5 - Disorders of gut-brain interaction (DGBI)

Question 1

Wat verstaan we onder dyspepsie?

Answer 1

Het is een groep van symptomen die zich situeren in de bovenbuik: epigastrische pijn (al dan niet uitgelokt door maaltijd), epigastrisch zwaartegevoel na de maaltijd, vroegtijdige verzadiging, afwezigheid van hongergevoel, misselijkheid of nausea.

Question 2

Wat zijn mogelijke oorzaken van dyspepsie?

Answer 2

De oorzaak kan organisch zijn maar meestal is er sprake van functioneel lijden.

Organische oorzaken zijn ulcera of tumoren van duodenum of maag, intra-abdominale tumoren, diabetische gastroparese, medicamenteuze gastroparese of sclerodermie.

Question 3

Welke pathofysiologische mechanismen kunnen aan de basis liggen van functionele dyspepsie?

Answer 3

• Vertraagde maagontlediging
• Hypersensitiviteit van de maag bij distensie
• Gestoorde fundusrelaxatie
• H. pylori

Question 4

Tussen welke 2 syndromen wordt er een onderscheid gemaakt bij functionele dyspepsie?

Answer 4

Epigastrisch pijnsyndroom (EPS) en postprandiaal distress syndroom (PDS). We spreken van EPS als epigastrische pijn op de voorgrond staat en van PDS wanneer het postprandiale volheidsgevoel op de voorgrond staat.

Question 5

Welke onderzoeken ga je doen bij iemand met functionele dyspepsie?

Answer 5

Endoscopie wordt aangeraden wanneer epigastrische pijn op de voorgrond staat, wanneer je een ulcus vermoedt (nachtelijke pijn, NSAID gebruik), bij alarmsymptomen (vermagering, anemie) en bij leeftijd > 50 jaar.
Bij mensen met chronische dyspepsie is het aangewezen om detectie van H. pylori te doen.
Een maagontledigingsonderzoek kan je doen bij PDS.

Question 6

Hoe wordt acute (transiënte) dyspepsie behandeld?

Answer 6

Via dieetmaatregelen en prokinetica (domperidone of metoclopramide).

Question 7

Beschrijf de werking en bijwerkingen van domperidone.

Answer 7

Het stimuleert de gastro-intestinale peristaltiek via een antidopaminerge werking. Hyperprolactinemie met galactorroe en amenorree is de bijwerking. Soms doet zich ook QT-verlenging voor.

Question 8

Beschrijf de werking en bijwerkingen van metoclopramide.

Answer 8

Het sitmuleert de gastro-intestinale peristaltiek en passeert de BBB, waardoor het een anti-emetisch effect heeft. Als bijwerking doen patiënten soms extrapyramidale verschijnselen met dystonie.

Question 9

Wat is de plaats van H2-remmers en PPI’s bij de behandeling van chronische, functionele dyspepsie?

Answer 9

Ze worden vaak voorgeschreven maar scoren niet beter dan placebo. Ze hebben enkel een effect wanneer de patiënt ook simultaan last heeft van pyrosis of GER.

Question 10

Wat is de plaats van eradicatie van H. pylori bij de behandeling van chronische, functionele dyspepsie?

Answer 10

Het wordt gedaan wanneer patiënten effectief testen op H. pylori.

Question 11

Wat is de plaats van prokinetica (domperidone, metoclopramide) bij de behandeling van chronische, functionele dyspepsie?

Answer 11

Ze worden gebruikt bij symptomen van gastroparese. Hut nut is wel heel beperkt bij chronische dyspepsie.

Question 12

Welk geneesmiddel wordt, naast domperidone en metoclopramide, soms nog gebruikt als gastroprokineticum bij de behandeling van chronische, functionele dyspepsie?

Answer 12

Erythromycine. Het nut is echter zeer beperkt en het wordt enkel IV gegeven bij patiënten met diabetische gastroparese of in een postoperatieve setting.

Question 13

Wat is de plaats van tricyclische antidepressiva bij de behandeling van chronische, functionele dyspepsie?

Answer 13

Ze beïnvloeden allicht de hypersensitiviteit die bij sommige patiënten gemeld wordt maar hun nut moet echter nog bewezen worden.

Question 14

Is er een plaats voor chirurgie bij chronische, functionele dyspepsie?

Answer 14

Nee.

Question 15

Wat zijn de diagnostische criteria van IBS?

