60 - DMLA + presbyacousie Flashcards
DMLA
- Def
- FDR
DMLA = maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive touchant sélectivement la macula
Anatomie
- Macula: rétine centrale = vision ‘ détails
- Fovéa : centre ‘ macula
- Drüsen: résidus ‘ phagocytose ‘ photorécepteurs
dans l’épithélium pigmentaire
FDR
- Atcd familiaux
- Age > 75 ans / femme
- Tabac + HTA autre FDRCV (atcd coronarien, hyperC)
- Iris ‘ couleur claire / exposition importante à la lumière
DMLA
- Formes cliniques
Forme précoce MLA (30%) : drüsen - Drüsen miliaires: liés à l'âge (N) petite taille / contours nets - Drüsen séreux: pathologiques gde taille / contour flou + polycyclique
Forme atrophique = sèche (50%) / évolution lente
- Physiopath :
. Post forme précoce MLA (drüsen persistants)
. Disparit° progressive ‘ photoR + ¢ épithélium pigmentaire
- OCT : amincissement ‘ macula
- CV : scotome central si évoluée
Forme exsudative = néo-vascu (20%) / évolution rapide
- Physiopath : néo-vss choroïdiens sous-maculaires
± envahissement ‘ macula
- OCT : oedème maculaire
- CV : scotome central ?
- Cpl car néo-vss perméables
=> exsudats / hémorragie maculaire / DR…
DMLA
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain
. Rch FDR : atcd / âge / tabac / FDRCV
. Atcd ophtalmo (chir ‘ cataracte ++)
- Asymptomatique ++
- SF = sd maculaire
1) BAV progressive puis brutale
. Difficulté d’adaptation à la vision en obscurité (précoce)
. BAV progressive ‘ près → loin (DMLA atrophique)
. BAV brutale par néo-vss choroïdiens (DMLA exsudative)
2) Métamorphopsies
3) Scotome central (DMLA atrophique + exsudative évoluée)
Examen ophtalmo
- (!) bilat - comp / schéma daté (PMZ)
- AV: initialement conservée
puis BAV près → loin (vs cataracte)
- Grille d’Amsler +++ : rch
métamorphopsies ou scotome central
- LAF + TO : N => DD : glaucome + autres étio BAV
- FO +++ : rch lésions maculaires carac
. MLA : Drüsen = lésion jaunâtre, arrondie, maculaire
. Forme atrophique : zone rétinienne pâle
. Forme exsdative : exsudats profonds + hémorragies
± décollement maculaire
DMLA
- Paraclinique
OCT
- Mesure ‘ épaisseur rétinienne => atrophie
- Rch : DR séreux / oedème maculaire (stade exsudatif)
Angiographie au FO
- Angiographie à la fluorescéine => vascu rétinienne
. Mee drüsens (miliaires + séreux) au niveau ‘ macula
. Rch atrophie maculaire: hyperfluo non diffusante
. Rch néo-vss choroïdiens +++: hyperfluo à diffusion précoce
- Angiographie au vert d’indocyanine => vascu choroïdienne
. 2nde I dès néo-vss à la fluorescéine
. Précise la néovascularisation
Périmétrie automatisée pr CV
- Rch scotome central (formes évoluées)
DMLA
- PEC selon stade
PEC pluridiscplinaire + globale
- Ambulatoire au long cours hors cpl
- Hospit + FO siany BAV ou métamorphopsie brutale (PMZ)
Education ‘ patient (PMZ)
- Autosurveillance quotidienne par grille d’Amsler +++
- Signes d’alerte + cs en urgence
= métamorphopsie / BAV brutale / scotome
Supplémentation vitaminique
- Instauration dès stade MLA +++ / poursuivre si DMLA
- Vitamines C et E + anti-oxydants (Zinc ± β-carotène)
Rééducation orthoptique (PMZ)
- Systématique si BAV malgré ttt médical et/ou laser
- “Rééducation basse vision” ± loupe
=> récupération vision ‘ près
PEC si stade DMLA exsudative
1) Ttt néo-vss choroïdiens
=> photocoagulation au laser Argon (laser non sélectif)
2) Ttt néo-vss maculaires extra-fovéolaires
(Ø fovéa car photocoagulation ‘ all rétine dont photoR)
=> injection intra-vitréenne d’anti-VEGF
(anti-angiogéniques)
x3 injections répétées à 1M d’intervalle
=> photothérapie dynamique (PDT / laser sélectif)
3) Ttt néo-vss maculaires rétro-fovéolaires
=> laser ‘ faible intensité
(active un sensibilisant injecté fixé sur néo-vss)
DMLA
- MA
PEC FDRCV car fav DMLA
PEC paramédicales
- Rééducation orthoptique ‘ basse vision
- Aides optiques (système grossissant)
- Commission médicale ‘ permis
PEC sociale
- Demande ‘ PEC 100% (affection hors liste)
- Adaptation socio-professionnelle / reclassement si besoin
- APA (si >60ans / autonomie réduite)
- Aides à domicile (auxiliaire ‘ vie)
DMLA
- Surveillance
Clinique:
- Auto-surveillance par grille d’Amsler
- Ex. ophtalmo /6M à vie +++ : AV / FO / OCT +++
Paraclinique: angiographie /an
DMLA
- Cpl
Cpl ‘ néovascularisation choroïdienne
- DR exsudatif => donc ttt étio vs non chirurgical !
