9. Artritis infecciosa

Question 1

¿Qué es la artritis infecciosa?

Answer 1

es una sinovitis secundaria a la
colonización de un germen dentro
de la articulación.

Question 2

¿Cuál es la epidemiología de la AI?

Answer 2

6/100 000 al año. Grupos de mayor riesgo en las edades extremas (menores de 15 y mayores de 50)
Portadores de protesis articulares o px afectados por una artropatia inflamatoria crónica

Question 3

Los cocos gram + son los responsables del 60% de los casos, por ejemplo:

Answer 3

S. Aureus, epidermidis y estreptococos (B y G)

Question 4

Los bacilos gram- causan menos del 20% de las AI, por ejemplo:

Answer 4

E. Coli, P. Mirabilis, klebsiella, enterobaceriaceae con los mas frecuentes.
Neisseria gonorrheoa y meningitides, en EE.UU
H influenzae mas frecuente en la edad pediátrica

Question 5

Micobacterias

Answer 5

Mycobacterium tuberculosis. En el 50% de los casos se ve afectada la columna vertebral (Espondilodiscitis tuberculosa) y a afección esquelética.
La artritis leprosa (Mycobacterium leprae) suele ser secundaria a la extensión de un foco óseo o periarticular o ser el resultado de la siembra hematógena.
La infección osteoarticular por
micobacterias atípicas (micobacterias no tuberculosas: Mycobacterium avium complex, abscessus, kansasii , xenopi, malmoense) es rara

Question 6

¿Cuales son las dos formas de presentación de micosis osteoarticulares?

Answer 6

Por diseminación hematogena o por traumatismos

Question 7

¿Que tipos de hongos afectan por diseminación hematogena?

Answer 7

1. Hongos cosmopolitas, saprofitos: cándida u hongos filamentosos como Aspergillus.
2. Hongos verdaderamente patógenos como histoplasmosis, blastomicosis y la coccidiomicosis

Question 8

¿Como se produce la infeccion micotica por traumatismos?

Answer 8

Se producen por la penetración a través de la piel de hongos que se encuentran en el suelo. El micetoma es una enfermedad crónica causada por bacterias aerobicas (actinomicetoma) y por hongos verdaderos (eumicetoma)

Question 9

Espiroquetas que producen AI:

Answer 9

1. Sífilis (treponema pallidum).
2. Enfermedad de Lyme (borrelia burgdorferi). La artritis aparece en el tercer estadio de la enfermedad y son de 3 tipos:
   a) poliartralgias migratorias (en el 20% de los casos) que pueden durar meses o incluso años;
   b) artritis agudas intermitentes (en el 50-60% de los casos) en forma de monoartritis, oligoartritis o poliartritis, que duran semanas o meses;
   c) artritis crónica (en el 10% de los casos) de predominio en la rodilla, con gran proliferación sinovial y presencia de quistes poplíteos

Question 10

¿Como suelen ser las artritis viricas?

Answer 10

• agudas, aparecen de forma súbita al inicio de la enfemedad,
• generalmente coinciden con el exantema cutáneo típico,
• son de corta duración y no recurrentes,
• suelen ser poliarticulares,
• suelen ser acompañadas de fiebre.

Question 11

¿Por cuales virus suelen ser causadas las AI?

Answer 11

• virus de la hepatitis B,
• virus de la rubéola,
• parvovirus B19,
• virus de la parotiditis,
• VIH.

Question 12

¿Como se presentan las artritis parasitarias?

Answer 12

En forma de artralgias y/o artritis monoarticulares u oligoarticulares,
excepcionalmente son poliarticulares de predominio en grandes articulaciones.
* La eosinofilia y la positividad de las pruebas inmunológicas para identificación de los parásitos es de gran
utilidad para el diagnóstico.

Question 13

¿Cuales son las artritis parasitarias mas comunes?