Answer 15

Terugkerende abdominale pijn, minstens 1 dag per week tijdens de voorbije 3 maanden én in associatie met een van volgende kenmerken:
- Pijn staat in relatie met defecatie (beter, slechter nadien)
- Gewijzigde stoelgangsfrequentie (verstopping, diarree)
- Gewijzigde vorm van stoelgang (slapper, harder,…)
Aan deze criteria moet ten minste 3 maand voldaan worden, maar de symptomen moeten al 6 maand aanwezig zijn

Question 16

Welke ondersteunende symptomen, naast de diagnostische criteria, kunnen nog passen bij IBS?

Answer 16

• Abnormale stoelgangsfrequentie (> 3x per dag / < 3x per week)
• Abnormale consistentie (hard, waterig)
• Abnormale uitdrijving (steviger moeten persen, gevoel van blokkage, niet leeg zijn)
• Gevoel van urgentie (komt heel vaak voor!)
• Slijmverlies
• Gevoel van abdominale opzetting of opgeblazen

Question 17

Welke onderzoeken worden gedaan bij vermoeden van IBS?

Answer 17

• Bloedanalyse: inflammatie, anemie, ijzerstatus, anti-TG
• Faecesonderzoek: Giardia lamblia, calprotectine
• Ademtest na lactose
• Ileocoloscopie: bij alarmsymptomen

Question 18

Welke zaken kunnen een rol spelen in de pathofysiologie van IBS?

Answer 18

• Viscerale hypersensitiviteit → ballondistensietesten induceren sneller pijngewaarwording bij IBS
• Dysbiose → 10-30% van IBS na een acute infectieuze gastro-enteritis
• Motiliteitsstoornissen van de dunne darm en colon (minder belangrijk)
• Stress en psychische factoren: meer angstsyndromen, depressie en VG van seksueel misbruik

Question 19

Bespreek de behandeling van IBS.

Answer 19

Bij patiënten met een milde vorm en waarbij de klachten zich voordoen na een fysiologisch moment (maaltijd, stress,…), is uitleg en geruststelling voldoende.
Qua dieet kunnen patiënten een low-FODMAP dieet hanteren, waarbij ze zo weinig mogelijk producten eten die door onze darmbacteriën gefermenteerd worden.
Bij patiënten met voornamelijk constipatie, kan men een vezelrijke voeding aanbevelen. Dit zal de consistentie van de stoelgang verbeteren, maar kan volgens het FODMAP principe de abdominale pijn door distensie wel verslechteren. Osmotische laxativa kunnen constipatie ook verbeteren.
Bij diarree zijn ispaghulavezels de eerste keuze behandeling, eventueel kan ook loperamide 2mg 4x per dag gegeven worden. Sommige patiënten rapporteren verbetering met colestyramine (galzoutenbinders)
Spasmolytica hebben een effect op de postprandiale pijn maar niet op de abdominale pijn. Een kuur van bv. 1 maand kan uitgetest worden.
Probiotica hebben geen bewezen effect, stoelgangstransplantaties ook niet.
Tenslotte hebben tricyclische antidepressiva een analgetisch effect bij 1/3e van de patiënten maar de bijwerkingen beperken hun gebruik.

Question 20

Welke definiërende criteria worden gebruikt wanneer we spreken van constipatie?

Answer 20

• 2x of minder defeceren per week;
• Stevig moeten persen of blokkagegevoel bij de meeste defaecaties;
• Noodzakelijkheid tot digitale evacuatie bij defaecatie
• Gebruik van laxativa en/of enemata meer dan 1x per week

Question 21

Bespreek de epidemiologie van functionele constipatie.

Answer 21

Het doet zich meer voor bij vrouwen maar dit verschil in gender verdwijnt met de leeftijd. Het doet zich ook meer voor vanaf de leeftijd van 60 jaar.

Question 22

Wat zijn mogelijke secundaire oorzaken van constipatie?

Answer 22

• Rectum- of coloncarcinoom, anale of colonstenose, anale fissuur,…
• Medicatie: codeïne, anticholinergica, antidepressiva, psychofarmaca, laxativa ijzerpreparaten
• Metabool-endocrien: 2e en 3e trimester zwangerschap, DM, hypothyreose, hypokaliëmie, hypercalciëmie
• Neurogeen: parkinsonisme, MS, mentale retardatie, ruggenmerglaesie

Question 23

Welke zaken uit de anamnese zijn suggestief voor een organische oorzaak van constipatie?

Answer 23

• Plots begin > 45 jaar
• Abdominale of anale pijn
• Bloed- of slijmmenging
• Vermagering
• Familiaal voorkomen CRC

Question 24

Welke zaken uit de anamnese zijn suggestief voor een uitdrijvingsstoornis?

