Anamnese, Dokumentation, Evaluation (22.12.24) Flashcards
Was gilt grundsätzlich bei der Dokumentation in der Psychotherapie?
Zur fachlich vertretbaren Arbeit gehören Auf- zeichnungen, die es für einen (berechtigten) Leser möglich machen, den gesamten Prozess der Behandlung , einschließlich aller wichtigen Entscheidungen nachzuvollziehen.
Was sagen die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Dokumentation?
Jeder Pat. hat das Recht auf Dokumentation von Diagnose, Behandlungsverlauf, unerwünschten Wirkungen und sonstiger Informationen
Das Patientenrechtegesetz aus dem Jahr 2013 legt fest:
Patienten dürfen Einsicht in alle Unterlagen, die zu ihnen erarbeitet wurde, nehmen.
Was ist auf Grund der rechtlichen Grundlagen bei der Dokumentation zu beachten?
sorgfältig = alle wichtigen Einzelheiten
zeitnah = spätestens am gleichen Tag, besser während der Sitzung
vollständig = also auch Feststellungen und Einschätz- ungen zu eruierten Sachverhalten
fachlich korrekt = v.a. durch korrektes Benennen der diagnostischen und therapeutischen Interventionen und die Reaktionen des Patienten darauf, der Bezieh- ungsentwicklung
Was sagen die Psychotherapierichtlinien 2017 zur Dokumentation in der Therapie?
Leistungen nach der Psychotherapierichtlinie erfordern für jeden Patienten und jede Patientin eine schriftliche Dokumentation des Datums der Leistungserbringung, der diagnostischen Erhebungen, der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen sowie der Ergebnisse in der Patientenakte.
Die „Individuelle Patienteninformation“ gemäß § 11 Absatz 15 ist ebenfalls Bestandteil der Patientenakte.
Welche Einschränkungen des Einsichtsrechts gibt es?
• Früher: aus therapeutischen Gründen: z.B. wenn eine dringende Gefahr einer deutlichen gesundheitlichen Schädigung durch die Einsichtnahme besteht (diese Regelung ist mit dem Patientenrechtegesetz aufgehoben!!!)
• Zum Schutz Dritter, z.B. wenn Rechte anderer, in die Behandlung einbezogener Personen (z.B. Angehörige, Freunde) berührt werden,
• Zum Schutz des Therapeuten
Beschreibe den Ablauf einer ambulanten Psychotherapie
Welche Aufgaben fallen in der psychotherapeutischen Sprechstunde an?
- (Verdachts) Diagnose
- Information des Pat. über Psychotherapie PTV 10: „amb. PTh. in der GKV“
- PTV 11: „ind. Pat.Info. zur ambulanten PTh-Sprechstunde“
- Empfehlung zum Vorgehen ggf. andere Maßnahmen
Welche Aufgaben fallen in den probatorischen Sitzungen an?
-Klärung der Behandlungsdiagnose
-Erarbeitung eines Krankheitsmodells
-Entwicklung eines Behandlungsplans
-Beantragung der Psychotherapie
-Aufklärung der Pat.
Welche Punkte sollte die Patienten-Aufklärung umfassen?
- Allgemeine Aufklärung zur Psychotherapie, Alternativen, Nebenwirkungen und mögliche medikamentöse Mitbehandlung
- Diagnose(n )
- Dokumentation und Dokumentationspflicht
- Schweigepflicht und Datenschutz
- Einsichtsrecht des Patienten
- Beschwerdemöglichkeiten des Patienten
- Berichtspflicht
- Honorarausfallregelung
- Einverständniserklärung zu Bild- und Tonaufnahmen
- Schweigepflichtsentbindung(en) gegenüber Dritten
- Datenschutzgrundverordnung
Wer darf Einsicht in Patientenakten nehmen?
Regel: Keine Auskunft über den Patienten ohne dessen Zustimmung
Wer darf dennoch Einsicht nehmen?
• Patienten ohne Angaben von Gründen
• KV bei Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung
• Staatsanwaltschaft in besonderen in Fällen (z.B. Suizid eines Patienten)
• Informationen an die Leistungserbringer entsprechend der vereinbarten
Datenschutz-Grundverordnung:
Was muss berücksichtigt werden?
• Verzeichnis über Verarbeitungstätigkeiten erstellen.
• Datenschutz-Verpflichtung von Beschäftigten.
• Information- und Auskunftspflichten: Aushang, Web-Seite.
• Löschen von Daten: nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren
• Besondere Sicherung der Daten.
• Auftragsverarbeitung: mit IT-Betreuer.
• Datenschutzverletzungen melden: bei relevanten Risiken an die Datenschutzbeauftragten des Landes
Wie viele Stufen der Suizidalität gibt es?
0 - 4
Wie viele Stufen der Suizidalität gibt es?
4
Beschreibe Stufe 0 der Suizidalität
Keine Suizidalität, weder aktuell noch in der Vorgeschichte
Beschreibe die Stufe 1 der Suizidalität
Suizidalität in der Vorgeschichte, keine aktuellen Suizidgedanken, absprachefähig
Beschreibe die Stufe 2 der Suizidalität
Aktuell Ruhewünsche oder Suizidgedanken, keine konkreten Handlungsabsichten, aktuell glaubhaft distanziert und absprachefähig
Beschreibe die Stufe 3 der Suizidalität
Ruhewünsche oder Suizidalität ohne konkrete Handlungsabsichten, eingeschränkte Absprachefähigkeit
Beschreibe Stufe 4 der Suizidalität
Akute Suizidalität, konkrete Suizidabsichten oder sich
passiv aufdrängende Suizidgedanken, Handlung zum Schutz des Patienten muss erfolgen
Was sind Formulierungsvorschläge für die Verlaufsdokumentation?
