5. Verhaltenstherapie 2

Question 1

Wie viele Wirkfaktoren gibt es nach Grawe?

Answer 1

Vier Wirkfaktoren einer allgemeinen Psychotherapie (nach Grawe 1995, 1999, 2005) :
- Ressourcenaktivierung
- Problemaktualisierung
- Aktive Hilfe zur Problembewältigung - Motivationale Klärung

Question 2

Methoden der dritten VT Welle
Achtsamkeit
Entwicklung

Answer 2

• Von Kabat-Zinn (1990) entwickelte „mindfulness-based stress reduction“ als Ursprung von heutigen Achtsamkeitsverfahren in der VT
• Achtsamkeit beinhaltet wesentlich Elemente Meditationswegeàbuddhistische Tradition
• Grundlage: Den gegenwärtigen Moment achtsam zu erleben; Aufmerksamkeit auf besondere Art ausrichten
• Definition: Aufmerksamkeit soll absichtsvoll und nichtwertend auf den gegenwärtigen Moment gerichtet werden

Question 3

Achtsamkeit
Therapeutisches Potenzial

Answer 3

• Ausstieg aus „Autopilotenmodus“ ermöglicht bewusste Reaktion auf Situationen (Zabat-Zinn, 1990)
• Achtsamer Kontakt mit angenehmen Situationen werden diese bewusster und lebendiger wahrgenommenàbewusster Umgang (Zabat-Zinn, 1990)
• Das „Abdriften“ in negative Grübeleien kann unterbunden werden (Segal et al., 2013)
• Gedanken und Gefühle können als vorübergehende mentale Ereignisse
  wahrgenommen werden (Teasdale et al., 2002)
• Körperzentrierung („felt sense“; Gendlin, 1981) à Erweiterung der rein kognitiven Ebene
• Fördert einen akzeptierenden und offenen Umgang mit der inneren Realität
  Ø Info: Derzeit liegen nur begrenzte empirische Evidenz für die Wirkungsweise achtsamkeitsbasierter Ansätze vor

Question 4

Achtsamkeit
Ansätze und Methoden

Answer 4

• Achtsamkeitsanaloge Ansätze: Interventionen die den Ansätzen und Prinzipien der Achtsamkeit ähnelnàz. B. Gedankenexploration während Expositionsübung
• Achtsamkeitsinformierte Ansätze: multimodale Behandlungsmethoden bei denen Achtsamkeit, Akzeptanz und andere Fertigkeiten gezielt vermittelt werdenàz. B. dialektisch-behaviorale Therapie (DBT; Linehan, 1993), Acceptance and Commitment Therapie (ACT, Hayes et al., 1999)
• Achtsamkeitsbasierte Ansätze: Achtsamkeit als grundlegendes Therapieprinzipàz. B. minfulness-based cognitive therapy (MBCT, Segal et al., 2013), mindfulness based stress reduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1990)
• Beispiele für Achtsamkeitstechniken: Body-Scan, Atemmeditation, Yoga

Question 5

Entspannung
Anwendung

Answer 5

• Entspannungsmethoden dienen der Herstellung eines als angenehm erlebten Zustands und der Vermittlung von Bewältigungsstrategien für Angstsituationen bzw. psychophysiologische Spannungszustände
• Entspannungstechniken (Übungen) werden in klinischer Praxis nicht alleine, sondern in umfassendes Behandlungsvorgehen eingebettet
• Merke: Entspannungsmethoden führen nur bei mehrwöchigem regelmäßigem und selbstständigen Training zu stabilen Effekten

Question 6

Entspannung
Methoden

Answer 6

• Progressive Muskelrelaxation (Jacobson, 1929) àSystematischer Wechsel von muskulärer Anspannung und Entspannung
• Angewandte Entspannung (Thyer, 2000)
  àSelbstbeobachtung, Entspannungsinduktion, konditionierte Entspannung
• Autogenes Training (Schultz, 1928)
  àSchwere- oder Muskelübung, Wärmeübung, Atemübung, Herzübung, Bauch- oder Sonnengeflechtsübung, Stirnübung

