3. Artritis Reumatoide

Question 1

¿Qué es la artritis reumatodide?

Answer 1

Es una enfermedad
inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica y es la forma
más común de artritis inflamatoria crónica.
Es una enfermedad autoinmune sistemica cronica.

Question 2

La artritis reumatoide se caracteriza por:

Answer 2

a) Sindrome constitucional
en forma de astenia, inapetencia, discreta pérdida de peso y febricula.

b) Sindrome articular, habitualmente en forma de poliartritis cronica simetrica y aditiva, de las pequeñas
articulaciones de las manos y de los pies.

c) Síndrome extraarticular:
nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.

Question 3

Epidemiología de la artritis reumatoide:

Answer 3

• AR es la artritis inflamatoria más común, que afecta del 0,5 al 1% de la población general en todo el mundo.
• Predomina en las mujeres. La relación mujer/varón es de 2:1 a 4:1.
• Su incidencia maxima se produce entre los 30 y los 50 años (en el 80% de pacientes).

Question 4

¿Cuál es la etiopatogenia?

Answer 4

• Factores genéticos
  *respuestas inmunitarias aberrantes - autoinmunidad.
  *la presencia de distintos subtipos de moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC).
• Factores ambientales: *Agentes infecciosos: bacterias (Mycoplasma, Proteus, Acinetobacter y Bacillus), virus
  (virus de Epstein-Barr, parvovirus, citomegalovirus, el virus y la vacuna de la rubéola); *Otros: nuliparidad, multiparidad, tabaquismo, consumo de alcohol

Question 5

¿Cuáles son los signos patológicos definitorios de la AR?

Answer 5

Inflamacion y la proliferacion sinoviales, las eroosiones focales de hueso y el adelgazameinto del cartilago articular

Question 6

El Nódulo reumatoide es el hallazgo caracteristico, aunque no exclusivo de la AR, ¿cuáles son las tres zonas distintas?

Answer 6

a) área central de necrosis fibrinoide

b) fibroblastos dispuestos en sentido radial, alrededor del área central

c) infiltrado celular periférico compuesto por células plasmáticas y linfocitos.

Question 7

¿Cual es la principal alteración de la AR?

Answer 7

La sinovitis

Question 8

La sinovitis se caracteriza por:

Answer 8

*La membrana sinovial inflamada, aumentada de tamaño, congestionada y
edematosa.

*Crecimiento de los vasos sanguíneos que permiten la llegada de más leucocitos
que segregan citocinas estimulando con ello la hipertrofia y la hiperplasia de las
células de la membrana sinovial.

Question 9

Estas moléculas y/o células desempeñan un papel decisivo en la aparición de la sinovitis y de la destrucción
del cartílago articular

Answer 9

La activación de los fibroblastos, macrófagos y linfocitos T CD4+
presentes en la membrana sinovial producen citocinas proinflamatorias, especialmente TNFalfa e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-15 y la IL-18).

Question 10

¿Cuál es la clínica de la enfermedad?

Answer 10

En la mayoría de los casos la enfermedad se inicia de forma
gradual. Las manifestaciones iniciales típicamente son
consecuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas sinoviales

Pródromos

Rigidez dolorosa matutina

Afectación articular

Question 11

¿Cómo se caracterizan los pródromos de la AR?

Answer 11

Los pródromos aparecen semanas o meses antes de las
manifestaciones articulares y se caracteriza por astenia, inapetencia y discreta
pérdida de peso, febrícula
frecuencia, manos
hinchados, dolor
con musculoesquelético difuso.

Question 12

¿Cuál es el síntoma mas caracteristico de la AR?

Answer 12

Rigidez dolorosa matutina:

Que presenta el paciente cuando se despierta y que
va desapareciendo a lo largo del día con la actividad. Su
duración es uno de los mejores parámetros clínicos de la
actividad del proceso; debe ser superior a 1 hora. Se debe a la
extravasación del plasma en el espacio intersticial a causa de
la vasodilatación producida por las citocinas proinflamatorias.

Question 13

La afectación articular se caracteriza por:

Answer 13

Dolor, tumefacción y
rigidez articular, por lo común en una distribución simétrica.

El patrón de afectación inicial suele ser poliarticular con la
característica de irse añadiendo de forma progresiva nuevas
articulaciones afectadas sin que mejoren las previamente inflamadas.

