61 - Troubles psychotiques (Schizophrénie) Flashcards
Tranche d’âge classique de la schizophrénie ?
Adolescent/adulte jeune = entre 15-35 ans +++
!! Formes précoce (avant 13 ans) ou tardive (après 40 ans) possibles mais plus rare.
Etiopathologie : prédisposition génétique + facteur environnementaux (stress, cannabis, urbanisation, et )
Diagnostic positif de troubles schizophréniques ?
Diagnostic positif schizophrenie = A + B + C + D
A) 2+ syndromes parmis :
- sd positif (idée delirantes, hallucinations)
- sd négatif (émoussement des affects, retrait social, apragmatisme, avolition, pauvreté du discours, alogie)
- sd de desorganisation (barrage, fading, neologisme/paralogisme, desorganisation affective a type d’ambivalence affective, desorganisation comportementale avec maniérisme et parakinésies)
B) durée 6+ mois
C) répercussions fonctionnelles et sociales
D) absence de diagn differentiel (IRM, EEG, dosage toxiques urinaires)
Les deux modes classiques d’apparition du trouble schizophrénique ?
AIGU (50 %) : prodromes (fatigue, difficulté concentration, angoisse) puis episode psychotique aigu avec syndrome positif + syndrome de desorganisation +++
(parfois associé a des troubles de l’humeur)
INSIDIEUX (50 %) : retrait social progressif au premier plan (sd negatif)
Diagnostic differentiel non psychiatrique de schizophrenie ?
Dysthyroidie, maladie de Wilson, epilepsie, tumeur cerebrales, neurosyphilis, SIDA
Intoxication aigu ou chronique au cannabis (+++) - FdR de schizo !
Intoxication aux amphétamines (LSD, etc)
Définition de l’idée délirante.
Idée délirante = altération contenu de la pensée + perte de contact avec la réalité (+++)
C’est une conviction inébranlable, une “évidence interne” qui peut être plausible ou tout à faire invraisemblable.
Quels sont les 3 axes sur lesquels sont définies les idées délirantes ?
Thème : sujet principal de l’évidence interne
- persécution (le sujet est ciblé par autrui)
- grandeur/mégalomanie
- mystique (sur la religion)
- somatique (corps du sujet)
- de référence (le sujet est la référence d’évènement eparses)
Mécanisme : processus de construction de l’idée
- interprétatif (sens erroné à un fait réel)
- hallucinatoire (idée construite sur une hallucination)
- intuitif (admis sans logique, c’est ainsi)
- imaginatif (fabulation, invention)
Systématisation/organisation/cohérence :
- dans la schizophrénie les idées délirantes sont floues, illogiques, peu systématisée.
- contrairement aux trouble délirant persistant qui se bâtit une certaine logique délirante.
Quelles sont les 2 manifestations classiques du syndrome positif de la schizophrénie ?
1) Idée délirante aigue : 90% du temps
2) Hallucinations : 75% du temps
Décrire les 2 groupes d’hallucinations retrouvées dans la Schizophrénie, ainsi que leur manifestations classiques.
1) Hallucinations psychosensorielles :
- auditive (50%) : mélodie, sonnerie, voix nettement localisée dans l’espace pouvant discuter avec le patient +++
- visuelle (30%) : lumière, phosphène, objets, figures, scène visuelle (âme sortant d’un corps, phoenix embrasé, morts sortants du sol) +++
- tactile (5%) : souffle sur le visage, piqure, sensation de toucher quelqu’un ou un pelage d’animal.
- gustative / olfactive / cénesthésique (sensation interne de transformation en bête, implosion, etc) bien plus rare
2) Hallucinations intrapsychiques (vécu dans l’esprit du patient, sans manifestation sensorielle) :
- voix intérieure, impression de vol de pensée par autrui, sensation que sa pensée lui est imposée par autrui,
- sensation d’echo de sa pensée = perte de l’intimité psychique*
Décrire les implications affectives, cognitives et comportementales du Syndrome négatif* dans la Schizophrénie.
Syndrome négatif du schizophrène = signes d’appauvrissement de la vie psychique.
1) Au niveau affectif :
- émoussement (voix monotone, regard fixe, corps figé, sourire rare, absence d’émotions) avec sensation pour l’interlocuteur de froideur.
- anhédonie (perte de la capacité à éprouver du plaisir) possible
2) Au niveau cognitif :
- pauvreté du discours, alogie (difficulté à converser, réponses brèves et évasives)
3) Au niveau comportemental :
- avolition = diminution de la motivation à entreprendre/maintenir une action.
- apragmatisme = perte de l’initiative motrice avec clinophilie voir incurie.
- retrait social = vie relationelle pauvre, sans recherche de contact, perte de l’intérêt social.
Quelle est la complication la plus fréquente au décours d’un épisode psychotique aigu ?
L’épisode dépressif caractérisé (tr. de l’humeur).
A quoi correspond une BDA (bouffée délirante aigue) ?
Episode psychotique bref, en général les idées délirantes y sont polymorphes/multi-thématique.
C’est le temps qui permet de la différencier d’une schizophrénie. De façon objective :
- idée délirante très aigu = BDA
- idée délirante de moins d’1 mois = trouble psychotique bref (englobe les BDA)
- idée délirante de 1 à 6 mois = trouble sub-schizophrénique
- idée délirante de +6 mois associée aux autres critères diagnostic = schizophrénie
Définition du Trouble délirant chroniques.
Schizophrénie amputée du sd. négatif et du sd. de désorganisation et des hallucinations.
