jours après le retour du voyage
Tuberculose, hépatite B, leishmaniose viscérale
Après le questionnaire, que faisons nous?
Examen physique complet y compris examen exhaustif de la peau
Chez tout voyageur fébrile en provenance d’une région où le paludisme est endémique, il faut
considérer le diagnostic de paludisme jusqu’à preuve du contraire
Quelles sont les analyses minimales à faire (4)
- Formule sanguine et tests différentiels : enzymes hépatiques, électrolytes, créatine
- Frottis sanguin (paludisme) avec ou sans bandelette réactive de détection des ag au moins 3x sur une période de 24-48h
- 2x hémocultures (sérovar Typhi ou Paratyphi de s. enterica, méningocoques ; agents courants de bactériémie.
- Analyse des urines (avant ou sans culture d’urine)
La malaria est transmise dans combien de pays
106 pays
La malaria est éradiqué de quels pays
États-Unis, Canada, Europe, Russie
La prévalence augmenté de malaria où?
Plusieurs parties des tropiques (présent dans presque toutes les régions tropicales
Nb de morts à cause de malaria
2000 morts chaque jour
La malaria agit comme une maladie ________
épidémique
-dans les régions de malaria instable (Inde du Nord, corne de l’Afrique, Rwanda, Burundi, Afrique du Sud et Madagascar)
- quand il y a changements environnementaux, économiques ou conditions sociales (pluies fortes suivant sécheresse, migration réfugiés/travailleurs d’une région non-paludié) + échec investissement programmes nationaux
- perte des services de contrôle ou prévention malaria causé par une guerre ou désordre social
Déterminants de l’épidémiologie (plusieurs espèces d’anophèles)
- Densité d’anophèles
- Habitudes vis-à-vis leur piqures humaines
- Longévité anophèles
La sensibilité à la cloroquine :
Se souvenir que majoritairement dans les Caraïbes et l’Amérique centrale
Quelles sont les 5 espèces de plasmodium
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale : Afrique (moins de 1% des malaria)
Plasmodium malaria : Afrique sub saharienne (vrm moins commun)
Plasmodium Knowlesi : Asie du Sud-est et île de borneo (provient des singes)
Quelles sont les 2 espèces les plus fréquentes et leur distribution géographiques
Plasmodium falciparum : Afrique, Nouvelle-Guinée, République dominicaine et Haïti
Plasmodium vivax : Amérique centrale
P falciparum et p. vivax sont égaux en Amérique du Sud, au sous-continent indien, en Asie de l’est et en Océanie
Mode de transmission de la malaria
Transmis par la piqure d’un moustique Anopheles
Définir les types d’endémicité
Hypoendémique : taux de parasitémie dans les enfants de 2-9 ans de moins de 10%
Mésoendémique : 11-50%
Hyperendémique : 51-75%
Holoendémique : + de 75%
Définir le transmission stable
Infection constante, fréquente à l’année longue
Mène à la prémunité, INFECTION ASYMPTOMATIQUE
*Même dans les zones à transmission stable, il peut y avoir une augmentation de l’incidence de malaria symptomatique coïncidant avec la reproduction des moustiques et la transmission augmentée durant la saison pluvieuse
Qu’est-ce qui se produit dans une région hyperendémique ou holoendémique
Afrique tropicale + côte Nouvelle-Guinée
Transmission intense P. falciparum : les gens peuvent avoir plus d’une piqure infectieuse par jour et donc avoir des infections à répétition dans leur vie.
*Taux de morbidité et mortalité infantile est donc considérable
Par contre, une prémunité est acquise à l’âge adulte
Prémunité
État d’infection asymptomatique
- Protection à une parasitémie élevée et à la maladie symptomatique mais non à l’infection
- Immunité suite à plusieurs expositions et qui nécessite un contact permanent avec le parasite pour conserver l’immunité
= LES ADULTES SONT ASYMPTOMATIQUES
Pourquoi tous les groupes d’âge peuvent perdre leur immunité projective (prémunité) et devenir susceptibles à la maladie?
Mesures de contrôle et l’urbanisation diminue la transmission
Décrire la transmission instable
Dans les régions hypoendémiques, où la transmission est basse, erratique ou focale, la prémunité n’est pas acquise et la maladie symptomatique peut avoir lieu à tout âge
Décrire les grandes phases du cycle parasitaire de la malaria dans l’humain
(phase hépatocytaire ou eco-erythrocytic cycle)
Moustique anopheles femelle inocule des sporozoites plasmodien de ses glandes salivaires durant un repas de sang
Les sporozoites sont transportés via la circulation sanguine jusqu’au foie, où ils envahissent les cellules parenchymateuses hépatiques et commence un cycle de reproduction asexuée.