Answer 13

• la anquilostomiasis (infección por Necator americanus y Ancylostoma duodenale)
• la dracunculosis (infección por parásito Dracunculus medinensis o «gusano de Guinea».),
• la esquistosomiasis (infección por un helminto del género Schistosoma),
• la estrongiloidiasis (infección por Strongyloides stercoralis),
• la filariasis (infección por parásitos nematodos de la familia Filaroidea).

Question 14

Caracteristias de las artritis parasitarias

Answer 14

1. Antecedente de residencia o de viaje a zona endémica.
2. Existencia de infección intestinal
3. Monoatritis o poliartritis aguda o crónica.
4. Nula respuesta a los AINE
5. Resolución del cuadro al erradicar el parásito

Question 15

Las cinco rutas a través de las cuales los
microorganismos penetran
en una articulación son las siguientes:

Answer 15

1. Por vía hematógena, a partir de un
   foco séptico por bacteriemia.
2. Por osteomielitis. Aparece como
   complicación de la osteomielitis.
3. Por propagación desde las partes
   blandas vecinas a la articulación.
4. Tras procedimientos terapéuticos:
   infiltración, artroscopia, etc.
5. Por inoculación directa de gérmenes
   en la articulación: herida, bala, metralla,
   después de una meniscectomía, etc.

Question 16

Anatomía patológica de la AI:

Answer 16

• Cuando un germen invade una articulación, produce una reacción hiperémica y un aumento de la permeabilidad capilar que permite el paso de un exudado rico en proteínas y de gran peso molecular.
• En aprox. 24 horas los gérmenes iritan los capilares, aumenta más su
  permeabilidad, dejado pasar los leucocitos que, a través de sus enzimas
  proteolíticas, degradan las proteínas del exudado.
• El cartílago articular pronto se lesiona en las artritis agudas, especialmente en
  las zonas de mayor presión (en el centro).
  La lesión del cartílago es precoz y de consecuencias graves (anquilosis).
• En la artritis tuberculosa pueden observarse focos de caseificación y
  granulomas. En las artritis micoticas se produce una reacción granulomatosa.

Question 17

Clinica de la AI producidas por gérmenes piógenos (estreptococos, estafilococos):

Answer 17

• Se manifiestan de forma aguda.
• Habitualmente monoarticular, con predilección por articulaciones
  grandes: caderas, rodillas u hombros. En un 10-15% de los casos
  puede ser oligoarticular o poliarticulares.
• El dolor es espontáneo a la presión y a la movilización activa y pasiva.
• La articulación está tumefacta con enrojecimiento, calor local y
  venosidades. Se objetiva eritema periarticular en la mitad de los
  casos. La articulación está inmovilizada por contractura refleja, que el
  clínico no debe confundir con rigidez o anquilosis.
• La atrofia muscular es muy acusada y precoz.
• Existen adenopatías satélites.
• El cuadro cursa con fiebre con escalofríos y afectación del estado
  general, especialmente si existe bacteriemia

Question 18

Clinica de la AI gonocócica (Neisseria gonorrheoa):

Answer 18

• Se observa habitualmente como localización metastásica hematógena de una gonococia genital (uretritis o
  vulvovaginitis).
• Normalmente aparece después de las 2-3 semanas de la gonococia.
• Es más frecuente entre los 20 y los 30 años de edad y en el sexo femenino.
• Se objetivan fiebre y lesiones cutáneas inicialmente purpúricas que posteriormente se convierten en pústulas necróticas.
• Son frecuentes las tenosinovitis y las poliartralgias difusas.
• Después de esta fase aparece de un modo súbito la localización monoarticular. En casi la mitad de los casos se trata de
  una articulación grande, de preferencia la rodilla y con menor frecuencia la muñeca. Una localización rara, pero casi
  exclusiva de la gonococia, es la esternoclavicular.
• El dolor es de gran intensidad, posiblemente el más intenso de todas las AI.
• Existe una intensa contractura muscular y la impotencia funcional es absoluta. Se produce una gran atrofia muscular

Question 19

La brucelosis osteoarticular (Brucella) cursa con:

Answer 19

• poliartralgias (30% de los casos),
• artritis (26% de los casos), de predominio en articulaciones grandes, sacroileítis (en el 37% de los casos), de predominio
  en hombres jóvenes, y espondilitis (en el 53% de los casos), de predominio en la región lumbar.
• abscesos osifluentes (11% de los casos).
  Las diversas manifestaciones reumatológicas se combinan en un mismo enfermo en número y forma variable.