Question 7

Entspannung
Effektivität und Indikation

Answer 7

• Effektstärke von Therapieerfolgen der PMR und des autogenen Trainings liegt in Prä-Post-Vergleichen durchschnittlich im Bereich mittlerer Effektstärken (Manzoni et al., 2008)
• Erfolg der Entspannungsbehandlung nimmt mit der Anwendungsdauer und - häufigkeit der Übungen im Lebensalltag zu
• Indikation: vor allem bei somatoformen Störungen, Schlafstörungen, Angststörungen, Abhängigkeitsstörungen, Erschöpfungszuständen (Neurasthenie) und hyperkinetischen Störungen (Krampen, 2013)
• Kontraindikation: geringe Konzentrationsfähigkeit, Atemwegserkrankungen, neurologische Störungen, schwere Intelligenzminderung, akute psychotische, kardiovaskuläre und dominant parasympathische Zustandsbilder
• Nebenwirkungen: entspannungsinduzierte Angstzustände, Depersonalisation/Derealisationsphänomene

Question 8

Konfrontationsmethoden
Definition und Anwendungsbereiche

Answer 8

• Reizkonfrontation, Expositionsmethoden, Exposition mit Reaktionsverhinderung bzw. Reaktionsmanagement = Konfrontationsmethoden
• Übungen, durch die Vermeidungsverhalten aufgehoben und damit negative kognitiv- emotionale Reaktionen auf bestimmte Situationen, Problemfelder oder Personen abgebaut werden (Hand, 2000)àSukzessives Ausschleichen von Sicherheits- und Vermeidungsverhalten erhöht den Erfolg von Reizkonfrontation (Telch et al., 2014)
• Vor allem bei Angst- und Zwangsstörungen, Essstörungen, PTBS, Abhängigkeitserkrankungen bewährt (Neudeck, 2015)àhier Methode der Wahl
• I.d.R. als Therapiebaustein eingesetzt, kombiniert mit anderen Methoden
• Ziel: ein veränderter Umgang mit der jeweiligen emotionalen Aktivierung zu erlernen

Question 9

Konfrontationsmethoden
Fokus und Arten

Answer 9

• In-Sensu („in Gedanken“) vs. In-Vivo Exposition („im Erleben“)
• Graduiert (mit zunehmend intensiveren Reizen) vs. massiert (zeitlich extensiven, auf
  starke Reize orientiert)
• Beispiele:
  In-Vivo
• Exposition in vivo
• Interozeptive Exposition
• Angstbewältigungstraining
• Skills geleitete Exposition bei Borderline Störung (z. B. DBT)

In-Sensu

• Systematische Desensibilisierung
• Sorgenexposition
• Implosion (Imaginery Exposure)

Question 10

Systematische Desensibilisierung (Wolpe, 1958) Historischer Ursprung

Answer 10

Ablauf:
1. Verhaltensanalyse
2. Besprechung des Therapierationals
3. Identifikation einer Hierarchie
4. Vermittlung eines Entspannungsverfahrens
5. systematisch gesteigerte Reizkonfrontation

INFO: Systematische Desensibilisierung gilt trotz Einsatz von Entspannungs- techniken als konfrontative Methode, da die Konfrontation mit angstauslösenden Items trotz Entspannung eine Angstreaktion hervorrufen

Question 11

Systematische Desensibilisierung (Wolpe, 1958) Zentrale Annahmen

Answer 11

• Basierend auf Zwei-Faktoren-Theorie (Mowrer, 1960) in Bezug auf Entstehung und Aufrechterhaltung durch Vermeidungsverhalten von Angst
• Ursprüngliche Annahme der Reziproken Inhibition (Unvereinbarkeit von Angst und Sicherheit)àempirisch wiedersprechende Befunde: gerade die Patienten mit hoher Herzrate während der systematischen Desensibilisierung finden sich stärkste Effekte (Lang et al. 1970)
• Habituation und Löschung
• Kognitive Erweiterung: Aufbau von neuen Erwartungen durch Erfahrung erhöht
  die Selbsteffizienzerwartung (Goldfried, 1971)

