4.10 scripts

Question 1

langvarige smerter

Answer 1

• *def**:
• *pato**:
• *prev**:
• *Rx**:
• *SxS**:
• *DDx**:
• *Dx**:
• *Tx**:
• *Px**:
• *Cx**:

Question 2

nociseptiv smerte

Answer 2

• *def**:
• *pato**:
• *prev**:
• *Rx**:
• *SxS**:
• *DDx**:
• *Dx**:
• *Tx**:
• *Px**:
• *Cx**:

Question 3

nevropatisk smerte

Answer 3

• *def**:
• *pato**:
• *prev**:
• *Rx**:
• *SxS**:
• *DDx**:
• *Dx**:
• *Tx**:
• *Px**:
• *Cx**:

Question 4

akutt hodepine på legevakt

Answer 4

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *pato**:
• dx tankegang**: “er dette en primær hodepine eller ledd i annen sykdom (sekundær hodepine)?*”
• Hx 1**: “opplevd dette før?”, “hva tenker du det kan være?”, “har du hatt andre plager?”, “er du bekymret?*”
• *Hx 2**: SNARET (røde flagg), tidsforløp (hyperakutt, akutt, subakutt, kronisk), karakter (pulserende, dunkende?), forverring ved bukpresse (intrakraniell patologi), ledsagersymp (MSK-smerte, forbigående nevroutfall, feber), lindring / atferd (ligge i mørkt rom, vandring), uni-/bilaterale smerter, aura,
• *SxS**: røde flagg
• *us**: v/ klinisk mistanke om alv sykd: basis lab med Hb, SR, CRP, hvite, trc, Cr, GT, ALP, ALAT, albumin
• *Det vanlige**: tensjonshodepine, migrene, andre godartete hodepiner (klasehodepine, medikamentindusert hodepine, cervikogen hodepine)
• *Det farlige**: SAH, meningitt, encefalitt, hjerneslag, subduralt hematom, cerebral arteriedisseksjon, sinusvenetrombose, hjernesvulst, akutt hydrocephalus, hjerneødem / abcess / empyem, akutt glaukom, temporalisarteritt, tropesykdom, hodeskade

Question 5

akutt svimmelhet på legevakt

Answer 5

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *pato**:
• *dx tankegang**: er årsaken perifer eller sentral (hjerneinfarkt i bakre sirkulasjon)? nystagmus?
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**:
• *SxS**:
• *us**:
• *det vanlige**: BPPV, AVS (vestibularisnevritt vanligst), mellomørebetennelsem psykogent, idiopatisk
• *det farlige**: hjernestammeiskemi, cerebellar infarkt / blødning, MS,

Question 6

brystsmerter på legevakt

Answer 6

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *prev**: 2 % av alle kontakter på lgv, 50 % MSK, 15 % koronarsykdom
• *dx tankegang**: kan dette være AKS?
• *annet**:
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**: anamnese
• *SxS**: smertepreget, hud BKK, psutebesvær, høy RF, red AT,
• *us**: cor, pulm, abd, palpere toraks (spes ic-muskler). VP (RF, SpO2, p, BT), EKG (sens < 70 %, spes høy), CRP, temp, troponiner? nitro som ex juvantibus diagnostikk = NO GO.
• *Tx**: MNA, O2 ved SpO2 < 90 %, pPCI vs trombolyse? hjemsendelse m/ lav terskel for rekontakt?
• *det vanlige**: MSK / revma, psykogent, idiopatisk
• *det farlige**: AKS, karditt, pneumothorax, aortadisseksjon

Question 7

akutt abdomen på legevakt

Answer 7

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *prev**:
• *dx tankegang**:
• *annet**: 1/4 innleggelser med akutt abd utskrives uten spesifikk diagnose, og 90 % blir spontant bedre ila noen dager. kun 25 % av innleggelsesdiagnosene er riktige
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**:
• *SxS**:
• *us**: abd,
• *det vanlige**:
• *det farlige**: peritonitt, organruptur, -torsjon, -iskemi, -blødning (alle bukorganer). atypisk AKS?