Schizogonie ou merogonie intrahépatique ou pré-érythrocytaire (reproduction asexuée)
- processus d’amplification où un sporozoïte unique produit 10 000 à 30 000 merozoïtes
Les cellules hépatiques infectées éclatent éventuellement, relâchant des mérozoïtes motiles dans la circulation sanguine
Après cette relâche par le foie, certains parasites au stade sanguin (trophozoïtes immatures) se développent en des formes morphologiquement distinctes, sexuelles et de longue vie = gamétocytes qui peuvent transmettre malaria aux anopheles
GÉNÉRALEMENT ASYMPTOMATIQUE
Vrai ou faux : Pour le P. malaria, il faut attendre plusieurs cycles de reproduction asexuée pour voir ce switch à la gamécytogénèse
Vrai
Décrire les grandes phases du cycle parasitaire de la malaria dans l’humain
(phase érythrocytaire)
Les mérozoïtes envahissent les GR, où ils se multiplient de 6 à 20x en 48h. ils deviennent des trophozoïtes
- durant les stades précoces de développement érythrocytaires, les différents parasites créent des « formes en anneau » similaires sous microscope
Les trophozoites augmentent en taille et les différentes espèces peuvent être différenciées à la microscopie
À la fin du cycle de vie intraérythrocytaire, le parasite a consommé le 2/3 de l’hémoglobine du GR et occupe la majorité de la cellule = SCHIZONT
Le GR éclate et relâche 6 à 30 mérozoïtes filles capables à leur tour d’infecter des érythrocytes, répétant ainsi le cycle
2 OU 3 JOURS
La phase symptomatique commence quand
Lorsque la densité parasitaire atteint 50 /ul de sang
Décrire les grandes phases du cycle parasitaire de la malaria dans l’anopheles
Une anophèle femelle pique un humain et ingère via le sang humain les gamétocytes femelles et mâles du falciparum
Ces gamétocytes forment un zygote dans le ventre de l’anophèle
Le zygote mature en OOKINETE qui pénètre et enkyste le mur de l’intestin de l’insecte
L’OOCYSTE résultant grandit par division asexuelle jusqu’à ce qu’il éclate et libère des sporozoïtes
Les sporozoites migrent jusqu’aux glandes salivaires et attendent l’inoculation dans un autre humain au prochain repas de l’anophele
Expliquer la cause d’une rechute tardive chez les P. vivax et P. ovale
Une proportion des formes intrahépatiques ne se divisent pas immédiatement mais restent dormants pour une période variant de 3 semaines à plus d’un an avant que la reproduction commence. Il s’agit d’une forme dormante, les HYPNOZOÏTES, responsable des rechutes qui caractérisent les infections par ces 2 espèces.
Schizogonie vs sporogonie
asexuée vs sexuée (dans l,anophele)
Les protubérances sur la membrane cellulaire apparaissent quand
12 à 15 heures après l’invasion cellulaire
Que contiennent les protubérances
Une protéine d’adhésion membranaire : pfEMP1 qui va méditer l’attachement aux récepteurs sur l’endothélium capillaire et veinulaire = cythoadhérence
Conséquence de la cytoadhérence
Les GR infectés vont donc coller et éventuellement bloquer les veinules et capillaires
Ils peuvent aussi adhérer aux GR non infectés = rosettes et aux GR infectés = agglutination
La cytoadhérence, la formation de rosette et l’agglutination sont centraux dans la pathogénèse de p. falciparum, puisqu’ils résultent en
Séquestration des GR infectés par des parasites matures dans les organes vitaux (particulièrement cerveau) et interfèrent avec la microcirculation et métabolisme
Parasites séquestrés peuvent donc continuer de se développer loin du principal mécanisme de défense de l’hôte = filtration et Processing de la rate
Donc, les anneau circulants sont seulement
La forme + jeune des parasites asexuées
Vrai ou faux : le niveau de parasitémie détecté sous-estime le nombre réel de parasites dans le corps
Vrai
Dans la malaria sévère, qu’est-ce qui compromet le passage de GR non infecté au travers des capillaires et veinules partiellement obstrués?
Déformabilité réduite des GR
Distinctions P. falciparum des autres malaria
Séquestration (protubérances)
Envahit les GR de tous âges (comme ovale)
(vivax : jeunes érythrocytes, Knowles et malariae : vieux GR)
Quels sont les sx de base de la malaria?
