APP 3 - Arthrite + Collagénose + Vasculite Flashcards
Quelle est la différence entre une douleur articulaire et non-articulaire?
Dlr articulaire affecte réellement l’articulation en question vs dlr non articulaire affectera les tissus adjacents à l’articulation.
Quelles sont les causes de douleurs articulaires vs non-articulaires?
Douleur articulaire : svnt arthrite. Il existe néanmoins des exceptions :
− Problèmes intra-articulaires non arthritiques
− Lésion méniscale
− Corps lâche intra-articulaire (ex: fragment osseux)
Douleur non articulaire :
− Bursite
− Tendinite
− Enthésite (inflammation du site d’attachement d’un ligament et d’un tendon sur un os)
− Fracture intra-articulaire
− Hémarthrose
− Tumeurs articulaires des jointures (rare)
− Lésion ligamentaire
− Atteintes musculaires (dont fibromyalgie)
À quoi ressemble le ROM dans une douleurs articulaire (capsulaire) vs non articulaire?
Pattern articulaire: Plus ou moins restreint dans tous les axes de mouvements.
Non-articulaire : Restrictions asymétriques dans l’axe (ex : flexion restreinte, mais extension normale)
Comment sont les mouvements actifs / passifs dans une douleur articulaire vs non-articulaire ?
Articulaire : La restriction est la même (passif = actif).
Un problème articulaire, par définition, va diminuer les mouvements passifs.
Non-articulaire: Restrictions différentes des mouvements actifs vs passifs
Quand se manifeste la douleur dans une douleur articulaire vs non-articulaire ?
Articulaire: Douleur de stress (dlr en fin de ROM) quand toutes les amplitudes sont testées.
À la palpation: dlr sur la ligne articulaire
Non-articulaire: Douleur de stress seulement dans certaines ROM.
À la palpation: dlr dans les régions péri-articulaires
Où se situe la douleur dans un problème de hanche?
Important de demander de pointer la dlr. Se plaignent svnt de dlr à la hanche, mais vont pointer la fesse, le trochanter, etc. Un vrai problème de hanche cause de la dlr a/n pubien.
Distinguez une douleur inflammatoire d’une douleur mécanique sur le plan des signes cardinaux de l’inflammation (chaleur, rougeur, dlr, etc.)
Douleur dominante la nuit ou le matin. Typiquement, éveille le patient à la fin de la nuit (vers 4h AM). Inflammatoire ou mécanique?
Inflammatoire
Quand se manifeste une douleur mécanique?
- Principalement dans la journée, maximale en après-midi ou en soirée.
- Si dlr nocturne : Plus légère et associée aux chgmts de position ou aux points de pression.
Distinguez la douleur inflammatoire vs mécanique sur le plan de la raideur matinale
Inflammatoire:
- Raideur matinale > 1 heure
- ↓ à la mobilisation
- Réapparaît au repos/ immobilisation.
Mécanique
- Raideur matinale brève (< 30 min)
- ↑ à la mobilisation
- Soulagée par le repos
Lequel a davantage de gonflement articulaire? Inflammatoire ou mécanique?
Inflammatoire
Y a-t-il de la rougeur lors d’une douleur articulaire mécanique ?
Non
Que retrouve-t-on dans le liquide synovial en cas de douleur inflammatoire vs mécanique?
Inflammatoire: ↑ VS, ↑ CRP, ↑ α2-globulines, GB > 2 x 109/L
Mécanique: Normal, GB < 2 x 109/L
Que voit-on à la radiographie en cas de douleur inflammatoire vs mécanique?
Inflammatoire:
- Érosions
- Ostéopénie péri-articulaire
Mécanique :
- Ostéophytes
- Pincement articulaire
- Sclérose sous-chondrale
Distinguer les causes aigues vs chroniques de douleurs articulaires
Quelles sont les causes non-rhumatologiques de douleurs articulaires?
Classifiez les types d’arthrites inflammatoires selon leur présentation clinique
Classifiez les types d’arthrites infectieuses selon leur présentation clinique
Qu’est-ce qu’une collagénose?
Les collagénoses (aussi appelés connectivités ou maladie auto-immune généralisée) englobent un groupe de maladies auto-immunes caractérisées par une hyperactivité du système immunitaire. Les femmes sont + atteintes que les hommes. Les anticorps anti-nucléaires (ANA (ou FAN)) sont positifs.