Question 8

psykiatri på legevakt

Answer 8

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *prev**: 5 % av lgv kons, 15 % resulterte i akutt innleggelse i psyk (40 % på tvang)
• *dx tankegang**: er det behov for innleggelse ved psykiatrisk sykehus? frivillig el tvang? hovedkriteriet + beh.- / farekriteriet
• *annet**: rus, angst og depresjon vanligst
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**: psykiatrisk anam, rusmiddelbruk, kartlegg nøyaktig hva som har ført til kontakten, psykosesymp,
• *SxS**: +symp, -symp, disorganisert, tankeforstyrrelser, latenstid, desorientert, uro, aggresjon, angst, beruset,
• *us**: nevro, FARV / samtykkekomp, VP,
• *Tx**: god kontakt og alliansebygging fra første stund! ro, nærhet, omsorg, vær ærlig og aksepterende, ikke diskutere, bruk pauser for å observere
• *det vanlige**:
• *det farlige**: psykose,

Question 9

barn på legevakt

Answer 9

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *prev**: 450 000 årlige lgv-kontakter om barn < 16 år
• *dx tankegang**:
• *annet**: barn og unge i Norge er i utgpkt svært friske og har lav dødelighet. barn har mer uspesifikke symp, “vondt i magen”. skap allianse med foreldre / omsorgsperson. vanskelig å skille alv fra mindre alv tidlig i forløpet. kan ha svært rask sykdomsutvikling
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**:
• *SxS**:
• *us**:
• *Tx**: avventende vennlig ro i møte med barnet. vis at jeg bryr meg, kom på deres nivå, henvend meg til både foreldre og barnet, bruk barnets navn, smil, vær avvæpnende.
• *det vanlige**:
• *det farlige**: traumer, påførte skader, overgrep,

Question 10

ankelskade på legevakt

Answer 10

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

• *prev**: ankelbrudd utgjør 15 % av ankelskader
• *dx tankegang**: brudd eller ikke brudd?
• *annet**: ankelfraktur krevende å diagnostisere
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**: inversjonstraume, smerter, hevelse, nedsatt funksjon, deformitet, palpasjonsøm over bein, hematom, klarer ikke bære vekt på foten
• *SxS**: hevelse foran og under laterale malleol
• *us**: ottawakriteriene, hevelsens lokalisasjon, squeeze test. laterale malleol, 5.metatars og skjelettstruktur for øvrig palperes nøye.
• *Dx/Tx**: rtg
• *det vanlige**:
• *det farlige**:

Question 11

høyt blodtrykk i allmennpraksis

Answer 11

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

def: ufysiologisk høyt trykk fra blodet mot åreveggen. risikofaktor, ikke sykdom. primær HT 95 %. prehypertensjon 130/80, hypertensjon 135/85 el 140/90 (hjemme vs kontor). økende risiko for hypertensjon fra 120/70 mmHg. utred alltid totalrisiko for hjerte-kar, cerebrovaskulær sykd. alltid livsstillsintervensjon ved HT

• *dx tankegang**: diagnosen “hypertensjon” stilles etter gjentatte (5-6?) målinger på ulike tidspunkt (arteriell hypertensjon)
• *det vanlige**: primær hypertensjon, pseudohypertensjon (sit.betinget)
• *det farlige**: sekundær hypertensjon til kronisk nyresvikt, nyrearteriestenose, feokromocytom, Cushings syndrom, hyperaldesteronisme
• *pato**: MAP = CO x TPR. økt perifer karmotstand, økt CO, aterosklerose (arterio-, arteriolo- og mediasklerose),
• *prev**: 20 % av nordmenn har (mild) hypertensjon
• *Rx**: dess flere RFs, dess mer behov for tiltak. røyk, alko og gjentatte “fyllakuler”, overvekt, høyt saltinntak, DM II, hjerte- / nyresykd, inaktivitet, dårlig kost, stress? søvnapne syndrom, høy alder, metabolsk syndrom,

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2: hereditet av hjerte-kar og cerebrovaskulær sykdom, Rx.
SxS: oftest asymptomatisk. alv HT kan gi hodepine, kvalme, synsforstyrrelser, kramper, nyresvikt, hjertesvikt, iskemi
Dx: valg av riktig målemetode (kontor, ambulatorisk, hjemmemåling), gjentatte målinger på ulike tidspunkt, NORRISK 2 (risikokalk)
BT målemetode: 3x måling og snitt av to siste, mål på begge armer, sittende og stående, cor, EKG, urin, lab (Hb, el.lytt, nyre, lipider, tyreoidea, HbA1c), oftalmoskopi, vekt, livvidde, BMI
Tx: mild HT: livsstilsintervensjon (vektred, trening, kost, salt, røykeslutt, stressred, alkored. mod HT: livsstilsint + farma (ACEi el ARB ev +Ca-antagonist, tiazider). henvise gravide og mistanke om sek HT.
Cx: skade på karvegg -> aterosklerose, organskade (hjerte, nyrer, hjerne, øye, arterioler), dvs aneurismer, TIA / hjerneslag, vaskulær demens, ventrikkelhypertrofi, nyresvikt, hjertesvikt, papilleødem, claudicatio intermittens, plutselig død
Px:

