7-Lésions traumatiques du MI (genou) Flashcards
Pour tout trauma au genou, des radiographies à l’urgence sont demandées pour éliminer une fracture. Quelles sont les 3 incidences demandées?
- Radiographie AP (antéro-postérieure)
- Incidence latérale
- Incidence infrapatellaire
Type d’incidence permettant d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella
Incidence latérale
Type d’incidence permettant de mieux apprécier l’arthrose a/n patello-fémoral, subluxation a/n de la patella ou une lésion ostéochondrale
Incidence infrapatellaire
Grade d’entorse: déchirure partielle, caractérisée par une douleur locale avec absence de laxité
Grade 1
Grade entorse: déchirure importante, caractérisée par douleur locale associée à laxité +/- importante
Grade 2
Grade entorse: déchirure complète, caractérisée par douleur locale associée à laxité importante
Grade 3
Quelle est la fonction du ménisque?
- Absorber les impacts
- Stabiliser le genou
- Transmettre uniformément les forces de tension a/n du genou
Quelle est la blessure la plus fréquente du genou?
Déchirure méniscale
Le ménisque __(1)___ est plus atteint dans les causes dégénératives chez les patients de 40-60 ans, alors que le ménisque _(2)____ est plus atteint lors des traumatismes aigus importants chez les jeunes
(1) Interne (dégénératif)
(2) Externe (trauma)
La zone __(1)______ du ménisque a plus de chances de guérir que la ___(2)______ due à sa vascularisation
(1) périphérique
(2) centrale
La périphérie du ménisque médial est attachée à ____(1)_____ par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au __(2)______, ce qui explique pourquoi le ménisque médiale est moins mobile que le ménisque latérale
(1) la capsule articulaire
(2) ligament collatéral interne
V/F: Le ménisque latéral est aussi attaché à la capsule articulaire et sur le ligament collatéral externe
Faux: sur la capsule articulaire mais pas sur le LCE
Quelles microstructures composent le ménisque?
- Fibres de collagène (70%)
- Protéoglycans et eau (30%)
Le ménisque absorbe près de 50% des forces compressives du corps en ___(1)___ et près de 85% en ___(2)___
(1) extension (50%)
(2) flexion à 90 (85)
Quels mécanismes sont en cause dans les déchirure de ménisque?
Compression trop élevée:
- Force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension
- Force de rotation appliqué sur un genou partiellement fléchi
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure de ménisque?
- Douleur
- Oedème
- Blocage
- Instabilité
- Défilement du genou
Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme du genou, nous devons penser à ?
Une lésion méniscale
Quel est l’examen physique pour une lésion méniscale?
- Oedème a/n genou
- Dlr a/n palpation de l’interligne articulaire
- Tests spéciaux: McMurray, Thessaly test, Test d’apley, test fonctionnel
Tests spéciaux: le patient couché, le genou fléchi, l’examinateur appose ses doigts sur l’interligne articulaire en interne en effectuant une rotation externe et une extension lente et passive du genou
Mc Murry pour le ménisque médial
Qu’est-ce qu’un McMurray positif?
Positif si douleur ou un pop palpable ou audible
Tests spéciaux: le patient couché, le genou fléchi, l’examinateur appose ses doigts sur l’interligne articulaire externe et effectue une rotation interne avec une extension lente et passive du genou
McMurry pour le ménisque latéral
Test spéciaux: le patient est debout sur son membre douloureux fléchi à 20 degrés, en tenant les mains de l’examinateur il effectue des pivots en rotation interne et externe
Thessaly test
Qu’est ce qu’un Thessaly test positif?
Douleur à l’interligne articulaire
Le test _______ est diagnostique
D’Apley
Tests spéciaux: le patient est couché sur le ventre avec le genou à 90, l’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe puis pousse la jambe vers le sol avec une rotation interne pour tester le ménisque latéral, et une rotation externe pour le ménisque médial
Test d’Apley
Qu’est-ce qu’un test d’apley positif?
Douleur reproductible
Qu’est ce qu’un test fonctionnel positif?
- Si le patient a de la douleur à l’interligne interne si on suspecte une lésion méniscale interne
- Si le patient a de la douleur a l’interligne externe pour le ménisque externe suspectée
Quels examens paracliniques peuvent être demandés pour une suspicion de lésion méniscale?
- Radiographie AP debout à 45 degrés (vue de Rosemberg)
- IRM
Dans quel contexte demander un IRM?
