Akut kirurgi Flashcards
Vad ska man komma ihåg för formel vid brännskador?
Parkland formeln
Vad innebär parkland formeln?
Re suscitering första 24h, vid brännskador:
2-4 ml x kroppsvikt (kg) x TBSA%
- ½ i första 8 timmarna
- ¼ i därefter följande 8 timmarna
- ¼ i därpå följande 8 timmarna
Timdiures = 0,5 ml/kg/h (vuxna)
TBSA= total body surface area
TBSA %= procentandel av skadad hudyta
1% TBSA= Patientens hand (hand + fingrar)
Vad är TBSA? (brännskador)?
TBSA= total body surface area
TBSA %= procentandel av skadad hudyta
1% TBSA= Patientens hand (hand + fingrar)
Två faktorer är viktiga vid bedömning av brännskador, vilka?
djupet
utbredning
hur bedömer du utbredning av brännskada?
Använd 9 %-regeln (ej för barn),
brännskadeschablon
eller handflateregeln (patientens handflata, inklusive fingrar, motsvarar ca 1 % av kroppsytan)
obs: man räknar ej den enbart rodnade delen!
9% regeln? vid brännskador
enbart för vuxna! (EJ barn)
Hur stor del av kroppsytan som en kroppsdel utgör:
huvud+nacke 9%
arm 9% (vä & hö för sig)
framsida överkropp 18%
baksida överkropp 18%
ben 18% (vä & hö för sig)
könsorgan 1%
= 100%
Hur delar vi in brännskador med avseende på djup?
1a gradens - Överhudsskada - epidermal - ex solbränna
ytlig delhudsskada - ytlig dermal - läker själv
djup delhudsskada - djup dermal - behöver ofta kir hjälp
3e gradens - fullhudsskada - Behöver kirurgisk hjälp
ytlig dermal brännskada, hur ter den sig?
karaktäriseras av en blåsbildning
- som ibland är ytterst påtaglig och ett läckage av inflammationsvätska till dessa blåsor.
- Om blåsorna brustit ser man en ljusröd, fuktig mycket smärtsam såryta.
- Runt omkring dessa skador finns vanligen alltid en begränsad zon av ytlig brännskada
vanlig anledning till ytlig andra gradens brännskada är skållning på måttligt hett vatten.
- Vid dessa skador är läderhudens smärtnerver vanligen oskadade, vilket medför att de är ytterst smärtsamma!
djup dermal skada, hur ter den sig?
karaktäriseras vanligen av blåsbildning, som ofta har brustit (till skillnad mot den ytliga dermala).
- Ytan under de brustna blåsorna är mattare och mörkare än vid ytlig.
- mindre framträdande smärta på djupa delhudsskador.
Hur ska du djupbedöma en dermal brännskada?
enkelt tryck med fingret ger viss fingervisning om djupet.
- Om återcirkulationen är ytterst snabb speglar det intakt ytlig kärlbädd & vanligen en ytlig skada.
- Samtidigt observerar man även smärtreaktionen vid beröring.
- Graden av cirkulationsstörning ökar med djupet på skadan.
- Vid en mycket djup skada kan man inte tömma de synliga blodkärlen på blod.
- Vanligen finns här en mycket dov, om inte obetydlig, smärtreaktion
- ytan är dessutom helt matt. som speglar frånvaron av sårvätska, vilket i sin tur speglar frånvaro av cirkulation på ytan.
Hur ter sig en fullhudsbrännskada?
- Huden är vit, grå eller svart (beroende på omständigheterna)
- dessutom helt känslolös.
- Ibland går den ner till muskulatur och/eller ben.
Hur ska man bedöma djupet på en brännskada?
Inspektion - Bedöm färgen och fuktigheten av såren.
- Ju fuktigare yta desto ytligare skada.
- Intakta blåsor är ofta tecken på en mer ytlig skada.
Fingertestet - Tryck med ett finger på den skadade huden och släpp sedan snabbt.
- Om rodnaden kan tryckas bort och färgen återkommer snabbt så är detta ett tecken på att de ytliga kapillärerna inte är skadade (intakt kapillär återfyllnad) och att skadan är ytlig(are).
- Känn också på hudens konsistens. Ju mjukare huden är, desto ytligare är skadan.
- En läderaktig stel hud är tecken på en djupare skada.
Nåltestet - Berör såret försiktigt med en vass nål och fråga patienten om det känns vasst eller trubbigt.
