63 - Démence chez sujet âgé (Alzheimer) Flashcards
Démence chez le sujet âgé
- Def sd démentiel
A. Déficits cognitifs multiples > 6M
- Altération ‘ mémoire
(antérograde ou rétrograde)
- Asso à 1 ou pls trbl cognitifs : aphasie / apraxie / agnosie / trbl ‘ f° exécutives
B. Retentissement social ou prof.
(rupture prap état antérieur)
C. Evolution ac début progressif + déclin cognitif continu
D. Hors atteinte ‘ SNC / atteinte gnle / prise exogène / path. psy
E. Hors évolution d’un sd confusionnel
Démence chez le sujet âgé
- Diag Alzheimer :
critères DSM-IV + paraclinique
Critères DSM-IV A. Trbl cognitifs - Troubles mnésiques ++ - Une ou pls perturbations cognitives . Trbl ‘ langage . Trbl ‘ fonctions exécutives (organiser, résoudre ' pb, abstraction) . Trbl ‘ praxies . Trbl gnosiques - Retentissement sur la vie quotidienne (ADL-IADL) - Début progressif / déclin cognitif continu - Déclin non lié à une autre pathologie
IRM cérébrale ac coupes coronales centrées sur hippocampe ++ - Atrophie cortico /s-corticale diffuse . Pred lobes temporaux + hippocampe . Elargissement ‘ ventricules / distension ‘ sillons - SN : Ø autre étio ‘ sd démentiel +++
Bilan bio N ++ :
- NFS-pl / CRP / iono-urée-créat (DFG)
- Calcémie / TSH / GaJ / folates-B12
- Sérologies syphilis + VIH
Scinti ‘ perfusion : hypo perfusion
des régions corticales + temporales
Détections ‘ biomarqueurs ds LCS :
↘↘ Aβ42 + ↗ Tau-p
Démence chez le sujet âgé
- Etio sd démentiel
Démence vascualire
Etio métabolique
- Hyper ou hypothyroïdie
- Trbl HE : hypoNa / hyperCa
- Carence B12 / folates
- Encéphalopathie
Etio toxique : alcool +++ / BZD
Etio traumatique
- HSD chronique +++
- HPN sur HM traumatique
Etio tumorales
Hydrocéphalie à pression normale
Etio infectieuses
- Syphilis tertiaire (neuro)
- VIH ac infections neuro opportunistes: LEMP / toxo
- Séquelles ‘ ME (herpétiques +++)
- Maladie ‘ Creutzfeld-Jacob
Démences dégénératives
- DCLD
- Dégénérescence lobaire fronto-temp
- Huntington
Démence chez le sujet âgé
- Clinique
Sd démentiel - Entretien en psce ' tiers : HDM / évolution chronique >6M - Altération ' fonctions cognitives . Mémoire (amnésie) . Langage (aphasie) . Gnosies (agnosie) . Praxies (apraxie) . Orientation : DTS . Trbl dys-exécutifs - Altération ' f° comportementales : personnalité / affect / conduites sociales - ± Trbl ' humeur - SN : Ø trbl ‘ vigilance +++ (DD confusion)
Bilan clinique - Interrogatoire . Terrain: atcd Alzheimer / FDRCV . Prises: mdct (PMZ) / alcool +++ . Mode ‘ vie: niveau socio-prof + éducatif / aides à domicile . Anamnèse: début / évolution (progressif) / FD - Examen physique . Doit être N si Alzheimer (PMZ) . Ø trbl ‘ vigilance +++ (≠ sd confusionel) . Examen neuro: signe ‘ loc / sd moteur . Rch co-morbidité: CV ++ / IR / SAOS…
Démence chez le sujet âgé
- Evaluation neuropsy
- Evaluation ‘ retentissement
Eval neuro-psy = éval cognitive globale
- MMSE +++
- Test ‘ horloge: apraxie constructive
- Test ‘ 5 mots = test ‘ fluence verbale
- Evaluation psychométrique spécialisée
= exploration fine ‘ fonctions cognitives
(praxie, mnésies, langage..)
