7. Optic Nerve / Neuro Flashcards
On s’attend à quoi comme résultats de labs chez Graves ophtalmopathy ?
T3 et T4 élevé
TSH basse (basse car ils ont une TSH mimick qui donne l’impression au corps qu’on a assez de TSH même si c’est un fausse TSH)
V ou F, il faut référer un patient avec Optic neuritis pour qu’il passe un MRI.
Vrai, il doit passer un MRI du cerveau et de l’orbite pour déterminer combien de plaques il y a sur le scan. Plus il y a de plaque = plus de risque que le patient ait le dx de SCLÉROSE EN PLAQUE (SEP) dans les années à venir donc dans ces cas à risque de SEP, ils vont donner des steroides IV et ensuite oraux pour diminuer le risques de SEP (ca va aussi augmenter la rapidité avec laquelle l’AV va revenir).
V ou F, drusens du NO peuvent mimer du glc?
Vrai, la compression et l’atrophy des fibres peuvent causer des atteintes du CV semble au glc.
V ou F, dans environ 10% des patients avec optic nerve drusens il y a des Transient visual obscurations (la vision devient plus grise)
Vrai plus précisément 8% des drusens du NO.
V ou F, la perte de fibres nerveuses ou la perte de CV provoqué parfois par des drusens du NO est STABLE dans le temps.
FAUX, elle peut s’empirer, donc les drusens du NO peuvent vrm mimer un glc.
Qu’est-ce que peut causer des optic nerve drusens?
- RNFL drusens
- VF deffect
- Peripapillary CNVM (pour ces cas-là, Si elle est plus nasale au NO, on fait juste monitoré. vs. Si elle est proche de la macula = Référer pour anti-VEGF within 1 week. Et. FU chaque mois pour être sur que ca ne va pas sur la macula)
Quels sont les DDX de pseudo-papilloedema?
STD
S= Small crowded disc
T = Tilted or Oblique disc
D = Drusens
V ou F une lésion de la glande pituitaire peut affecter le sinus caverneux ?
Vrai, le sinus caverveux entoure la glande pituitaire
Quand devrions-nous utiliser une angiography à la fluorescéine plus qu’on OCT?
C-I d’une angiography à la fluorescéine
1) Pour dx une wet AMD
2) Planifier une photocoagulation au laser pour diabetic macular edema
3) Planifier une photocoagulation au laser pour central serous chorioretinopathy qui ne se résout pas seul
4) Pour différentier entre Irvin-Gass syndrome and DME (diabetic macular edema)
C-I = Pregnancy and severe allergic reaction
**Un probleme cardiaque ou renal ne sont pas des c-i.
Quel est le Goldstandard pour prouver qu’on a un drusen du NO et non un oedeme du NO?
B-SCAN
Qu’est-ce qu’il faut faire sur un B-SCAN pour prouver qu’on a un drusens ?
Il faut DIMINUER le GAIN.
Car si on a une tache hyperéflective sur le B-SCAN, il faut absolument baisser le gain à 0 et voir si elle est encore là. Si oui, on prouve que c un drusen.
Quelle est la différence entre des optics disc drusens et des retinal drusens sur Fundus autofluorescence? Cela est dû à quoi?
Les Optic DISK drusens vont FLUORESCER au Fundus autofluorescence
vs
RETINAL drusens NE fluorescent PRESQUE PAS.
Cela est dû à leur COMPOSITION.
RETINAL drusens are composed deposits of LIPIDS, PROTEINS, and cellular DEBRIS.
vs
Optic DISK drusens are composed of HYALINE bodies (CALCIFIED bodies)
V ou F, optic disk drusens cause an APD?
faux
V ou F, optic disk drusens can increase de risk of CNVM?
Vrai, si le patient en développe il faut le référer en rétine pour anti-VEGF
V ou F, optic disk drusens can cause true disk edema?
Vrai
Avec quels appareils doit-on suivre les optic disk drusens?
Patient should be monitored on a regular basis, including changes on fundus examination, OCT, and visual fields.
Devrions-nous s’attendre à un amincissement de RNFL avec des optic disk drusens?
Oui ca peut arriver car les drusens compriment les fibres ce qui peut en faire mourir
Quels tests pouvons nous faire pour DX des drusens du NO?
1- B-SCAN (hypereflectif lorsque le gain est a 0)
2- OCT 5 line raster of the disk (which appeared as hyporeflective bumps with hyperreflective borders and a shadowing artefacts immediately beneath the drusen)
3- Fundus autofluo (will hyperfluoresce si pas trop profond)
Décrire optic neuritis et signes / symptomes.