- Om det känns vasst eller blöder på en gång är detta ett tecken på att skadan är ytlig (epidermal eller ytlig dermal).
- Känns det trubbigt tyder detta på en djupare skada (djup dermal).
- Om patienten inte känner någonting rör det sig ofta om en fullhudsskada.
Ytlig brännskada (epidermal), beskriv!
Överhuden (epidermis) är skadad.
Intensiv rodnad och smärta, ev svullnad
Motsvarar en solbränna.
Intakt Torr hudyta, inga blåsor
Nålspets känns vass.
Intakt kapillär återfyllnad.
Läker på 2-3 dagar.
Efterlämnar inga ärr.
Ytlig dermal brännskada, beskriv!
Hela epidermis och ytliga delar av dermis är skadade, t.ex av skållning
Ofta blåsor (vätskefyllda eller trasiga)
Fuktig, intensivt rodnad, ev svullnad, smärtsam såryta
Nålspets känns vass.
Intakt kapillär återfyllnad.
Läker oftast inom 2 veckor.
Efterlämnar inga ärr, men eventuellt pigmentförändringar.
Djup dermal brännskada, beskriv!
Hela epidermis och djupa delar av dermis (hårfolliklar, svettkörtlar och andra adnexa) är skadade.
Ibland marmorerad, mörkröd-vit, torr eller fuktig såryta.
Oftast ingen blåsbildning, ev. ofta då trasiga
Fastare hudkonsistens
Nålspets känns trubbig.
Tveksam eller utebliven kapillär återfyllnad.
Operation med hudtransplantation krävs oftast för läkning.
Fullhudsbrännskada, beskriv!
Hela huden (epidermis och dermis) är skadad.
Vit, blek-brun eller svart färg, ibland förkolnad
Hård, läderartad konsistens.
Torr yta, inga blåsor
Ingen känsel.
Ingen kapillär återfyllnad.
Operation med hudtransplantation krävs för läkning.
initial sårvård av mindre brännskador?
Kylning av brännskadan i ca 10-15 min, med svalt vatten direkt efter skadan.
dock viktigt att
- inte kyla längre än ca 15 minuter
- Inte använda is eller snö
- bara kyla brännskadan, inte patienten, för att undvika hypotermi
Behandling av ytliga epidermala brännskador?
Initialt skölj med svalt vatten 10-15 min.
kylande salva/gel, paracetamol/ibuprofen
symtom minskar inom ett par dagar, läker inom en vecka.
behandling av ytlig dermal brännskada?
Såret rengörs med tvål och vatten.
- Blåsor, avlöst epitel, sårssekret och annan smuts skall avlägsnas noggrant.
Såret är känsligt för infektion, uttorkning och både internt och externt tryck -> val av förbandsmaterial av största betydelse, det ska:
- Skapa en god sårläkningsmiljö
- Skydda mot infektion
- Lindra smärta och inte göra ont vid förbandsbyte
- Ha hög absorptionsförmåga
Initialt fuktbevarande förband med hög absorptionsförmåga som lätt och smärtfritt kan skiftas.
Skador upp till cirka 10 % skadeutbredning kan ofta skötas polikliniskt.
Första omläggning inom 2-4 dagar för att inspektera såret
- ytliga dermala brännskador kan fördjupas på grund av infektion eller av annat skäl till suboptimal sårläkningsmiljö.
- Om fördjupning inte har skett, fortsätt med samma förband som initialt.
Läker, under optimala förhållanden, inom ca 2 veckor och lämnar oftast inga ärr. Dock kan pigmentrubbningar uppstå
- klåda är vanligt, och kan kvarstå efter läkning
Skador i ansiktet kan med fördel behandlas genom att smörja med Vaselin 3-6 ggr/dag. Skadan skall hållas fuktig hela tiden.
Behandling av djup dermal brännskada?
Kräver oftast kirurgisk behandling för läkning.
Konservativ behandling
- Såren rengörs noggrant med tvål och vatten. Nekroser och avlöst epidermis avlägsnas
- såret täcks med skyddande förband (som vid ytlig).
- Första förbandsbyte och sårvård görs efter 2-4 dagar.
- Inom 2 veckor har skadan demarkerat sig, dvs. tydligt vad som är en djupare skada som kräver kirurgi.
– Om nekrotisk vävnad finns kvar efter två veckor bör kirurgisk behandling övervägas.