Qu’est-ce que le lupus?
Lupus érythémateux disséminé = collagénose systémique chronique inflammatoire qui affecte plusieurs organes (peau, articulations, reins, poumons, système nerveux et séreuses (plèvre, péricarde)). Typiquement, le LÉD évolue par poussées inflammatoires aiguës entrecoupées de phases chroniques de type rémission.
Il est associé à des anomalies immunologiques spécifiques notamment la production de certains AC anti-nucléaires (ANA). La cascade inflammatoire est déclenchée par des complexes immuns (par l’intermédiaire du complément).
Quel âge le pic d’incidence du lupus?
Entre 15 et 45 ans
Quelle est la présentation classique du lupus?
- Jeune femme avec un état général diminué avec une arthrite
- Photosensibilité (érythème après exposition à la lumière UV-B ou UV-A)
- Myalgies, arthralgies, douleur de la séreuse (plèvre, péricarde)
- Anomalies hématologiques
- Présence d’auto-anticorps
Qu’est-ce que la sclérodermie?
La sclérodermie systémique englobe des collagénoses inflammatoires fibrosantes se manifestant entre autres avec une peau épaissie et sclérotique. Se caractérise aussi par une atteinte des intestins, poumons, cœur, reins, articulations et vaisseaux sanguins (avec prolifération de l’intima, donc réduction de la lumière).
Elle entraine des altérations pathognomoniques des capillaires unguéaux (capillaires géants avec des zones avasculaires). L’atteinte rénale est réservée à la sclérodermie systémique diffuse (mauvais px).
Quelle est l’épidémiologie de la sclérodermie?
Atteint plus les femmes (3 :1) et le pic est entre 20 et 65 ans.
Nommez 5 manifestations cliniques de la sclérodermie systémique diffuse
→ Atteinte cutanée : 3 stades d’atteintes cutanées
o Œdème de la main et des doigts, phénomène de Raynaud
o Induration cutanée progressive
o Troubles ischémiques de la circulation avec nécroses au bout des doigts, microstomie, télangiectasies
→ Atteinte digestive :
o Sclérose des cordes vocales
o Dysphagie (due à l’hypomotilité œsophagienne)
o RGO
o Atteinte grêle et gros intestin (malabsorption)
→ Atteinte pulmonaire : Dyspnée due à une alvéolite et une fibrose pulmonaire, pleurésie
→ Atteinte cardiaque : Cœur pulmonaire, Insuffisance cardiaque Péricardite, Troubles de la conduction
→ Atteinte rénale (sclérodermie rénale)
o Faible protéinurie, ↑ modérée de la créat et/ou HTA (50% des cas)
o Insuffisance rénale sévère (crise rénale sclérodermie) (5-10%)
→ Atteinte articulaire : Polyarthrite non érosive, symétrique (touche surtout petites articulations)
Comment diagnostiquer une sclérodermie systémique diffuse ?
Dx si présence du critère majeur ou 2 mineurs.
Qu’est-ce que la sclérodermie systémique limitée?
Sclérodermie limitée à la partie distale des coudes et des genoux ainsi qu’à la région du visage et de la bouche.
Contrairement à la forme diffuse, il n’y a pas de symptômes généraux. Aussi, l’évolution est insidieuse. Un HTA pulmonaire peut aussi être observé après de nombreuses années.
Quelle est la différence entre la polymyosite et la dermtomyosite?
→ Polymyosite : Myopathie inflammatoire d’origine inconnue
→ Dermatomyosite : Myopathie inflammatoire avec des manifestations cutanées, causées par des dépôts de complexes immuns dans les vaisseaux sanguins
Vrai ou faux? D’un point de vue clinique et anatomopathologique, la dermatomyosite est un synonyme de polymyosite
Faux
Vrai ou faux? La polymyosite évolue plus lentement que la dermatomyosite.
Vrai
Quelle est l’épidémiologie de la polymyosite et la dermatomyosite?
Les 2 sont + fréq chez les femmes (2 :1) et pic est entre 40 et 60 ans.