Question 12

revmatologi i allmennpraksis

smertefulle tilstander i bevegelsesapparatet (ledd, skjelett og muskler) og i bindevev

Answer 12

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

def:

• *dx tankegang**: er dette revmatologisk eller ikke-revmatologisk?
• *revma**: RA, SLE, psoriasisartritt, reaktiv artritt, vaskulitt, Bekhterevs, Sjøgrens, (Wegeners) granulomatose, sklerodermi / sys sklerose, myositt
• *ikke-revma**: artrose, fibromyalgi, tendinitt uten artritt, hypermobilitetssyndrom
• *det farlige**: infeksjon, septisk artritt
• *pato**:
• *prev**:
• *Rx**:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?

• *Hx 2**:
• *SxS**:
• *Dx**:
• *Tx**: NSAID, steroider (prednisolon po el kortison inj), DMARDs (metotrexat + folsyre, ++), biologika (enbrel, remicade ++)
• *Cx**: bivirkninger av steroidebeh (obs infeksjon),
• *Px**:

Question 13

RA / revmatoid artritt / leddgikt

Answer 13

• *def**: revmatologisk kronisk inflammatorisk leddsykdom, rammer spes hender og føtter
• *pato**:
• *prev**: 0.5-1 % i voksen vestlig befolkning, debutalder 46y
• *Rx**:
• *SxS**: symmetrisk leddbet i særlig hender og føtter, men alle ledd kan affiseres. allmennsymp vanlig. tidlig fase = artritter i MCP-, PIP og MTP-ledd, debut med mono- el oligoartritt i andre ledd skjer også. ekstraartikulær organaffeksjon
• *DDx**: mono-/oligoartritt: spndyloartritt, reaktiv artritt, urinsyregikt, Borrelia artritt, infeksiøs artritt, traume, neoplasmer. polyartritt: psoriasis artritt, ankyloserende spondylitt, reaktiv artritt, SLE, sklerodermi, hemokromatose, sarkoidose
• *Dx**: anti-CPP + RF !! SR, CRP, rtg
• *Tx**: DMARDs (syntetiske og biologiske)
• *Px**:
• *Cx**:

Question 14

psoriasisartritt

Answer 14

• *def**:
• *pato**:
• *prev**:
• *Rx**:
• *SxS**:
• *DDx**:
• *Dx**:
• *Tx**:
• *Px**:
• *Cx**:

Question 15

MUS / Medisinsk Uforklarte Symptomer

helseangst, somatisering

Answer 15

• *def**: somatisering, helseangst, ikke-påvisbare subjektive plager
• *pato**:
• *prev**: 3-20 % av konsultasjonene i AP, 10-30 % av pasientene, 33-50 % av sh-pasientene !!
• *Rx**: arv / sårbarhet, fysisk sykd, skade, biopsykososialt, alarmtilstand (langvarig aktivering av autonomt nervesys)
• *SxS**: objektivt ingen funn, subjektive plager, trøtthet, smerter (“kommer og går”?)
• *DDx**: angst, depresjon, psykiatri, somatikk
• *Dx**:
• *Tx**: være empatisk, lytte, la pasienten fortelle og bli sett / hørt, målrettet somatisk us, grundig anamnese med fokus på BPS-modellen
• *Px**:
• *Cx**:

Question 16

henvisning til sh

Answer 16

elektive henvisninger
ø.hjelps henvisninger

Hva påvirker beslutningen min om henvisning?
medisinsk behov, nødvendig helsehjelp?
pasientens eget ønske
mitt ønske om å tilfredsstille / “bli kvitt” pasienten
min evne til å stå i usikkerhet, mitt behov for å forsikre meg
mine kommunikasjonsferdigheter
min kompetanse på det aktuelle området

etiske refleksjon - henvisning el ikke?
hva er fakta i saken?
hvilke alternativer har jeg?
hvilke motiver har pasienten? mine motiver?
hvilke konsekvenser kan henvisningen gi?
til gode eller til skade for pasienten?
autonomi - hva kan pasienten selv bestemme?

informasjon til pasienten:
bakgrunn og hva henv innebærer
innhente samtykke til henv
“dette er nødvendig helsehjelp for deg”
fritt behhandlings- / sykehusvalg

pasientsamtale før henvisninga:
indikasjon for henv (medisinsk vs pasientperspektiv)
hva skal sh bidra med?
hva ønsker pas at sh skal gjøre?
“hva tror du resultatet av henvisninga blir?”
forberede pas på aktuelle undersøkelser og prosedyrer
“du får svar innen 10 virkedager”

