Acalasia, Zenker y ERGE

Question 1

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Paciente masculino de 34 anos de edad aude por progresiva disfagi a solidos que ahora a avanzado a limitacion con liquidos, asicionalmente presenta episodios de disfagia con tos ocacional cuando come, regurgitacion y dolor toracico. Previamente manejado con IBP los cuales no mejoraron el cuadro.

Segun el diagnostico presuntivo, cual es el estudio de imagen primario sugerido?

Answer 1

1. Esofagograma baritado

El diagnostico es Acalasia por presencia de dificultad para tragar asi como, ausencia de pirosis y falta de mejoria con uso de IBP, asi como la regurgitacion.

Se espera encontrar una imagen en pico de pajaro. Despues de este se debe solicitar una manometria como metodo de eleccion para cnofirmacion de aperistalsis o relajacionincompleta.

Question 2

Manejo recomendado en el paciente con acalasia que no es candidato a cirugia o no acepta la cirugia?

Answer 2

• Bloqueadores de Ca++ (Nifedipino)
• Nitratos (isosorbide)

Isosorbide tiene mejores efectos y mas rapidos que el nifedipino y menos efectos adversos de hipotension.

Question 3

Cuales son los tratamientos endocopicos disponibles para la acalasia?

Answer 3

1. Botox 100 UI en SS 0.5 a 1ml
2. Dilatacion neumatica graduada
3. Miotomia laparoscopica

DNG es mas conservadora y tiene menor riesgo de perfiracion pero puede haber neceidad de reintervencion en 4-6 anos. asi como necesidad de reintervencion con globos mas grandes

Miotomia es mas permanente con menos recidivas pero mas riegso de perforacion.

Question 4

Manejo del apciente con acalasia terminal.

Answer 4

1- Miotomia
2- esofaguectomia

Miotomia es el primer manejo que se da en el paciente con megaesofago y de no haber mejoria se sugiere esofaguectomia como segunda opcion ya que lleva riesgo de mortalidad mayor y necesidad de acenso gastrico o reposicion con colon.

Question 5

Escala para seguimiento de acalasia posterior al manejo.

Answer 5

Eckardt al mes, 3, 6 y 12 meses, posteriormente anual.

> 3pts es necesario el envio a esofagograma baritado

Question 6

Método para verificar falla terapuetica de acalasia.

Answer 6

EBT (bariograma) con >5cm de columna a los 5 min o persistencia de mas del 50% de la columna si se tiene EBT previo a intervencion.

Cualquiera demuestra falla terapeutica y se sugiere miotomia si se relaizo DNG o una nueva miotomia si se realizo miotomia previa. Otras opciones son botox, DNG mas grande o como ultimo recurso esofaguectomia.

Question 7

en que zona se protruye el diverticulo de Zenker?

Answer 7

En la zona debil de Killian, con base en el musculo cricofaringeo.

es la protrusion de la mucosa entre estas zonas anatomicas.

Question 8

Cual es el metodo de identificacion del diverticulo de zenker?

Answer 8

Esofagograma baritado

Muestra un saco herniado a nivel de C5-c6.
USG cervical tmb es util.
Endoscopia solo se sugiere en caso de sospecha de irregularidades mucosas.

Question 9

Manejo no farmacologico del diverticulo de Zenker:

Answer 9

• Dieta blanda
• evitar nueces y semillas

Question 10

Manejo intervencionista del diverticulo de Zenker.

Answer 10

• toxina botulinica para la disfagia
• En casos de aspiracion o tos se sugiere manejo quirurgico

Question 11

Cual es el defecto anatomico que provoca el ERGE?

Answer 11

Incopetencia del esfinter esofagico inferior

Es la causa anatomica del regreso del acido gastrico.

Question 12

Pacinete femenina de 25 anos de edad, acude por pirosis y regurgitacion de contenido gastrico frecuente, refeire dolor en garganta y torax asi como tos. Es estudiante de odontologia con malos horarios para comer y dieta poco balanceada. IMC 28, tabaquismo positivo.

Cual es el estudio de eleccion para la confirmacion del diagnostico presuntivo?

Answer 12

Prueba de manejo con IBP

Es el manejo principal empirico, en caso de haber mejoria no es necesario mas pruebas, si no mejora se sugiere endocopia para descartar lesiones esofagicas de la mucosa.

Question 13

Indicaciones para endoscopia en el paciene con ERGE:

Answer 13

• confirmacion de esofagitis
• sospecha de estenosis esofagica, Barret o adenocarcinoma
• Signos o sintomas de larma (vomito, asma, tos, aneima, perdida ponderal)

asi como en el paciente quen o mejora con el uso de IBP

Question 14

En que pacientes son utiles los estudios baritados en el diagnostico de ERGE?

Answer 14

Pediatricos para observar anomalias anatomicas como principal causa de las molestias por ERGE.

Question 15

Si el paciente con ERGe no muestra mejoria con IBP y no tiene evidencia de esofagitis por endoscopia, que se sguiere como siguiente metodo de investigacion?

Answer 15

• pHmetria.

Question 16

Si la endoscopia no revela la disfagia,que estudio se sugiere para evaluar la disfagia?

Answer 16

Manometria esofagica para trastornos motores primarios.

Question 17

En el pacinete con ERGE que no mmuestra mejoria con IBP mas de 4 semanas, joven o con esofago de Barret, que se sugiere como manejo?

Answer 17

Funduplicatura de Nissen

es la primaria en el caso de una manometria normal. Si la manometria reporta aperistalsis o peristalsis disminuida gravenete se sugiere el tipo Toupett que es funduplicatura parcial.

Question 18

factor de riesgo mas importante para adenocarcinoma esofagico:

Answer 18

Esofago de Barret.

Question 19

Manejo de la erosion esofagica sin displasia por endoscopia:

Answer 19

• IBP y vigilancia con biopsia cada 3 a 5 anos

Question 20

Manejo de la displasia esofagica de bajo grado:

Answer 20

• IBP como inical
• Remosion de mucosa alterada en caso de que el paciente acepte

Question 21

Manejo de la displasia avanzada en el esofago de Barret:

Answer 21

reseccion de mucosa seguido de ablacion por radiofrecuencia

En el caso de involucrar un ganglio se sugiere esofaguectomia.