4 - AVC (LYD)

Question 1

1. Qu’est ce qu’un Vascular Cognitive Impairment (VCI) / Trouble Cognitif vasculaire (TCV)
   Bowler & Hachinski (1995)
2. Quel est le pathophysiological processe underlying VCI ?

Answer 1

1. VCI: The entire spectrum of cognitive disorders associated with all forms of cerebral vascular brain injury—not solely stroke—ranging from mild cognitive impairment (VaMCI / VCIND) through fully developed dementia (VaD).
2. Dysfunction of the neurovascular unit and mechanisms regulating cerebral blood flow

Question 2

Prévalence VCI post-AVC

Answer 2

• 40-50% VaMCI
• 10-13% VaD
  Donc entre la 1/2 et le 2/3 des patients post-AVC auraient des troubles cognitifs significatifs.

(Patients jeunes (<50yo) ont meilleur pronostique cognitif que patients vieux, mais tout de même up to 50% showed a below average performance after a mean follow-up time of 11 years)

Question 3

Facteurs qui influencent le tableau neuropsychologique de l’AVC

Answer 3

• Type: ischémique vs hémorragique
  (En général, un AVC H (taux de mortalité 50%) a des conséquences plus graves qu’un AVC I (taux de mortalité 20%). Les I récidivent davantage. Les H survivants récupèrent parfois mieux).
• *Taille: lacune vs AVC mineur vs AVC majeur
• *Localisation: sous-cortical seulement vs atteinte ACM (artère cérébrale médiane) > ACA (artère cérébrale antérieure) vs ACP (artère cérébrale postérieure)
  État prémorbide
• Traitement reçu (thrombolyse / thrombectomie)

Question 4

Tableau neurologique / neuropsychologique de l’AVC selon la localisation (Blumenfeld)

Answer 4

• ACM.g-sup: Faiblesse D visage+bras (et parfois perte sensorielle), aphasie non fluente (Broca)
• ACM.g-inf: Atteinte visuelle D, parfois atteinte sensorielle D visage+bras, aphasie fluente (Wernicke)
• ACM.g-profond: Hémiparésie D, parfois aphasie
  Tronc de l’ACM.g: Hémiplégie D, hémianesthésie D, HLH D, déviation du regard vers la G, aphasie globale
• ACM.d-sup: Faiblesse G visage+bras (et parfois perte sensorielle), un certain degré d’héminégligence G (possible)
• ACM.d-inf: Héminégligence G probable (majeure), atteinte visuelle G conséquemment difficile à distinguer de l’héminégligence, négligence motrice G, déficits somatosensoriels G
• ACM.g-profond: Hémiparésie G, parfois héminégligence G
• Tronc de l’ACM.d: Hémiplégie G, hémianesthésie G, HLH G, déviation du regard vers la D
• ACA.g: Faiblesse jambe D et perte sensitive jambe D, grasp reflex D, anomalies comportementales, parfois aphasie transcorticale sensorielle, parfois hémiplégie D
• ACA.d: Faiblesse jambe G et perte sensitive jambe G, grasp reflex G, anomalies comportementales, parfois hémiplégie G, parfois héminégligence G
• ACP.g: HLH D, alexie sans agraphie (si splenium corps calleux atteint), et si atteinte thalamus/capsule interne – aphasie, perte sensitive D et hémiparésie D
• ACP.d: HLH G, et si atteinte thalamus/capsule interne – perte sensitive G et hémiparésie G
• Sous-cortical: Tableau typique de syndrome sous-cortico-frontal (SSCF)

***On peut aussi classer les AVC selon le siège de l’occlusion artérielle

Question 5

Manifestations cognitives communes de l’AVC (SSCF férquent)

Answer 5

• Atteinte exécutive
• Ralentissement
• Atteinte attentionnelle
• Atteinte mnésique (selon la localisation)
  
  • > Si frontal ou sous-cortical: récupération
  • > Si ACM et parfois ACP: les troubles mnésiques peuvent être beaucoup plus importants et affecter l’encodage et/ou la consolidation

Question 6

1. Évaluation neuropsychologique

2. Quelques exemples d’adaptation

Answer 6

1. Sur-mesure !!!
   
   • > caractéristiques patient (âge, etc) / caractéristiques AVC / mandat / contexte / milieu / facteurs secondaires
2. • Cognition sociale si atteinte frontale D
   • Questionnaires comme FBI si frontal ou sous-cortico-frontal
   • ++ tests langage si atteinte F-T G
   • ++ tests mémoire si AVC sylvien
   • Prévoir des alternatives si atteinte MS dominant, si troubles visuels importants annoncés ou anticipés
   • Prévoir multiples séances brèves si fatigue importante
   • Informations collatérales cruciales si anosognosie potentielle

Question 7

Évaluation neuropsychologique - Diagnostique différentiel - État prémorbide

1. Comment distinguer l’impact spécifique de l’AVC vs
   l’état prémorbide ?
2. Établir l’état prémorbide du patient

Answer 7

1. ***Importance PRIMORDIALE de l’entrevue !
   - Facteurs personnels: âge, scolarité, emploi
   - Mode apparition: insidieux, sub-aigu, aigu
   - Mode évolution: amélioration, stabilité, progression rapide, progression lente
   On recherche les liens temporels et anatomo-cliniques.
   L’état prémorbide peut contribuer à discordance entre conséquences attendues vs constatées de l’AVC.
2. Présence d’un trouble:
   - Neurodégénératif: Patient âgé avec troubles cognitifs préalables connus ou non
   (16% avec TNC majeur préalable)
   - Neurologique acquis: TCC, tumeur, épilepsie, etc
   - Neurodéveloppemental: TDA/H, trouble d’apprentissage

+ Autres facteurs médicaux qui ne sont pas neurologiques primaires, mais qui affectent le fonctionnement cognitif

Question 8

Quelles sont les conséquences du VCI ?