Question 12

Angstbewältigungstraining

Answer 12

• Milde Form der Reizkonfrontation in sensu kombiniert mit einem Entspannungstraining als Bewältigungstraining in vivo
• Mit zunehmender Praxis erlernen die Patienten die propriorezeptiven Reize für muskuläre Anspannung zu erkennen und versetzen sich in Entspannung
• Wichtig: aufkommende Angst soll frühzeitig wahrgenommen werdenàbei ersten Anzeichen von Angst soll die erlernte Entspannung eingesetzt werden
• Ablauf:
  1. Erlernen von PMR
  2. Psychoedukation
  3. Provokation (leichter) Angst
  4. Aktives Bewältigen der Angst durch Entspannung
  5. Üben

Question 13

Graduierte und massierte Reizkonfrontation

Answer 13

• Konfrontation in dosierter Form (in vivo) à Beruhigung, Entspannung oder andere Bewältigungsversuche werden explizit und strikt unterbunden
• Ob graduiert oder massiert gearbeitet wird hängt von dem Tempo der Patient*innen ab (Heinig et al., 2018)
• Ursprünglich angenommener Wirkmechanismus: Habituation (Bierbaumer, 1977); ABER: Habituation erzielt keine ausreichende und dauerhafte Furchtreduktion (Blakely &
  Abramowitz, 2016)
• Emotional-Processing-Theory (Foa & Kozak, 1986): Furcht wird in einem
  Gedächtnisnetzwerk als Furchtstruktur repräsentiert und durch Exposition verändert
• Inhibitionslernen: es wird gelernt, dass der angstbesetzte Reiz nicht mehr die
  befürchtete Konsequenz vorhersagt und sie dadurch gehemmt wird (Weisman, & Rodebaugh, 2018)

Question 14

Graduierte und massierte Reizkonfrontation Ablauf

Answer 14

1. Diagnostische Phase (Engineering)
2. Psychoedukation und kognitive Vorbereitung (Teaching)àggf.
   Gedankenexperiment
3. Exposition, Evaluation und Prophylaxe (Training)àTherapeut*innen Begleitung
   * Graduiertes Vorgehen (Habituationstraining)
   * Massiertes Vorgehen (Reizüberflutung, Flooding)
   * Interozeptive Exposition

Question 15

Implosionstherapie In Sensu

Answer 15

• Erstellen einer Angsthierarchie: Reize, die der ursprünglichen Konditionierungssituation am ähnlichsten sind, in der Hierarchie ganz oben
• Reizkonfrontation: Erfolgt in sensu; Patient*innen werden in Gedanken mit stark angstauslösenden Reizen konfrontiertàhohes Angstniveau wird versucht so lange zu halten bis
  Ø Implosion: spontaner Rückgang der Angststärke und –symptomatik
• Imaginery Exposure: Als Traumaexposition bei PTBS und Sorgenexposition bei GAS àImagery Rescripting and Reprocessing Therapy

Question 16

Konfrontationsmethoden Indikation und Kontraindikation

Answer 16

• Indikation: Mittel der Wahl
• Implosion bei GAS, Zwang, PTBS
• Systematische Desensibilisierung / Exposition bei Phobien; allen Störungen mit
  Angstreaktion
• Angstbewältigungstraining vor allem bei diffusen Ängsten
• Kontraindikation:
• fehlende Einverständnis des Patienten
• Suizidalität oder Suizidversuche in der Vorgeschichte
• psychotische Symptome; Psychose in der Vorgeschichte - Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
• Borderline-Störung