Myalgie
Fièvre
Frisson
Nausée
Céphalée
Diaphorèse
Quels sont certains critères de sévérité de la malaria
- Unarousable coma / maladie cérébrale (échec de réponse à stimuli nuisible, coma de plus de 30 min post-convulsion)
- Acidémie / acidose
- Anémie normochromique, normocytique sévère
- Insuffisance rénale
- Oedème pulmonaire (non cardiotonique) / syndrome détresse respiratoire adulte
- Hypoglycémie
- Hypotension / choc ( systolique < 80)
- Saignement / CIVD
- Convulsions
Autres
-Hémoglobinurie
- Faiblesse extrême
- Hyperparasitémie (plus de 2% chez non-immun)
- Ictère (bilirubine en haut de 50)
Quelles sont les indications de traitement IV
- Infection sévère
- Trx par voie orale n’est pas toléré (ex : trop de nausées)
Dans ce cas, on donne quinine (au lieu d’artésunate) étant donné stocks limités en artésunate
Expliquer le diagnostic sur microscopie
Repose sur la démonstration de la forme asexuelle du parasite sur des frottis sanguins périphériques
- Frottis sanguin mince
- Frottis sanguin épais
Permet de quantifier la parasitémie
Si haute suspicion mais frottis négatif, répéter le frottis
Pourquoi dans les régions de fortes transmissions la détection de la malaria est sensible mais basse spécificité
Présence de jusqu’à 10 000 parasites / ul de sang peut être bien tolérée sans sx dans les individus ayant une prémunité.
Vrai ou faux : Une parasitémie faible est aussi commune dans d’autres conditions causant de la fièvre
Vrai
Décrire le frottis mince
Permet de déterminer le niveau de parasitémie (nb Gr infectés / 1000 GR)
Permet identifier l’espèce
Décrire le frottis épais
D’épaisseur inégale
Durant le processus de coloration, plus d’érythrocytes sont lysés et superposés
Avantage : concentre les parasites et augmente la sensibilité diagnostic ( 40 à 100x celle du frottis mince)
Décrire le test de diagnostique rapide
Tests rapides, simples, sensibles et spécifiques de diagnostic basé sur des ac, en papier ou en bâton, qui peuvent détecter des ag spécifique à P. falciparum (et autres) à partir d’un échantillon de sang provenant d’une piqure au doigt
Certains de ces tests possèdent un second ac qui permet de distinguer p. falciparum des autres formes moins dangereuses (ovale et vivax)
Certains tests peuvent aussi rester + plusieurs semaines après l’infection aigue
Quel est le désavantage et l’avantage du test de diagnostic rapide
Désavantage : Dans les régions de forte transmission où les infections sont fréquentes
Inutile pour le suivi
* Permet pas de quantifier parasitémie, mais remplace de + en + la microscopie
Avantage : Dans le diagnostic de malaria sévère chez les patients ayant pris des anti-malariens et ayant clear leur parasitémie périphérique
Décrire le diagnostic par PCR
Amplification d’AN parasitaires
+ Sensible que la microscopie et test diagnostic rapide pour détecter parasites de malaria et définir espèces de plasmodium
Très utile pour identifier infections asymptomatiques alors que les programmes contrôle et éradication diminuent les niveaux de prévalence de parasites à de niveaux très bas
*Pas pratique dans les environnements cliniques standard, mais est utilisé dans les centres de référence dans les régions endémiques
Principes de diagnostic
Quand patient provenant d’une zone paludier se présente avec fièvre, frottis mince et épais devraient être immédiatement examinés pour confirmer diagnostic et identifier espèces du parasite infectant
Si premier frottis = et que malaria fortement suspectée, répéter au moins chaque 12-24h pour 2 jours
Alternativement, un TDR peut être effectué.