Question 20

Clinica de la tuberculosis osteoarticular
(o artritis tuberculosa):

Answer 20

• Puede presentarse en todas las edades.
• Afecta principalmente la columna vertebral (Espondilodiscitis tuberculosa) y las articulaciones que soportan peso, cadera, rodilla y tobillo.
• En los huesos largos las localizaciones más frecuentes son las epífisis y la metáfisis. En losniños es frecuente la localización diafisaria en los metacarpianos y en las falanges (espina ventosa).
• Normalmente es una monoartritis crónica de varios meses de evolución en pacientes con antecedentes
  de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
• Sólo en el 10% de los casos coexiste una
  tuberculosis pulmonar activa en el momento del diagnóstico.
• Las reactivaciones tardías no son raras.

Question 21

¿Qué es la Espondilodiscitis tuberculosa o
la Enfermedad de Pott (EP)?

Answer 21

Es la colonización de un germen en
el móvil disco-vertebral.
Suele aparecer entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, y afecta a ambos sexos por igual.

Question 22

¿Cuál es la localización mas frecuente de la infección tuberculosa osteoarticular?

Answer 22

La EP

Question 23

Factores de predisposición de la EP:

Answer 23

El alcoholismo, la diabetes, las
hepatopatías crónicas, las
inmunodeficiencias.

Question 24

Clinica de la EP

Answer 24

• Un comienzo tórpido con dolor de ritmo inflamatorio en la vértebra afectada. El dolor aumenta con los movimientos, tos, bipedestación y al caer sobre los talones. No cede con el reposo.
• La exploración física pone de manifiesto dolor intenso a la presión sobre la apófisis espinosa de la zona afecta con rigidez vertebral del segmento enfermo. Se constata la rectificación de las curvas normales con eventuales dolores radiculares: intercostales, ciáticos.
• No es raro hallar casos con dolor escaso o ausente. En las localizaciones lumbares puede ser también escasa la rigidez.
• En períodos avanzados se objetivan cifosis angular y escoliosis.
• Los síntomas constitucionales en forma de astenia y anorexia son frecuentes.

Question 25

Complicaciones de la EP:

Answer 25

• Abscesos epidurales.
• Abscesos “fríos” de psoas o para espinales en ≥50% de casos.
• Fístulas drenantes al espacio supraclavicular, cresta iliaca posterior, ingle, glúteos, o fosa poplítea.
• Diseminación de la infección a cuerpos vertebrales distantes.
• Complicaciones neurológicas:
  compresión medular, paraparesia, dolor, síndrome de cauda equina. Paraplejia
  de Pott causada por aracnoiditis, vasculitis, compresión medular

Question 26

Dx de la AI:

Answer 26

1. La valoración de la clínica, imagistica y de los factores de riesgo. La AI es una urgencia médica, por tanto, el paciente debe ser remitido al hospital.
2. Identificación del germen en la articulación, en la sangre o en un
   foco a distancia

Question 27

¿Qué es decisivo para el dx de AI?

Answer 27

El estudio de liquido articular. Se
procesará para el cultivo de bacterias, hongos y M. tuberculosis. Se practicarán sistemáticamente las tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen.

Question 28

¿Qué hacer ante sospecha de AI gonococica?

Answer 28

Se obtendrán muestras de
exudado oral, anal y uretral y se cultivarán en medio de Thayer-Martin.

Question 29

¿Qué hacer ante la sospecha de AI por gérmenes no piogenos?

Answer 29

Se practicarán las pruebas de Rosa de Bengala y derivado proteico purificado (PPD).

Question 30

V o F: No es rara la coexistencia de AI con cristales de urato o de pirofosfato
en el líquido articular.