Inflammation primaire du NO
Symptomes: Sudden Unilateral vision loss. Pain on eye movements.
Signes: APD +, Oedeme du NO (slm si inflam de la section en avant de la lame-criblée), Diminution d’AV et de contraste, VD defect variable.
Management optic neuritis.
Référer à l’OPHTALMO de garde à l’urgence pour MRI of the brain and orbit. Il faut appeler pour parler à l’infirmière de garde, si pas possible d’ètre vu = urgence.
Au MRI, Ils vont compter le nb de « white matter lesion » pour déterminer si un tx IV de steroid suivi d’un tx oral de steroid est indiqué afin de réduire/ralentir le risque de développer le dx de Multiple sclerosis.
Une fois le tx établit ou non, suivre le patient jusqu’à ce que ca soit stable. Ensuite 1 x / an.
Les steroids NE sont PAS données pour améliorer l’AV finale, mais plutôt pour DIMINUER les risque ou ralentir le délai d’apparition de MS et aussi secondairement ils peuvent augmenter la vitesse de résolution de l’épisode.
V ou F, il n’y a pas de tx actuellement pour le dx de NAION.
Vrai, on fait les labs pour R/O AAION et on tx la causes systémique qui a provoqué le NAION
Management pour AAION
- Référer en URGENCE (ou en rheumatologie…? selon OSCE) (pas en ophtalmo)
- Labs : CBC, ESR, CRP.
- Temporal artery Biopsy
- Ils vont etre tx par Steroid PO ou IV (d’où le pk on réfère en rheumatologie, car ils vont pouvpoir administrer en IV au besoin)
- Suivre après le tx aux stéroides et ensuite à chaque année
Qu’est-ce que la spécialité de rhumatologiste?
La rhumatologie est une spécialité médicale qui s’intéresse au diagnostic et au traitement des maladies de l’appareil locomoteur, c’est-à-dire des maladies des OS, des ARTICULATIONS, des MUSCLES, des TENDONS et des LIGAMENTS. Les rhumatologues soignent également certaines affections neurologiques périphériques comme la sciatique et surtout l’ensemble des RHUMATISME INFLAMMATOIRE et maladies AUTO-IMMUNES qui peuvent avoir de nombreuses manifestations extra-articulaires : peau, yeux, reins, poumons, etc.
V ou F, une prise de poids importante avec un mal de tête sévère et diffus concorde avec le dx de papilloedeme et aussi celui de idiopathic intracranial hypertension.
vrai
V ou F, le diabète peut être associé à un oedeme bilateral des NO?
Vrai, diabetic papillopathy ay result in bilat disc edema. C’est souvent asymptomatique par contre. (Dans le Big8 ca n’en parlait pas, et non plus dans le OSCE, alors j’imagine que c’est vrm rare).
Quels sont les tests à faire en ordre si nous suspectons un papilloedeme?
- Prise de la tension artérielle pour R/O HTN maligne
- MRI urgent pour voir si présence d’une masse qui provoque l’oedeme des NO
- Lumbal puncture (Ce test sert à 3 choses:
a) Mesure la pression du CSF
b) Analyse la composition du CSF voir si causé par infection ou inflammation
c) Soulage le patient en retirant du liquide)
V ou F, si la composition du CSF (cerebro-spinal fluid) est anormale, mais que la pression du CSF est normale, on est en présence d’une idiopathic intracranial hypertension (IIH).
Faux, composition du CSF normale, mais forte pression du CSF = IIH
V ou F, la myasthénie et TED sont toutes les 2 des maladies autoimmunes?
Vrai
Quelle est la cause de thyroid eye disease (Grave’s ophalmopathy)
C’est une maladie auto-immune qui dirrige des anticorps (TSH mimick receptors) contre les EOMs
Comment fait-on le dx de Thyroid eye disease (TED ou Opthalmopathie de Grave)?
Avec un CT-scan (enlargement of EOMs only)
et
Prise de SANG (augmentation de T3 et T4, et diminutions de TSH)
Quelle est la cause de la Myasthénie de Grave?
C’est une maladie auto-immune qui dirrige des anticorps contre les récepteurs à l’acetycholine dans les jonctions neuro-musculaires.
Avec maladies systémiques (3) est associé la Masthénie de Grave?
Quelles sont les symptomes systémiques associés? (2)
- Thymome (Tumeur du timus)
- Rheumatoid arteritis
- Lupus
Symptomes associés: Difficulté à respirer et Faiblesse des muscles de la mâchoire
Comment fait-on le dx complet de Myasthénia Gravis ?