Dans un contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique
__(1)________ reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées, et peut être fait __(2)___ semaines suite à une blessure
(1) L’IRM
(2) 4
L’espace articulaire normal est de __(1)__ mm en médian et de _(2)___ mm en latéral sur les radio
(1) 4 mm
(2) 5 mm
Que permet la radiographie vue de Rosemberg dans les lésions méniscales?
- Apprécier l’interligne articulaire interne et externe
- Changements dégénératifs précoce pour poser un dx de chondropathie (arthrose légère)
- Apprécier mieux l’arthrose en postérieur
Par quoi est guidé la conduite ultérieure en présence d’une lésion méniscale?
Validité du test 2 pour 1 (test fonctionnel et diagnostique)
Que faire si on est en présence d’un patient qui présente une douleur a/n de l’interligne interne lors du test fonctionnel et diagnostic?
IRM pour planifier intervention chirurgical, car lésion a peu de chance de procéder vers une guérison
Que faire si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test d’Apley mais pas de douleur à la position accroupie?
- Faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoire et renforcement musculaire a/n du quadriceps (vaste interne)
- Si sx persistent ou s’aggravent dans les 2-3 mois, consulter pour considérer IRM
Que faire si nos deux tests fonctionnel et dx sont négatif?
Ne procéder surtout pas à un IRM
Pas une lésion méniscale (mauvais dx)
Que faire en l’absence de symptomatologie franche avec un résultat positif à l’IRM pour une déchirure méniscale?
Pas de chirurgie, traité de façon conservatrice
Quels patients peuvent se mériter une chirurgie pour les lésions méniscales?
- Patient avec déchirure causant des symptômes mécaniques
- chez qui trx conservateur s’avère inefficace
- chez qui il y a une atteinte combinée du LCA
Quelles sont les 3 chirurgies proposées pour les ménisques?
- Arthroscopie du genou
- Méniscectomie partielle par arthroscopie
- Réparation du ménisque
V/F: L’arthroscopie du genou est un geste thérapeutique
Faux: diagnostique et non thérapeutique
_________ est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans
Arthrose
Quelle est l’indication chirurgicale d’une arthroscopie du genou?
Patient d’âge moyen (40-60 ans) chez qui une lésion méniscale est incertaine
Quelles sont les indications chirurgicales de la méniscectmie partielle par arthroscopie?
- Déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée
- Genou bloquée
- Déchirures qui ne peuvent pas être réparées
Quel est le but de la méniscectomie?
- Diminuer la douleur et le blocage
- N’a aucun impact sur le développement de changement dégénératif a/n du genou opéré
Quelles sont les indications chirurgicales de la réparation de ménisque?
- Déchirure simple (longitudinale radiale) traumatiques dans la zone circonférentielle chez les jeunes patients
- Genou bloqué
Quel est le but de la réparation méniscale?
- Redonner la fonction au ménisque et prévenir le développement d’arthrose post-traumatique
V/F: On peut faire une réparation méniscale dans une zone non vascularisée ou suite à une déchirure dégénérative
Faux
Il y a une augmentation du risque _________ après déchirure méniscale et méniscectomie
arthrose
Décrire les étapes de la prise en charge d’une lésion méniscale
1) Suspicion clinique de déchirure méniscale
2) Radiographie du genou 3 incidences + vue de Rosemberg (chez > 50 ans pour identifier arthrose postérieur)
3) suite selon pincement articulaire > ou < 25 %
Que faire si le patient a un pincement articulaire < 25% ou une radiographie normale avec une symptomatologie marquée (genou bloquée)?
Consultation orthopédiste de garde
Que faire si le patient a un pincement articulaire < 25% ou une radiographie normale et est modérément symptomatique ou patient jeune avec déchirure aigue ou patient plus vieux avec test fonctionnel et dx positif?
1) IRM
2) ménisectomie ou réparation méniscale selon lésion
Que faire si le patient a un pincement articulaire < 25% ou une radiographie normale chez un patient peu symptomatique ou vieux avec un test dx positif mais un test fonctionnel négatif?
Trx conservateur
QSJ: Blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon
Rupture du LCA
Pourquoi la rupture du LCA est-elle plus fréquente chez la femme?
- Plus petits ligaments chez la femme
- Physiologiquement plus laxes
V/F: Une rupture du LCA est beaucoup plus fréquente qu’une rupture du LCP
Vrai
V/F: La force imposée a/n du LCA est maximale ___________ en raison du déplacement tibia en antérieur
À 30 degrés de flexion
La rupturedu LCA peut survenir dans la triade malheureuse, qui implique une force excessive en valGus. La triade est définie par?
