7. Retina y Vasculopatía Flashcards
1-Paciente de 68 años, diabético tipo II, se presenta a un control de rutina. Su agudeza visual es de 10/10 en ojo derecho y 4/10 en izquierdo con mejor corrección. La presión intraocular es de 16 mmHg en ambos ojos. La biomicroscopía no presenta particularidades. Al fondo de ojo se observa en ambos ojos: papilas de bordes netos con excavación fisiológica, abundantes microhemorragias en cuatro cuadrentes, arrosariamiento venoso y retina aplicada. No se observan proliferantes en ninguno de los dos ojos. En el ojo izquierdo, a nivel macular, se observa una alteración del brillo y exudados circinados rodeando la fóvea.
a) Según la descripción del fondo de ojo, ¿a qué estadio de la clasificación de retinopatía diabética corresponde este paciente?
El paciente presenta una retinopatía diabética no proliferativa severa.
1-Paciente de 68 años, diabético tipo II, se presenta a un control de rutina. Su agudeza visual es de 10/10 en ojo derecho y 4/10 en izquierdo con mejor corrección. La presión intraocular es de 16 mmHg en ambos ojos. La biomicroscopía no presenta particularidades. Al fondo de ojo se observa en ambos ojos: papilas de bordes netos con excavación fisiológica, abundantes microhemorragias en cuatro cuadrentes, arrosariamiento venoso y retina aplicada. No se observan proliferantes en ninguno de los dos ojos. En el ojo izquierdo, a nivel macular, se observa una alteración del brillo y exudados circinados rodeando la fóvea.
b) ¿Qué tratamiento puede realizar en este caso para prevenir futuras complicaciones?
Indicaría una panfotocoagulación 360º en ambos ojos para evitar la progresión.
1-Paciente de 68 años, diabético tipo II, se presenta a un control de rutina. Su agudeza visual es de 10/10 en ojo derecho y 4/10 en izquierdo con mejor corrección. La presión intraocular es de 16 mmHg en ambos ojos. La biomicroscopía no presenta particularidades. Al fondo de ojo se observa en ambos ojos: papilas de bordes netos con excavación fisiológica, abundantes microhemorragias en cuatro cuadrentes, arrosariamiento venoso y retina aplicada. No se observan proliferantes en ninguno de los dos ojos. En el ojo izquierdo, a nivel macular, se observa una alteración del brillo y exudados circinados rodeando la fóvea.
c) ¿Cuál considera que es el motivo de la disminución de la visión del ojo izquierdo?
La alteración del brillo macular y la presencia de exudados circinados hacen sospechar la presencia de un edema macular en el ojo izquierdo.
2-El mismo paciente del ejercicio previo deja de asistir a los controles. Tres años después regresa sin haber realizado ningún tratamiento. Su agudeza visual es de movimiento de manos en el ojo derecho y cuenta dedos 3 metros en el ojo izquierdo. La presión intraocular es de 30 mmHg en ambos ojos. A la biomicroscopía se observa rubeosis en ambos ojos, y la presencia de una catarata blanca en el ojo derecho. Al intentar realizar el fondo de ojo, una opacidad de medios imposibilita su osbervación en ambos ojos. Se realiza una ecografía de ambos ojos: en el ojo derecho se observa un desprendimiento de retina, y en el ojo izquierdo una imagen compatible con hemovítreo.
a) A pesar de no haber podido observar el fondo de ojo, ¿puede determinar a qué estadio de la clasificación de retinopatía diabética corresponde este paciente?
Sí, este paciente presenta un glaucoma neovascular, un hemovítreo y un desprendimiento de retina traccional. Las tres son complicaciones de una retinopatía diabética prolfierativa.
2-El mismo paciente del ejercicio previo deja de asistir a los controles. Tres años después regresa sin haber realizado ningún tratamiento. Su agudeza visual es de movimiento de manos en el ojo derecho y cuenta dedos 3 metros en el ojo izquierdo. La presión intraocular es de 30 mmHg en ambos ojos. A la biomicroscopía se observa rubeosis en ambos ojos, y la presencia de una catarata blanca en el ojo derecho. Al intentar realizar el fondo de ojo, una opacidad de medios imposibilita su osbervación en ambos ojos. Se realiza una ecografía de ambos ojos: en el ojo derecho se observa un desprendimiento de retina, y en el ojo izquierdo una imagen compatible con hemovítreo.
b) El paciente presenta un glaucoma secundario a la diabetes denominado glaucoma neovascular. ¿Qué signo de la biomicroscopía ayuda a llegar a este diagnóstico? ¿Recuerda el mecanismo que provoca el aumento de la presión intraocular en este caso?
