12 - Gastro-intestinale heelkunde Flashcards
Beschrijf de verschillen tussen een Nissen- en een Toupet-fundoplicatuur.
Bi de Nissen word de fundus van de maag 360° rond de slokdarm gedraaid, bij Toupet is er slechts een partiële wikkel (270°).
Nissen geeft minder risico op herval, maar meer kans op dysfagie. Deze procedure wordt voorgesteld bij een normale motoriek van de slokdarm.
Toupet minder kans op slikklachten maar meer kans op dysfagie. Deze procedure wordt voorgesteld bij een verminderde motoriek van de slokdarm.
Beide ingrepen worden laparoscopisch uitgevoerd.
Bespreek de verschillende types hiatale hernia.
- Sliding hernia: meestal bij patiënten met GORZ, medicamenteuze behandeling volstaat
- Para-oesofageale hernia: eerder toevalsvondst, chirurgie indien symptomatisch
- ‘Giant’ hernia: gepaard met beklemmend gevoel op de borst, kortademigheid en hartkloppingen
Bespreek de pathogenese van het Zenker-divertikel.
Er treden spasmes op van de bovenste slokdarmsfincter, waardoor er een drukverhoging ontstaat t.h.v. de natuurlijke ‘locus minoris resistentia’ tussen de keelspieren. Daardoor zal de mucosa progressief meer uitstulpen doorheen de spierlaag.
Bespreek de symptomatologie van een Zenker-divertikel.
Er is regurgitatie van onverteerd voedsel. Soms treedt er aspiratiepneumonie op.
Hoe wordt een Zenker-divertikel behandeld?
Ofwel wordt er een myotomie uitgevoerd met een diverticulectomie of diverticulopexie, ofwel wordt de wand tussen de slokdarm en het divertikel doorgesneden waardoor er een gemeenschappelijke ruimte ontstaat.
Wanneer wordt endoscopie van de slokdarm en maag uitgevoerd bij caustische slokdarmbrandworden?
Bij intentionele ingestie wordt het binnen de 16-24u uitgevoerd. Bij stabiele patiënten na intentionele ingestie kan tot 48u gewacht worden.
Geef de zargar-classificatie van caustische slokdarmbrandwonden.
- I: oedeem, erytheem van de mucosa
- IIA: bloeding, erosies, blaren, oppervlakkige ulcera
- IIB: circumferentiële laesies
- IIIA: focale diepe grijze of bruin-zwarte ulcera
- IIIB: extensieve diepe grijze of bruin-zwarte ulcera
- IV: perforatie
Welke beeldvorming wordt naast endoscopie nog gedaan bij caustische slokdarmbrandwonden?
Binnen de 16-24u wordt een CT thorax en abdomen gedaan om eventuele transmurale aantasting van andere organen op te sporen.
Wat is het Boerhaave-syndroom? Wat is het typische verhaal?
Dit is een spontane perforatie van de slokdarm. Dit volgt meestal na een uitgebreide maaltijd, waarna de patiënt hevig is beginnen braken. Daarna klagen ze van onhoudbare retrosternale en thoracale pijn. Patiënten evolueren snel naar shock.
Welk onderzoek wordt er gedaan bij vermoeden van Boerhaave?
CT thorax met contrast om extravasatie naar de linker of rechter pleura aan te tonen.
Bespreek de behandeling van een Boerhaave-syndroom.
Als er geen contrastextravasatie is, kan een conservatief beleid met monitoring, IV antibioticatherapie en verbod op orale voeding gehanteerd worden.
Indien er wel extravasatie van contrast te zien is, dient onmiddellijke heelkunde te worden gepland. Scheuren die hersteld worden binnen de 12u hebben namelijk een verhoogde kans op genezing.
Waar ligt de etiologie van slokdarmtumoren?
Het plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm is sterk geassocieed met alcohol en roken, het adenocarcinoom sterk met langdurige GORZ en Barrett.
Wat bedoelt men met ‘jump’metastasen?
Het zijn metastasen waarbij de lymfeklieren naast de tumor nieet zijn aangetast maar de lymfeklieren op grotere afstand wel.
Naar waar zaaien slokdarmtumoren vooral lymfogeen uit?
- Tumoren van proximaal deel en middenste 1/3e: cervicale regio
- Tumoren van distale deel en gastro-oesofagale overgang: lymfeklieren rond truncus coeliacus
Welke onderzoeken worden aangewend voor staging van een slokdarmcarcinoom?