Was ist die Anamnese?
• Anamnese ist Teil der Dokumentation und damit der Qualitätssicherung der Psychotherapie (Leistungsziffer: EBM 35140)
• Die Anamnese skizziert die Entwicklung der Symptomatik, die persönliche Entwicklung in allen Lebensbereichen
• Biographiearbeit stellt auch als therapeutische Intervention dar.
• Anamneseerhebung führt zur Festigung einer vertrauensvollen, therapeutischen Arbeitsbeziehung.
„Ich möchte mit Ihnen über Entwicklung und die Entstehung der Symptomatik reden, um zu verstehen, welche Lerngeschichte ihr heutiges Verhalten (auch das symptomatische Verhalten) geprägt hat“
Welche Empfehlungen gibt die IQTIG zur Diagnostik in der Anamnese?
- Erhebung der Symptomatik
- ausführliche (biographische) Anamnese
- Erhebung psychischer Komorbidität
- Erhebung somatischer Komorbidität
- Medikamentenanamnese
- Erhebung der Behandlungsgeschichte
- Erhebung der funktionalen Einschränkungen
- Erhebung der Lebensqualität
- ggf. Erhebung Substanzmissbrauch
- ggf. Abklärung Suizidalität
Was ist das Mini-ICF-APP?
Mini-ICF-Rating für Aktivitäts- und Partizipationsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen Kurzinstrument zur Fremdbeurteilung von Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen in Anlehnung an die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
Was bedeutet Anamnese in der Psychotherapie?
Entwicklung der Symptomatik
Biographische Entwicklung aller Lebensbereiche, des beruflichen Werdegangs und der wichtigen Beziehungen.
Biographiearbeit als therapeutische Intervention
Was ist wichtig beim Erfragen der Entwicklung der Symptomatik in der Anamnese?
Differentialdiagnostische Erwägungen (somatische Erkrankungsgeschichte, Entwicklung der Symptomatik etc.).
Identifikation von Auslösern und aufrechthaltenden externen Bedingungen
Zusammenhänge zwischen Life Events und Symptomatik/psych. Belastung
Entwicklung eines Krankheitsmodells
Was ist wichtig beim Erfragen biografischer Entwicklungen aller Lebensbereiche, des beruflichen Werdegangs und der wichtigen Beziehungen in der Anamnese?
Analyse der Prägungen / Lerngeschichte für spezifische Verhaltens- und Erlebensmuster: Soziale Interaktion, Problemlösestrategien (z.B. ich war auf Probleme nicht vorbereitet).
Erarbeitung von Hypothesen über den Zusammenhang dysfunktionaler Muster mit den aktuellen Beschwerden
Was ist wichtig beim Durchführen von Biografiearbeit als therapeutische Intervention im Rahmen der Anamnese?
Personen mit einer hohen Bewusstheit für Lebenslauf leben
emotional ausgeglichener (Kern und Friedmann, 2008).
Orientierung auf positive biographische Erinnerungen ermöglicht mehr Zufriedenheit in der aktuellen Situation
Entwicklung eines erweiterten Verständnisses des jetzigen Selbst und eine veränderte Bedeutungsstruktur für früher und evt. auch problematische Lebensabschnitte (Maercker und Zöllner, 2002)
Lebensrückblick, um einen versöhnlichen und heilenden Blick auf sein Leben zu gewinnen.
Festigung einer therapeutischen Vertrauensbeziehung
Was sind Patienten-Faktoren, die einen Therapieverlauf und das Ergebnis negativ beeinflussen können?
• Schweregrad der psychischen Störung
• spezifische Diagnose (z. B: BPS, Zwangserkrankung).
• Komorbidität
• interpersonelle Schwierigkeiten
• Therapiemotivation
• Therapieerwartung
Was sind Therapeuten-Faktoren, die einen Therapieverlauf und das Ergebnis negativ beeinflussen können?
• Mangelnde Empathie oder interpersonelle Fertigkeiten
• negative Therapiebeziehung
• mangeldnde Beherschung therapeut. Techniken
• mangelnde Übereinstimmung mit dem Pat. über Therapieprozess
• Eigene Belastung und Achtsamkeit
Was sind Faktoren im Verlauf und der Prognose, die einen Therapieverlauf und das Ergebnis negativ beeinflussen können?
• Abbruchrate und Dauer – Unterschiede zw. PTH
keine Unterschied im Erfolg
• Early-responder haben eine gute Prognose
• Sudden-Gain Pat. haben eine bessere Prognose
• CAVE: Selbstbeurteilungsfehler der Therapeuten
Was sind Formen der Evaluation im Therapieprozess?
1. Ergebnisevaluation
1. direkte Veränderungsmessung
Pat. schätz die Veränderung im Rahmen der Therapie
retrospektiv ein.
- häufiges Maß: Zielerreicheungsskala (GAS)
2. indirekte Veränderungsmessung
Differenz der Prä- und Postmaße eines Fragebogens
2. Prozeßevaluation
1. Stundenbögen
2. Beurteilungen des Therapeutenverhaltens oder der therapeutischen Beziehung