1) Endrophonium test (aussi appelé Teste du Tensilon)
2) Chest CT
3) MRI of Thymus
V ou F, la perte visuelle attribuable au NAION survient le plus souvent le matin?
Vrai, car un NAION c’est une HYPOPERFUSION des artères ciliaires postérieures. Il y a moins de perfusion dans notre corps durant la nuit, donc plus de risque pour que le NAION survienne durant la nuit ce qui fait en sorte qu’on constate la perte de vision le MATIN.
Quels sont les médicaments qui causent un NAION?
VIVA meds
V = Vardenafil
I = Imitrex
V = Viagra
A = Amiodarone
Décrire le Syndrome de Foster-Kennedy
Syndrome FOSTER-KENNEDY = lésion du LOBE FRONTAL (tumeur) avec atrophie du NO ipsilatéral à la tumeur + oedeme du NO controlatéral a cause de l’augmentation de pression intra-cranienne.
[On a une tumeur en arrière du cone de l’orbite donc atrophie de ce NO, mais la tumeur est tlm grosse qu’elle augmente la pression intra-cranienne, la pression intra-cranienne va venir mettre l’autre NO en oedeme, car une augmentation de pression intra cranienne affecte les DEUX yeux, comme l’autre NO est en atrophie il ne peut pas être en oedeme donc on voit juste l’oedeme sur l’autre oeil]
Décrire le Syndrome de pseudo Foster-Kennedy
Pseudo-syndrome = quand on a des NA-AION séquentiels (NA-AION qui est arrivé dans le passé). L’ancien donne une atrophie et le nouveau sur l’autre oeil donne un oedeme. donc ca ressemble au vrai syndrome
Management si on voit un oedeme unilatéral du NO OD, DPAR + OD, VF defect OD, baisse soudaine de vision OD (6/30).
- Il faut référer URGEMENT, le patient doit être vu la journée même, car on suspecte une neuropathie optique antérieure ischémique et on ne peut pas faire nous meme la distinction entre NAION (non-artéritique) et AAION (artéritique). La présentation au FO est la presque la MÊME dans les 2 cas, à l’exception du fait que dans l’AAION, le patient pourrait avoir coché des cases du questionnaire d’artérite temporale (mais parfois asympto), son AV risque d’être pire que 6/60 et que la AAION va causer souvent un OEDEME PALE du NO.
- On réfère idéalement en ophtalmologie en appelant, mais si impossible de le faire voir aujourd’hui, on l’envoi à l’urgence avec une référence détaillée de suspicion AION et qu’on veut R/O Artérite temporale.
- Ils vont faire : PRISE DE SANG (ESR, CRP, CBC) et un scan parfois (souvent ils vont attendre de voir si progression avant de faire un scan). Ils peuvent aussi faire biopsie de l’artère temporale et faire suivi 6 mois la première année selon Vanessa.
- Si c’est un NAION : il n’y a pas de tx pour ça. On doit juste tx la causes systémique sous-jacente (HTA, Db, Apnée du sommeil, cholesterol, hypercoagulabilité, Fumeur, VIVA meds (Vardenafil, Imitrex, Viagra, Amiodarone)
- Si c’est un AAION = Prednisone Orale ++ et parfois ils vont référer en Rheumatologie pour donner de la Methyl pred en IV.
V ou F, on peut s’attendre à une légère progression des CV et de l’OCT après un épisode de neuropathie optique antérieure ischémique (que se soit un NAION ou un AAION)?
Faux, il ne devrait pas avoir de progression dans aucun des deux, ni au niveau de la vision des couleurs, de l’OCT, du CV et du cupping. Un AION c’est STABLE. S’il y a une progression, on réfère en ophtalmologie, il y a surement eu une erreur de dx car un AION c’est stable.
Quel est le management pour Idiopathic Intracranial hypertension (pseudotumor cerebri) ?
Oral acetazolamide (Diamox) + wiegt loss + si nécessaire Optic nerve decompression (mais très rare).
Co-management between : neurologue + med fam + opto
Suivre fréquement avec OCT et VF
L’Acetazolamide fait partie de quelle classe de médicament?
Quelles sont les autres meds de cette classe?
- Classe: Carbonic Anhydrase Inhibitors (CAI’s)
- Autres CAI’s :
Oculaires = Dorzolamide (trusopt), Brinzolamide (Azopt)
Oral = Acetazolamide (Diamox) + Methazolamide (Neptazane)
L’acétazolamide (Diamox), la Brinzolamide (Azopt), la Dorzolamide (Trusopt) et la Methazolamide (Neptazane) sont associés à quelle effets secondaires (11) ?