– Helt rena sår som är partiellt läkta efter 2 veckor kan fortsätta skötas konservativt ytterligare en tid, dock med annat förband som inte fastnar i såret eller skadar den nyläkta huden.
Behandling av fullhuds brännskada?
- mindre än cirka 1 cm i diameter, på icke funktionellt eller estetiskt känsliga områden (ansikte, händer, fötter, genitalia, perineum eller över leder) kan oftast läkas utan kirurgiska åtgärder, men lämnar ärr.
- I funktionellt och estetiskt viktiga områden bör även mindre fullhudsskador övervägas för kirurgi.
- Större fullhudsskador kräver kirurgi för läkning.
– som bör ske inom 72 timmar efter skadan, om inte allmäntillstånd eller andra åkommor talar emot det.
– När fullhudsskador är blandade med ytliga och djupa delhudsskador kan någon typ av antibakteriellt förband med fördel användas fram till demarkering och operation av kvarstående sår.
– Vid enbart fullhudsbrännskada som skall opereras inom 72 timmar är torr omläggning med rent förbandsmaterial tillräcklig.
När ska brännskada remitteras till specialistvård?
Ytlig delhud:
>20 % vuxna
>10 % < 16 år & > 65 år
- Konsultation om alla barn < 3 år, vid utbredning > 5 %
Djup delhud/Fullhud
- Samtliga
- Konsultation vid skador
< 10 % vuxna
< 5 % barn 3–16 år och vuxna > 65 år
om organisatoriska förutsättningar finns för handläggning inom region
Allvarlig elektrisk skada
Allvarlig kemisk skada
Toxisk epidermolys >10%
Komplicerande annan sjukdom
Speciella psykosociala behov
Kombinationsskador där brännskadan bedöms prognosavgörande:
- Inhalationsskada
- Trauma
Man kan inte använda 9% regeln för bedömning av brännskada-utbredning hos barn, hur ska man göra istället?
Hos barn utgör huvudet en mycket större del och benen en mindre del av kroppsytan
- Huvud hos en ettåring utgör t ex 18 % av kroppsytan och varje ben representerar 14 %, däremot motsvarar armar och bål ‘vuxna’ ytor, d v s 9 respektive 18 %.
- Alternativt kan man använda sig av patientens handflata, som även för barn är ungefär 1 % av kroppsytan.
traumalarm finns på två nivåer, vad är det för skillnad i personaluppställning?
Nivå 1 - fullt traumateam med:
- Kirurg
- Narkos
- Ortoped
- Radiolog (varskos & förbereds)
- SSK på akuten, op, anestesi, rtg + USK
Nivå 2
beror lite på var man är i landet och vad som hänt
- oftast kirurg & ortoped i team med ssk
Vad avgör om det blir traumalarm nivå 1 eller 2?
Nivå 1:
Traumakriterium, fysiologiskt eller anatomiskt, uppfyllt MED påverkade vitalparametrar.
Nivå 2
Traumakriterium för skademekanism uppfyllt UTAN påverkade vitalparametrar.
sen finns observandum som kan generera upphöjt nån nivå.
Vad är det för fysiologiska kriterier vid traumalarm?
Behov av ventilationsstöd.
Andningsfrekvens <10 eller >29/min.
Barn: Tecken på andningspåverkan.
Systoliskt blodtryck < 90 mmHg / ej palpabel radialispuls
- Barn: Kapillär återfyllnad >2 sek,
- 0–1 år: Puls <90/min eller >190/min,
- 1–5 år: Puls <70/min eller >160/min,
GCS 13 eller lägre (RLS 3 eller högre).
Anatomiska kriterier vid traumalarm?
- Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä.
- Öppen skallskada/impressionsfraktur.
- Ansikts-/halsskada med hotad luftväg.
- Instabil/deformerad bröstkorg.
- Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur.
- Misstänkt ryggmärgsskada.
- 2 eller fler frakturer på långa rörben
- Amputation ovan hand/fot.
- Stor yttre blödning.
- Brännskada (grad 2 eller 3) >18% av kroppsytan / inhalationsskada.
Skademekanismer som innebär traumalarm nivå 2?
- Bilolycka >50 km/h där bilbälte ej använts/vet ej
- Utkastad ur fordon.
- Fastklämd och med losstagningstid >20 min.
- MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/tim.
- Barn: Påkörd/överkörd av motorfordon.