Que donnons nous à des patients avec malaria sévère ou incapable de prendre drogues orales
Devraient être traités par antimalariens parentérale
S’il y a quelconque doute quant à la résistance du parasite,
devrait être considéré résistant
Vrai ou faux : Test de sensibilité parasites sont utilies
Faux ; peu utiles (long, peu dispo, peu prédictifs) Choix de médication devrait être basé sur la sensibilité la plus probable du parasite infectant
S’il y a un doute quant à l’espèce de malaria quel trx donnons nous
Le traitement pour P. falciparum devrait être administré
Par rapport au succès du traitement, que vérifions nous
Les patients devraient avoir un compte de parasites effectué chaque jour jusqu’à ce qu’il soit négatif
Si le niveau de parasitémie ne descend pas en dessous de 25% de la valeur à l’admission dans les premier 48h OU qu’il n’a pas disparu en 7 jours, résistance au traitement probable et celui cid devra être changé
Quelle est le traitement pour la malaria non falciparum
Chloroquine orale est le traitement de choix sauf en Indonésie et en Papouasie-Nouvelle-Guinée, où il y a de haut niveaux de résistance chez P. vivax
Quelle est le traitement pour la malaria falciparum non sévère ( non compliquée )
Combinaison à base d’artemisinine, administré 3 jours
-Artemisine (artesunate, artemether ou dihydroartemisine) rapidement éliminé, donné 3 jours + drogue lentement éliminé
-Combinaison pour prévenir résistance aux anti-malariens
-Sans danger pour les adultes, les enfants, et après le premier trimestre de grossesse
Traitement pour la malaria sévère
Traitement parentéral devrait être commencé immédiatement
Artésunate, injection IV ou IM
-Formulation rectale pour trx pré-référence en communauté pour patients milieu rural pouvant pas prendre médication orale
- Simple d’utilisation, sans danger et rapidement efficace
- Ne requiert pas d’ajustement de dose
- À utiliser chez les femmes enceintes
Si l’artésunate n’est pas dispo…
Quinine, artemether, quinidine
-Attention, quinine et quinidine peuvent créer de l’hypotension dangereuse si injectés trop rapidement, donc administré de façon contrôlée
- Si pas possible injection de quinine IM profonde cuisse antérieure
- Si pt sérieusement malade ou en insuffisance rénale aigue depuis + de 2 jours, les doses de maintenance devrait être réduite de 30-50% pour éviter toxicité
Les convulsions devraient être traitées rapidement avec
des benzodiazépines IV ou rectales
Que doit on vérifier chez les patients avec malaria sévère
- Niveau glucose dans le sang tous les 4-6h. Tous les patients devraient recevoir une infusion continue de dextrose. Hypoglycémie doit être traitée immédiatement par bonus de glucose
-Parasitémie et niveau d’hématocrite devrait être mesuré chaque 6-12h. Si niveau hématocrite descend sous 20% commencer transfusion lente
-Fonction rénale devrait être vérifiée chaque jour
-Les enfants présentant une anémie sévère ou une respiration acidosique nécessite une transfusion sanguine
Primaquidine
Pour éradiquer les parasites en stade hépatocytaires persistants et pour prévenir les rechutes, la primaquidine devrait être donnée pour 14 jours aux patients avec infections vivax et ovale (lorsque pas déficience en g6pd)
Femmes enceintes ak vivax ou ovale devraient pas recevoir primaquidine. Elles devraient recevoir une prophylaxie supprêssîve de chloroquidine jusqu’à l’accouchement, après quoi le traitement peut être donné
Expliquez l’importance de la surveillance médicale rapprochée et des traitements de support
Patient devrait être pesé
Si comatose : placé sur son côté
Aucun trx adjuvant est administré
Insuffisance rénale ou acidose métabolique sévère = hémofiltration ou hémodialyse
Patients monitored pour vomissements 1h après trx
Femmes enceintes, jeunes enfants + individus non immun avec malaria suspectée devrait être évalués soigneusement et hospitalisation considérée
Prévention non pharmaco de la malaria
Éviter exposition aux moustiques durant heures de pointe d’alimentation (crépuscule à l’aube)
Chasse moustique
Habillement approprié
Moustiquaires à lit traités aux insecticides - perméthrine
Les recommandations pour la chimioprophylaxie dépendent de
la connaissance des patterns locaux d’espèces de Plasmodium
Sensibilité à médication
Chances d’attraper la malaria
Incertitude = p. falciparum
chimioprophylaxie tue sporozoïtes
Que faut-il considérer pour la chimioprophylaxie
Type de voyage
Destination
Médications courantes + risque santé patient
Nommez les types de chimioprophylaxie
Atovaquone-proguanil (Malarono)
mefloquine
Doxycycline
Chloroquine
Primaquine