Effets secondaires des CAI’s:
- Goût metallique
- Décompensation endothéliale
- Picottements mains / pieds
- Shift myopique
- Anémie aplastique
- Acidose métabolique
- Myélosuppresion (sang dans la moelle épinière)
- nausée,
- Malaise
- Dépression,
- Diahrée
L’acétazolamide (diamox), la Brinzolamide (Azopt) et la Dorzolamide (Trusopt) et la Methazolamide (Neptazane) sont contre-indiqué pour qui?
- PREGNANCY
- SULFA ALLERGY
- Problème POUMONS -> Severe COPD (chronic obstructive pulmonary disease)
- Problème de REINS et de FOIE
- SICKLE CELL disease
Quels sont les critères pour ne plus avoir le droit de conduire un véhicule routier au québec?
- AV < 6/15
- CV hori continu de 100 degrés (avec un minimu de 30 degrés continu de chaque côté de la ligne médiane)
- CV de 10 degrés continu en supérieur
- CV de 20 degrés continu en inférieur
V ou F papilloedeme est associé a l’obscuration des vaisseaux alentour de la papille?
v
Quels sont les tests à faire en ordre si on suspecte avoir un papilloedeme ?
- Blood pressure check (R/O HTA malgine)
- MRI of the brain and the orbit (R/O a brain mass) (cette étape doit ABSOLUMENT être fait avant la Lumbal puncture, car s’il y a une masse, elle peut herniate et le patient peut mourir.)
- MRV (R/O veinous sinus thrombosis)
- Lumbal puncture (R/O meningitis)
Quels sont les 3 findings qui peuvent slm être vu au fond d’oeil d’un vrai papilloedeme (pas chez des drusens du NO)?
- Retinal / choroidal folds (Paton’s fold)
- CWS
- Exsudats
Management papilloedeme
Référer urgement en dedans de 24h
Acetazolamide (Diamox) et espérer que ca marche
Optic nerve head (ONH) fenestration
LP or VP shunt (Mettre le fluid dans un autre espace)
Quels sont les 4 symptomes qu’on peut demander pour tenter de différentier un vrai swollen nerve de drusens du NO (et même pour certains d’une pseudotumeur (IIH)).
- Headaches
* Ca ne différentie pas tant entre IIH et papilledema, mais ca différentie entre drusens du NO et ces 2 là. - Transient visual obscuration
* Une vision que devient comme plus grise et qui peut survenir plus particulièrement avec certaines positions du corps (eg position couchée)
* Pretty good symptom that help to differentiate between pseudopapilledema et papilledema
* Ce n’est pas la même chose qu’un TIA’s (Transient ischemic attack), soit un blackout complet de la vision. - Pulsatil tinnitus
* People ear rythmic thumping in one or both ears
* Pretty good symptom that help to differentiate between pseudopapilledema et papilledema - Diplopie
* ↑ ICP = Peut appuyer sur le NC6 et causer diplopie
quels sont les 3 DDX d’aniso pire dans le noir?
Pire dans le noir = myosis
1. Horner
2. Argyll-Robertson
3. Uveitis (inflammation)
Quels sont les 4 ddx d’aniso pire à la lumière.
Pire à la lum = Mydriase
1. CN3 palsy
2. Adies tonic pupil
3. Pharmaco
4. Trauma sphincter
Avec des gouttes et le réflexe au prés, cmt peut-on diagnostiquer entre CN3, Adie’s et Pharmaco pupil?
CN3 palsy :
- NOT constrict to 0.125% pilocarpine.
- Constricts to 1% pilocarpine
- NOT constricts c lumière ni accommo
Adies:
- Constricts to 0.125% pilocarpine
- Constricts c accommo (lent et tonique) > lum
Pharmaco /trauma :
- NOT constricts to 0.125% or 1% pilocarpine
- NOT constricts c lumière et accommo
Avec des gouttes, cmt peut-on diagnostiquer entre Horner’s et Argyll-Robertson ?
Horner :
- NOT dilate to cocaine
- DILATES to 1% Apraclonidine (iopidine)
Argyll-Robertson:
- DILATE avec cocaine
- NOT dilates to 1% Apraclonidine (iopidine)
V ou F, Adies pupil est associé à une diminution du réflexe ostéo-tendineux?
V
Management Horner
Management: Urgent MRA (R/O anévrisme ou dissection carotine) + Chest X-Ray (R/O Pancoast tumor)
*le MRA image les artères
vs
MRI = plus général
vs
MRV = image les veines
Nommez 7 ddx de baisse de vision sévère chez un jeune enfant. et les décrire.