- Fall >5 m.
- Barn: Fall >3 m.
Vilka är de långa rörbenen? (blödningskällor)
lårben
underben
överarm
underarm
Vilka observandum kan generera förändring / höjning av larm? (traumalarm)
Allvarlig grundsjukdom.
Drog-/alkoholpåverkad.
Gravid.
Hypotermi (under 35°C).
Successiv försämring av misstänkt allvarligt skadad patient.
Ålder över 60 år eller under 5 år.
Ökad blödningsrisk (antikoagulantia).
ABCDE?
A - Airway
B - Breathing
C - Cirkulation
D - Disability
E - Exposure
Hur skiljer sig vanliga A-E algoritmen mot trauma-varianten?
Trauma A-E / Primary survey:
Airway with cervical spine control
Breathing and ventilation
Circulation and hemorrhage control
Disability
Exposure/Environment control
Svår yttre blödning ger istället:
cABCDE där c = preliminär kontroll av yttre blödning
A - kontroll av nacke - behövs SRB
C - lägger till kontroll av blödningskällor
Minnesregel för blödningskällor? och vad ska man minnas med den?
blood on the floor and four more:
yttre blödning (on the floor)
thorax
buk
bäcken
stora rörben (lårben, underben, överarm, underarm)
MIST?
M - Mechanism - Skademekanism
I - Injuries suspected - Misstänkta skador
S - Signs and symptoms - Undersökningsfynd och symtom
T - Treatments initiated - Påbörjade behandlingar inkl. infarter
ett sätt att rapportera från ambulans, och viktig information vid traumalarm
På akuten / i akuta sammanhang, när är en patient stabil eller stabiliserad?
Den ska ha normala vitalparametrar
Vad innebär en stabiliserbar patient? på akuten
En som initialt har påverkade vitalparametrar men som svarar på rescusitering.
En instabil patient på akuten? vilka är det?
De som ej svarar eller endast tillfälligt svarar på rescusitering, vilket föranleder omedelbar intervention!
Larmorganisationer, t.ex. traumalarm eller hjärtstoppslarm, finns ofta i den akuta vården för specificerade tillstånd eller situationer.
Vilka krav ställer det på de ingående instanserna i larmkedjan, och vilka patientsäkerhetsrisker finns?
Flera kliniker eller enheter involverade i larmorganisation -> stora krav på de ingående aktörerna att utbilda personal för att kunna fungera i dessa larmsituationer. Träning och utbildning över klinikgränser behövs. Arbetet sker oftast inte i riktiga team då den personalen ofta inte känner varandra, -> höga krav på kunskap om den egna rollen och på tydlig kommunikation mellan personal, samt en gemensam förståelse för vad som är syftet med arbetet i larmorganisationen.
Handläggning av akut blödning?
- bedöm Allvarlighetsgrad
- stoppa blödningen
- optimera hemostas
- avsluta/reversera antikoagulantia
- Substituera blödning
Hur ska man substituera akut blödning?
- tidig transfusion av lika delar erytrocytkoncentrat som plasma
- behandla med Cyklokapron 1-2g iv
- vb. trombocyt-. fibrinogenkoncentrat& kalcium
Vid akut blödning, hur optimerar du hemostas?
- Håll patienten varm, lugn och smärtfri.
- Eftersträva målvärden:
(Hb > 90 g/L,
TPK > 100 x 100/L
PK < 1,5, APT-tid normaliserad,
fibrinogen > 2–2,5 g/L,
fritt Ca2+ > 1 mmol/L,
pH > 7,2.
Temperatur ≥ 36,5°C,
systoliskt blodtryck 80–100 mmHg,
vid traumatisk skallskada >100 mmHg) - korrigera acidos och hypokalcemi vid behov.
hur ser det akuta, systematiska omhändertagandet av ett stort trauma på de flesta sjukhusen i Sverige ser ut?
Patienter som inkommer som trauma bedöms vanligtvis enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support), där patienten undersöks systematisk.
Man undersöker luftvägarna (A=Airways),
andningen och ventilationen (B=Breathing),
cirkulationen (C),
medvetandegrad och pupillernas ljusreaktion (D=Disability) och
klär därefter av patienten för att göra en helkroppsundersökning (E=Exposure).
Definiera vad ett högenergitrauma är jämfört med ett lågenergitrauma?