Question 14

¿Cuales son las articulaciones mas comúnmente afectadas?

Answer 14

*Metacarpofalángicas
tercera.

*Interfalángicas
(MCF), en especial la segunda y la proximales (IFP).

*Las cuatro últimas metatarsofalángicas (MTF)

*Siguen, en orden decreciente: muñecas, rodillas, tarso,
codos, caderas, hombros, columna, cervical y articulaciones temporomaxilares.

Question 15

¿Donde se dan las manifestaciones articulares de la AR?

Answer 15

*Articulaciones temporomaxilares
*Columna cervical
*Articulacion cricoaritenoidea
*Hombros
*Codos
*Muñecas y manos
*Caderas
*Rodillas
*Tobillos y pies

Question 16

Las articulaciones temporomaxilares se caracteriza por:

Answer 16

• Por lo menos en la mitad de los pacientes con AR existen
  manifestaciones clínicas de la articulación temporomaxilar.
• El dolor aparece con los movimientos de la mandíbula y en la
  exploración se objetiva dolor a la presión sobre la articulación

Question 17

Caracteristicas clinicas de las manifestaciones articulares de la columna cervical:

Answer 17

Clínicamente, el paciente tiene dolor suboccipital irradiado al vértex que aumenta con el movimiento, limitación, rotaciones cervicales y manifestaciones importante de las neurológicas (insuficiencia
vértebro-basilar con nistagmo, vértigo y ataxia, tetraparesia
espástica progresiva con hipoestesia en manos y trastornos de esfínteres)

Question 18

¿Cuáles son las manifestaciones extraarticulares?

Answer 18

Síndrome constitucional
Nódulos
Vasculitis
Afectacion pulmonar
Afectacion cardiovascular
Afectacion ocular
Afectacion neurologica
Afectacion osea
Afectacion endocrinologica
Afectacion renal
Afectacion digestiva
Afectacion de Felty

Question 19

¿En qué consiste el síndrome constitucional?

Answer 19

Astenia que aparece o aumenta en el transcurso del día, inapetencia, discreta
pérdida de peso, fiebre, debilidad muscular.

Question 20

¿En que se caracterizan los Nodulos de las manifestaciones extraarticulares?

Answer 20

Son masas ovales subcútaneas, indoloras, que aparecen en zonas expuestas a
presiones o a fricciones.
* Tienen consistencia firme y están adheridos al periostio, a tendones o bolsas
sinoviales y aparecen en zonas del esqueleto sometidas a traumatismo o irritación
repetitiva.
* Las localizaciones más características son las zonas de extensión del antebrazo,
rodillas, tobillo, cráneo (región occipital), escápulas, apófisis espinosas
vertebrales, sacro y tendones, sobre todo el tendón de Aquiles y los tendones
flexores de las manos, donde pueden dar lugar a un dedo «en resorte».
* Aparecen tambien en pleura, pericardio, válvulas cardíacas, cuerdas vocales,
esclerótica, duramadre, parénquina pulmonar.
* Son benignos, aunque pueden ser parte de un cuadro de infecciones, úlceras y
gangrena.

Question 21

¿En que se caracterizan la vasculitis de las manifestaciones extraarticulares?

Answer 21

• La vasculitis de la AR suele afectar a arterias de pequeño y mediano calibre: las
  arterias cerebrales, coronarias y mesentéricas.
• El signo clínico más frecuente es la presencia de microinfartos en los pulpejos de
  los dedos o en los bordes periungueales, que traducen zonas de isquemia local
  de las arterias digitales. En ocasiones, pueden evolucionar hacia la gangrena.

Question 22

¿En que se caracterizan la afectacion pulmonar de las manifestaciones extraarticulares?

Answer 22

• Afectación pleural – pleuritis reumatoidea
• Afectación del parénquima - nódulos reumatoideos
  subpleurales.

Question 23

Describe las siguientes manifestaciones extraarticulares de la AR:
Afectacion cardiovascular
Afectacion ocular
Afectacion neurologica
Afectacion osea
Afectacion endocrinologica
Afectacion renal
Afectacion digestiva
Afectacion de Felty

Answer 23

AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR: pericarditis, miocarditis, nódulos reumatoideos en el miocardio, arteriosclerosis.

AFECTACIÓN OCULAR: queratoconjuntivitis seca debida a un síndrome de Sjogren asociado, epiescleritis, escleritis, escleromalacia perforans, síndrome de Brown.