Atovaquone-proguanil
1 par jour, mais cher
Bien toléré adultes et enfants (moins d’effets adverses au SNC que méfloquine)
À prendre avec nourriture/lait pour optimiser absorption
Pas femme enceinte
Mefloquine
*Seul pour p. falciparum recommandé pour femmes enceintes (sans danger après 1er trimestre)
Efficace contre p. falciparum multi-résistant
Toléré de façon raisonnable (rares épisodes de psychose/convulsions)
Effets secondaires communs : nausée, vertiges, pensée floue, habitudes sommeil dérangées, rêves vifs, malaise
Contre indiqué pour : voyageurs avec hypersensibilité connue, personne ak trouble psychiatrique majeur
Doxycycline
Alternative efficace à la malarone et méfloquine (surtout zones résistantes)
Généralement bien toléré
Effets secondaire : muguet vulvovaginal, diarrhée, photosensibilité
Pas femmes enceintes et enfants moins 8 ans
Chloroquine
Sans danger pour femmes enceintes
Pas utilisé contre p. falciparum mais peut prévenir les autres espèces
Généralement bien toléré
Effets secondaires : malaise, intolérance GI, pruritus
Primaquine
1 fois par jour
pas femmes enceintes ni nouveaux nés
Sans danger et efficace contre p. falciparum résistant et les personnes intolérantes aux autres rx recommandés
Nourriture pas aux personnes déficientes en g6pd*** sinon douleur abdo et hémolyse oxydante
Qui sont les personnes concernées par la chimioprophylaxie
Enfants né de mère non-immunes (expatriées en zone endémiques) devrait recevoir prophylaxie dès naissance
Voyageurs devraient commencer 2 jours à 2 semaines avant départ et devrait être continué jusqu’à 4 semaines après être parti de la zone endémique sauf Malarone et primaquinine qui ont une activité significative contre le stade hépatocytaire de la malaria donc peuvent être arrêté 1 semaine après le retour.
Importance de la visite pré-voyage et enseignement conseils à suivre en présence de fièvre voyageur
Auto-tri présomptif de malarone pendant 3 jours peut être considéré dans circonstances spéciales
Consultation ak médecin pour auto-tri devrait être effectué avant le départ et le plus tôt possible après début infection
Tous les efforts possibles devraient être faits pour confirmer diagnostic par études parasitologies
Vrai ou faux : chimioprophylaxie est jamais 100% fiable
Vrai c’est pourquoi malaria devrait tjrs être considérée dans un diagnostic différentiel de fièvre chez un patient ayant voyagé dans une zone endémique même si il a prit la chimioprophylaxie
Par rapport au succès du traitement, que vérifions nous
Les patients devraient avoir un compte de parasites effectué chaque jour jusqu’à ce qu’il soit négatif
Si le niveau de parasitémie ne descend pas en dessous de 25% de la valeur à l’admission dans les premier 48h OU qu’il n’a pas disparu en 7 jours, résistance au traitement probable et celui cid devra être changé
Pourquoi la malaria sévère à falciparum représente une urgence médicale
Nécessite soins infirmiers intensifs et gestion prudent
Urgence, car peut mener à la mortalité en quelques jours de maladie seulement
Quels sont certains critères de sévérité de la malaria
- Unarousable coma / maladie cérébrale (échec de réponse à stimuli nuisible, coma de plus de 30 min post-convulsion)
- Acidémie / acidose
- Anémie normochromique, normocytique sévère
- Insuffisance rénale
- Oedème pulmonaire (non cardiotonique) / syndrome détresse respiratoire adulte
- Hypoglycémie
- Hypotension / choc ( systolique < 80)
- Saignement / CIVD
- Convulsions
Autres
-Hémoglobinurie
- Faiblesse extrême
- Hyperparasitémie (plus de 2% chez non-immun)
- Ictère (bilirubine en haut de 50)
Décrire les grandes phases du cycle parasitaire de la malaria dans l’anopheles
Une anophèle femelle pique un humain et ingère via le sang humain les gamétocytes femelles et mâles du falciparum
Ces gamétocytes forment un zygote dans le ventre de l’anophèle
Le zygote mature en ookinete qui pénètre et enkyste le mur de l’intestin de l’insecte
L’oocyste résultant grandit par division asexuelle jusqu’à ce qu’il éclate et libère des sporozoïtes
Les sporozoites migrent jusqu’aux glandes salivaires et attendent l’inoculation dans un autre humain au prochain repas de l’anophele
Quelles sont les analyses minimales à faire (4)
- Formule sanguine et tests différentiels : enzymes hépatiques, électrolytes, créatine
- Frottis sanguin (paludisme) avec ou sans bandelette réactive de détection des ag au moins 3x sur une période de 24-48h
- 2x hémocultures (sérovar Typhi ou Paratyphi de s. enterica, méningocoques ; agents courants de bactériémie.
- Analyse des urines (avant ou sans culture d’urine)