- Déchirure du ménisque médial
- Déchirure du ligament collatéral médial
- Déchirure du LCA
Le LCA est responsable de 85% de _____________ du tibia
la stabilité en translation antérieure
Le LCA agit comme stabilisateur secondaire des forces du genou en ______ et en _______
en rotation et en valgus/varus
Quels sont les 2 faisceaux et le rôle des faisceaux composant le LCA?
- Antéromédial tendu en flexion: empêche les mouvements de translation en antérieur
- Postérolatéral tendu en extension: empêche les mouvements de torsion
Le LCA agit comme stabilisateur primaire de la ____________ du tibia et a un rôle limité dans les mouvements de _____________ du genou
translation antérieure du tibia
en valgus et varus
Quels sont les mécanismes les plus fréquents de déchirure du LCA?
- Hyperflexion avec contraction du quadriceps
- Hyperextension
- Flexion, valgus et rotation externe
Que peut-on retrouver lors de la rupture du LCA?
- Pop audible associé
- Hémarthrose survenant dans les 3-4h post-blessure
S’il s’agit d’un trauma avec contact direct, un “pop” audible est plutôt associé avec une ________, ______ ou _____
Déchirure d’un ligament collatéral
Déchirure de ménisque
Fracture
Avec quoi est associée 75% du temps une rupture du LCA?
Déchirure méniscale, le plus souvent du ménisque externe
L’examen physique pour le LCA permet généralement de diagnostiquer la pathologie. Que retrouve-t-on à l’inspection?
Oedème, ecchymose
Que retrouve-t-on à la palpation pour l’EP du LCA?
Sensible a/n de l’interligne articulaire postéro-latérale
Quel est le test le plus sensible pour le LCA?
Le test de Lachman
Tests spéciaux pour le LCA: genou à 30 degrés de flexion, hanche à 15 degrés de flexion, une main stabilise le fémur, la main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure et on note le déplacement du tibia
Test de Lachman
Tests spéciaux pour le LCA: genou à 90 degrés de flexion, hanche à 45 degrés, à l’aide des 2 mains, traction du tibia en antérieur a/n du genou
Tiroir antérieur
Quels tests spéciaux peuvent être effectués pour le LCA?
- Test Lachman
- Tiroir antérieur
- Pivot-shift test
- Tiroir postérieur
- Stress en valgus
- Stress en varus
- Dial test
Quels sont les examens paracliniques pour les ruptures de LCA?
- Radiographie du genou en aigu
- IRM
À quoi sert la radiographie du genou pour les LCA?
- Essentielle en aigue pour éliminer une fracture, mais aide peu au dx
- On peut y observer une fracture pathognomonique (de Segond)
Qu’est-ce qu’une fracture de Segond?
- Fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia
- Survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture du LCA
À quoi sert l’IRM pour les LCA?
- Meilleur outil DIAGNOSTIC
- Peut être utilisée si un doute persiste et pour éliminer des blessures concomitantes
- Peu d’utilité en aigüe et le dx reste surtout clinique
Quel traitement faire en présence d’un jeune patient très sportif qui présente une laxité ligamentaire clinique du LCA ou une lésion méniscale?
- Être agressifs
- Reconstruction du LCA par tendon semi-tendineux
Quel traitement faire pour un patient > 40 ans qui ont un bas niveau d’activité et qui ne nécessitent pas de mouvements de torsion ou de pivot au quotidien?
- Physiothérapie
- PAS de reconstruction de LCA
Quelles sont les indications chirurgicales pour le LCA?
- Patients avec des hauts niveaux d’activité
- Patients symptomatiques de leur déficit en LCA
Que faire si on a un athlète pro qui se présente pour une rupture de LCA mais non associée soit à une déchirure de grade III LCL, une déchirure grade III LCM ou une déchirure méniscale réparable?
Reconstruction LCA
Que faire si un patient se présente pour une rupture du LCA associée soit à une déchirure de grade III LCL, une déchirure grade III LCM ou une déchirure méniscale réparable?
Reconstruction de LCA
Quels sont les types de greffes pouvant être offerte pour la reconstruction du LCA?
- Autogreffe du tendon du muscle semi-tendineux (+++)
- Autogreffe du tendon patellaire
- Autogreffe du tendon quadricipital
- Allogreffe de cadavre
Que faire comme traitement pour le LCA si nous sommes en face d’un patient plus âgé, moins sportif et plus sédentaire?
Traitement conservateur
- Immobilisation et attelle
- Amplitude articulaire progressive
- Renforcement musculaire en physiothérapie
- Orthèse pour le sport
- Récupération attendue 6 mois suite à la blessure
Quels sont les 2 faisceaux et leurs rôle du LCP?