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA: parestesias y a la aparición brusca de déficits neurológicos (caída de la mano o del pie), neuropatías periféricas, neuropatías por atrapamiento de los nervios.

AFECTACIÓN ÓSEA: osteoporosis, fractura vertebral.

AFECTACIÓN ENDOCRINOLÓGICA: hipotiroidismo.

AFECTACIÓN RENAL: amiloidosis, glomerulonefritis, vasculitis o síndrome de Sjogren).

AFECTACIÓN DIGESTIVA: vasculitis, xerostomía, como manifestación del síndrome de Sjogren, manifestaciones gastrointestinales debido a a los tratamientos utilizados.

SÍNDROME DE FELTY: AR + esplenomegalia +
granulocitopenia

Question 24

¿Cuales son las complicaciones de la AR?

Answer 24

AMILOIDOSIS
* La prevalencia de amiloidosis en la
AR es del 14% de los pacientes.
* Se manifiesta por una proteinuria
intermitente con o sin hematuria que
puede evolucionar hacia un síndrome
nefrótico con eventual insuficiencia
renal.

ARTRITIS INFECCIOSA
* Es rara, pero posible, especialmente
en pacientes sometidos corticoterapia prolongada

Question 25

¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico de la AR?

Answer 25

• El diagnóstico clínico de RA se basa en
  gran medida en los signos y síntomas de la
  artritis inflamatoria crónica y los resultados
  de análisis radiográficos de laboratorio y estudios aportan información complementaria importante.
• Ninguno de ellos de forma aislada permite
  el diagnóstico, puesto que pueden presentarse en otras entidades.
• El número de articulaciones tumefactas,
  combinado con la determinación del FR, la PCR y los anticuerpos anti-PCC, es altamente específico de AR con una precisión del futuro desarrollo de una AR de hasta 2 años antes.

Question 26

¿Qué estudios de laboratorio se pueden pedir en el dx de la AR?

Answer 26

*Reactantes de fase aguda

• Prueba de velocidad de sedimentación globular con hemograma completo
• proteína C reactiva.

*Factor reumatoide
*Anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP)

*Anticuerpos antinucleares

*Alteraciones hematológicas
-anemia normocítica normocrómica

*Otros: HLA-b27, serología del parvovirus b19 (IgM).

*Líquido sinovial - refleja el estado inflamatorio. El recuento de leucocitos en dicho líquido
puede variar mucho, pero, en general, varía de 5 000 a 50 000 células/μL, en comparación con
el recuento de leucocitos <2 000 células/μL en un cuadro no inflamatorio

Question 27

Hallazgos en los estudios por imagen

Answer 27

*Radiografías de ambas manos, de ambos pies, sacroilíacas y de otras articulaciones afectadas.

*Resonancia magnética para observar la sinovitis, la tenosinovitis y derrames.

*Ecografía Doppler de color detecta con bastante certeza la sinovitis, que incluye
intensificación de los vasos intraarticulares que denota inflamación

Question 28

¿Como es la evolución y pronóstico de la AR?

Answer 28

• La AR es una enfermedad crónica de curso progresivo. Es difícil, si no imposible, predecir el curso que seguirá una AR.
• A todo paciente con AR debe ser controlado clínica y biológicamente de forma ambulatoria cada 3 meses.
• Cada año se practicarán una radiografía de tórax, de ambas manos (palma-placa) y ambos pies (planta-placa), así como de las articulaciones con limitación de la movilidad. Si la paciente es una mujer posmenopáusica y
  sigue tratamiento con corticoides, es necesario practicar una densitometría ósea cada 2 años.
• En general, las causas de muerte son las mismas que en la población general.
• La AR presenta remisiones durante el embarazo. Después del parto la artritis recidiva normalmente

Question 29

¿Cómo se lleva a cabo la valoracion de la capacidad funcional?

Answer 29

Mediante el cuestionario Health Assessment
Questionnaire (HAQ), que consta de 20 preguntas agrupadas en ocho categorías, a las que se aplica una puntuación según el grado de dificultad para su realización

Question 30

Variables de mal pronostico en la AR

Answer 30

Sexo femenino
Bajo nivel sociocultural y academico
Menor de edad al inicio de la enfermedad
Comorbilidad cardiovascular
Comienoz insidioso y simétrico
Actividad persistente de mas de un año

Question 31

¿Cuáles con los objetivos terapéuticos para la AR?

