APP 5 Flashcards
Quels sont les symptômes d’une cystite
- Dysurie (difficultées mictionnelles)
- Pollakiurie
- Sensation de brûlure ou douleur à la miction
- Hématurie
- Douleur suspubienne
- Urine trouble ou malodorante (non spécifique)
- Urgence mictionnelle
*pas associé à une perturbation des signes vitaux ni à une élévation de la température
Quels sont les symptômes d’une pyélonéphrite
- Fièvre
- Frissons
- Nausées, vomissements
- Douleur dorso-lombaire au test de percussion (punch rénal +)
- Sx de cystite
Principaux agents étiologiques des cystites
Fréquent :
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus saprophyticus
Enterococcus
Rares :
Enterobacter spp.
Proteus mirabillis
Pseudomonas aeruginosa
Staph aureus
Quelles sont les 2 indications pour traiter une bactériurie asymptomatique
- S’il va y avoir une intervention urologique
- Grossesse
Les spores résistent à quoi
Chaleur, acide, antibiotiques
Décrire les étapes de la physiopathologie
- Spores ingérées survivent dans l’acidité gastrique et germe dans l’intestin grêle
- Ils colonisent le tractus intestinal inférieur
- Fabrication de 2 grandes toxines : toxine A (entérotoxine) et toxine B (cytotoxine)
- La rupture du cytosquelette cellulaire entraîne une perte de la forme cellulaire, de l’adhérence cellulaire et des jonctions serrées = fuite de liquide
Où se trouve les spores
- Centres de soins
- Peuvent être aussi retrouvés (moindrement) dans l’environnement et nourriture
*Transmission à la fois nosocomiale et communautaire
Conséquences de la relâche des toxines
- Interruption de la fonction de la barrière épithéliale
- Diarrhée
- Formation de pseudo-membrane chez les personnes susceptibles
Quel est le rôle de la toxine A
Important chimiotactisme des neutrophiles
(diarrhée) détruit l’épithélium
(Entérobactérie)
Quel est le principal facteur de virulence de C. diff
La toxine B
Quel est le rôle de la toxine B
Glycolyse les protéines de liaison du GTP de la sous-famille Rho qui régulent le cytosquelette cellulaire d’actine
(dépolymérisation de l’actine)
(pseudomembranes)?
Les pseudomembranes de la colite pseudo-membraneuse (forme + évoluée d’ICR) sont limitées à
la muqueuse colique
Évolution des pseudo-membranes
- Apparaissent initialement sous forme de plaque jaune blanchâtre de 1 à 2 mm. Muqueuse présente pas de particularité au début
- Quand la maladie progresse, les pseudo-membranes convergent pour former des plaques + larges et deviennent confluentes sur l’ensemble de la paroi colique
- Tout le colon est habituellement touché (10% des patients n’ont pas d’atteinte rectale)
Microscopiquement, qu’est-ce qu’on retrouve dans les pseudo-membranes
Fausses membranes ont un point d’ancrage muqueux et contiennent leucocytes nécrotiques, fibrine, mucus, débris cellulaires
Épithélium est érodé et présente des zones de nécrose avec une infiltration neutrophile de la muqueuse
Quels sont les 3 évènements essentiels pour le développement d’IDC
- prise d’antibiotiques = premier événement et établit la susceptibilité de l’infection à C. diff. = perturbation du microbiote gastro-intestinal normal
- Exposition à c. diff. toxigénique = même à ce stade, la plupart des patients ne développent pas d’infection à c. diff après ces étapes
3e évènement (incertain)
a) exposition à souche c. diff. particulièrement virulent
b) Exposition à antibiotiques particulièrement à risque de l’ICD (clindamycin)
c) Réponse immunitaire de l’hôte inadéquate
Décrire l’hypothèse de la réponse immunitaire de l’hôte inadéquate
Réponse mémoire IgG est le 3e évènement le plus probable déterminant quel patient développera de la diarrhée et lequel rester asymptomatique
La majorité des personnes développent des ac à c. diff lorsqu’ils sont colonisés asymptomatiquement durant leur première année de vie. Les nourrissons ne développent pas de sx, car ils n’ont pas les récepteurs des toxines A et b, qui se développent plus tard. Donc, s’il y a une plus grande réponse igG adulte, il y aura moins de sx/ils seront asymptomatique
Selon l’INESS, quel est un élément pertinent du questionnaire épidémiologique qui serait en faveur ou non d’une diarrhée à C. diff.