Fall i samma plan och lägre grad av våld, t.ex. vid lek eller idrott betraktas som lågenergitrauma. Däremot kallas skador efter större våld för högenergiskador.
Patient har kräkts flera gånger med mörkt innehåll, hur utvärderar du hen när du träffar denne på akuten?
ABCDE – klinisk bedömning.
Hb + Sond för att se ev pågående blödning
Vad värderas i den anestesiologiska bedömningen?
Kliniskt status, efterhör tidigare sjukdomar och funktionsnivå (för ASA-klassificering), luftvägsbedömning
För och nackdelar med sedering respektive narkos? (vid gastroskopi)
Sedering - mindre risk för biverkningar av anestesimedel. Nackdel – inget skydd mot aspiration.
Narkos – ökad risk för bltrfall (demaskerar om pat är instabil). Fördel: säker luftväg
tilltagande flöde i sin sond, blodfärgat. Blodtryck 83/61, puls 130, AF 28, sat 99%. rör sig oroligt på ambulansbåren. Vad har skett?
Hypovolem chock pga blödning
sänkt DO2 - konfusorisk
Ange från vilka blodgrupper man kan transfundera erytrocyter, trombocyter respektive plasma till B+ ?
erytrocyter: B, 0 inkl rhesus +/ –
plasma: AB+/- och B +/-
Trombocyter: ej rhesusberoende
vilka kontroller och utvärdering behöver du göra i samband med en transfusion?
Kontrollera:
ID,
påsens nummer,
blodgrupp på påsen mot grupperingen,
datum,
innehållskontroll (grumlighet)
Utvärdera symptom som vid transfusionreaktion
Varför får man lågt calcium när man blir transfunderad?
citrat för antikoagulation korsbinder calcium
risker med hypotermi, som ofta kan uppkomma vid operation?
Några risker är försämrat immunförsvar, försämrad koagulation, risk för arytmi, påverkad läkemedelsfarmakologi och ökad risk för postoperativa infektioner.
riskfaktorer för ulcus?
Rökning, Kortisonbehandling, Behandling med NSAID, Helicobacter pylorii-infektion, Hög ålder.
Vilka faktorer bestämmer syrgastransporten till vävnaden?
Hemoglobinnivån
arteriella syrgas-saturationen &
cardiac output (= slagvolym * hjärtfrekvens)
CT huvud med angiosekvens visar dissektion av carotiskärlet på vänster sida med stor intrakraniell blödning, totalt komprimerade ventriklar, men ingen cirkulation i cerebrala kärl.
vad är diagnosen?
Avliden enligt direkta kriterier
rimlig smärtlindring vid misstänkt njursten?
Inj. Voltaren 25 mg/ml, 3 ml im
vid misstanke på ileus, vilket antimimetikum ska man ge?
inget, metoklopramid är kontraindicerat och ondensatron är ett riskpreparat vid förlångsammad kolonpassage.
Anamnes som talar för extrauterin grav, positivt gravtest. Vad ska du göra och vilka prover ska beställas?
Säkra venväg och påbörja infusion (kristalloid).
Blodgruppering och bastest
Beskriv den optiska bakgrunden till hur en pulsoximeter fungerar?
HbO2 och Hb absorberar ljus på olika sätt. Vid två våglängder där skillnaden är relativt stor (660 o 940nm) mäts därför absorptionen av ljus. Ljus sänds ut från en emittor och fångas upp av en sensor.
förväntas (var och en av) ASAT, ALP, bilirubin och pancreasamylas vara förhöjda eller normala vid cholecystit?
normala allihop.
varför är cholecystit viktig att verifiera?
dels är det potentiellt livshotande, dels innebär att patienten ska cholcystektomeras
patofysiologiska mekanismerna vid ventilpneumothorax?
Ventilfunktionen gör att luft kan inträda i pleurarummet med varje andetag men inte komma ut. Då ökar det intrathorakala trycket när det luftfyllda pleurarummet expanderar i thorax. Till slut kan inget venöst återflöde ske till hjärtat. Detta
faller inom definition för obstruktiv chock
Åtgärd vid ventilpneumothorax?
Den urakuta åtgärden är nåldekompression som kan ske med hjälp av till exempel en riktigt lång pvk. som anläggs i främre axillarlinje intercostalrum 4. Därefter behöver thoraxdränage anläggas.
Varför är normotermi viktigt att upprätthålla för traumapatienter?
eftersom hypotermi försämrar koagulationen.