- Antérolatéral : assure tension en flexion
- Postéromédial : assure tension en extension
Quel est le mécanisme typique d’une atteinte du LCP?
Impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture
Quelle est la présentation clinique lors d’une atteinte du LCP?
- Possible d’entendre un bruit audible “pop”
- Oedème immédiat
- Patient se plaint de douleur lorsque translation postérieure du tibia
- Patient incapable de descendre les escaliers
Que retrouve-t-on à l’inspection et à la palpation du LCP?
- Ecchymose, oedème
- Sensible a/n interligne articulaire antéro-médiale
Quel test permet de grader la déchirure du LCP sur 3?
Tiroir postérieur
Comment se présente une lésion du ligament croisé postérieur au test du tiroir?
On aperçoit un mouvement anormal de recul augmenté par rapport au genou normal
Grade de LCP: tibia reste en antérieur aux condyles fémoraux (atteinte isolée LCP)
Grade I
Grade de LCP: tibia tombe vis-à-vis les condyles fémoraux (atteinte isolée et complète du LCP)
Grade II
Grade LCP: tibia est postérieur aux condyles fémoraux (atteinte combinée de LCA et LCP)
Grade III
Quels sont les examens paracliniques pour les LCP?
- Radiographie du genou: évaluer fracture par avulsion et arthrose
- Radiographie en flexion du genou bilatérale pour grader déchirure
- Radiographie en vue latérale peut suggérer atteinte combinée LCA et LCP si différence de > 12 mm de translation postérieure du tibia
- IRM peut confirmer dx mais rôle controversé en aigu
Quel est le traitement pour les grades I ou II du LCP?
Traitement conservateur:
- Immobilisation avec atelle sans mise en charge pendant 7 à 15 jours
- Augmenter amplitude articulaire et mise en charge
- Physiothérapie
Quel est le traitement pour les grade III de LCP?
- Traités initialement conservateur avec renforcement musculaire
- Si le patient développe une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un traitement chirurgical sera suggéré
Quelle est la seule exception pour les reconstructions du LCP?
Fracture d’avulsion du LCP car réparation donnerait bon résultat dans ce contexte
La reconstruction du LCP est recommandée pour _________ et ________
Les genoux instables fonctionnellement et les lésions combinées (grade III)
Quel traitement faire en présence d’une rupture du LCP complète sans fracture d’avulsion mais avec instabilité fonctionnelle ?
Reconstruction LCP
Quel traitement faire en présence d’une rupture du LCP complète avec fracture d’avulsion?
Reconstruction LCP
Quel traitement faire en présence d’une rupture du LCP complète sans fracture d’avulsion?
Traitement non chirurgical
Quel traitement faire en présence d’une rupture du LCP complète sans fracture d’avulsion, mais associée avec grade III LCM ou LCL?
Reconstruction LCP avec LCM/LCL
Quelle est la lésion ligamentaire isolée la plus fréquente? (40%)
Ligament collatéral interne (LCI)
Les déchirures du LCI __(1)_____ ont un moins grand potentiel de guérison que les atteintes __(2)___ et causent souvent une laxité en valgus résiduelle
(1) distale
(2) proximale
Le LCI est composé de 2 parties. À quoi sert le LCI superficiel?
- Stabilisateur primaire du stress en valgus
- Fibres antérieures tendues en flexion jusqu’à 90
- Fibres postérieures tendues en extension
À quoi sert le LCI profond?
- Stabilisateur secondaire du stress en valgus
- Lié au ménisque interne par les ligaments coronaire
V/F: il peut y avoir une lésion du ménisque interne avec un trauma du LCI
Vrai
Quelle est la présentation clinique d’une blessure au LCI?
- Souvent secondaire à un stress en valgus au niveau des genou
- Plus souvent secondaire à un trauma par contact que sans contact
- Les entorses ou déchirures du LCI surviennent habituellement a/n de l’intersection du ligament sur le fémur
Quel est l’examen physique d’une blessure au LCI?
- Oedème
- Douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire médiane
- Test spécial: stress en valgus
Dans le test du stress en valgus, que signifie une ouverture du genou ou instabilité en extension complète (0 degré)?
Souvent signe de rupture concomitante de LCA, de LCP ou d’une entorse du LCI de grade III
Qu’est ce qu’un test de stress en valgus positif ?
Douleur ou laxité lors du stress
Quels sont les examens paracliniques pour le LCI?
- Pas d’examen spécifique
- Dx clinique
- Demander radiographie comme pour tout trauma du genou
- IRM qui permet d’évaluer autre blessure ligamentaire concomitante selon la situation clinique
Quel est le traitement pour les blessures du LCI?