La rubeosis en el iris indica la presencia de neovasos en la cámara anterior. En estos casos, la presencia de neovasos en el trabeculado genera inflamación y complica el flujo de salida del humor acuoso. Con el tiempo, debido a la inflamación, pueden generar una membrana sobre el trabeculado y provocar sinequias con el iris.
2-El mismo paciente del ejercicio previo deja de asistir a los controles. Tres años después regresa sin haber realizado ningún tratamiento. Su agudeza visual es de movimiento de manos en el ojo derecho y cuenta dedos 3 metros en el ojo izquierdo. La presión intraocular es de 30 mmHg en ambos ojos. A la biomicroscopía se observa rubeosis en ambos ojos, y la presencia de una catarata blanca en el ojo derecho. Al intentar realizar el fondo de ojo, una opacidad de medios imposibilita su osbervación en ambos ojos. Se realiza una ecografía de ambos ojos: en el ojo derecho se observa un desprendimiento de retina, y en el ojo izquierdo una imagen compatible con hemovítreo.
c) ¿Qué tipo de desprendimiento de retina espera encontrar en este paciente? ¿Qué otras patologías conoce que provoquen ese tipo de desprendimiento?
Un desprendimiento de retina traccional. Otras patologías que pueden provocarlo son los traumatismos con heridas penetrantes y otras causas de neovascularización como la oclusión de vena central de la retina.
Metodologia de estudio de la retina en consultorio
Oftalmoscopia directa e indirecta
Oftalmoscopia indirecta (toda la retina a traves de aparatos)
Lampara de hendidura
Estudios complementarios
Retinofluoresceinografia: contraste por vasculatura y ve donde se deposita
Ecografia ocular: morfologia del globo, largo axil, desprendimiento de retina, sombra del NO, cristalino.
Tomografia de Coherencia Optica: detalle histologico de capas de retina y sus alteraciones.
Causas de disminución de agudeza visual relacionadas con la retina
Degeneracion macular relacionada con la edad (DMRE) Retinopatia hipertensiva Retinopatia diabética Oclusiones vasculares Desprendimiento de retina Membrana epirretinal Maculopatia Miopica
Degeneracion macular relacionada con la edad (DMRE) - Características
Llamada maculopatía directamente.
Principal causa de perdida de agudeza visual > 60 años
Causada por envejecimiento norma, reduccion de fotorreceptores, depositos de sustancias y cambios en la membrana coriocapilar.
Que són los DRUCENS BLANDOS?
Son puntos blancos que se ve en la retina > 65 micras.
Metabolicamente la retina no puede manejar y se depositan.
Se ve en area central o foveolar.
Clasificacion de las DMRE
Secas intermedias
Secas avanzadas
Húmedas
DMRE SECAS:
Diferencias entre INTERMEDIAS Y AVANZADAS
SECAS porque NO HAY neovascularización.
INTERMEDIAS: porque los Drusens empiezan a ser confluentes > 125 micras y el epitelio pigmentario adyacente empieza a atrofiarse ofrmando atrofias geograficas.
AVANZADAS: porque ademas de atrofia geografica hay adelgazamiento de la retina y del epitelio pigmentario. Se nota la circulacion coroide por debajo.
DMRE HÚMEDAS AVANZADAS
HÚMEDAS AVANZADAS porque hay formacion neovascular por debajo de la retina y que exudan liquido seroso y sangran.
Los drucens son blandos.
Tratamiento de las DMRE
Medidas higienico-dieteticas para eliminar FR CV
SECAS: antioxidantes, vitaminas y AG para frenar la evolución natural de la enfermedad.
HÚMEDAS: antiangiogénicos o láser para evitar angiogenesis.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA - Definición
Son lesiones retinales arterioescleróticas en pacientes con HTA.
Es un DOB.
RETINOPATIA HIPERTENSIVA - Fisiopato
Hay engrosamiento de la pared arterial Hialinización de la íntima Hipertrofia de la media Hiperplasia del endotelio Cruces arteriovenosos patológicos (Signos de Gunn y de Salus)
Signo de Gunn
Disminución focal de diametro de vena en CAV:
Gunn 1 - perdida de nitidez de vena en CAV
Gunn 2 - disminución de flujo de sangre depues del CAV
Gunn 3 - dilatacion venosa antes y adelgazamiento distal
Gunn 4 - Exudados y hemorragias cerca de los cruces.