En présence de diarrhée importante, vérifier l’exposition à des antibiotiques dans les 2 derniers mois (particulièrement clindamycine, ampicilline, céphalosporines)
Quelles sont les manifestations cliniques de C. diff?
- Diarrhée = symptôme le plus fréquent
- Les selles ne sont presque jamais sanglantes !!!
- Selles vont de molles et non formées jusqu’à des selles de consistance aqueuse ou mucoïde avec une odeur caractéristique
- Patient peut avoir plus de 20 selles/ jour
Quelles sont les signes cliniques de c. diff
Fièvre
Douleur abdominale
Hyperleucocytose
*Lorsqu’il y a un ileus adynamique observés aux rx, résultant en la cessation du passage des selles, le dx d’IDC est souvent négligé
La majorité des infections sont attrapées où?
Dans les hôpitaux
Quel facteur augmente le risque d’attraper une diarrhée à C.diffà l’hôpital?
La durée du séjour
Où sont situées les spores à l’hôpital?
Retrouvées sur les surfaces de l’environnement (où les organismes persistent pendant des mois
Mains du personnel de l’hôpital qui ne pratiquent pas une bonne hygiène des mains
Vrai ou faux : le transport fécal par les nouveaux-nés est très fréquent
Vrai, avec colonisation répétée chez les nourrissons.
Pourtout, la maladie chez ces enfants est très rare, si elle n’est pas inexistante.
Vrai ou faux : le transport fécal par les nouveaux-nés est très fréquent
Vrai, avec colonisation répétée chez les nourrissons.
Pourtout, la maladie chez ces enfants est très rare, si elle n’est pas inexistante.
Quel est le facteur de risque le plus important d’une IDC
L’administration d’antibiotique
Certains antibiotique sont très communs et associés avec les IDC (mais tous présentent un risque)
Quels antibiotiques sont très communs et associés à C. diff
- Clindamycine
- Céphalosporines (2e et 3e gen)
- Fluoroquinolones
- Ampicilline
Nommez d’autres facteurs de risques d’une IDC
- Âge avancé, particulièrement en chsld
- Hospitalisation dans les 2 mois précédents
- Antécédents d’une telle infection
- Immunosuppression
- Grande sévérité d’une maladie sous-jacente
- Maladie inflammatoire intestinale
- Chirurgie gastrointestinale
- Utilisation de thermomètre électronique rectal
- Alimentation tubaire entérale
- Traitement antiacide
-Utilisation d’inhibiteurs de pompes à protons
Vrai ou faux : Les patients colonisés avec C. diff sans histoire d’IDC sont à risque moindre d’IDC
Vrai
Quels facteurs influence la sévérité de l’infection
- Patient avec iléus sur Rx (cessation du passage des selles), avec leucocytose inexpliquées sont à risque de complications élevés (Mégacôlon toxique et septicémie)
- Récidive de CDI pose un risque significatif (11%) de complications sérieuses (choc, mégacôlon toxique, perforation, colostomie, ou mort dans les 30 jours)
- Les facteurs de risques sont similaires à ceux de l’infection récurrente
-Äge avancé
Épisode précédent de c. diff. sévère
Utilisation fréquentes antibiotiques non dirigés contre c. diff
Le diagnostic d’ICD est basé sur une combinaison de critères cliniques
- Diarrhée : > 3 selles non formées par 24h pendant > 2 jours avec aucune autre cause reconnue
- Détection de toxine a ou b dans les selles, de C. diff par PCR ou observation de pseudomembranes dans le côlon
Les PMC (colites pseudomembranuses) sont :
Une forme + avancée de l’ICD et sont visualisés par ENDOSCOPIE chez seulement 50% personnes infectées. Par contre, une endoscopie négative n’élimine pas l’IDC
Vrai ou faux : Aucun test clinique n’a une haute sensibilité, haute spécificité et un rapide délais d’exécution
Vrai (peut avoir 1-2/3
Quel est le test approuvé comme diagnostique?
TAAN
semble être rapide et sensible, tout en gardant une haute spécificité
Décrire la culture de selles pour détecter C. diff.