Answer 31

a) suprimir la inflamación articular;
b) preservar la función articular;
c) evitar lesiones estructurales articulares y las alteraciones y deformidades articulares;
d) enseñar al paciente a convivir con la enfermedad e intentar normalizar su esperanza de vida

Question 32

Intervenciones no farmacológicas de la AR

Answer 32

• Reposo.
• Dieta.
• Ejercicios para evitar la pérdida de movimiento, la atrofia muscular y la
  osteoporosis.
• Ortesis.
• Férulas.

Question 33

Intervenciones farmacológicas de la AR

Answer 33

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
* Indometacina, vía rectal 100 mg, antes de acostarse, para evitar el dolor nocturno y la rigidez matutina.
* Otros: naproxeno, diclofenaco o ibuprofeno, inhibidores selectivos de la COX-2.

CORTICOIDES SISTÉMICOS
* Prednisolona (4 mg) o prednisona (5 mg) antes del desayuno.

CORTICOIDES LOCALES
* Inyecciones intraarticulares de corticoides: hexacetónido de triamcinolona (Hexatrione). Su uso repetido daña la articulación, al producir una artropatía destructiva con inestabilidad articular, por lo
que se infiltra máximo tres veces al año y con un intervalo mínimo de 6 semanas entre una infiltración y la siguiente.

TRATAMIENTOS LOCALES INTRAARTICULARES
* La sinoviortesis radioisotópica, utilizando Y90 para las grandes articulaciones o E169 para las pequeñas, es un método simple y
eficaz que permite obtener una remisión de sinovitis crónicas cuando la articulación que debe inyectarse es la única afectada

Question 34

¿QUÉ SON LOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD?

Answer 34

Son fármacos capaces de detener la evolución de la AR y de controlar, e incluso
hacer desaparecer la inflamación articular.

Question 35

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD NO BIOLOGICOS

Answer 35

• Metotrexato (MTX)
• Hidroxicloroquina (HCQ)
• Sulfasalazina
• Leflunomida
• Aurotiomalato sódico
• D-Penicilamina
• Azatioprina
• Auranofin
• Ciclofosfamida
• Ciclosporina

Question 36

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLOGICOS

Answer 36

Son un grupo de fármacos antagonistas de determinadas citocinas que intervienen en la etiopatogenia de la AR.

➢Fármacos anti-TNF: etanercept, infliximab, certolizuamb pegol y adalimumab.
➢Antagonista de la IL-1: Anakinra.
➢Bloqueador de los linfocitos T: Abatacept (bloquea receptor CD80/86 - CD28).
➢Bloqueador de los linfocitos B: Rituximab (bloquea receptor CD20).
➢Inhibidor del receptor de la IL-6: Tocilizumab.
➢Otros: el tofacitinib, el tocilizumab, el golimumab, el certolizumab pegol, etc

Question 37

¿Cuales son los efectos secundarios de los farmacos antirreumaticos biologicos?

Answer 37

Efectos secundarios (Aprox 20% de pacientes tratados):
* Fiebre, malestar general, mialgias y erupciones cutáneas
* Autoinmunes: 60% de pacientes presentan anticuerpos antinucleares,
* Afección cardiovascular
* Dermatológicos: psoriasis
* Hematológicos: pancitopenias
* Hepáticos: reactivación de la infección vírica y de insuciencia hepática
* Infecciones oportunistas
* Neoplasias, entre otras.

Question 38

¿En que consisten las intervenciones quirurgicas?

Answer 38

1.Intervenciones en fases precoces de la enfermedad: sinovectomías (extirpación quirúrgica del tejido sinovial). La sinovectomía se realiza con la intención de frenar la inflamación sinovial y la destrucción articular. Sería útil en dos situaciones: a) sinovitis importante circunscrita a una o dos articulaciones, y b) en los casos con quistes de Baker gigantes por las molestias que producen.

2. Intervenciones en fases tardías de la enfermedad:
   a)Tenosinovectomías por rotura de los tendones extensores de la muñeca y
   de la mano;
   b) Artrodesis (procedimiento quirúrgico en el cual se fusionan dos o más
   huesos que forman una articulación), en especial de las pequeñas
   articulaciones de la muñeca y del tarso;
   c) Artroplastias de cadera y de rodilla.