- Non chirurgical avec orthèse au genou
- Attelle de type DonJoy
V/F: Si on a une atteinte du LCA concomitante avec une atteinte du LCI, on propose un traitement chirugical
Faux: les études cliniques ont démontré un avantage du traitement non chirurgical pour le LCI p/r au traitement chirurgical et ce même si atteinte du LCA concomitante
Quel traitement faire en face d’une entorse grade I ou II du LCI?
Traitement conservateur
- Béquille sans mise en charge durant une semaine avec glace
- Mobilisation progressive avec mise en charge
- 3-4 semaines souvent pour récupérer
- Renforcement musculaire
- Retour au sport lorsqu’il y aura mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps aura été récupérée
Quel traitement faire en face d’une entorse grade III du LCI (majeure et complète)?
Traitement fonctionnelle, sans chirurgie avec un traitement plus agressif
- Orthèse dynamique a/n du genou
- Immobilisation à 50 degrés de flexion durant 15 jours sans mise en charge
- Augmentation progressive de l’amplitude articulaire a/n de l’orthèse avec une mise en charge progressive et protection par l’orthèse pour 6 semaines
- Après 6 semaines, physiothérapie
- 8 à 10 semaine pour récupérer et retour au sport avec 80% de récupération
Quelle est l’indication chirurgicale relative pour la réparation du LCI?
Déchirure grade III dans un contexte de genou multiligamentaire aïgue
Quelle est l’indication chirurgicale relative pour la reconstruction du LCI?
Instabilité chronique en valgus
Le coin postéro-latéral du genou (CPL) est le ____________ principal de la rotation externe du tibia
Stabilisateur
Nommer les 7 structures composants le CPL
- Biceps femoris
- Bandelette ilio-tibiale
- Muscle poplité
- Ligament popliteo-fibulaire
- Capsule articulaire latérale
- Ligament poplité-arqué
- Ligament fabello-fibulaire
Quelle est la présentation clinique d’une atteinte du CPL?
- Rarement atteint de façon isolée
- Souvent associée à blessure ligamentaire du LCP ou LCE
- Sans contact, le traumatisme est souvent en hyperextension, varus et rotation externe
- Un coup direct au genou en antéromédial ou un coup au genou en varus
- Atteinte du nerf fibulaire commun (pied tombant) dans 15-29% des cas
Que retrouve-t-on à l’examen physique du CPL?
- Oedème
- Douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire latérale postérieure
- Tests spéciaux: rotation externe augmentée (dial test), test de recurvatum en rotation externe, tiroir postérieur, nerf fibulaire commun
Qu’est ce que le dial test?
- Amener les 2 pieds du patient en rotation externe à 30 et 90 degrés de flexion avec un patient couché sur le ventre
- Test positif lorsque la rotation externe est asymétrique (augmenté d’un côté)
Qu’est ce que le test de recurvatum en rotation externe?
- Prendre le membre inférieur par les orteils
- SI le genou présente un recurvatum et une rotation externe exagérée, le test est positif
Qu’est ce que le test de tiroir postérieur?
Amener le tibia en postérieur lorsque genou fléchi à 90 degrés
Comment tester le nerf fibulaire commun?
- Sensibilité sur le dos du pied
- Force de dorsiflexion de la cheville
Quels examens paracliniques effectués pour le CPL?
- Radiographies debout de tout le membre inférieur
- IRM est l’outil dx le plus utile dans ce contexte
Comment traiter une blessure de grade I et II isolées du CPL?
- Façon conservatrice avec béquilles, sans mise en charge durant 1-2 semaines en extension complète
- Mise en charge progressive avec renforcement musculaire du quadriceps
- Retour sport à 8 semaines
Comment traiter une blessure de grade III isolées du CPL?
- Très difficile à guérir de façon conservatrice
- Patient jeune et sportif: réparation ligamentaire
- Patient plus âgé et sédentaire: traitement conservateur avec orthèse fonctionnelle avec immobilisation en extension durant 15 jours et mise en charge progressive, puis physio après 6 semaines
Comment traiter une atteinte combinée du CPL avec LCP?
Reconstruction
- Aigue: réparation anatomique des structures lésées incluant LCP
- Chronique: reconstruction anatomique incluant le LCP
Qu’est ce que l’ostéotomie tibiale haute de valgisation?
