6. Neuroftalmo Flashcards
Paciente de 36 años concurre a la guardia refiriendo diplopía de 24 horas de evolución. Su agudeza visual con estenopeico es de 10/10 en ambos ojos. A la examinación se detecta una diplopía horizontal binocular. Los movimientos extraocualres del ojo derecho se encuentran conservados, y del ojo izquierdo se encuentran restringidos a la supraversión, aducción e infraversión. La evaluación palpebral no presenta particularidades. A la biomicroscopía se observa una discoria, con un aumento del diámetro pupilar del ojo izquierdo.
a) El cuadro presentado describe una paresia ocular. ¿Cuál considera que es el par afectado y que lado es el comprometido? ¿Se trata de un cuadro completo o incompleto?
El paciente presenta una paresia del III izquierdo. Se trata de un cuadro incompleto. El paciente presenta afección del recto interno, superior e inferior, pero no presenta afección del elevador del párpado. Por lo tanto, no presenta una ptosis.
Paciente de 36 años concurre a la guardia refiriendo diplopía de 24 horas de evolución. Su agudeza visual con estenopeico es de 10/10 en ambos ojos. A la examinación se detecta una diplopía horizontal binocular. Los movimientos extraocualres del ojo derecho se encuentran conservados, y del ojo izquierdo se encuentran restringidos a la supraversión, aducción e infraversión. La evaluación palpebral no presenta particularidades. A la biomicroscopía se observa una discoria, con un aumento del diámetro pupilar del ojo izquierdo.
b) Ante la presencia de midriasis, ¿qué etiología debe descartar con urgencia? ¿Qué estudio solicitaría para hacer el diagnóstico?
Un III par con afección pupilar requiere descartar con urgencia la presencia de un aneurisma de la comunicante posterior. Solicitaría una resonancia magnética de cerebro con angioresonancia.
Tamaño de las pupilas según la edad
10 años = 7mm
30 años = 6mm
80 años = 4mm
Las pupilas van disminuyendo su tamaño a medida que el individuo crece.
Reflejos pupilares normales, cuales son?
Reacción directa a la luz: miosis por acción del par 3
Consensual: miosis contralateral por decusación en quiasma optico
Que és la anisocoria simple?
Diferencia en el diametro pupilar de 0,4mm o más.
Raro que sea > 1mm
Afecta hasta 38% de las personas (sanas).
La anisocoria puede indicar afección de que?
Afección del III par
Afección de nervios simpaticos
Enfermedad asimétrica del íris
Que es la reacción de sincinesia cercana?
Es el Reflejo de convergéncia
- Miosis
- Convergencia de los ojos
- Acomodacion de lentes
Tipos de pupilas anormales
Marcus Gunn (defecto pupilar aferente relativo)
Pupila de Argyll Robertson
Pupila Oval
Anisocoria
Pupila Tonica de Adie
Pupila de Marcus Gunn (defecto pupilar aferente relativo)
Tipo más común.
Se trata de defecto unilateral.
A simple vista es normal, pero con la prueba de linterna oscilante se pode en evidencia:
- Ojo normal: miosis
- Ojo anormal: midriasis
Se afecta los 2 reflejos (directo y consensuado)
Pupila de Argyll Robertson - Características y Causas
Bilateral
Son pequeñas y no se dilatan plenamente
No hay reacción a la luz
Hay gran constriccion con vision cercana y gran dilatacion con vision de lejos.
Causas:
neurosifilis, enf de Lyme, DBT, neurosarcoidosis
Pupila Oval - Características y Causas
Similar a la de un gato.
CAUSAS:
evolución de paralisis del III par
Pupila tonica de Adie
Trauma de íris
Anisocoria - Preguntas para el Diagnóstico
Anisocoria nueva o antigua?
Ambas pupilas hacen miosis normalmente durante el reflejo?
Anisocoria empeora en ambientes luminosos u oscuros?
Hay paralisis de III par? (Elevador del párpado)
Hay otros hallazgos neurologicos?