Nommez 6 manifestations cliniques de polymyosite ou dermatomyosite
Atteinte de la musculature striée
o Faiblesse musculaire progressive (surtout proximale)
o Courbatures
o Difficulté à se lever d’un lit/lever ses bras à plus de 90 degrés
o Dysphagie, RGO (atteinte de l’oesophage)
o Dyspnée (atteinte diaphragmatique)
o Myocardite, arythmies (atteinte cardiaque)
Atteinte cutanée (concerne la dermatomyosite) :
o Rash héliotrope :Érythème de teinte lilas du visage prédominant aux paupières supérieures, svnt légèrement squameux, mal délimité.
o Calcinose (enfants), Érythème péri-unguéal, mains mécaniques
o Rash papulo-squameux du visage et du cuir chevelu
o Papules (ou signe) de GROTTON : lésions érythémateuses a/n des faces extenseurs (coudes,
articulations métacarpo-phalangiennes, IPP, IPD)
o Dlr lorsqu’on déplace le cuticule à la base de l’ongle
Autres
o Arthralgies (non érosive, chronique, polyarthrite symétrique des petites articulations)
o Pneumopathie interstitielle, Péricardite, Syndrome anti-synthétase
Comment diagnostiquer une polymyosite vs dermatomyosite?
Qu’est-ce que le syndrome de Sjogren?
Le syndrome de Sjogren primaire appartient aux collagénoses et est la 2e + fréq maladie auto-immune. On note une inflammation des glandes exocrines, notamment des glandes salivaires et/ou lacrymales.
Quelle est l’épidémiologie du syndrome de Sjogren?
Prévalence 1%, et + fréq chez les femmes (9 :1).
Quelle est la triade typique du syndrome de Sjogren?
− Bouche sèche
− Yeux secs
− Auto-anticorps anti-Ro/SS-A et anti-La/SS-B (SS est pour le syndrome de Sjogren)
Nommez 6 manifestations cliniques de la forme primaire du syndrome de Sjogren
→ Syndrome sec (insuffisance des glandes salivaires et/ou lacrymales)
o Bouche sèche: difficulté à mâcher, avaler, parodontite, caries, glossite, infections à Candida
o Tuméfaction des glandes salivaires
o Yeux secs (sensation de sable sous les paupières)
o Kérato-conjonctivite sèche
o Peau sèche, muqueuses génitales sèches
o Trachéobronchite sèche
→ Pneumonie interstitielle
→ Symptômes GI : Dysphagie, constipation, insuffisance pancréatique exocrine
→ Dyspareunie
→ Néphrite interstitielle (acidose hyperchlorémique tubulaire distale, souvent formes légères)
Nommez 4 signes et symptômes extraglandulaires possibles dans le syndrome de Sjogren
- Fatigue, fièvre
- Polyarthralgies, arthrite non érosive
- Myalgies
- Phénomène de Raynaud
- Hypothyroïdie
- Vasculite cutanée
- Sérosite
- Polyneuropathie
Hémopathie (MGUS, anémie, leucopénie, thrombopénie)
Qui suis-je? nodules sous-cutanés non douloureux, non érythémateux et mobiles qui sont retrouvés habituellement autour des articulations ou sur des points de pression
Nodules rhumatoïdes
Dans quelles maladies surviennent les nodules rhumatoïdes?
Surviennent fréquemment dans l’arthrite rhumatoïde sévère, mais sont aussi observés dans les collagénoses, surtout lupus érythémateux disséminé
Que sont les tophi goutteux?
Le tophus goutteux est pathognomonique de la goutte. Cependant, il peut être confondu avec un nodule rhumatoïde qui se trouve svnt dans les mêmes régions (sauf qu’on peut avoir tophi goutteux dans l’hélix des oreilles, ce qui n’est pas le cas des nodules rhumatoïdes). Ils peuvent se déposer n’importe où, mais surtout a/n de :
− Doigts
− Poignet
− Hélix de l’oreille
− Genou
− Bourse de l’olécrâne
− Tendon d’Achille
− Gros orteil
Que sont les papules de Gottron?
Éruption cutanée touchant le visage, les mains, le haut du corps, survenant au cours d’une maladie systémique (auto-immune) dans laquelle le patient fabrique des AC contre ses propres tissus : la dermatomyosite.
Infarctus du nid de l’ongle nous fait penser à quelle maladie?
Petits points noirs dans les régions péri-unguéales qui indiquent la présence d’une vasculite des petits vaisseaux.