- Amblyopie
- Colobome du NO ou de la rétine
- Peut causer APD, perte de CV… Le mieux est de faire un OCT pour différentier cela de autre chose - Morning glory syndrome
- Congenital unilateral excavated optic disc qui prend la forme d’un entenoir - Congenital glc
- Anomalie de la CA qui mène souvent au glc
- Possible de voir Haab’s striae, buphtalmie, deepening of CA. - Retinoblastoma
- Onset vers env 2 ans, leukocorie
- Cancer de l’oeil le plus commun chez l’enfant - Toxoplasmosis
- Peut ressembler à un colobome de la rétine, le mieux est de faire un OCT pour bien les différentier et une bonne hx de cas, Parasite found in cats or viande crue, Si maman l’attrape durant la grossesse le bb peut l’avoir) - Toxocarosis
- Inflammation granulomateuse qui produit une masse inflammatoire sur la rétine avec des bandes fibrocellulaire qui vont vers le NO
- Provient des chiens et chats - Hypoplasie du NO
- Double ring sign, <1200 microns = suspicieux - Coat’s disease
- 8 yrs old boy Periph unilat telangiectasia and exsudates, can lead to serous detachement, leukocoria et strabism - Lebers
- Onset env à 17-25 ans, hereditaire provenant de la mère, 85% jeune homme, SUDDEN onset DECREASE AV, au début = NO hyperemia et progresse vers atrophie temporal du NO
Décrire un COLOBOME
L’absence d’une normale neurosensory retina, EPR and choroid.
Donc la SCLÈRE est hautement VISIBLE.
What are haab’s striae. C’est associé à quoi?
Horizontal breaks in descemet mb asso w CONGENITAL glc
Nommez 4 ddx de Leukocorie
- Rétinoblastome
- Coat’s disease
- Toxocarosis / Toxoplasmosis
- ROP
Quelle est une des complication sérieuse pouvant apparaîte dans un colobome de la rétine ou du NO?
Un décollement de rétine séreux
Le syndrome de CHARGE est associé à quelle anomalie principale des yeux?
COLOBOME (peut importe lequel : iris, CC, NO, rétine …)
CHARGE syndrome is a disorder that affects many areas of the body.
CHARGE is an abbreviation for: coloboma, heart defects, atresia choanae (also known as choanal atresia), growth retardation, genital abnormalities, and ear abnormalities
V ou F, Sturge-Weber syndrome est associé à un glc congenital bilateral
Faux, UNILAT CONGENITAL glc
V ou F, a CN3 palsy est tjrs associé à ces 3 caractéristiques: Grande ptose, oeil down and out, Mydriase.
Faux, il est très possible d’avoir une CN3 palsy sans avoir une atteinte pupilliare. Par exemple, dans les causes ischémiques (DB.HTA…)
Quels sont les tests à faire pour faire le DX si on suspecte une Myasthénie de Grave?
- Test de la glace (2 min de glace sur paup et devrait améliorer la ptose : mesurer MRD1 avant et après. Diff de 2 mm = signif) chez 90% des patients avec myasthénie, ce test est positif!!! Très spécifique!
- Sleep rest test (devrait améliorer la ptose)
- Épreuve du tensilon [eg. Endrophonium test] (inhibition de l’ach par IV)
- Fatigue testing (look up for 2 minutes and the ptosis will worsen : : mesurer MRD1 avant et après. Diff de 2 mm = signif)
- Faire regarder vers le bas, puis vers le haut : Cogan’s lid twich (overshoot paup sup)
- Ouverture des paupières forcées
- Chest X Ray (thymoma tumor)
- MRI of Thymus
Prise en charge myasthénie de Grave
Référer en NEUO-OPHTALMO (ou NEUROLOGIE) assez rapidement. Ils vont faire ainsi tous les tests: MRI, Tensilon (Endrophonium), Chest X-ray (R/O Thymoma 5%) et Thyroid testing (10% ont aussi Grave -> TSH diminuée vs T3 et T4 augmenté)
Si dx confirmé, ils vont tx avec orale acethylcholinestersase inhibitors (afin de diminuer le nb d’enzyme qui détruit l’acethycholine, ainsi l’achethycholine restera plus lgt dans la jct neuro-musculaire)
Tx de la diplopie par patching (pas par prisme car variable)
V ou F, with a pupil-sparing CN3 palsy il est indiqué de demander un fasting blood glucose en plus d’un MRI/MRA?
Vrai, car avec un pupil sparing on a plus de chance que la cause soit ischémique (DB, HTA…) donc il faut investiguer ces maladies là.