- Utilisée pour les patients qui ont un varus
- Intervention ayant pour but de réaligner le genou
(Déformation en varus diminue les chances de succès de reconstruction du CPL)
V/F: Les lésions isolées du LCE sont fréquentes
Faux: très rare, souvent atteinte traumatique combinée avec CPL
Lequel est faux à propos du LCE:
1) Structure plus effilée et mince que le LCI
2) Origine du condyle latéral du fémur pour s’insérer sur la tête fibulaire
3) Tendue en extension et relâché en flexion
4) Stabilise le genou en valgus
4)
Il stabilise plutôt le genou en varus
Quel type de traumatisme peut provoquer une lésion du LCE?
Traumatisme en varus par contact direct (accident de la route ou sport le plus souvent)
Que retrouve-t-on à l’examen physique d’un LCE?
- Oedème
- Douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire latérale
- Tests spéciaux: stress en varus et nerf fibulaire commun
Qu’est ce que le test de stress en varus positif?
Instabilité et douleur lors de la manoevre du stress en varus avec 30 degrés de flexion
Quels sont les examens paracliniques pour le LCE?
- Pas d’examen spécifique
- Dx clinique
- Demander radio comme tout trauma genou
- IRM peut aider à décrire sévérité et localisation de la déchirure ligamentaire
Quel est le traitement pour une atteinte du LCE?
- Atteinte isolée très rare mais traitement conservateur si légère laxité
- Limiter la mobilisation
- Augmenter l’amplitude articulaire et physio
- Retour aux activités physiques en 6-8 semaines
Dans quels cas d’atteinte de LCE est indiqué le traitement chirurgical?
Pour les grades III de LCE et instabilité causée par rupture du LCE + CPL
De quoi est composé le mécanisme extenseur du genou?
- Des muscles du quadricep
- Tendon quadricipital
- Patella
- Ligament patellaire
Quels sont les FDR pouvant affecter la qualité des tissus mous et mettre à risque les gens d’une déchirure du tendon quadricipital?
- Insuffisance rénale
- Diabète
- Arthrite rhumatoïde
- Hyperparathyroïdie
- Maladies des tissus conjonctifs
- Utilisation de stéroïde
- Injection intraarticulaire de stéroïdes
- Sexe masculin (8: 1)
- Membre non dominant affecté 2x plus que le dominant
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure du tendon quadricipital?
- Patient avec contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt (genou partiellement fléchi)
- Plus souvent chez les patients avec FDR
- Plaintes de douleur a/n du tendon quadricipital précédents la rupture
- Chez patient âgé, hyperflexion forcée du genou aussi
Que retrouve-t-on à l’examen physique pour une déchirure du tendon quadricipital?
- Patella en position basse
- Oedème du genou possible
- Espace entre la patella et le quadriceps palpable
- Incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge
- Test straight-leg raise
Si le patient est incapable de lever son membre inférieur avec extension complète du genou lorsqu’il est couché, qu’est-ce que cela signifie?
Rupture complète du tendon du quadricep (Test Straigt-leg raise)
Quelle est la triade pathognomonique d’une rupture du tendon du quadricep?
- Douleur aiguë au genou
- Espace supra-patellaire
- Perte d’extension active du genou
V/F: Aucun mouvement n’est possible s’il y a rupture complète du mécanisme extenseur
Faux: quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés
Quels examens paracliniques faire pour une rupture du tendon quadricep?
- Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella (la hauteur de la patella peut être appréciée sur une vue latérale)
- L’échographie à utiliser en premier (peut mener au dx)
- L’IRM utile pour distinguer entre rupture partielle ou complète (utile si dx pas clair): Gold standard
Quel est le traitement à faire pour une rupture incomplète du tendon quadricipital?
Traitement non chirurgical
- Immobilisation avec orthèse en extension complète pour un minimum de 4-6 semaines
- Physiothérapie
Quel est le traitement à faire pour une rupture unilatérale complète traumatique aiguë?
- Réparation chirugicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella
- Immobilisation en extension 6 semaines
- Physiothérapie 6 semaines suite à chirurgie
Quel est le traitement à faire pour une rupture bilatérale complète?
- Identifier le problème mécanique
- Traitement chirurgical immédiat sans mise en charge
- Thromboprophylaxie nécessaire
Quel est le traitement à faire pour une rupture complète de tendon chronique?
- Réparation plus complexe
- Moins de succès avec le trx chirurgical que les déchirures aiguës
Quelles sont les complications associées à une rupture du tendon du quadricep?
- Diminution de la force musculaire
- Ankylose du genou
- Incapacité de retrouver le niveau d’activité pré-rupture
- Incapacité de retourner travailler dans 16% des cas
Quels sont les FDR d’une déchirure du tendon rotulien ?