- CT thorax+abdomen: metastasen opsporen
- EUS: T- en N-stadium bepalen
- Bronchoscopie: bronchiale invasie uitsluiten
- Laparoscopie: bij vermoeden peritoneale letsels
Bespreek de verschillen tussen de Mackeown- en de Ivor-Lewis-techniek.
Bij de Mackeown techniek wordt de maag verbonden aan de slokdarm t.h.v. de hals, bij de Ivor-Lewis gebeurt dit t.h.v. de thorax.
De Mackeown-techniek gaat met een verhoogde kans op naadlekkage gepaard, maar deze wordt wel goed verdragen omdat de lekkage naar de hals vlotter draineert.
Met de Ivor-Lewis-techniek is er minder risico op naadlekkage, maar de prognose is wel slechter als dit gebeurt wegens het veroorzaken van empyeem of mediastinitis.
Waar ligt de etiologie van adenocarcinomen en lymfomen van de maag?
Er is een sterke relatie met de aanwezigheid van H. pylori.
Wat is de 5-jaars overleving van adenocarcinomen en lymfomen van de maag?
Bij gelokaliseerde ziekte is die 70%, bij lymfeklieraantasting nog maar 30%.
Met welke symptomen gaan adenocarcinomen van de maag gepaard?
- Onverklaard (en ongewenst) gewichtsverlies
- Anorexia, nausea, braken
- Epigastrische pijn
- Brandend maagzuur en oprispingen
- Merken dat het voedsel niet wil zakken
- Vermoeidheid
- Hematemesis
- Melaena
Wat is de etiologie van een GIST tumor?
Een mutatie in het C-KIT-gen. Deze mutaties ontstaan op latere leeftijd en zijn dus verworven, waardoor erfelijkheid hier geen rol speelt.
Hoe worden GIST tumoren behandeld?
meestal volstaat resectie met tumorvrije snijranden. Indien de tumor karakteristieken van agressief gedrag vertoont of er zijn metastasen, wordt er nabehandeld met imatinib.
Beschrijf Billroth 1 en 2.
Beide zijn manieren voor reconstructies na een gastrectomie.
Billroth 1 wordt uitgevoed wanneer er een klein deel van het antrum wordt weggenomen en er nog net genoeg lengte overblijft om corpus van de maag aan het duodenum te hechten.
Billroth 2 wordt uitgevoerd wanneer er een grotere resectie gedaan is. Hier wordt een verbinding tussen het jejunum en de maag gemaakt, met een afferente lis met gal en pancreassappen en een efferente lis waarbij voeding uit de maag geleid wordt.
Welke reconstructie gebeurt er wanneer de volledige maag weggenomen wordt?
Een Roux-en-Y reconstructie. Hierbij wordt de slokdarm verbonden met een jejunale lis. Er wordt een andere jejunale lis gebruikt om gal- en pancreassappen af te voeren.
Wat zijn indicaties voor bariatrische heelkunde? Wat zijn de terugbetalingscriteria?
Patiënten komen in aanmerking bij een BMI van > 40kg/m² OF bij een BMI van > 35kg/m² indien er de combinatie is met volgende obesitasgerelateerde aandoeningen: niet te controleren hypertensie onder 3 antihypertensiva, DM of OSAS.
De terugbetaling wordt voorbehouden voor volwassenen na multidisciplinair overleg tussen chirurg, endocrinoloog en psycholoog en indien er gedurende minstens een jaar geen succes geboekt werd met dieet.
Wat is het nadeel van de aanpasbare maagring?
De patiënt kan inderdaad minder eten maar het hongergevoel blijft bestaan. Hierdoor ontwikkelden patiënten een ‘compensatoir’ eetpatroon, waarbij ze zachte of vloeibare, suikerrijke en/of vette voeding consumeerden en zo alsnog bijkwamen.
Wat gebeurt er bij een gastric bypass?
Het spijsverteringsstelsel wordt herschikt. De maag wordt in 2 ongelijke stukken gesneden: een kleine pouch, waar het voedsel in terecht komt en de rest van de maag. Een segment dunne darm wordt doorgesneden op 70cm distaal van de hoek van Treitz (lis A) en wordt verbonden op de kleine pouch van de maag. Vervolgens wordt de resterende darmlis, die aan het grote stuk van de maag hangt, verbonden op lis A zodat gal- en pancreassappen bij het voedsel toegevoegd wordt.
Wat is het effect op het gewicht van de gastric bypass? Hoe wordt dit effect bereikt?