Question 17

Rollenspiele
Role playing, Verhaltensübung, Verhaltensprobe

Answer 17

• Therapie besonders Effektiv, wenn auch Erfahrungen auf der Verhaltensebene gemacht werden können (Bennett-Levy, 2003)
• Rollenspiele als (kreative und geschützte) Möglichkeit Verhaltensweisen zu verstehen und zu verändern
• Vielseitige Einsatz- und Anpassungsmöglichkeiten, daher keine generelle Methode
• Unterschiedliche Settings (z. B. Einzel-, Gruppen-, Paartherapie) und
  störungsübergreifend
• Vorspielen des/der Therapeutin als Modell; im Verlauf Übernahme durch Patientin;
  Strategien werden eingeübt; neue Verhaltensweisen verstärkt

Question 18

Rollenspiele
Wirkweisen

Answer 18

• Modelllernen à Lernen vom Modellverhalten des/der Therapeut*in
• Operante Methoden à z. B. Lob durch Therapeut*in
• Kognitive Umstrukturierung à z. B. Sammeln neuer Erfahrungen im Rollenspiel
• Verbesserung der Selbstwirksamkeitserwartung à z. B. durch zunehmendem
  Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten
• Habituation durch Exposition

Question 19

Rollenspiel Einsatzmöglichkeiten

Answer 19

• Diagnostisches Rollenspiel: Exploration; Aufdeckung bestimmter dysfunktionaler und reaktiver Verhaltensweisen einschl. kognitiver und emotionaler Prozesse
• Trainierendes / therapeutisches Rollenspiel: z. B. Verhaltensexperimente; zielen auf eine Veränderung der Reaktion des Patienten abàim Einzel- oder Gruppensetting
• Transfer in die reale Situation: z. B. graduiert oder geplant Verhaltensweisen in Alltag übertragen
• Rollenspiele im Rahmen der Ausbildung zur psychologischen Psychotherapeut*in: wichtiger Baustein für theoretische und praktische Ausbildung sowie Selbsterfahrung

Question 20

Selbstmanagement

Answer 20

• Selbstmanagement als Ziel: Patient*in wird dazu befähigt in möglichst eigenständiger Weise mit bisherigen und neu auftretenden Problemen einen Umgang zu finden
• Selbstmanagement als Methode: Einsatz von konkreten Strategien zur Steuerung, Veränderung und Aufrechterhaltung von Verhalten
• Selbstregulation als Strategie: Selbstbeobachtung, Selbstbewertung, Selbstverstärkung (Kanfer & Karoly, 1972)
• Selbstkontrolle: Spezialfall von Selbstregulation; insbesondere relevant in Konfliktsituationenà„Widerstehen einer Versuchung“ und „heldenhaftes Verhalten“
  (Logue, 1994)
  Ø In der VT steht Selbstmanagement als Grundlage des Menschenbilds und des therapeutischen Vorgehens

Question 21

Rückfallprophylaxe

Answer 21

• Bei Vielzahl von psychischen Störungen handelt es sich um chronische Erkrankungen
  → Z. B.: 50% Rückfall bei Alkoholabhängigkeit; >60% bei Drogenabhängigkeit (Lindenmeyer, 2018)
• Situative Rückfallbereiche: Innere Risikosituationen (60% aller Rückfälle) vs. äußere Risikosituationen (40% aller Rückfälle) (Marlatt, 1985)
• Vielzahl an Rückfallmodellen (lerntheoretisch, verhaltensökonomisch, informationstheoretisch, neurobiologisch …) (Siehe Kap. 43 in Margraf & Schneider, 2018)
• Zusammenfassung von Modellannahmen: Rückfälle zum Teil unterschwellige Wahrnehmungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtniseffekte
• Ziel ist es, spezifische Kompetenzen zur erfolgreichen Bewältigung von Rückfallsituationen durch ein intensives Training zu erhöhen
• Wichtig zu beachten bei Erarbeitung von Prophylaxe: individuelle situative Trigger, Stress, Mangel an kurzfristig verfügbaren Ressourcen
• Therapeutische Methoden und Techniken: - Vorstellungsübungen
• Ablehnungstraining
• Konfrontation in vivo
• Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention
• Notfallplan zur Überwindung von Rückfällen