Ne persiste plus que que des idées délirantes depuis plus de 6 mois !
Profil évolutif de la Schizophrénie et évolution sous traitement.
Evolution variable d’un sujet à l’autre.
Rechutes (épisodes psychotiques) provoqués par des facteurs de stress :
- drogues
- rupture sentimentale
- deuil, etc
Guérison dans 25% des cas via traitement pharmacologique et psychothérapeutique.
- dans tout les cas, la prise en charge permet de maintenir une qualité de vie globalement satisfaisante.
Quels sont les facteurs de bons pronostic dans la prise en charge d’une Schizophrénie ?
Sexe féminin
Environnement du patient sain/favorable
Début tardif de la schizophrénie
Et surtout :
- bon insight (adhérence faible aux délires), favorisé par la psychothérapie
- traitement antipsychotique précoce et bien suivi.
Quelles sont les comorbidités à la phase aiguë puis chronique de la Schizophrénie.
Phase aigue :
- Troubles de l’humeur +++ (élements dépressifs ou maniaques) durant l’épisode délirant
- Au décours, épisode dépressif caractérisé post-psychotique dont l’impact sur les rechutes est important !
Phase chronique :
- Addictions (70% au tabac, 50% au cannabis, alcool)
- comorbidité médicales cardiométabolique (D2, HTA, dyslipidémie, obésité) dans 50% des cas.
En effet, 50% des patients schizophrénique présentent un Syndrome métabolique vrai, en partie imputable aux effets secondaires des antipsychotique.
Quels sont les 3 objectifs de la prise en charge médicamenteuse de la Schizophrénie ?
1) Episode aigu :
- contrôle rapide des symptomes si mise en danger du patient (autoagressivité) ou de son entourage (hétéroagressivité)
2) Traitement de fond :
- posologie d’entretien d’antipsychotique qui assure à la fois une symptomatologie et un risque d’effets secondaires minimum.
3) Phase de rémission :
- assurer la meilleure récupération fonctionelle / réhabilitation socio-professionnele.
- via l’éducation thérapeutique du patient et de ses proches.
Traitement d’une anxiété/agitation modérée à la phase aigu d’un épisode psychotique.
2 molécules anxiolytiques et sédatives possible :
1) Les neuroleptiques “sédatifs” :
- Cyamémazine
- Lévomépromazine
2) Les benzodiazépines :
- Diazépam
- Oxazépam
PMZ : durée courte sinon risque de dépendance aux BZD* + arrêt progressif sinon sevrage*.
Traitement de fond de 1ère intention dans la prise en charge de la Schizophrénie.
Antipsychotiques atypiques en 1ère intention, à choisir parmis la liste suivante selon la tolérance :
- Amilsulpride (SOLIAN)
- Aripiprazole (ABILIFY)
- Olanzapine (ZYPREXA)
- Quétiapine (XEROQUEL)
- Rispéridone (RISPERDAL)
Servira à la phase aigu et au long terme.
Prise :
- PO de base
- IM tous les 2 ou 3 semaines si observance difficile (olanzapine IM, risperidone IM)
Durée de traitement :
- min. 2 ans après rémission totale des sympto psychotiques, si épisode unique à la base
- min. 5 ans après rémission, si rechutes
- arrêt progressif (10% par mois)
Conduite à tenir si le patient schizophrène a résisté à 2 antipsychotiques atypiques à durée efficaces différents.
Clozapine (LEPONEX) est à envisager.
Profil d’effets secondaires des neuroleptiques selon les voies de neurotransmetteurs inhibées.
Neuroleptiques agissent sur :
1) Anti-DOPAMINERGIQUES :
- sd parkinsonien
- dyskinésie aigue / tardive
2) Anti-CHOLINERGIQUES :
- effets atropiniques (sécheresse buccale, vision flou par tr. de l’accommodation, constipation, rétention urinaire)
3) Anti-ADRENERGIQUES :
- hypoTA orthostatique
- allongement du QT +++
- TdR cardiaque
4) Anti-HISTAMINERGIQUES :
- sédation
- baisse de la vigilance
AUTRES :
- prise de poids et effet métaboliques +++ (d’ou fréquence de sd. métabolique chez sujet schizophrène)
- élévation iatrogène de la prolactine ++
Expliquer la méthode de stimulation magnétique transcrânienne.
Stimulation corticale par champs magnétique intermittent répétée.
- sous forme de sessions quotidiennes pdf quelques jours/semaines.
- alternative si resistance au ttt conventionnel
- utilisé pour guérir les hallucinations acoustico-verbale (les voix) du sujet schizophrène dans certaines situations
Les neuroleptiques étant inefficaces sur le sd. négatif de la schizophrénie, comment prend t’on en charge cette part du trouble ?
Réhabilitation psycho-sociale +++ (4)
- Psychoéducation : compréhension et maîtrise du trouble en groupe, pour le partage d’experience (pour le patient ET la famille).
- TCC : réduire les symptomes persistants en dépit des neuroleptique, en modifiant les erreurs de raisonnement du patient et en l’aidant à rationaliser sa pensée. Thérapie individuelle, 15 séances de 30 minutes.
- Remédiation cognitive : rétablir les fonctions cognitives altérées (la mémoire, l’attention, les fonctions executives) et les cognition mentale (comprendre les sentiments d’autrui)
- Entraînement aux habilités sociales : exercice sur situations de la vie quotidienne pour amener le patient à retrouver des capacités de communication et des compétences sociales adéquates.