Question 17

rekvisisjon av legemidler

Answer 17

Gruppe A-C, F og CF

A-preparater:
kun skriftlig el telefon (ikke telefaks)
v telefonrekvisisjon: minste std.pakning el 3d terapautisk dose
mengde angis med både tall og bokstaver
ingen annen reseptgruppe på samme rekvisisjon
pasienten må legitimere seg
ingen reiterering

B-preparater:
skriftlig / tlf / telefaks
v/ tlf el telefaks rekv: minste std.pakning el 7d terapautisk dose
ingen andre reseptgrupper på samme rekvisisjon
pasienten må legitimere seg
ingen reit

blåresept?
forhåndsgodkjente refusjonsvilkår § 2
individuell søknad § 3
smittsomme sykd § 4
forbruksmateriell § 5
næringsmidler § 6

• *Rp**: legemiddel, form, styrke, mengde
• *Dssn**: bruksområde og indikasjon
• *Reit**: tall + bokstaver

Question 18

LMS og LMG

Question 19

demensutredning

Question 20

vurdering av førerkort ved demens

helsekravet ved førerkort er ikke oppfylt når svekkelse av kognisjon medfører trafikksikkerhetsrisiko

Answer 20

kognitive tester: Trailmaking A+B først
v/ tvil: MMSE og klokketest

Question 21

funksjonssvikt hos eldre

Answer 21

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

def:

• *dx tankegang**: er dette delir og uttrykk for alvorlig underliggende sykdom?
• *det vanlige**:
• *det farlige**:
• *prev**:
• *Rx**:
• *Hx 1**: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
• *Hx 2**: Rx,
• *SxS**:
• *Dx**: grundig klinisk us, orienterende nevro, ADL-funksjon, kognisjon, depresjonsvurdering, motorikk, falltendens, ernæringsstatus, innhente komparentopplysninger,
• *Tx**: behandle utløsende årsak. forebygge / beh komplikasjoner, redusere ytterligere progresjon av funksjonssvikten med tidlig mobilisering, optimal oksygenering, optimal hydrering (drikkeliste), korreksjon av ev el.lytt forstyrrelser, LMG
• *Cx**:
• *Px**:

Question 22

livets sluttfase

Answer 22

Det er greit å si: “Nå tror jeg Olav dør”

klinikk når døden er nær:
økt søvnbehov
økt fysisk svekkelse, behov for sengeleie
interessen for omgivelsene minker
bevisstheten reduseres
oritenteringsevnen svekket, tiltagende forvirring
interessen for å ta til seg næring svekkes, etterhvert trengs det også mindre drikke

medikamentell palliasjon:
smerte, dyspnø: morfin sc 2.5-10 mg
angst, uro, panikk, delir: midazolam sc 1 mg til eldre, ellers start med 2.5 mg
kvalme, uro, agitasjon, delir: haloperidol sc 0.5-2 mg x2 (mot kvalme), 1-2 mg x3-5 (mot uro, agitasjon)
surkling i øvre luftveier, ileus, kolikk: glykopyrrolat sc 0.2 mg inntil x1/t

Question 23

sykemelding

Answer 23

legeoppgaver:
vurdere arbeidsevne
vurdere årsakssammenheng til sykdom / skade
faglig begrunne når arbeid fra- el tilrådes
veilede pasient, arbeidsgiver og NAV

hva legeoppgavene IKKE innebærer:
erstatte arbeidstakers varselsplikt
“spare” egenmeldingsdager som er tatt
ta stilling til om pasienten har sykepenge-rettigheter
ta stilling til om det foreligger yrkesskade (men om det bør vurderes)
ta stilling til rett til egenmelding
ta stilling til om sykepengerettighetene er brukt op

Question 24

arbeidsrelaterte helseplager

yrkesskade + yrkessykdom

Answer 25

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

pato:
dx tankegang:
annet:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2:
SxS:
us:

det vanlige:
det farlige:

Answer 26

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

pato:
dx tankegang:
annet:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2:
SxS:
us:

det vanlige:
det farlige:

Answer 27

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

pato:
dx tankegang:
annet:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2:
SxS:
us:

det vanlige:
det farlige:

Answer 28

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

pato:
dx tankegang:
annet:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2:
SxS:
us:

det vanlige:
det farlige:

Answer 29

alltid trøste, ofte lindre, noen ganger kurere
avdramatisere, aldri bagatellisere

pato:
dx tankegang:
annet:

Hx 1: opplevd dette før? hva tenker du det kan være? har du hatt andre plager? er du bekymret?
Hx 2:
SxS:
us:

det vanlige:
det farlige: