Allgemeinanästhesie Flashcards
Allgemeinanästhesie -> Typische Indikationen (1)
Alle größeren operativen Eingriffe erfordern idR Allgemeinanästhesie:
zB:
- Einsatz von Endoprothesen (Knie-Tep, Hüft-Tep) -> alternativ peripher o. rückenmarksnahe Anästhesieverfahren
- laparoskopische Eingriffe: hohe Beatmungsdrücke notwendig -> immer Intubation
Narkosestadien nach Guedel (4) -> wie verhält es sich im jeweiligen Stadium mit Bewusstsein, Schmerzempfindung, Reflexen, Muskeltonus, Atmung und Kreislauf?
Lediglich bei Äthernarkose und reiner Inhalationsnarkose zu beobachten (+ vorhanden, 🚫 erloschen)
Stadium I = Analgesiestadium:
- Bewusstsein +
- Schmerzempfindung ⬇️
- Reflexen +
- Muskeltonus +
- Atmung +
- Kreislauf +
- > nur Schmerzempfindung reduziert
II = Exzitationsstadium:
- erhöhte Reaktion auf äußere Reize trotz bereits eingetretener Bewusstlosigkeit
- Bewusstsein⬇️
- Schmerzempfindung⬇️
- Reflexen⬆️
- Muskeltonus⬆️
- Atmung +
- Kreislauf ⬆️
- > CAVE: Erbrechen mit erhöhter Aspirationsgefahr
- > Auge: Mydriasis
III = Toleranzstadium:
- Bewusstsein 🚫
- Schmerzempfindung🚫
- Reflexe⬇️
- Muskeltonus⬇️
- Atmung⬇️-🚫
- Kreislauf⬇️
- > gewünschter Zustand für operative Eingriffe
- > Auge: zunächst Miosis, später Mydriasis
Stadium IV = Asphyxie, Paralysestadium:
- Bewusstsein🚫
- Schmerzempfindung🚫
- Reflexen🚫
- Muskeltonus🚫
- Atmung🚫
- Kreislauf🚫
- > Kreislaufzusammenbruch und Minderdurchblutung von Gehirn und Atemzentrums
Balancierte Anästhesie:
- Definition
- Vorteile (2)
- Anwendung (2)
= jede Narkose, bei der Inhalationsanästhetika und intravenöse Wirkstoffe eingesetzt werden (Kombi mit Opioiden und Muskelrelaxanzien wird idR immer durchgeführt)
Vorteile:
- Einleitung mit IV-Narkotika -> rasche Anflutung, kein Exzitationsstadium
- Aufrechterhaltung mit inhalativen Anösthetika -> gute Steuerbarkeit der Anästhesietiefe, Bronchodilatation
Anwendung:
- Standardverfahren
- v.a. bei Atemwegserkrankungen wegen bronchodilatatorischer Wirkung
TIVA -> Definition, Vorteile (3), Anwendung (2)
= Allgemeinanästhesie ohne Einsatz von inhalativen Anästhetika
Vorteile:
- keine NW der inhalativen Anästhetika
- weniger PONV
- Gefahr maligne Hyperthermie⬇️
Anwendung:
- weitesgehend gleichwertige Alternative zur balancieten Anästhesie
- Z.n. PONV
- weniger bei Atemwegserkrankungen (inhalative Anästhetika wirken bronchodilatatorisch)
Zeichen einer zu flachen (5) und zu tiefen (3) Narkose
Zu flache Narkose -> vegetative Stressreaktion -> Sympathikus⬆️
- Kreislauf: Tachykardie, Hypertonie
- Atmung: Gegenatmung
- Auge: Mydriasis, Tränenflüssigkeit
- Muskeln: Abwehrbewegungen (wenn nicht relaxiert)
- Haut: vermehrtes Schwitzen
Zu tiefe Narkose -> Ausschaltung des vegetativen Nervensystems:
- Kreislauf: Bradykardie, Hypotonie
- Auge: erst Miosis, später Mydriasis
- ZNS: Nulllinie im EEG
Maßnahmen zur Eröffnung der Atemwege und zur Erleichterung der Beatmung (4)
- Reklination des Kopfes (Wiedereröffnung des Hypopharynx)
- Esmarch-Handgriff
- Guedel-Tubus
- C-Griff
Larynxmaske:
- Synonym (2)
- Beschreibung
- Indikation (1)
- Rekative KI (4)
= LAMA = laryngal mask airway
Am Ende eines Tubus ist aufblasbare Maske -> passt sich im Bereich des Kehlkopfes den Strukturen an und ermöglicht so eine sichere tracheale Beatmung, ohne auf intratracheale Lage angewiesen zu sein
Indikation: v.a. kürzere bzw kleinere elektive Eingriffe
Relative KI:
- Oberbauch-/Thoraxeingriffe
- Nicht-Nüchternheit
- hohe Beatmungsdrücke über 20mmH2O (verminderte Lungencompliance, extreme Adipositas, laparoskopische OPs)
- Alternative Lagerungen (zB Bauchlage, sitzende Lagerung -> bei Umlagerung kann LAMA verrutschen)
Tubusarten (4) jeweils mit Beschreibung und Besonderheit
Magill-Tubus:
- Standardtubus mit genormtem Krümmungsradius
- kann auch ohne Führungsdraht zur orotrachealen Intubation verwendet werden
Woodbridge- Tubus:
- Tubus mit integrierter, flexibler Metallspirale zur orotrachealen Intubation mit Führungsstab
- Versteifung -> Tubus kann nicht abknicken -> Verwendung zB bei OP in Bauchlage
Oxford-non-kinking-Tubus:
- starrer, L-förmiger Tubus zur orotrachealen Intubation mit Führungsstab
- heutzutage kaum mehr angewandt
Doppellumige Tuben:
- verschiedene Tuben (Carlens-, White-, Robert-Shaw-Tubus) zur beidseitigen und/oder einseitigen Beatmung der Lungen
- einseitige Beatmung möglich, sinnvoll zB bei OPs im Thiraxraum
Empfohlener Tubusinnendurchmesser: Männer, Frauen, Kinder
- Männer: 8-8,5mm
- Frauen: 7,5-8mm
- Kinder: kindlicher Kleinfinger als Orientierung
Intubation -> Durchführung (7)
- Lagerung zur Einleitunh
- Präoxygenierung (Denitrogenisierung)
- Gabe der Hypnotika udn Analgetika, ggf Muskelrelaxanz-Priming (geringe Dosis geben um Rezeptoren zu besetzen und Anschlagszeit zu verkürzen)
- Prüfung Lidreflexe
- Maskenbeatmung (ggf mit Guedeltubus, Druck nicht über 20mmh2O wegen Magenbelüftung; wenn es nicht gelingt Pat aufwachen lassen)
- Muskelrelaxierung nach erfolgreicher Maskenbeatmung
- Intubation
Ggf auchMuskelrelaxierungvor Zwischenbeatmung mit Maske
Rocuronium -> Antidot
Sugammadex
TIVA-> bevorzugte Substanzen
Substanzen müssen kurze HWZ haben um ähnliche Steuerbarkeit wie bei balancierter Anästhesie zu erreichen
zB:
- Hypnotikum: Propofol
- Opioid: Remifentanyl
- Muskelrelaxanz: Mivacurium
Intubationszeichen -> sichere (2) und unsichere (4)
Sichere Intubationszeichen:
- Kapnographie: CO2 in Ausatemluft über mehrere Minuten oder mittels CO2-Detektor messbar
- Intubation unter Sicht
Unsichere Intubationszeichen:
- Thiraxexkursionen
- Auskultationsgeräusche über beiden lungen
- kein Abfall der pulsoxymetrisxh bestimmten O2-Sättigung
- Beschlagen des Tubus durch Atemfeuchtigkeit
Erschwerte Intubationsbedingungen -> Ursachen (7)
- muskuläre Veränderungen (zB Myotonien, Torticollis, Z.n. Hals-OP)
- eingeschränkte HWS-Bewegung (zB M. Bechterew)
- kraniofaziale Besonderheiten:
- — länger Bart -> Abdichtung der Maske erschwert
- — kleiner Mund -> erschwerte Einsicht bei Intubation
- — große/lockere Schneidezähne -> erschwerte Einstellung des Larynx mit dem Laryngoskop
- — Prognathie (Überbiss) und fliehendes Kinn -> erschwerte Einstellung des Larynx mit dem Laryngoskop
- — kürzer Hals -> erschwerte Einstellunh des Larynx mit dem Laryngoskop
Scores zur Abschätzung der Intubationsbedingungen vor bzw während des Intubationsvorgangs (je 1)
- vor dem Intubationsvorgangs: Mallampati (betrachtet v.a. Lokalisation der Uvula am Gaumenbogen)
- während dem Intubationsvorgangs: Cormack und Lehane (betrachtet v.a. Sichtbarkeit der Stimmritze)
Klassifikation nach Mallampati
- wozu, Durchführung
- Stadien
- zur Abschötzung der Intubationsbedingungen vor dem Intubationsvorgang
- Einsehen udn Beurteilung der Gaumen- und Rachenstrukturen des Patienten
Mallampati I:
- Uvula und weicher Gaumen komplett einsehbar
Mallampati II:
- Uvulaspitze wird durch Zungeverdeckt
- weicher Gaumen komplett sichtbar
Mallampati III:
- Uvula wird von Zunge vollständig verdeckt
- weicher Gaumen weitesgehend einsehbar
Mallampati IV:
- nur harter Gaumen ist sichtbar
Allgemeinanästhesie -> 5 Komponenten, die beeinflusst werden
- Bewusstseinsverlust: Hypnose -> Einsatz von Anästhetika (IV oder volatil)
- Schmerzverlust (Analgesie -> Einsatz von Opioiden)
- Verlust der Reflexaktivität: Arelexie -> Einsatz von Anästhetika, Opioiden und Muskelrelaxanzien
- Erinnerungsverlust: Amnesie -> Einsatz von Hypnotika
- Erschlaffung der Muskulatur: Muskelrelacxation -> Einsatz von Muskelrelaxanzien
Klassifikation nach Cormack und Lehane:
- Wozu, Durchführunh
- Stadien
Klassifikation zur Abschötzung der Intubationsbedingungen während des Intubationsvorgangs
- unter Laryngoskopie wird auf Sichtbarkeit der Stimmritze geachtet -> mit steigendem Grad erhöht sich das Risiko einer Fehlintubation und für Intubationsverletzungen
Cormack/Lehane I: gesamte Stimmritze ist mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar
Cormack/Lehane II: Stimmritze ist nur teilweise mit dem Laryngoskop einstellbar udn sichtbar (an der hinteren Kommissur)
Cormack/Lehane III:
- Stimmritze Ist mit dem Laryngoskop nicht einstellbar
- nur Epiglottis erkennbar
Cormack/Lehane IV:
- weder Larynxstrukturen noch die Epiglottis sind einstellbar
- nur weicher Gaumen sichtbar
Maßnahmen bei erschwerten Intubationsbedingungen (3)
Eindeutiges Problem bei Prämedikation erkannt -> Fiberoptische Wachintubation
Pat bereits in Narkoseeinleitung: Hilfe holen!!
- Maskenbeatmung nicht möglich -> Guedel-Tubus -> weiterhin nicht möglich -> keine Muskelrelaxanzien geben! -> Pat aufwachen lassen
- Maskenbeatmung möglich, aber Intubation nicht erfolgreich -> Optimierung der Kopflagerung -> auch mit Hilfe weiterhinnihct möglich -> Maskenbeatmung und Einlage einer Larynxmaske -> Fiberoptische Intubation über Larnxymaske (Ultima Ratio bei abfallender Sättigung Koniotomie)
Komplikationen der Intubation (3) und bei liegendem Tubus (4)
Bei der Intubation:
- Fehlintubation: ösophageale Intubation, einseitige Bronchialintubation
- Komplikationen durch Laryngoskop: Zahnschäden, Blutungen
- Komplikationen durch den Tubus/Tubuscuff: Tracheaperforation, Aryknorpelluxation, Reflexstimukation mit Laryngoskop-/Bronchospasmus
Bei liegendem Tubus:
- Obstruktion des Tubus (zB Zubeißen)
- Tubusdislokation
- Infektionen
- pulmonale Aspiration
Spätkomplikationen einer einer Langzeitintubation (2)
Trachealstenose, Tracheomalazie:
- Druck -> Chron Reizung der Trachea -> im Verlauf fibrotischen Umbau -> Trachealstenose, im Verlauf ggf Tracheomalazie
- Klijik: Atemnot, inspiratorisches Stridor
- Prophylaxe: rechtzeitige Tracheotomie
- Therapie: operative Korrektur, je nach Ausprägung mittels Laser, Stents oder operativer Entfernung des betroffenen Trachealabschnitts
Lungenfibrose
- Prophylaxe: lungenprotektive Beatmung
Spätkomplikationen nach Extubation (2)
- Stimmbandgranulom
- Stimmbandverletzung
Probleme bei der Beatmung und Gegenmaßnahmen -> V.a. Dislokation des Tubus
Überprüfung durch Auskultation von Thorax (Lungenfelder im Seitenvergleich) und Abdomen (Epigastrium)
Probleme bei der Beatmung und Gegenmaßnahmen -> unzureichende Oxygenierung
Abfall der peripher messbaren O2-Sättigunh -> Erhöhung der FiO2
Probleme bei der Beatmung und Gegenmaßnahmen -> Alkalose bzwAzidose in der BGA
Alkalose -> Reduzierung des Atemhubvolumens
Azidose -> Erhöhung des Atemhubvolumens
Probleme bei der Beatmung -> Bronchospasmus:
- Symptome (3)
- Therapie (6)
Symptome:
- Giemen und Brummen
- Verlängertes Exspirium
- hoher notwendiger Beatmungsdrücke
Therapie:
- Basismaßnahmen:
- — Unterbrechung der manipulierenden Maßnahmen
- — manuelle Beatmung mit einem FiO2 von 100%
- — Zufuhr bronchodilatierender Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Desfluran) -> Vertiefung der Narkose
- Pharmakotherapie bei schwerem Bronchospasmus:
- — Beta2-Sympathomimetika (inhalativmeist Fenoterol, alternativ IV Reproterol)
- — Theophyllin
- — Adrenalin IV oder intratracheal
Extubationskriterien (6)
- ausreichende Spontanatmung
- vorhandene Schutzreflexe (Schluck- und Hustenreflex)
- Kontaktfähigkeit (zB Augenöffnen, Befolgen von Aufforderungen)
- Körpertemperatur über 35 GradC
- Hämodynamische Stabilität
- kein erhöhter Hirndruck
Kontrollierte Beatmung:
- Definition
- Voraussetzung
= ausgeschaltete Spontanatmung mit Ersatz aller Atemphasen durch Respirator
Voraussetzung: Ausschaltung des natürlichen Atemantriebs (Opioide und Hypnotika -> Dämpfung des Atemzentrums; Muskelrelaxanzien)
Beatmungsparameter (3)
Tidalvolumen:
- lungengesund 8-12ml/kg KG
- lungenprotektiv 6-8ml/kg KG
Atemfrequenz:
- in Abhängigkeit von Tidalvolumina 10-15/min
Inspiratorisches O2-Konzentration (FiO2)
- Narkoseeinleitung 100%
- während OP 30-100% (100% setzt vermutlich Alveolarstabilität herab)
Kapnometrie/-graphie:
- unauffällig: schneller Anstieg der CO2-Konzentration -> Plateau -> Schneller Abfall der CO2-Konzentration bei Inspiration
- bei Obstruktion: langsamer Anstieg -> kein Plateau -> schneller Abfall bei Inspiration
Intermittierende Überdruckbeatmung
Intermittierender Überdruck (maschinell oder mit Atembeutel): 10-20cmH2O bei Erwachsenen, auch endexspiratorisch kein negativer Druck
Kontinuierliche Überdruckbeatmung-> Vorteile (5) udn Nebenwirkungen (3)
Beatmung mit PEEP (häufig 5mmH2O)
Vorteile:
- funktionelle Residualkapazität ⬆️
- Gasaustauschfläche⬆️
- Oxygenierung⬆️
- Vermeidung vonAtelektasen
- Verbesserung der Lungencompliance durch Verschiebung der Atemruhelage
Nebenwirkungen:
- zu hoher PEEP: Überblähung der Lunge -> Compliance⬇️
- HZV⬇️
- Leberdurchblutung⬇️
Intermittierende mandatorische Beatmung -> 2 Formen
IMV = intermittend mandatory Ventilation: gleichzeitig spontane und kontrolliere Beatmung bei Sicherstellung eines suffizienten Atemvolumens (zwischen maschinellen Atemzügen kann Pat ungehindert selbst atmen)
SIMV = synchronized intermittent mandatory ventillation:
- Atemtätigkeit des Pat wird (sofern vorhanden) unterstützt (Atemgerät gibt Druck dazu wenn es Atemzug wahrnimmt)
- keine Spontanatmung -> Gerät beatmet autonom