Sensibilité : ++++
Spécificité : +++
Délai : Trop lent pour une utilisation pratique
*Le plus sensible et spécifique
Avec données cliniques, constitue un dx si +
Décrire le test de cytotoxine sur la culture cellulaire sur les selles
Sensibilité : +++
Spécificité : ++++
Délai : Lent
*Spécifique mais pas aussi sensible que culture de selles
Avec données cliniques, constitue un dx si +
ELISA : Recherche toxine A ou toxine a et b dans les selles
Sensibilité : ++/+++
Spécificité : +++
Délai : Rapide
*Spécifique mais pas aussi sensible que culture de selle et test cytotoxines
Avec données cliniques, dx si +
ELISA : recherche ag de c. diff. dans les selles
***utilisé conjointement avec ELISA toxines
Sensibilité : +++/++++
Spécificité : +++
Délai : Rapide
Détecte la glutamate déshydrogénée trouvée chez les souches toxigéniques et non toxigéniques de c. diff et autres organismes présents dans les selles
Donc sensible mais moins spécifique que ELISA toxines
Décrire le TAAN (PCR) (recherche gènes toxine A ou B dans les selles)
Sensibilité : ++++
Spécificité : ++++
Délai : Rapide
Récemment approuvé pour une utilisation clinique
Plus sensible et au moins aussi spécifique que ELISA toxines
Colonoscopie ou sigmoïdoscopie
Détecte les pseudomembranes
Sensibilité : +
Spécificité : ++++
Très spécifique en présence de membranes, sinon insensible
Est-il recommander de tester et traiter les porteurs asymptomatiques
Non
Est-ce que le test de guérison post-traitement est recommandé
Non, car 50% patients continuent de porter organisme et toxines après que diarrhées ont cessées et les résultats ne prédisent pas tjrs la récurrence de ICD
Lorsque possible, le patient devrait cesser…
toute administration anti microbienne.
15-23% patients répondent à l’arrêt des ATB
Pour éviter la détérioration rapide des patients, il faut…
l’initiation rapide d’un trx spécifique contre CDI = devenu un standard
Pour éviter la détérioration rapide des patients, il faut…
l’initiation rapide d’un trx spécifique contre CDI = devenu un standard
Quand-est ce qu’un trx empirique est approprié?
Si l’ICD est fortement suspectée sur des bases cliniques.
Quelles sont les directives générales de traitement?
- Hydratation
- Évitement des agent antipéristaltiques et opiacés qui peuvent masquer sx et possiblement empirer infection.
- Arrêter aussi l’IPP si possible et laxatifs
Quels antibiotiques sont recommandés?
- Vancomycine orale (supérieur)
- Métronidazole
- Fidazomicine
Quelle est la durée du traitement
10 jours
Un trx ne devrait pas être considéré comme un échec avant le 6e jour
Quel est le seul antibiotique pouvant être donné en IV
Métronidazole
On le donne quand c’est compliqué car la vancomycine per os ne se rend pas
Donc on veut s’assurer que quelque chose se rende
Similitudes et différences entre vancomycine et fidazomicine
- Effets comparables sur la résolution de la diarrhée (environ 90% pas)
- Diminution significative de récurrence avec la fidazomicine comparé à la vanco
Taux de réponse metronidazole
Décliné à 62-78% (avant : plus de 94%)
Aussi, bien que le temps moyen de résolution de la diarrhée soit de 2 à 4 jours, la réponse au metronidazole peut être bcp + lente
Traitement pour un 1er épisode faible à modéré
Métronidazole
-vanco est définitivement plus efficace, fidazomicine autre alternative
Traitement pour un 1er épisode sévère
Vancomycine (alternative : fidazomicine)
Quels sont des indicateurs de sévérité
- Patent semblant sérieusement malade
- Leucocytose (> 15,000gb/ul)
- Niveau de créatine >ou= 1.5 la valeur prémorbide
indicateurs d’une ICD sévère compliquée ou fulminante, addition de :
- Hypotension
-Choc
-Ileus (nausée aigue, vomissement, cessation soudaine de diarrhée, distension abdo, signes radiologiques)
-Megacôlon
Quelle est la durée du traitement pour ICD sévère compliquée
Peut être de plus de 2 semaines et est dictée par la réponse
Traitement pour 1er épisode sévère compliqué (progresse rapidement et sévère)
Vanco (songe gastrique et lavement) + metronidazole IV
*trx icd fulminante est suboptimal car difficile d’administrer metronidazole ou banco par voie orale en présence d’un iléus.