Answer 8

• Potentiel de réadaptation
• Aptitude (capacité à prendre des décisions éclairées)
• Capacité à reprendre le travail prémorbide / à travailler
• Autonomie (gestion de la médication, conduite automobile, milieu de vie)

Question 9

1. Est-ce que les VCI sont fréquents post-AVC ?

2. Qui sont les patients ciblés comme étant à risque de développement de VCI ?

Answer 9

1. Atteinte cognitive très fréquente post-AVC et un des déterminants majeur de la vie post-AVC, mais sous-diagnostiqués
   - > Tests de dépistage ont une sensibilité <0.80 et plusieurs ont une faible spécificité
2. > 75 ans, atteinte cognitive pré-AVC, AVC multiples/préalable(s), AVC hémisphérique gauche, complications (délirium, hypoxie, convulsions) atrophie cérébrale
   - > Évaluation neuropsychologique complète recommandée

Question 10

Conséquences psychologiques de l’AVC

Answer 10

• Notion de endogène vs exogène (pas mutuellement exclusif)
• Empirent souvent indirectement le tableau cognitif directement causé par l’AVC (un des facteurs secondaires)
• Co-morbidité fréquente de VCI, de dépression, d’apathie, d’anxiété, etc, avec la synergie négative associée
  
  • > 85% de co-morbidité anxiété-dépression dans cette population
• Effet néfaste au plan fonctionnel (profitent moins de la réadaptation), communicationnel, sur la qualité de vie et ont même tendance à augmenter la mortalité

Question 11

Conséquences neuropsychiatriques de l’AVC (endogène):

1. Dépression vasculaire

Answer 11

1. Dépression vasculaire:
   -Pourrait expliquer plus de 50% des DM chez les personnes âgées
   -Pas consensuel
   « Subtype of late-life depression characterized by a distinct clinical presentation and an association with cerebrovascular damage. »
   « vascular lesions lead to depression by disruption of frontal– subcortical–limbic networks involved in mood regulation »

Question 12

Conséquences neuropsychiatriques de l’AVC (endogène):

2. Post-stroke behavioral dysexecutive syndrome (BDES)

Answer 12

2. BDES
   - Varieties of clinical presentations, the most prevalent of which are anosognosia and hypoactivity with apathy-abulia
   - Aussi labilité émotionnelle, indifférence, inertie, akinésie, mutisme, impulsivité, agressivité

-> Apathie: 36%
Davantage de dépression et de troubles cognitifs en termes de fréquence et de sévérité vs non apathiques
Pas de différence: ischémique vs hémorragique / gauche vs droit

-> Anosognosie: 30%
Impact négatif sur la motivation en réadaptation («functional outcome»)
Dangerosité associée
Plus fréquent après lésion D et si dysfonction préfrontale

Question 13

Conséquences psychologiques de l’AVC

1. Anxiété

Answer 13

1. Anxiété (PSA (post-stroke anxiety))
   - symptômes anxieux 24%
   - trouble anxieux 18%
   (5 ans post-AVC)

Question 14

Conséquences psychologiques de l’AVC

2. Troubles de l’humeur

Answer 14

2. Troubles de l’humeur
   - PSD pour post-stroke depression 31% (5 ans post-AVC)
   - 6x plus de risque de dépression dans les 2 ans post-AVC vs adultes pas AVC

Question 15

Rôle du neuropsychologue auprès de la clientèle AVC dans un centre hospitalier

Answer 15

• Plusieurs patients non évalués:
  
  • > très rapidement transférés en CRDP où il y a d’ailleurs un meilleur ratio de neuropsychologues/patient
  • > décédés
  • > déficits cognitifs au second plan ou absence apparente de déficit cognitif
• En aigu: attention ! On prend en photo un objet m.o.u.v.a.n.t.
  
  • > Le patient va probablement s’améliorer
• Pertinence d’identifier les faiblesses cognitives en aigu
  
  • >
    • en + difficile à détecter avec le temps, ce qui ne veut pas dire que la récupération vs l’état pré-AVC est complète

Question 16

Facteurs qui favorisent une référence en centre hospitalier

Answer 16

• Atteinte cognitive au premier plan (potentiel de réadaptation)
• Aphasique dont le niveau cognitif est difficile à déterminer (collabo. orthophoniste)
• Patient qui travaille (collabo. ergo)
• Enjeu d’aptitude aux soins (« hébergement pour raisons MD »; collabo. T.S.)
• Discordance entre l’AVC et le tableau clinique

Question 17

Rôle du neuropsychologue en AVC en Centre de Réadaptation en déficience physique

Answer 17

• Contexte plus interdisciplinaire avec multiples réunions et plus d’interactions interprofessionnelles
• Réévaluation neuropsychologique
• Neuropsychoéducation !
• Support pour le retour aux travail, aux études
• Suivi psychologique: en lien avec adaptation aux handicaps, deuils à faire, famille
• Parfois psychologues dans l’équipe, parfois non, alors ceci affecte le rôle du neuropsychologue