Amenorreia e Ovário Policístico Flashcards
O que é essencial para que ocorra a menstruação fisiologicamente?
Ação estrogênica, ação progestagênica e anatomia funcional
Quais os compartimentos comprometidos que levam à disfunção menstrual?
Compartimento I - Uterovaginal
Compartimento II - Ovário
Compartimento III - Hipófise
Compartimento IV - Hipotálamo
Como se dá a formação da genitália?
Interna: Útero + Trompa + 2/3 superior da Vagina
1) Genitália interna (Ductos de Müller ou Paramesonefricos e Ductos de Wolff ou Mesonefricos) - Müller faz Mulher
No homem - tem anti mulleriano -> cresce Wolff
Na mulher - não tem anti mulleriano -> cresce Müller
2)Genitália externa - depende da ação androgênica para masculinizar
No homem -> com dihidrotestosterona fica masculina (presença de 5 alfa redutase)
Na mulher -> sem dihidrotestosterona fica feminina (ausência de 5 alfa redutase)
O que é uma amenorreia primária? O que define?
1)Mulher em que nunca houve a primeira menstruação.
2) 14 (ou 13) anos, sem menstruação e sem desenvolvimento sexual 2º. (telarca, pubarca, menarca)
OU
16 (ou 15) anos, sem menstruação com desenvolvimento sexual 2º.
O que é uma amenorreia secundária? O que a define?
1) Uma mulher que previamente menstruava e parou de menstruar secundário a algum problema
2) Ausência de menstruação por 3 ciclos em mulheres com ciclos regulares ou 6 meses em mulheres com ciclos irregulares(ou 3 meses)
Como realizar a investigação de amenorreia secundária?
1ª - Excluir a gestação (B-HCG)
SE NEGATIVO
2ª - Dosar TSH e prolactina (Hipotireoidismo/ Hiperprolactina)
*Hiperprolactinemia
- Prolactinoma: (diagnóstico RM| Tto clínico inicial: dopaminergico- cabergolina e bromocriptina - (inibe prolactina)|
- Medicamentosa: antagonistas da dopamina (⬆️prolactina) - neuroléptico, triciclico, ACO, metoclopramida, ranitidina
- Outras: gestação, hipotireoidismo (⬆️TRH->⬆️prolactina), estimulação, estresse.
SE NEGATIVO
3º - Teste da progesterona - Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
- Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
* Se sangrar: havia deficit de progesterona -> Anovulação
* Se não sangrar: pode ser: ⬇️estrogênio, lesão endométrio e obstrução ao fluxo
SE NÃO SANGRAR
4º - Teste do estrogênio (Estrogênio 21 dias + Progesterona 5 dias) - Avalia endométrio e trato de saída
* Se não sangrar: alteração do trato de saída -> problema no compartimento I
* Se sangrar: havia déficit de estrogênio -> causas anatômicas excluídas -> problema no compartimento II, III ou IV
SE SANGRAR
5º - Dosagem de FSH
*Se FSH ⬆️ (>20) - problema no ovário (compartimento II)
* Se FSH ⬇️ (<20) - problema na hipófise ou hipotálamo.
SE FSH ⬇️
6° - Teste do GnRH
*Administrar GnRH -> ⬆️LH e/ou FSH -> causa hipotálamo (compartimento IV)
*Administrar GnRH -> Não ⬆️ FSH e LH -> causa hipofisária (compartimento III)
Como realizar investigação de amenorreia primária?
1) Caracteres sexuais 2º presentes?
* Se não -> compartimento II, III ou IV -> dosar FSH e LH -> se LH e FSH ⬆️ -> disfunção ovariana -> disfunção ovariana -> solicitar cariótipo -> principal hipótese: disgenesia gonadal ** HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
- Se não -> compartimento II, III ou IV -> dosar FSH e LH -> se FSH e LH ⬇️ -> teste do GnRH -> Hipófise e hipotálamo **HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
- Se sim -> Avaliação uterovaginal (Ex.:hímen imperfurado, septo vaginal transverso, falha no Ducto de Müller)
Quais os diagnósticos diferenciais de amenorreia por acometimento do compartimento IV(causas hipotalâmicas)?
1) Tumores
- Craniofaringioma
2) Sd de Kallman - Falha da migração das células germinativas
- Amenorreia 1ª + Infantilismo sexual + Anosmia (pode haver cegueira para cores)
3) Estresse, anorexia, exercício físico extenuante (alteração de pulsos de GnRH)
Quais os diagnósticos diferenciais de amenorreia por acometimento de compartimento III(hipófise)?
1) Tumores
- Prolactinoma
2) Sd de Sheehan
- Necrose hipofisaria pós parto (⬆️sangramento no pós parto) - agalactia é uma dica de que houve necrose hipofisária
Quais os diagnósticos diferenciais de amenorreia por acometimento de compartimento II(ovário)?
1) Falência ovariana precoce
- <40 anos esgotaram os folículos
2) Sd de Savage
- Síndrome climatérica (2a)-(fogachos, atrofia vaginal, etc) ou Hipodesenvolvimento dos caracteres 2os (na pré-puberdade-1a) + resistência folicular às gonadotrofinas - pode estar tanto na amenorreia primária quanto secundária
3) Disgenesia gonadal
- Gônada em fita sem células germinativas
4) SOP e anovulação crônica
5) Deficiência de 17alfa-hidroxilase ou de 5alfa-redutase
Qual a principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual? Qual o principal representante? Como dar diagnóstico?
1) Disgenesia gonadal
2) Síndrome de Turner
3) Cariótipo - 45X,0 (Alguns mosaico: 45,X/46,XX;45,X/46,XY)
O que caracteriza a síndrome de Turner?
1) Amenorreia primária + infantilismo sexual + pescoço alado + hipertelorismo mamário + tórax em escudo + micrognatia + baixa estatura (⬆️risco de DM, tireoidite, dçs autoimunes) + Cariótipo - 45X,0 (Alguns 45,X/46,XX;45,X/46,XY)
Quando ressecar gônada em Síndrome de Turner? Por que?
1) Quando cariótipo mosaico com presença de Y.
2) Risco de câncer de células germinativas
Quais os diagnósticos diferenciais de amenorreia em acometimento do compartimento I (uterovaginal)?
1) Malformações Müllerianas
- Sd de Roxtansky -> 46 XX vagina curta e sem útero
- Útero bicorno, útero didelfo, útero unicorno, útero septado
2) Sd de Asherman
- Lesão endometrial (por abortamento infectado, curetagem, trauma, etc)
3) Hiperplasia Adrenal Congênita
- Genitália ambígua na mulher (pediatria) - ⬇️21hidroxilase -> ⬆️17hidroxiprogesterona e androgenios -> masculinização da genitália externa feminina + pode ter ⬇️aldosteronismo (hipoNa, hiperK, acidose)
4) Hímen imperfurado, Septo vaginal, Estenose Cervical
Qual deficiência enzimática mais associada a pseudo hermafroditismo primário? Como dar diagnóstico?
1) Deficiência de 21-hidroxilase (hiperplasia adrenal congênita)
2) Dosagem de 17-hidroxiprogesterona (vai estar⬆️)
Paciente em amenorreia pós curetagem ou outro trauma endometrial. Qual o diagnóstico? Qual a conduta?
1) Síndrome de Asherman
2) Histerossalpingografia para diagnóstico e Histeroscopia para Lise das aderências
Paciente com episódio de sangramento intenso intra e pos parto imediato. Evoluiu com agalactia. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Síndrome de Sheehan
Paciente que nunca menstruou, com dispareunia, caracteres sexuais 2º normais. Ao USG TV, presença de vagina em fundo cego, sem útero e presença de ovário.Cariótipo normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Síndrome de Rokitansky
Anovulação crônica e androgenismo. Quais os diagnósticos diferenciais?
1)Síndrome do Ovário Policístico e Hiperplasia Adrenal Congênita de manifestação tardia
Paciente que nunca menstruou, com dispareunia, com desenvolvimento de mama, ausência de pelos. Ao USG TV: vagina em fundo cego, ausência de útero e presença de gônadas. Cariótipo 46XY. Qual a principal hipótese diagnóstica? Qual conduta fundamental?
1) Síndrome de Morris (Sd da insensibilidade androgênica completa)
2) Remoção testicular pelo risco de malignização
Diferencie Síndrome de Roktansky e Síndrome de Morris.
Sd de Roktansky
- Agenesia Mülleriana
- 46XX (feminino)
- Clínica: amenorreia 1ª, com caracter sexual 2º, pelos normais, sem útero e vagina pequena.
- Tem ovário
Sd de Morris
- Defeito receptor androgênico
- 46XY (masculino)
- Clínica: amenorreia 1ª, mama pequena, sem pelos, sem útero e vagina curta.
- Tem testiculos.
Paciente com amenorreia primária, crescimento eunucoide, tubas e útero normais ou rudimentares, gônadas em fita, ausência de caracteres sexuais secundários e infantilismo genital. Cariótipo 46XY. Qual o diagnóstico? Qual a etiologia?
1) Síndrome de Swyer
2) Defeito no gene SRY - Incapacidade de produzir MIF e testosterona
Qual a função da SHBG?
SHBG: proteína transportadora de hormônio sexual - liga se aos hormônios sexuais e os transporta sem manifestações clínicas
Qual o papel da obesidade na fisiopatologia da SOP?
- ⬆️estrogênios (conversão periférica)
- ⬇️SHBG -> ⬆️fração livre androgênios e estrogênios
- ⬆️Insulina -> ⬆️androgênios
Qual a fisiopatologia da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)? Qual outro nome para esta síndrome?
1) Resistência insulínica -> ⬇️SHBG -> ⬆️Fração livre hormonal (⬆️estrogênio e androgênio) -> Hiperandrogenismo e anovulação (⬇️recrutamento folicular)
2) Síndrome da anovulação crônica hiperandrogênica
Qual condição está comumente associada à SOP? Quais riscos subsequentes à SOP?
1) Resistência insulinica
2) Risco de DM, doença cardiovascular, infertilidade, abortamento, CA de endométrio
Qual síndrome está comumente associada à SOP? Quais os critérios diagnósticos dessa síndrome?
1) Síndrome Metabólica
2) **pelo menos 3 dos critérios:
- Circunferência abdominal (>88 M e >102H)
- PA > 130/85 mmHg
- Triglicerídeos >150
- HDL baixo (<50M e <40H)
- Glicemia de jejum > 100
Qual a clínica clássica da SOP?
Resistência insulínica, hiperandrogenismo (acne, oleosidade, hirsutismo), anovulação crônica e infertilidade.
Qual manifestação clínica típica da resistência insulínica?
Acantose nigricans
Qual manifestação clínica típica do hiperandrogenismo?
Acne, alopecia androgênica, hirsutismo (pelo grosso de distribuição masculina em mulher)
O que é a escala/índice de Ferriman? Quando há hiperandrogenismo clínico?
Índice que avalia presença de hirsutismo.
Índice de Ferriman > ou igual a 8 -> Hirsutismo -> Hiperandrogenismo clínico
Qual manifestação clínica típica da anovulação?
Irregularidade menstrual e infertilidade
Quais dosagens laboratoriais devem ser feitas para excluir outras causas em suspeita de SOP?
TSH, prolactina, 17OH-progesterona (DD com Hiperplasia adrenal congênita tardia), cortisol, testosterona, FSH, LH, SDHEA
Quais alterações laboratoriais ocorrem na SOP?
- ⬆️androgenios do ovário e da adrenal (detalhe** sDHEA produzido pela adrenal) + ⬆️alfa5redutade convertendo testosterona em dihidrotestosterona (⬆️eficaz)
- ⬆️estrogênios
- ⬇️FSH e ⬆️LH (inversão de relação)
- ⬆️prolactina
- ⬇️SHBG
- ⬇️progesterona
+
-Avaliar Síndrome metabólica
Quais marcadores laboratoriais da SOP?
⬆️Androgênio + ⬆️Estrogênio + ⬆️LH + ⬆️prolactina
E
⬇️FSH + ⬇️Progesterona + ⬇️SHBG
Qual principal critério diagnóstico de SOP?
Critério diagnóstico Consenso de Roterdã - Ovários policísticos ao USG (>12 folículos 2-9mm OU ovário >10cm3) \+ - OligoAnovulação ou -Hiperandrogenismo
*para fechar diagnóstico: no mínimo 2 dos 3.
Qual o tratamento da SOP?
Mudança de estilo de vida (dieta, exercício físico e ⬇️peso)
+
Avaliar desejo de gravidez
* Se não: ACO ou progesterona (desogestrel) - protestageno antiandrogenico-ciproterona
+
Tratamento hirsutismo: depilação e laser e/ou antiandrogênicos - só usar em uso de contracepção, pois pode feminilizar feto masculino - (espironolactona, ciproterona, flutamida), inibidor da alfa5redutase (finasterida), etc
*Se sim
Dieta, exercício físico e ⬇️peso)
+
Se não voltar a ciclar normalmente: Clomifeno (indutor de ovulação) + (se necessário, gonadotrofinas) + (se necessário, Metformina)
Qual pilar fundamental no tratamento da SOP?
MEV (dieta, exercício físico e perda de peso)
Qual medicação na SOP, se introduzida, leva ao retorno à ovulação?
Metformina