Question 22

ACT Hintergrund

Answer 22

Acceptance & commitment Therapy

• Basiert auf der Tradition des radikalen Behaviorismus und funktionalen Kontextualismus
• Relational Frame Theory (Hayes, Barnes-Holmes und Roche 2001): sprachliches und kognitives Verhalten können zu Einschränkungen in Verhaltens- und Handlungsressourcen führenàArbeit an/mit Kognitionen in ACT fokussiert auf die Frage wie hilfreich und funktional diese sind
• Grundlegende Prinzipien: 1. Akzeptieren
  2. Neuorientierung

Question 23

ACT
Wirkprinzipien und Durchführung

Answer 23

• Psychische Flexibilität
• 6 Kernkompetenzen
• Akzeptanz und Bereitschaft
• Kognitive Defusion
• Im Hier und Jetzt präsent sein - Selbst als Kontext
• Werte
• Engagiertes Handeln
• Förderung der sechs Kernkompetenzen findet insbesondere durch erlebnisorientierten Techniken, Metaphern, Paradoxien und intensiven therapeutischen Beziehungsgestaltung statt

Question 24

ACT Wirksamkeit

Answer 24

• In über 140 RCT-Studien Wirksamkeit für unterschiedliche Patient*innengruppen
  nachgewiesen (vgl. z. B. Levin et al., 2012); ebenfalls metaanalytisch untersucht (A-Tjak et al., 2015; Ruiz, 2012)
• Vielversprechende Erfolge auch für „behandlungsresistente“ Behandlungspopulationen (Gloster et al., 2015)
• ACT bei Depressionen, Angststörungen, Substanzmissbrauch, psychotischen Störungsbildern, Zwangserkrankungen, chronischen Schmerzen, Tinnitus, Adipositas, Nikotinabhängigkeit, Trichotillomanie, Epilepsie, Diabetes, Stigma, Burnout sowie Problemen am Arbeitsplatz als wirksam erwiesen (Hoyer & Knappe, 2020)

Question 25

Take home messages Verhaltenstherapeutisches Verfahren Teil 2

• … und … als Methoden der dritten VT Welle
• …. als Mittel der Wahl für bestimmte Störungsbilder (z.B.
  Angst, Zwang, PTBS) setzen unterschiedlichen Fokus (z. B. … vs. …,
  graduiert vs. massiert)
• Rollenspiele dienen als Möglichkeit …. zu verstehen und zu
  verändern
• …. als Therapieziel und als Methode zum eigenständigen
  Anwenden von Gelerntem
• Rückfallprophylaxe: spezifische Kompetenzen zur erfolgreichen Bewältigung von
  ….. durch ein intensives Training erhöhen
• ACT: spezifische VT Methode mit den Hauptzielen …. und ….

Answer 25

Take home messages Verhaltenstherapeutisches Verfahren Teil 2

• Achtsamkeit und Entspannung als Methoden der dritten VT Welle
• Konfrontationsmethoden als Mittel der Wahl für bestimmte Störungsbilder (z.B.
  Angst, Zwang, PTBS) setzen unterschiedlichen Fokus (z. B. in sensu vs. in vivo,
  graduiert vs. massiert)
• Rollenspiele dienen als Möglichkeit Verhaltensweisen zu verstehen und zu
  verändern
• Selbstmanagement als Therapieziel und als Methode zum eigenständigen
  Anwenden von Gelerntem
• Rückfallprophylaxe: spezifische Kompetenzen zur erfolgreichen Bewältigung von
  Rückfallsituationen durch ein intensives Training erhöhen
• ACT: spezifische VT Methode mit den Hauptzielen Akzeptanz und Neurorientierung