Answer 30

V

Question 31

¿Qué hacer antes de iniciar el tratamiento antibiótico?

Answer 31

Deben practicarse en todos los
pacientes por lo menos dos hemocultivos seriados y cultivos de todos
los focos sospechosos.

Question 32

Laboratorio de AI:

Answer 32

VSG y PCR elevadas
* Leucocitosis con neutrofilia es habitual.
* La alteración del funcionalismo renal y hepático traduce la presencia de
sepsis.
* Los hemocultivos son positivos en más de un tercio de los pacientes.

Question 33

¿Qué se observará en la rx simple en la AI?

Answer 33

• es negativa al inicio, objetivándose sólo la tumefacción de partes blandas.
• entre la segunda y la tercera semana de evolución aparecen osteoporosis y pinzamiento de la interlínea articular.
• en fases más tardías el pinzamiento aumenta y pueden existir erosiones subcondrales que causan destrucción
  epifisaria. Estos cambios suelen ser mucho más lentos en la AI por micobacterias y hongos. En las artritis víricas no hay cambios radiológicos.

Question 34

Gammagrafia osea de la AI:

Answer 34

Posee una alta sensibilidad y una baja especificidad, no permite un diagnóstico de certeza, pero su negatividad orienta en contra del proceso infeccioso. Su positividad puede continuar durante meses. No sirve para el control evolutivo

Question 35

TAC o RM de la AI:

Answer 35

No son necesarias para el control de las AI a no ser que sea preciso el desbridamiento quirúrgico

Question 36

¿De qué depende la evolución de la AI?

Answer 36

Depende de las características del huésped, del microorganismo y de la rapidez con la que se realice el diagnóstico y se instaure el tratamiento.

Question 37

Factores de mal pronóstico de la AI:

Answer 37

a) Edad avanzada;
b) Afectación poliarticular;
c) Enfermedad de base (diabetes, neoplasia, hemopatías, insuficiencia renal o hepática, etc.)
d) Artropatía previa (artritis reumatoide);
e) Retraso diagnóstico;
f) Insuficiencia renal;
g) Leucocitosis.

Question 38

Intervenciones no farmacologicas

Answer 38

1. Inmovilzacion: Se recomienda mantener la articulación en reposo en posición funcional durante los primeros días. La articulación debe inmovilizarse en una posición que reduzca al mínimo la tensión capsular, habitualmente a medio camino entre la flexión y la extensión.
   Si la evolución es buena, a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, pueden iniciarse los movimientos pasivos y, si la mejoría persiste, suspender la inmovilización e iniciar movimientos pasivos y contrarresistencia. La carga debe retrasarse hasta la desaparición de la sintomatología.
2. El drenaje de la articulación enferma puede evitar la destrucción del cartílago, la artropatía degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad y la deformidad articular.

Question 39

Intervenciones farmacológicas:

Answer 39

• Analgesia. Los AINEs son necesarios para controlar el dolor y la inflamación; en ocasiones será preciso recurrir a los opiáceos menores.
• Tratamiento antibiótico. La duración depende del germen responsable y de las
  características del huésped.
• Tratmiento antifungico. El tratamiento inicial recurre a los antifúngicos y por lo general a una exéresis quirúrgica. En la mayoría de los casos, la anfotericina B sigue siendo el tratamiento de referencia de las infecciones graves o diseminadas del paciente inmunodeprimido. Los azolados son los fármacos de elección para el tratamiento de mantenimiento en las micosis osteoarticulares.

Question 40

Tratamiento de infecciones protesicas:

Answer 40

• El tratamiento depende del momento de la aparición de la
  infección:
  1. Las infecciones precoces (los primeros 3 meses) deben ser tratadas mediante limpieza quirúrgica de la zona,
  conservando la prótesis si no se ha aflojado y administrando tratamiento antibiótico por vía intravenosa
  durante 6 semanas y por vía oral durante un período similar.
  2. Las infecciones tardias (3-24 meses) requieren que se retire la prótesis, y puede realizarse una nueva artroplastia a las pocas semanas.