- Hémorragie sous-rétinienne
- Exsudats profonds (~ RD)
- BAV brutale: destruction rapide ‘ photorécepteurs
Presbyacousie
- Def
- Facteurs fav (x3)
Def - Vieillissement physiologique de la fonction auditive - SP bilatérale, symétrique, progressive - Par involution ‘ appareil auditif : organe Corti / cochlée / voies nerveuses
Facteurs fav
- Exposition au bruit
- Mdct ototoxiques
- FDRCV (HTA, diabète)
Presbyacousie
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: . Age +++ / atcd ORL+familiaux . FDR : FDRCV / mdct ototoxiques / trauma sonore ou profession - Anamnèse: installation progressive / insidieuse / remarquée par entourage ++ - SF . Surdité: difficulté ‘ compréhension / en milieu bruyant +++ . Patient parle fort ou fait répéter . Acouphènes (20%) - Csq : ↘ relations sociales (perte > 30dB) → risque ‘ isolement
Examen ORL - Otoscopie: doit être N (!! bouchons: PMZ) - Acoumétrie = SP . Weber centré (car symétrique) . Rinne (+)
Presbyacousie
- Paraclinique
Epreuves fonctionnelles auditives
Audiométrie +++ - Audiométrie tonale . SP pure (courbes superposées = ↘ CO + ↘ CA) . Atteinte bilatérale + symétrique . Prédominant sur fréquence aiguë - Audiométrie vocale . Altération ‘ intelligibilité / discrimination = courbe décalée vers droite . ± distorsion ‘ courbe variable (inclinaison ↗)
Impédancemétrie
- Tympanogramme N
- Réflexe stapédien: recrutement (+)
= surdité endocochléaire
Presbyacousie
- PEC
PEC ambulatoire / au long cours
Globale + pluri-disciplinaire : MT, ORL, audioprothésiste, orthophoniste
Dépistage + ttt ‘ facteurs aggravants
- Arrêt ‘ mdct ototoxiques
- Ttt ‘ affections ‘ oreille moyenne
- Contrôle ‘ PA
- Eviter exposition prolongée au bruit
Appareillage audioprothétique +++
- I: dès que gêne fonctionnelle auditive
objectivée par l’audiométrie tonale/vocale
- Modalités: précoce / bilatérale /
type ’ prothèse selon niveau ‘ perte
Rééducation orthophonique (PMZ)
- Permet d’adapter la prothèse
- “entrainement auditif” initial préconisé
Education ‘ patient / entourage
- Patient: rééducation / observance
- Entourage: Ø crier / Ø hacher les mots / parler face au patient / voix grave / stimuler le sujet / adapter les sonneries
Ttt chirurgical - I: ssi échec ‘ appareillage bien mené \+ surdité profonde - M: implant d'oreille moyenne ou implant cochléaire
Presbyacousie
- MA + surveillance
MA
- Financière: aides pr appareillage
- Soutien psy selon retentissement
Surveillance
- Clinique: amélioration fonctionnelle / tolérance ‘ prothèse
- Paraclinique: audiométrie /an
± adaptation ‘ prothèse
Presbyacousie
- DD
Schwanome ‘ VIII
si atteinte asymétrique (PMZ)
=> IRM +++ / PEA
Autres SP:
ototoxiques / Ménière / surdité brutale
ST par bouchon ‘ cérumen
=> à éliminer par otoscopie (PMZ)