Evaluation ‘ retentissement - Interrogatoire . Autonomie / aides + entourage . Assistante sociale - Échelles fonctionnelles => éval retentissement + dépendance . ADL (Activities of Daily Living) . IADL (Instrumental ADL) - Eval thymique + comportemental . Rch dépression (inaugurant ou accompagnant) . Echelle GDS (Geriatric Depression Scale) . Echelle NPI (Neuro-Psychiatric Inventory)
Démence chez le sujet âgé
- Paraclinique
Bilan biologique - Examens systématiques (x7) . NFS-pl / iono-créat (DFG) / VS . Glycémie / TSH (PMZ) / Ca + albu - Selon le contexte clinique (x4) . BHC - Vitamines B12-B9 (sujet âgé) . Sérologie syphilis et VIH ++ / Lyme
Imagerie cérébrale - IRM cérébrale (T1/T2/T2*/FLAIR) . Systématique si démence récente . Coupe coronale : check hyppocampe . Rch étio‘ démence secondaire +++ (PMZ) : lacunes ou séquelles d’AVC / HSD / HPN - TDM cérébrale non inj : ssi CI IRM - TEP-TEMP (monophotonique): si atypie ou suspicion ‘ DFT - DAT-Scan: si suspicion DCLD
Autres examens: selon le contexte - PL pour LCR ± dosage Tau si atypique ou rapidement progressif - EEG: si crises comitiales / encéphalopathie - Bilan vascu si FDRCV ou lacunes IRM
Démence chez le sujet âgé
- PEC (non spé Alzheimer)
PEC globale (médico-psycho-sociale) \+ pluri-disciplinaire: neurologue / MT / social / psy - Info + éducation : patient + entourage - Obj = maintien à domicile (PMZ) / en concertation ac la famille ++ (visites à domicile ± HAD si besoin)
Ttt non médicamenteux +++
- Maintien ‘ activité
. Physique: marche quotidienne ++
. Sociale (amis, sorties, restaurants…)
. Loisir (jardinage, cuisine..)
- Rééducation (PMZ)
. Kiné motrice :
= marche quotidienne ac accompagnateur “rééducation ‘ déambulation ds le cadre ‘ maintien ‘ autonomie”
. PEC orthophonique +++ :
“maintien + adaptation des fonctions ‘ communication”
si trbl ‘ langage ou déglutition
- Stimulation cognitive +++
. Grp ‘ stimulation cognitives : mémoire + praxie
. Thérapie occupationnelle: “ateliers mémoire” /
séances d’animation (jeux ‘ société)
Ttt mdct spécifiques (cf)
Ttt ‘ symptômes comportementaux
+ psychologiques ‘ démences (SCPD)
- Indications
. (!) Ttt dépression avant ‘ ttt mdct d’Alzheimer (PMZ)
→ amélioration cognitive fq
- Modalités
. Ttt non mdct +++ = psychothérapie
. IRS +++ : si sd dépressif / trbl ‘ comportement
(!) Neuroleptiques: non recommandés
sauf s. psychotiques sévères (Olanzapine)
. Hypnotiques : ½ vie courte + durée min / réévaluer régulièrement
Démence chez le sujet âgé
- PEC mdct spé Alzheimer
Molécules
- Anti-cholinestérasique: Rivastigmine (Exelon)
- Anti-glutamate (inhibiteur ‘ NMDA-R): Mémantine (Ebixa)
Indications
- Stade léger > 10 → Anti-cholinestérasique
- Si MMSE 10-20 : both au choix
- Stade modéré < 20 → Anti-glutamate (Mémantine)
Modalités - Prescription initiale spécialisée +++ - Info sur ES + IM - ↗ poso progressive jj dose max reco - ECG si atcd cardiaque (!) ES anti-cholinergiques : bradycardie sinusale - Aide à la prise ‘ mdct +++ (PMZ) - Réévaluation annuelle ‘ efficacité (50% répondeurs only)
Démence chez le sujet âgé
- MA
PEC sociale (x6) (PMZ)
- Tutelle ou curatelle si nécessaire +++
± directives anticipées, PC
- PEC à 100% (ALD)
- APA
- Adhésion réseau ‘ soins spécialisé
- Aides à domicile
(techniques / humaines / financières)
- Asso ("France Alzheimer")
PEC ‘ entourage (!! NPO)
- Soutien psy ’ aidant principal
- Moments ‘ répit: centre ‘ jour / HDJ / séjours en centre 2-3S par an..
- !! Maltraitance ‘ patients déments
Prévention ‘ cpl - Soutien psy + P° / ttt ‘ dépression - Aménagement ‘ domicile (éviter gaz.) ± ergothérapeute - CI mdct potentiellemt confusiogène - CI conduite automobile
Démence chez le sujet âgé
- Surveillance
MT /3 mois
- Poids / état nutritionel / constantes
- Ttt: observance / efficacité / tolérance
Médecin spécialiste /an
- Confirme diag si évolution typique
(ou réévaluation)
- Ajustement ‘ ttt médicamenteux
Pluri-disciplinaire standardisée /6M - Coordonnée par MT: psychiatre / orthophoniste - Cs mémoire ou HDJ . Examen clinique : poids, état nutrionnel, comorbidités . MMSE + NPI / ADL + IADL . Evaluation sociale + juridique / ajustement ‘ aides