Particulièrement communs dans l’arthrite rhumatoïde, mais sont aussi observés dans le LED ou dans un désordre vasculitique.
Qu’est-ce que c’est ? On associe avec quelle maladie?
Pitting des ongles
Arthrite psoriasique (spondylarthrite séronégative)
Qu’est-ce que la sclérodactylie?
Épaississement de la peau distale aux articulations métacarpophalangiennes ou métatarstophalangiennes. Indique habituellement la présence d’une collagénose, surtout la sclérose systémique, syndrome de CREST (Calcinose, phénomène de Raynaud, dysmotilité œsophagienne, sclérodactylie, télangiectasie), ou certaines collagénoses mixtes, mais peut aussi survenir rarement après l’exposition à certains anti-néoplasiques ou dans des cancers hématologiques.
Quelles peuvent être les causes de purpura palpable (inflammatoire)?
Vasculite primaire
− ANCA (EGPA, GPA, MPA)
− Complexe immun (Anti-GBM, vasculite urticariale,
cryoglobulinémie)
Vasculite secondaire
− Infection (Endocardite, VIH, HBV/HCV)
− Médication (Antibiotiques, Allopurinol, phénytoine) − Néoplasie
Nommez 3 causes de purpura non palpable (non-inflammatoire)
− Thrombocytopénie (ITP, DIC, TTP, aplasie médullaire) ou inefficacité des thrombocytes (ASA, insuffisance hépatique, etc.)
− Insuffisance veineuse
− Trauma (ecchymose)
− Anormalités de la peau ou des vaisseaux (Ehlers-Danlos, corticothérapie, purpura sénile)
Asymétrique
IPP et IPD
MCP non-atteints
Douleur mécanique
Quelle maladie?
Arthrose
Myalgies ou dlr neuropathiques diffuses, fatigue, trouble du sommeil. Quelle maladie?
Fibromyalgie
Nommez les manifestations cliniques classiques des spondylarthrites séronégatives
- Atteinte axiale ou des sacro-iliaques
- Oligoarthrite asymétrique des grosses articulations
- Psoriasis
- Dactylites, enthésites
- Uvéites
- Symptômes digestifs (diarrhée, crampes, rectorragies)
Tableau aigu, mono/oligoarthrite, peut mimer une PAR. Quelle maladie?
Goutte ou pseudogoutte
(arthrite microcristalline)
Début subit, myalgie des ceintures scapulaires ou pelviennes, réponse dramatique à la prednisone. Quelle maladie ?
Polymyalgie rheumatica
Érythème noueux, atteinte prépondérante des chevilles avec périarthrite, atteinte pulmonaire. Quelle maladie?
Sarcoïdose
Perte de poids, fièvre, atteinte de l’état général, néoplasie connue, souvent réfractaire aux tx habituels. Quelle maladie?
Arthrite paranéoplasique
Alopécie, arthrite et rash en papillon. À quoi doit-on penser?
Lupus érythémateux
Avortements spontanés à répétition. Quelle maladie auto-immune?
Syndrome anti-phospholipides, qui est associé au lupus
Diarrhée. Quelle maladie auto-immune doit-on penser?
- Spondylite ankylosante - Associé MII
- Diarrhée infectieuse (Salmonelle, Shigella, Yersina) avec arthrite réactive secondaire
Urétrite. Quelle maladie auto-immune?
Arthrite réactive (Syndrome de Reiter)
Distinguer les grandes classes de maladies auto-immunes selon les manifestations cliniques
FR (facteur rhumatoïde) et anti-CCP. Quelle maladie?
PAR
Hémolyse et neutropénie. Quelle maladie auto-immune?
Le lupus cause une anémie hémolytique auto-immune ou inflammatoire avec une neutropénie. Il s’agit du résultat de l’action des auto-anticorps dirigés contre les GR, les neutrophiles, les lymphocytes et les plaquettes.
Épanchements pleuraux et péricardiques. Quelle maladie auto-immune?
Lupus et PAR par dépôts de complexes immuns.
Sécheresse occulaire. Quelle maladie auto-immune?
Typiquement retrouvé dans le Sjogren par insuffisance des glandes lacrymales
Qu’est-ce que la mononévrite multiplex ?
Groupe de désordre des nerfs périphériques. Fréquemment causée par une vasculite.