Signo de Salus
Variación del trayecto de la vena en CAV:
Salus 1: ligera desviación haciendose más perpendicular
Salus 2: segmento venoso perpendicular
Salus 3 - inversion de la dirección en forma de Z
Grados de la Retinopatia Hipertensiva
GRADO 1: aumento de reflejo arterial con rela AV conservada (2:3)
GRADO 2:
Ensanchamiento arterial
CAV patológicos (Gunn y Salus)
Rela AV 1:2 en grosor
GRADO 3: ensanchamiendo de reflejo arterial CAV patológicos Arterias en hilo de cobre perdida de rela AV
GRADO 4: agravamiendo de todo lo anterior arterias hilos de plata microaneurismas y exudados venas muy engurgitadas edema de papila (ocasional)
TIPOS DE OCLUSIONES VASCULARES DE LA RETINA
Trombosis venosas y Oclusiones arteriales
Trombosis venosas de la retina - Formas
ISQUEMICA: perdida severa de visión con alto risgo de glaucoma
NO ISQUEMICA O EDEMATOSA: perdida moderada
TROMBOSIS VENOSOSAS DE LA RETINA - Síntomas
Sintomas: Indoloras, perdidas de campo visual o agudeza visual brusca e importante.
TROMBOSIS VENOSOSAS DE LA RETINA - Hallazgos agudos y cronicos
AGUDOS: dilatacion y tortuosidad venosa hemorragias en llama edema de retina exudados algodonosos
CRONICOS: edema vascular vasos colaterales microaneurismas exudados duros
Factores de riesgo para trombosis venosas de la retina
FR CV HTA Edad Discrasias sanguineas Glaucoma
Diferencias entre Trombosis de vena central y de ramas
Ambas hay perdida de vasculatura
Edema de NO
Hemorragias en llama
Perdida de agudeza visual
CENTRAL: compromete los 4 cuadrantes
multiples hemorragias en llamas
agudeza severamente disminuída
RAMA: cuadrante superior o inferior
edema parcial de NO
perdida de visión en el campo afectado
Tratamiento de las Trombosis Venosas de la Retina
Medidas higienico-dieteticas para FR CV Colesterol TAG DBT Tabaquismo Sedentarismo
Fotocoagulación a laser
Antiangiogenicos para el edema
Complicaciones de la oclusión arterial de la retina
Aumento de PIO y Glaucoma Agudo
De donde vienen los embolos para la retina?
Corazón.
La arteria oftalmica es la primer rama de la carotida interna.
Clínica de Oclusión de Arteria Central de la Retina
Unilateral HC de eventos tromboembolicos Palidez retinal Mancha rojo cereza en fovea Arterias estrechadas
Que arteria mantiene la fovea irriagada en oclusión de arteria oftalmica?
Arteria ciliar accesoria permite irrigación foveolar
Tratamiento de Oclusiones Arteriales de la Retina
Higienico Dieteticas para FR CV
Disminuir la PIO para mover coagulo o embolo y restablecer el flujo:
- Masajes oculares firlmes por 15 minutos
- Acetazolamida (diuretico para bajar PIO)
- Paracentesis
RETINOPATIA DIABETICA - Características
Microangiopatia que afecta capilares y venulas de la retina.
Hay oclusion vascular con isquemia, edema, hemorragias y neovascularización.
RETINOPATIA DIABETICA - Grados
LEVE: microaneurismas, pequeñas manchas rojas, engrosamiento macular
MODERADO: engrosa macular, exsudados duros
SEVERO: multiples microhemorragias en 4 cuadrantes (en llama), anomalias microvasculares intraretinales (IRMA), exsudados blancos y duros
PROLIFERATIVA: IRMA, neovasos anomalos que sangran, palidez de NO.
RETINOPATIA DIABETICA - Tratamiento
Control de DBT y FR
Fotocoagulación laser de argon local o panfotocoag en severa y proliferativa
Antiangiogenicos intravitreos
DESPRENDIMIENTO DE RETINA - Categorías
REGMATOGENO: regma = desgarro. Causado por adherencias patologicas entre retina y vitreo, donde el vitreo tracciona la retina y se mete por detras, separandola.
EXUDATIVO: liquido que exuda por debajo de retina (tu primitivos, melanomas, MTx)
TRACCIONAL: retina traccionada al interior del ojo (diabetica, crecimiento fibrovascular)
DESPRENDIMIENTO DE RETINA - Dx
Síntomas + FO (bolsa desprendida y parte aplicada)
MEMBRANA EPIRRETINAL - Que és?
Proliferación de celulas d e membrana limitante interna de retina que producen tracciones y modifican la arquitectura. Genera distorcion de imágenes y perdida de agudeza visual.
MEMBRANA EPIRRETINAL - Tratamiento
Expectante o cx si distorciona demasiado la agudeza (vitrectomia y extraccion de la membrana)
MEMBRANA EPIRRETINAL - Cuando ocurre el Agujero Macular
Cuando la traccion de membrana limitante interna es muy importante se generan interrupciones (soluciones de continuidad) en la retina a nivel de fóvea. Dichas interrupciones son los Agujeros Maculares.
Hay gran disminucion de agudeza visual.