Er is een gewichtsverlies van 25-35% na 1 jaar. Dat komt enerzijds door het feit dat de patiënt al snel een volheidsgevoel heeft. Anderzijds zorgt het feit dat de calorierijke voeding meteen in de dunne darm terechtkomt ervoor dat er anorexigene peptiden (GLP1, PYY) vrijgesteld worden, waardoor een verzadigingssignaal naar onze hersenen gestuurd wordt.
Juist of fout?
Bij de gastric bypass bestaat de kans dat er malabsorptie optreedt van bepaalde voedingsmiddelen.
Fout, het resterende stuk dunne darm is nog lang genoeg om absorptie tot een goed einde te brengen.
Wat zijn de nadelen van de gastric bypass?
- Kans op depleties van B12 en Fe, waarvoor een hoog gedoseerd vitaminepreparaat gegeven wordt
- Dumping-klachten bij 30% van de patiënten
- Risico van 6% op interne herniatie
Leg het begrip ‘dumping-klachten’ uit.
Dit zijn symptomen die zich kunnen voordoen na maagchirurgie. Er zijn enerzijds digestieve klachten, zoals darmkrampen met plots hevige diarree kort na de maaltijd. Anderzijds ervaart de patiënt symptomen als warmteopwelling, duizeligheid en slaperigheid. Dit zijn klachten van het reactief postprandiaal hypoglycemisch syndroom. Dit is het gevolg van een koolhydratenmaaltijd die via GLP-1 productie de pancreas stimuleert tot het vrijstellen van insuline. Hierdoor daalt de glycemie snel. Dit kan je vermijden door minder koolhydraatrijke voeding te eten, maar als de hypo’s te invaliderend zijn kan een somatostatine-analoog gegeven worden of wordt de ingreep ongedaan gemaakt.
Wat is de kliniek van een interne herniatie?
De patiënt zal een typische epigastrische pijn ontwikkelen, die uitstraalt naar de rug en uren blijft aanhouden. Op een CT abdomen met contrast zal een draaiing van de mesenteriële bloedvaten te zien zijn.
Wat is het effect van een sleeve-gastrectomie? Hoe wordt dit effect bekomen?
Er is een gewichtsverlies van 25-30%. Dit wordt bekomen door het feit dat de patiënt sneller een volheidsgevoel krijgt en door een verminderde vrijstelling van het orexigene ghreline.
Een sleeve-gastrectomie wordt vooral aangeraden bij vrouwen met een kinderwens. Waarom?
Een interne herniatie komt bij deze ingreep, in tegenstelling tot de gastric bypass, niet voor. Aangezien een interne herniatie een zeer moeilijke diagnose is bij een zwangere vrouw, is dit dus een meer gepaste ingreep.
Wat zijn de nadelen van de sleeve-gastrectomie?
Het risico op ernstige gastro-oesofageale reflux en meer kans op gewichtstoename enkele jaren na de ingreep.
Hoeveel patiënten krijgen 5 jaar na bariatrische chirurgie meer dan 15% gewichtstoename?
1/5 (20%).
Welke symptomen / tekens kunnen aanwezig zijn bij obstructie van de dunne darm?
Buikpijn, braken, opgeblazen gevoel en afwezigheid van flatus en stoelgang.
Vul aan:
Obstructies van de dunne darm zijn meestal te wijten aan … (1) en … (2), terwijl obstructies van de dikke darm meestal te wijten zijn aan … (3) en … (4).
1: verklevingen
2: hernia’s
3: volvulus
4: tumoren van de darm
Hoe wordt de diagnose van een obstructie van de dunne darm gesteld?
Het kan via Rx maar CT is beter. Daarop kan je de ernst en lokalisatie van de obstructie zien en kan je nagaan of er tekens van strangulatie zijn. Bij zwangere vrouwen en kinderen wordt de diagnose gesteld via MR of echo.
Bespreek de behandeling van een obstructie van de dunne darm.
Indien er niet al te ernstige pijn aanwezig is, kan gedurende 2-3 dagen conservatief behandeld worden met IV vochttoediening en het plaatsen van een nasogastrische sonde. In 80% van de gevallen lost het dan spontaan op.
Wanneer er wel ernstige pijn aanwezig is, is dringende chirurgie aangewezen.
Juist of fout?
Het klinisch onderzoek bij een acute mesenteriële ischemie zal nagenoeg normaal zijn.
Juist.
Bespreek de kliniek van chronische mesenteriële ischemie.
Het doet zich vooral voor bij de oudere patiënt met bestaan vaatlijden en atherosclerose. Er doet zich een patroon van angor abdominalis voor. Hierbij krijgt de patiënt abdominale pijn tijdens of kort na de maaltijd. Men krijgt schrik om te eten waardoor vermagering kan optreden.