Answer 24

• Onvolledige evacuatie
• Lang op toilet zitten
• Geobstrueerde evacuatie
• Hard en lang persen
• Digitale evacuatie
• Suppo of lavement nodig

Question 25

Beschrijf het mechanisme en de symptomen van anismus.

Answer 25

Er is een onvoldoende relaxatie of zelfs een paradoxale samentrekking van de externe anale sfincter en de m. puborectalis tijdens het persen. Het gaat hierdoor gepaard met symptomen als een pijnlijke en moeilijke defecatie en het gevoel van onvoldoende lediging.

Question 26

Hoe wordt de diagnose van anismus gesteld?

Answer 26

Meestal is anamnese voldoende. In 2e of 3e lijn wordt soms een ballonexpulsietest gedaan. Hierbij moet een patiënt een rectaal ingebrachte ballon met 50cc water binnen de minuut uitpersen.

Question 27

Bij welk type van patiënten met rectocoele heeft chirurgie de meeste kans op slagen?

Answer 27

Bij patiënten waarbij het wel nog lukt om de rectocoele met de vingers perineaal of vaginaal leeg te duwen om zo vlot te defeceren.

Question 28

Welke laxativa zijn de eerste keuzebehandeling voor functionele constipatie? Bespreek.

Answer 28

(On)oplosbare vezels en zwelmiddelen. Ze hebben een volumeverhogend effect t.h.v. het colon. Er moet echter wel voldoende vochtinname gebeuren bij het gebruik van deze medicatie.

Question 29

Welke laxativa zijn de tweede keuzebehandeling voor functionele constipatie? Bespreek.

Answer 29

Osmotische laxativa. Ze trekken water naar aan het colon en hebben zo hun laxerend effect. Een nadeel is echter dat ze zorgen voor abdominale opzetting en flatulentie doordat ze bacterieel omgezet worden. Daarom wordt er gestart met de laagste dosis en wordt deze geleidelijk aan opgedreven.

Question 30

Bespreek de plaats van contactlaxativa in de behandeling van functionele constipatie.

Answer 30

Ze stimuleren de colonmotiliteit vrij drastisch waardoor diarree met incontinentie kan uitgelokt worden. Er is ook risico op elektrolytenstoornissen bij langdurig gebruikt. Om die reden worden ze best vermeden, soms worden ze intermittent gebruikt.

Question 31

Bespreek de plaats van glijmiddelen in de behandeling van functionele constipatie.

Answer 31

Ze maken de darminhoud zachter en vergemakkelijken transport. Ze mogen echter niet gegeven worden aan patiënten met slikstoornissen wegens het risico op aspiratiepneumonie. Chronisch gebruik moet ook vermeden worden wegens interferentie met de absorptie van vetoplosbare vitamines.

Question 32

Bespreek de plaats van plucalopride bij de behandeling van functionele constipatie.

Answer 32

Het wordt gebruikt bij trage-transitconstipatie bij vrouwen die niet meer reageren op andere laxeermiddelen.

Question 33

Bij welke patiënten met functionele constipatie zijn rectale laxeermiddelen geïndiceerd?

Answer 33

Het is aangewezen bij patiënten die opgenomen worden met therapieresistente faecale impactie en soms dreigende intestinale obstructie.

Question 34

Wat zijn mogelijke mechanismen achter faecale incontinentie?

Answer 34

• Diarree
• Verminderde rectale compliance
• Gestoorde rectale sensatie
• Verzwakte bekkenbodemspieren

Question 35

Wat is het risico op sfincterlaesie na vaginale partus?

Answer 35

35%.

Question 36

Welke zaken verhogen het risico op een sfincterlaesie tijdens vaginale partus?

Answer 36

Het gebruik van een forceps en episiotomie.

Question 37

Waaruit bestaat de behandeling van postpartum incontinentie?

Answer 37

In de 1e plaats krijgen deze patiënten pelvische re-educatie. Hiermee wordt in 70% van de gevallen een gunstig effect bekomen. Indien geen effect behaald wordt, kan sacrale neuromodulatie gedaan worden.

Question 38

Wat is faecale impactie?

Answer 38

Vulling van de ampulla recti waardoor expulsie bemoeilijk wordt. Het is de frequentste oorzaak van FI bij ouderen.

Question 39

Welke symptomen passen bij faecale impactie?

Answer 39

Constipatie én passieve faecale incontinentie.

Question 40

Wat is encopresis?

Answer 40

Faecale impactie bij kinderen.