Les symptômes clés sont : faiblesse, paresthésie, douleur, conjonctives sèche/bouche sèche (en lien avec Sarcoïdose, Sjögren et d’autres connectivites)
Quelles sont les manifestations cliniques de la vasculite à IgA?
Touche principalement les petits vaisseaux et est + fréq chez les enfants.
Principales manifestations cliniques : purpura palpable, des arthralgies, symptomatologie digestive (dlr abdo spasmodique, méléna) et glomérulonéphrite.
Quelles sont les manifestations cliniques de la vasculite cutanée isolée?
Cette vasculite affecte seulement les vaisseaux de la peau et n’affecte pas les organes internes. Manifestations cliniques : purpura, purpura palpable, urticaires, ulcères, livédo réticulé et des nodules.
(photo = livédo réticulé)
Quels sont les principaux effets secondaires de l’utilisation de corticostéroïdes à long terme ?
Amincissement de la peau avec ecchymoses, HTA, ↑ de la glycémie, cataracte, faciès lunaire/obésité abdo/amincissement bras et jambes (Cushing !), ↓ cicatrisation, ralentissement de la croissance (enfant), ostéoporose, douleur à l’estomac, insomnie
Qu’est-ce qu’une vasculite?
Les vasculites systémiques englobent un groupe de maladies hétérogène caractérisé par l’inflammation et la nécrose des vaisseaux sanguins (artères, capillaires et veines) induisant une occlusion vasculaire et une ischémie des organes impliqués
Classifiez les vasculites selon le type de vaisseau impliqué
Quelles sont les principales manifestations cliniques de la polyartérite noueuse?
Le début de la maladie est généralement assez brusque
→ Symptômes généraux : Fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids
→ Atteinte cutanée : Nodules palpables, ulcères, livedo réticulaire, infarctus/nécroses autour des ongles
→ Atteintes rénale et urologique :
o HTA rénovasculaire
o Hématurie, Infarctus rénal, IRA
o Douleur testiculaire (très typique)
→ Atteinte du système nerveux (rare): paresthésie, amyotrophie, céphalée, convulsions, AVC
→ Atteinte articulo-musculaire : Arthralgie, myalgie, arthrite non érosive
→ Atteinte cardiaque : SCA, myocardite, cardiomégalie, IC
→ Atteinte abdo : coliques abdo (ischémie/nécrose, perforation), méléna, dlr abdo
La polyartérite noueuse est rare et touche surtout les ____ ans
40-60 ans
Qu’est-ce que la polyartérite noueuse?
Appartient aux vasculites nécrosantes avec atteinte des vaisseaux de calibre moyen et touche surtout la peau, les nerfs périphériques, les muscles, les reins et le tube digestif.
Qui suis-je? Appartient aux vasculites ANCA-positifs nécrosantes avec atteinte des petits vaisseaux. Arrive le plus souvent entre 40 et 60 ans.
Granulomatose avec polyangéite (GPA) aussi appelée granulomatose de Wegener
Quelles sont les manifestations cliniques de la Granulomatose avec polyangéite (GPA)?
Qu’est-ce que la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA)?
Vasculite ANCA-positifs avec atteinte des petits vaisseaux.
Quelles sont les principales manifestations cliniques de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA)?
→ Diathèse allergique :
o Asthme à début tardif, > 30ans
o Hx de rhinite allergique, allergies médicamenteuses, polypose nasale, sinusites
→ Éosinophilie
o Dans le sang(>10%)
o Dans les tissus: entérite éosinophilique, pnie éosinophilique, myocardite
→ Vasculite
o Peau: purpura, nodules, rash urticarien, livedo réticulaire, nécrose digitale
o Neuro : mononévrite multiplexe (75% des patients), SNC : AVC ischémique (rare)
o Cardio: coronarite (rare), péricardite, trouble de conduction, cardiomyopathie
o GI: Cholécystite, pancréatite, appendicite, ischémie intestinale, perforation intestinale
o Néphro: glomérulonéphrite, HTA rénovasculaire, infarctus rénal
Comment se présente la PAR?
Le début de la maladie est caractérisé par le développement insidieux de symptômes pendant qq semaines à qq mois. Les symptômes initiaux de la plupart des patients sont une synovite à bosse dans les articulations affectées, une effusion, et une limitation des mouvements.