Anisocoria con BUENA reacción a la luz y empeora en oscuridad - PENSAR EN?
SME HORNER SI:
Hay ptosis
Hay anhidrosis
Diferencia > 1mm
De lo contrario seria una anisocoria simple.
Anisocoria con MALA reacción a la luz y empeora en la luz - PENSAR EN?
COMATOSO:
Hay ptosis
Hay paralisis de MOC, MOE o NA
PUPILA TONICA DE ADIE:
Respuesta a pilocarpina
Paralisis del III par - Hallazgos
Ptosis
Anisocoria
Parálisis de movimientos oculares
Ojo desviado hacia afuera y abajo
Pupila Tonica de Addie - Características y causas
Midriasis unilateral con pobre o ausencia a respuesta a la luz.
Fuerte respuesta a pilocarpina.
Causas: trauma de órbita tumores orbitários Varicela-Zoster idiopática
Que és el Edema de Papila y que me indica?
Tumefación en la papila optica, generalmente aumento de la PIC.
PIC: Desaparece la escavación se pierde el contorno de la papila las venas quedan gruesas (se pierde relacion 3:2 con arterias) hemorragias peripapilares elevacion de margenes
Puede ser asimetrico (raros casos).
Elementos normales del fondo de ojo
PAPILA: estructura ovalada vertical, siempre mas nasal, es de donde nacen los vasos. Limites bien definidos. Posee la escavación central.
MACULA: casi central, más amarilla, con fovea su fovea central
Arteria y vena centrales se dividen en papila en ramas superior e inferior.
Estas se dividen en ramas nasales y temporales para cubrir los 4 cuadrantes.
Venas son más oscuras y gruesas (radio 3:2)
Arterias reflejan mejor la luz del oftalmoscopio.
Clínica de la PIC aumentada
Cefalea Vomitos en chorro Reflejo pupilar anormal Perdida de agudeza visual, oscurecimentos transitorios Diplopia
Etapas del Edema de Papila
- PRECOZ: borra bordes
- AGUDA: papila y margenes se levantan.
Hay hemorragias en llamas y exudados algodonosos al rededor.
Macula en estrella. - CRONICA: papila grande, bordes borrosos
Desaparecen hemorragias
Papila mas grisacea
Vasos desaparecen (papila en corcho de champman) - ATROFICA: totalmente palida, borramento area central, venas y arterias casi transparentes.
PSEUDO PAPILEDEMA
Papila inclinada con bordes bien delimitados.
Disco elevado con penachos blancos que simula bordes borrosos.
Ocurre en pacientes con miopía o astigmatismo.
Neuritis Optica - Que es?
Enfermedad inflamatoria del NO.
Hay perdida aguda o subaguda de la vision (unilateral) con dolor a movimientos oculares.
Alteracion de percepcion de colores.
Neuritis Optica - Causas
Autoinmunes: LES, sarcoidosis Criptococcus TBC, sífilis, Lyme, meningitis Herpes, sarampion, rubeola, encefalitis viral DBT Farmacos (isoniazida, etambutol)
Clínica de la Neuritis Optica
Hay perdida aguda o subaguda de la vision (unilateral) con dolor a movimientos oculares.
Alteracion de percepcion de colores.
Dolor retrobulbar
Neuritis Optica - Tto
Metilprednisolona ig IV en 60 minutos x 3 dias seguidos
Prednisolona VO 1 mg/kg/día x 11 dias
Amaurosis Fugaz - Definición y Etiologia
Perdida visual unilateral transitoria (segundos, minutos, horas).
Causada por micro eventos tromboembólicos oriundos de las carotidas internas.
Clínica similar a desprendimiento de retina (signo de cortina que cae)
Amaurosis Fugaz - Estudio
HC Factores de riesgo CVC Examen oftalmologico completo Auscultacion carotidea Ecodoppler carotideo ECG Ecocardio Interconsulta cardio y neuro
Amaurosis Fugaz - Tto
Control de FR CVC
ACO y AAP
Endarterectomia o stent de carotida