Colectomie peut être indiquée pour les patients qui ne répondent pas au traitement
Utilité colostomie
Peut sauver la vie du patient s’il n’y a pas de réponse au traitement médical
La morbidité et la mortalité associée avec la colostomie peut être réduite en performant à la place une iléostomie en laparoscopie, puis un lavage du colon avec infusions de polyéthylène glycol et vancomycine
Traitement pour une première récidive
- Même que épisode initial
Ajuster le trx si la sévérité a changé avec la récidive
Considérer la fidazomicine qui diminue le risque de récurrence
Traitement pour 2e récidive
Vancomycine avec regimen taper/pulse
trx pour plusieurs récidives
Considérer
-Vancomhcine avec regimen taper/pulse
Nitazoxanide
Transplantation fécale
ig IV
Résultat significatif avec transplantation fécale
Éviter les cures longues ou répétées au metronidazole en raison du risque de toxicité neurologique
Qu’est-ce qui corrèle avec un risque plus faible de récidive
Niveaux augmentés d’antitoxine A durant le trx
Fréquence des récidives après trx
15-30% cas
qu’il s’agisse d’une rechute à la même souche ou à une réinfection par une souche différente
La susceptibilité à la récurrence est probablement un résultat de
la perturbation continue du microbiote fécale par les ats utilisés pour traiter l’ICD
Les récidives sont + fréquentes chez
- Personnes âgées > 65 ans
- Continue de prendre atb alors qu’ils sont traités pour ICD
- Restent hospitalisés après épisode initial
Vrai ou faux : les risques de complications sont plus élevés lors d’une récidive
Vrai
Taux de récidive chez patient ayant eu une première récidive
Taux élevé de seconde récidive (33-65%)
Spectre ciprofloxacine
Quinolone
Spectre : Entérobactéries (e.coli, proteus, klebsiella, salmonella, shigella, yersinia)
Campylobacter
Pseudomonas aeruginosa
*Pas d’activité anti-anaérobie
Toxicité ciprofloxacin
GI (diarrhée, nausée, colite à CD)
Tendinite
Surinfection à Candida
*Non recommandée chez les enfants et femme enceinte ou qui allaite
Spectre vancomycine
Glycopeptide
Couvre :
Cocci gram + (insulant SARM)
Entérocoques (autres qu’ERV)
Bâtonnets gram + (incluant c.diff)
Toxicité vancomycine
Red man syndrome
Néphrotoxicité
Leucopénie
Spectre metronidazole
Anti-bactérien/anti-protozoaire
Couvre :
Bactéries anaérobies incluant B. fragilis, c.d
Certains parasites (gardai, trichomonas vaginalis, amibes)
Toxicité metronidazole
Inappétence
Arrière-gout métallique
Effet Antabuse (association ak alcool peut provoquer crampes/nausées)
2 rôles du médecin
- Prévenir la transmission de l’organisme au patient
- Réduire le risque d’ICD si l’organisme est transmis
Vrai ou faux : Il ne faut pas recommander les probiotiques, car pas assez de preuves
Vrai
Exemples de comportements à adopter par le médecin
Gants
Éliminer thermomètres rectales contaminés
Hygiènes des mains savon + eau (antiseptique n’enlève pas les spores) + dire à son patient de se laver les mains
Restriction de l’utilisation de certains objectifs
Quelles sont les précautions additionnelles requises pour les patients hospitalisés pour une diarrhée à c. diff?
- Isoler le patient et appliquer mesures de prévention et infections de l’établissement
- Lavage de main avec savon et eau
- Désinfection environnement patient (eau de javel, peroxyde d’hydrogène)
Conseils à prodiguer au patient hospitalisé pour une diarrhée à C. diff qui reçoit son congé
Laver la toilette avec de l’eau de javel
Laver les mains patient, famille
Toilette différente pour la famille
Attention aux récidives
Évolution des pseudo-membranes
- Apparaissent initialement sous forme de plaque jaune blanchâtre de 1 à 2 mm. Muqueuse présente pas de particularité au début
- Quand la maladie progresse, les pseudo-membranes convergent pour former des plaques + larges et deviennent confluentes sur l’ensemble de la paroi colique
- Tout le colon est habituellement touché (10% des patients n’ont pas d’atteinte rectale)