Vrai ou faux? Dans la PAR, l’arthrite est souvent asymétrique
Faux
Symétrique
Vrai ou faux? Dans la PAR, les IPD sont épargnées.
Vrai
Quelles articulations sont surtout atteintes dans la PAR ?
Il y a une implication initiale plus commune des mains (interphalangienne proximale, métacarpophalangienne), poignets, mais aussi des métatarsophalangiennes, genoux, épaules, chevilles, et plus rarement les hanches
Vrai ou faux? La maladie pulmonaire interstitielle est
retrouvée à l’autopsie chez la plupart des PAR
Vrai
Associez les différents anticorps pouvant être retrouvés a/n sanguin à leur collagénose / vasculite correspondante
En quoi consistent les soins de santé adaptés à la culture?
Pour bon nombre d’Autochtones, la culture est un facteur déterminant de la résilience. Il est important de reconnaître que le contexte culturel contribue à des résultats de santé positifs
- Comprendre que leur langue maternelle n’est peut-être pas le français ou l’anglais (trouver un traducteur prn, simplifier les explications)
- Démontrer qu’on souhaite apprendre, démontrer une ouverture
- Recueillir les éléments cultures à l’histoire (alimentaire, plantes, etc.)
- Comprendre l’effet des pensionnats et du racisme systémique sur les communautés autochtones.
Qu’est-ce que l’humilité culturelle ?
C’est un processus d’autoréflexion permettant de comprendre ses préjugés personnels ou systémiques, de créer et maintenir des processus respectueux et des rapports fondés sur le respect mutuel. L’humilité culturelle sous-entend un engagement à se percevoir humblement comme un apprenant afin de comprendre l’expérience de l’autre.
Comprendre ses propres préjugés et les préjugés systémique pour mieux comprendre l’autre.
En quoi consistent les soins tenant compte des traumas et de la violence?
Comprendre les traumas et la violence ainsi que leurs répercussions sur la vie et le comportement des personnes; créer des environnements psychologiquement et physiquement sûrs; favoriser des possibilités de faire des choix, de collaborer et d’établir des rapports; et offrir une approche basée sur les forces et le renforcement des capacités requises pour appuyer l’acceptation et la résilience des clients
Mettre l’accent sur les forces développées pour permettre un lien de confiance. Permettre de faire des choix, de collaborer et de renforcer les capacités.
Quels sont les services disponibles dans les centres d’amitié autochtone ?
Les centres d’amitiés sont des services offerts pour les autochtones vivant en milieux urbains (Qc, Mtl, etc.).
Ils ont plusieurs volets :
1. Activités culturelles (cours de danse pow wow, cours de langue, cours d’artisanat (jupe traditionnelle, mocassin, perlage, etc.))
2. Développement communautaire (cuisine collective, cercle de femmes, cercle LGBTBS, fêtes communautaires)
3. Éducation (aide aux devoirs, soutien au retour aux études, bourse de persévérance)
4. Intervention psychosociale (soutien pour victimes de crimes, groupe de soutien pour l’abstinence de consommation, prévention délinquance juvénile, accompagnement des jeunes sortant de la DPJ)
5. Enfance et famille (camp de jour pour enfants, ateliers de compétences parentales)
6. Employabilité (accompagnent, référence vers les ressources)
Qu’est-ce que l’intersectionnalité ?
Théorie qui analyse les différentes formes d’oppression et les hiérarchies de pouvoir. L’intersectionnalité nous aide à prendre conscience que la discrimination est souvent composée de plusieurs facteurs conjugués (sexe, orientation sexuelle, handicap, origine ethnique, statut socio-économique, etc.).
Ex : obtenir un logement quand tu es une femme monoparentale c’est plus difficile, mais ce l’est encore plus si tu es une femme autochtone monoparentale. Ceci reflète l’intersectionnalité.
Qu’est-ce que la bispiritualité?
Terme utilisé pour désigner de manière générale les personnes autochtones de la communauté LGBTQ. Certains autochtones nord-américains utilisent ce terme pour décrire leur identité de genre, sexuelle ou spirituelle. Ce ne sont pas toutes les nations qui utilisent ce terme.
Quels ATB pour méningite?
- Antiviral (pour encéphalite virale herpes)
- Cephalosporine 3e génération (cefTRI)
- Vanco (pour couvrir le SARM)
