A. Pijnmedicatie Flashcards
Welke stoffen prikkelen nociceptoren waardoor pijn ervaren wordt?
- Histamine
- Serotonine
- Bradykinine
Prostaglandinen verhogen de gevoeligheid van sensorische zenuwuiteinden voor deze stoffen
Wat is stap 1 in de WHO pijnladder?
Paracetamol tablet
3-4 dd 500-1000 mg
Wanneer moet de dosering van pcm worden aangepast?
Bij gebruik voor meer dan 1 maand of bij levercirrose
Wat is stap 2 in de WHO pijnladder?
NSAID (icm pcm):
- Naproxen tablet of zetpil, 2 dd 250-500 mg
- Ibuprofen tablet, 3-4 dd 400-600 mg
- Diclofenac tablet, 2-3 dd 25-50 mg
Wat is stap 3 in de WHO pijnladder?
Zwakwerkend opioïd:
- Tramadol tablet, 1-2 dd 50 mg
Zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 1-4 dd 100 mg
Wanneer worden geen zwakwerkende opioïden gegeven?
Bij nociceptieve pijn bij kanker wordt dit meestal overgeslagen, omdat de werking matig is bij hevige bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid, obstipatie)
Wat is stap 4 in de WHO pijnladder?
Sterkwerkend opioïd:
- Morfine tablet MGA, start met 2 dd 10-30 mg
Boven 70 jaar of <50 kg 2 dd 10 mg
- Fentanyl pleister, start met 12 microg/uur, na 3 dgn pleister vervangen
Een middel uit deze stap wordt meestal gecombineerd met een middel uit stap 1 of 2 vanwege de verschillende aangrijpingspunten in het pijnmechanisme
Wanneer wordt een fentanyl pleister gegeven?
Bij patiënten met een stabiele opioïdbehoefte en slikproblemen/braken.
Nadeel is dat het een trage inwerktreding heeft.
Wat is stap 5 in de WHO pijnladder?
Sterkwerkend opioïd subcutaan of intraveneus
Wat is de werking van paracetamol?
Analgetische werking en antipyretisch (koortsverlagend). Het werkt NIET anti-inflammatoir
Wat is de belangrijkste bijwerking van paracetamol? Bij welke dosering? Wat moet je doen bij een paracetamol intoxicatie?
Leverbeschadiging, bij dosis > 150 mg/kg/dag.
Bij pcm intoxicatie geef je N-acetylcysteïne.
Wanneer moet paracetamol lager gedoseerd worden?
- Alcoholisme
(CYP2E1 is geïnduceerd en zet pcm in NAPQI wat een gevaarlijke metaboliet is die leverbeschadiging geeft) - Leverfalen
(verhoogde vorming van hepatotoxische metabolieten) - Slechte voedingstoestand
(dan is er minder glutathion in de lever en dus worden gevaarlijke metabolieten minder geconjugeerd, zoals NAPQI)
Dan is de maximum dosering 2 gram/dag
Wat gebeurt er bij alcoholisme en paracetamol gebruik?
CYP2E1 is geïnduceerd en zet pcm in NAPQI wat een gevaarlijke metaboliet is die leverbeschadiging geeft. Normaal wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion. Maar als er te veel NAPQI is, dan is er niet genoeg bindingscapaciteit voor glutathion en ontstaat er beschadiging van levercellen.
Wat gebeurt er bij mensen met een slechte voedingstoestand die pcm gebruiken?
Zij hebben minder glutathion in de lever en dus wordt NAPQI (gevaarlijke metaboliet) minder geconjugeerd.
Hoe werken NSAID’s?
Ze remmen COX-1 en -2. Daardoor wordt de omzetting van arachidonzuur naar prostaglandine H2 geremd. Dus worden er minder prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen gevormd.
Wat doet COX-1?
Productie van prostaglandinen voor:
- Autoregulatie voor onderhouden van renale perfusie
- Gastroprotectie
- Trombocytenaggregatie
Wat doet COX-2?
Productie van prostaglandinen voor:
- Autoregulatie voor renale perfusie
- Inflammatie
- Ovulatie
- Sluiting van ductus Botalli bij neonaten
- Functies in CZS (koortsinductie, pijnwaarneming, cognitieve functies)
Selectieve COX-2 remmers (celecoxib) geven minder gastro-intestinale bijwerkingen.
Wat zijn de functies van NSAID’s?
- Pijnstilling
- Koortswerend
- Ontstekingsremmend
Welke gastro-intestinale bijwerkingen geven NSAID’s en hoe ontstaat het?
- Bloedend ulcus
- Maagperforatie
Remming van prostaglandinen verminderen de beschermende functie op het maagslijmvlies.
Bij welke indicaties geef je een protonpompinhibitor als NSAID’s gegeven worden (zoals omeprazol of misoprostol)?
Aanbeveling:
- Ulcus in VG
- > 70 jaar
- Onbehandelde Helicobacter pylori infectie
Overweging:
- 60-70 jaar
- Anticoagulantia of acetylsalicylzuur gebruik
- Ernstige invaliderende reumatoïde artritis
- Combinatie met gebruik van corticosteroïden, SSRI’s
- Comorbiditeit zoals diabetes of hartfalen
Misoprostol werkt alleen op de maag
Welke renale bijwerkingen geven NSAID’s en hoe ontstaat het?