- Obésité
- Désordre métabolique
- Maladie rhumatologique (lupus, arthrite rhumatoïde)
- Injection de corticostéroïde
- Tendinite patellaire
- Injection
Sans patella, la force en torque du quadriceps est diminuée de ______
50%
Quels sites sont les plus à risque de rupture pour le tendon rotulien?
- Pôles proximaux et distaux du tendon (relativement avasculaire)
- Plus fréquente: jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure du tendon rotulien?
- Patient chez qui il y a une forte et soudaine contraction des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt
- Plus souvent chez les patients avec facteurs de risques
- Bruit “pop” possiblement entendu lors du traumatisme
- Mise en charge sur membre inférieur difficile
- Patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon rotuléen avant la rupture (tendinopathie)
Que retrouve-t-on à l’examen physique pour une déchirure du tendon rotulien?
- Patella se retrouve en position haute
- Oedème genou possible
- Espace palpable entre patella et tubérosité tibiale
- Incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge
- Test straight-leg
Quelques degrés d’extension active peuvent être préservée même s’il y a rupture complète du mécanisme extenseur si les ____________ sont préservés
Rétinaculums médiaux et latéraux
Quels sont les examens paracliniques pour une déchirure du tendon rotulien?
- Radiographie du genou pour éliminer fracture de la patella (hauteur patela appréciable sur une vue latérale, calcification peut être visible)
- Échographie en premier
- IRM pour distinguer rupture partielle ou complète, indiqué si dx incertain
Quel est le traitement d’une déchirure partielle du tendon rotulien?
- Non chirurgical
- Considération supplémentaire donnée aux athlètes avec mvt répétitifs (risque de rupture complète) donc chx peut leur être offerte
Quel est le traitement d’une déchirure complète du tendon rotulien?
Traitement chirurgical immédiat : technique impliquant sutures non résorbables et attaches osseuse à travers la patella
Quelles sont les complications d’une rupture du tendon rotulien?
Ankylose et faiblesse du mécanisme extenseur
QSJ: Déplacement latéral de la patella après contraction du quadriceps
Luxation de la patella
Quels sont les facteurs de risque pour la luxation de la patella ?
- Jeune femme
- Obésité
- Patella alta
- Genou en valgus
- Angle-Q > 20 degrés
- Sillon intercondylien peu profond
- Vaste médial faible
- Laxité ligamentaire (Ehlers Danlos)
Quel est le plus gros os sésamoïde du corps ?
Patella
À quoi sert la patella?
- Augmenter la force de torque du quadriceps
- Protéger l’articulation du genou
- Lubrifier et nourir le genou
V/F: Plus l’angle Q est grand et plus il y a une force de traction latérale sur la patella, ce qui la fait luxer davantage
Vrai
QSJ: Ligament qui assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou
Ligament médial patellofémoral (MPFL)
Quelle est la présentation clinique d’une luxation de la patella?
- Patient se plaint d’un genou instable ou qui défile
- Lorsque luxé: faiblesse du mécanisme extenseur et douleur
- Adolescent et jeunes adulte
Quels mécanismes produisent une luxation de la patella?
- Généralement pas de traumatisme majeur
- Souvent, se produit à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension, rarement lors d’une activité intense
- Coup direct aussi possible mais plus rare
À quoi doit-on penser si après le traumatisme, il y a eu gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de 2-3 x son volume?
Luxation de la rotule avec possibilité de fracture ostéochondrale
Pourquoi les patients sont-ils souvent à risque de récidive de luxation de la patella?
Lors d’une première luxation, il peut y avoir déchirure du MPFL
Sans cette structure stabilisatrice, la patella est plus à risque de luxer
Que retrouve-t-on à l’examen physique d’un patient avec luxation de la patella?
- Hémarthrose souvent présente
- Souvent patella s’est auto-réduite
- Tests spéciaux: d’appréhension, J-Sign
Qu’est ce que le test d’appréhension?
- Translation passive de la patella en latéral
- Positif si le patient appréhende une dislocation ou une douleur
Qu’est-ce que le J-sign?
- Demander au patient de faire une extension active du genou alors qu’il est assis sur la table d’examen
- Positif si la patella se luxe en fin d’extension
Quels examens paracliniques effectués pour une luxation de la patella?
- Radiographie du genou (souvent N): vue infra-patellaire de la patella (ou skyline)
- IRM peut mettre en évidence lésions ostéochondrales et atteinte MPFL si suspecté
Quel est le traitement pour les luxations de la patella?
- Non chirurgical / conservateur
- AINS, physiothérapie et adaptation activité
- Orthèse stabilisatrice 3 semaines en légère flexion
Avant de procéder à une chirurgie pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devons attendre au moins ____ épisodes
3
Quand le traitement chirurgical est-il indiqué pour les luxations de la rotule?
- Luxations très récurrentes
- Présence d’une lésion cartilagineuse ou osseuse a/n de l’espace infra-patellaire
Qu’est ce qu’un “genou multiligamentaire”?
Entorses combinées
- Rupture d’un des deux ligaments croisés associé avec une rupture d’un des deux tendons périphériques
Quelle est l’entorse combinée la plus fréquente?
Atteinte du LCA combinée à un LCI, souvent secondaire à un traumatisme par contact direct en valgus
Quel est le traitement pour une entorse combinée a/n du genou?
- Procéder à la guérison du ligament collatéral atteint
- Traitement fonctionnel: orthèse avec immobilisation du genou sans mise en charge pendant 2 semaines
- Lorsque guérison, évaluation définitive pour voir si reconstruction du ligament croisé ou traitement fonctionnel
Que faire si vous procédez à un diagnostic d’entorse combinée?
Référer patient en orthopédie immédiatement pour une évaluation et traitement définitif
Quelle est la structure suggérée de l’examen physique du genou traumatique sans fracture ?
1) Inspection
2) Palpation: signe du flot, signe du glaçon, patella, manoeuvre d’appréhension
3) Amplitude articulaire: flexion-extension
4) Examen ligamentaire: LCA, LCP, LCI, LCE, CPL
5) Examen du mécanisme extenseur si suspecté: palpation infra et supra patellaire, test straight-leg raise
6) Examen méniscal si pas de lésion ligamentaire noté: Apley, test fonctionnel
7) Examen neurovasculaire complète tout examen physique en trauma: vasculaire, fibulaire profond et superficiel, nerf tibial
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: vous observez s’il y a un gonflement du genou ou déformation en varus et valgus
Inspection
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: ce signe sera effectué en évacuant tout le liquide de la face interne vers le cul de sac et par la suite, la manoeuvre inverse nous permettre d’observer le retour du liquide à la face interne du genou représentant une petite vague
Palpation: Signe du flot
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: palpation de cette structure avec un mouvement supérieur, inférieur et médio-latéral pour apprécier s’il y a douleur locale
Palpation: Patella
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: ce signe témoigne d’un épanchement plus important et se fait en effectuant une pression sur la rotule en appréciant le ballottement de celle-ci, alors que l’autre main maintient une pression a/n du cul-de-sac afin de permettre d’évacuer le liquide sous la rotule ce qui permet d’évaluer le ballottement de façon efficace
Palpation: signe du glaçon
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: genou fléchi à 20 degrés avec une pression à la face interne de la rotule de façon latérale pour ainsi effectuer une force luxante sur la rotule en externe; si le patient a subi une luxation de la rotule, une légère force reproduira une douleur importante et une appréhension au niveau de son visage
Palpation: Manoeuvre d’appréhension
La présence de ce signe représente à 95% une lésion du ligament croisé antérieur
Signe de Lachman
Quelle manoeuvre faire pour évaluer s’il y a une lésion a/n du LCI?
Manoeuvre de valgus en extension (0 degré) puis à 30 degrés de flexion
Quelle manoeuvre faire pour évaluer une lésion du LCE?
Manoeuvre de varus en extension (0 degré) puis à 30 degrés de flexion
Que permet de détecter la manoeuvre suivante: mettre le genou en légère flexion à 70 degrés et vous devrez effectuer une force postérieure a/n du tibia afin de déplacer celui en arrière
Une lésion du LCP (si absence de LCP: mouvement anormal avec un recul augmenté p/r au genou normal)
Quelle manoeuvre faire pour évaluer une lésion du CPL?
Test de recurvatum
Que signifie probablement une déformation anormale aux dépens du genou en recurvatum avec un léger varus?
Atteinte du CPL de genou
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: permet d’apprécier si un gap est présent
Examen du mécanisme extenseur: palpation infra et supra patellaire
Quelle étape de la structure de l’examen physique est décrit ici: demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou
Test straight-leg raise
Comment vérifier s’il y a atteinte du nerf fibulaire profond?
- Moteur: dorsiflexion, inversion de la cheville et extension de l’hallux
- Sensitif: 1e espace interdigital (pied)
Comment vérifier s’il y a atteinte du nerf fibulaire superficiel?
- Moteur: éversion (cheville)
- Sensible: dos du pied
Comment vérifier s’il y a atteinte du nerf tibial?
- Moteur: flexion plantaire, flexion genou et flexion de l’hallux
- Sensitif: face plantaire du pied