- Verminderde nierdoorbloeding
- Vochtretentie
- Acute nierinsufficiëntie
Prostaglandines zorgen voor dilatatie van de afferente nierarteriole. Dus bij verminderd circulerend volume is er dilatatie, waardoor de doorbloeding in de nier constant blijft.
Dus bij prostaglandinesynthaseremmers wordt dit mechanisme geremd en kan nierinsufficiëntie ontstaan.
Wanneer is er een groter risico op het ontwikkelen van nierinsufficiëntie bij NSAID gebruik?
- Verminderd circulerend volume bij hartfalen, dehydratie, sepsis
- RAS-remmers (dan ontstaat dilatatie van de efferente arteriole en is er te weinig bloed in de glomeruli)
- Pre-existent nierfalen (MDRD < 30)
Wat zijn cardiovasculaire bijwerkingen van NSAID’s?
- Perifeer oedeem
- Hypertensie
Door water- en zoutretentie.
Bij hartfalen moet het dus vermeden worden ivm kans op toename van links of rechts decompensatio cordis
Welke middelen icm NSAID’s geven verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen?
- Coumarines
- Trombocytenaggregatieremmers
- Steroïden
- SSRI’s
Welke middelen icm NSAID’s geven verhoogd risico op hartfalen en nierfalen?
- RAS-remmers
- Diuretica
Welke opioïdreceptoren zijn er en wat is de werking?
Mu:
- Analgesie
- Supraspinale analgesie
- Ademhalingsdepressie
- Euforie
- Fysieke afhankelijkheid
Kappa:
- Analgesie
- Miosis
- Sedatie
- Dysforie
- Psychotomimetische effecten
Wat is de werking van codeïne?
Het heeft een lage affiniteit voor opioïdreceptoren en heeft een zwak analgetisch effect. Het moet geactiveerd worden door CYP2D6 en wordt dan omgezet in morfine.
De activiteit van dit enzym wisselt sterk en daarom is het effect bij patiënten niet goed te voorspellen. Daarom kan dit middel beter niet gegeven worden. Het heeft ook een sterk obstiperend effect.
Hoe werkt morfine?
Het is een agonist voor mu, kappa en beta receptoren. Het analgetisch effect komt voornamelijk door bezetting van mu receptoren in het CZS.
Hoe werkt fentanyl?
Wat zijn de toedieningsvormen met bijbehorende Tmax en halfwaardetijd?
Het heeft een sterk selectieve affiniteit voor de mu-receptoren en heeft daardoor een sterker analgetisch effect dan morfine.
Toedieningsvormen:
- Transdermaal (gereguleerde afgifte die na 6-12 uur effectief is en gedurende 72 uur fentanyl afgeeft. Halfwaardetijd is 17 uur)
- Buccaal (via mondslijmvlies wordt 25% geabsorbeerd in circulatie)
- Nasaal (Tmax van 12-20 minuten, halfwaardetijd 3-4 uur)
Wat is de indicatie voor (oromucosale) fentanyl?
Vooral voor onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen.
Ook voor heftige pijnen.
Hoe kan oxycodon voorgeschreven worden?
Kortwerkende variant (OxyNorm)
Langwerkende variant (gereguleerde afgifte, OxyContin)
Wat is de werking van naloxon?
Competitieve antagonist voor alle opiaatreceptoren.
Kan gebruikt worden om bijwerkingen van mofine-agonisten te couperen. Zoals ademdepressie bij COPD.
Wat is de werking van tramadol?
Relatief zwakke agonist met enige selectiviteit voor mu-receptor.
Heeft ook een remmende werking op de heropname van noradrenaline en serotonine.
Het moet kort en intermitterend gegeven worden, want het kan bij langer gebruik afhankelijkheid geven.
Het analgetisch effect is zwak, terwijl er relatief meer bijwerkingen zijn (misselijkheid, duizeligheid en delier). Het gebruik van tramadol wordt daarom zo veel mogelijk vermeden.
Welke patiënten hebben een vergrote kans op het ontwikkelen van afhankelijkheid?
- Patiënten met VG van middelen misbruik zoals roken, alcohol, cannabis
- Gebruik van snel werkende opiaten (fentanyl neusspray of lolly)
Welke bijwerkingen geven opiaten op het CZS?
- Delier
- Sedatie
- Ademhalingsdepressie
- Miosis
Welke gastro-intestinale bijwerkingen geven opiaten? Hoe wordt dit voorkomen?
- Obstipatie
- Misselijkheid
- Braken
- Constrictie van de sfincter van Oddi
Dit komt door toename van de tonus van gladde spieren en afname van motiliteit.
Dit wordt voorkomen door bij opiaten standaard een laxans te geven.
Wat kan gebeuren met de ademhaling bij opiaten?
- Afname van diepte en frequentie van de ademhaling
- Bronchoconstrictie
Dit komt vooral voor bij mensen met COPD, omdat zij hypercapnie hebben door alveolaire hypoventilatie. De ventilatoire drive is grotendeels afhankelijk van de pO2. Als veel zuurstof wordt toegediend, dan zal dit ten nadele gaan van de respiratoire drive.
Wat voor bijwerkingen geven opiaten op de huid?
Jeuk
Wanneer ontstaat afhankelijkheid van opiaten? Wat gebeurt er als je stopt met de opiaten?
Dit kan ontstaan na langdurig gebruik. Dit heeft een lichamelijk en psychisch effect.
Direct stoppen kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen.
Waarvoor zorgt de combinatie van opiaten en benzodiazepines?
Ademdepressies door onderdrukking van het ademcentrum
