334: SCA Flashcards
Physiophath de l’apport sanguin au myocarde
- Exclusivement en DIASTOLE
- Adaptation du débit par vasodilatation des sphincters précapillaires obéissant à la loi de Poiseuille
• Systèmes vasodilatateurs
- NO secrèté par cellules endotheliales
- Vasodilatation bêta-2-adrénergique
- Prostagycline
- Adenosine (vasoD d’origine métabolique)
Mécanisme principal des anti-angineux ?
• Réduction des besoins en oxygène
Besoins en oxygène myoxardique dépends de 3 facteurs
- Fréquence cardiaque
- Contractilité myocardique
- Tension pariétale du ventricule
• qui dépend:
- de la dimension du ventricule
- de la précharge = PTDVG
- de la post-charge = PAS
Signes clinique de l’angor stable
- DT de siège rétrosternal en barre
- Irradiation aux 2 épaules, avant bras, poignets, mâchoire, dos.
- EXCLUSIVEMENT A L’EFFORT !
- Cède en max 1min après trinitrine sublinguale
• Rechercher:
- souffle RA (angor en l’absence de lésion coronaire)
- souffle vasculaire (autres localisation athérome)
- HTA (FDR majeur)
FDR de l’athérosclérose (6)
- Hérédité
- Tabagisme
- Dyslipidémie (LDL)
- Diabète
- HTA
- Excès pondéral, stress, ménopause
Examen complémentaire dans l’angor stable
• ECG souvent N • ECG d'effort - en 1ère I - positif si: DT et/ou sous-décalage ST >1mm - a interprété en fonction de la proba clinique • Tomoscintigraphie myocardique • Echo d'effort ou après dobutamine • IRM de stress (rarement utilisé)
• Coronarographie -> Sténose si: - >70% de la lumière - >50% si tronc commun • Coroscanner ⚠️ non recommandé dans le diagnostic de la Maladie coronaire stable
Anatomie des coronaires
- Tronc coronaire gauche
• IVA
- branche septales: perforent le septum interventriculaire
- branches diagonales: face antérolatérale du VG
• Artère circonflexe: sillon auriculoventriculaire gauche)
- arrete marginales: partie latérale du VG - Coronaire droite
• IVP
• Branche rétroventriculaire postérieur (si dominante)
Angor stable: Critères d’arrêt et CI des epreuves de stress
1. Critères d'arrêt • hypoTA • HTA >220mmHg • Critères de positivité atteints • Fréquence maximale théorique atteinte = 220-age • TdR ventriculaire graves
2. CI générale des examens de stress • Angor instable • TdR ventriculaire graves • FA rapide • HTA sévère au repos (>220/120mmHg)
- CI spécifiques
• Scinti, IRM: CI à la Persantine ou a l’adénosine (asthme)
• IRM: stimulateurs cardiaques, claustrophobie, allergie au gadolinium - Risques généraux
• TdR supraV ou ventriculair
• IDM
• Décès
Facteurs de mauvais pronostic de l’angle stable (5)
• Angor classe 3-4
- déclenché au moindre effort
• Seuil ischémique bas / Baisse PA au cours de l’effort
• Plusieurs segments ischémiques
• FE <40%
• Coro: lésions pluritronculaires ou FE<40%
Traitement de l’angor stable
- Traitement de la crise
• Arrêt de l’effort
• Dérivés nitrés sublinguale
2. Correction FDR • Arrêt tabac • Régime hypolipémiant, hypocalorique, activité physique • Traitement HTA • Équilibration diabète • Statine: LDL< 1 ou 0.7 • IEC
- Médicaments anti-ischémique
• BB++: diminue FC, inotropisme, postcharge
• ICa2+: diminue postcharge et inotropisme
- en 1ère I si composante vasospastique est suspectée
• Ivabradine: purement bradycardisant
• DN à libération prolongée
• Molsidomide
• Nicorandil
4. AAP • Aspirine - Systématique chez tout coronarien sauf si allergie ou ulcère gastro-duodénal) - 75mg/j À CONNAÎTRE • Clopidogrel - si CI à l'aspirine - 75mg/j
📍 BASIC
Revascularisation myocardique dans l’angor stable
- indications
- Technique
- Indication
• £ persistent malgré traitement
• lésions menacent un territoire étendu:
- Sténose proximales et altération FEVG
2. Technique • Intervention coronaire percutanée (ICP)++ - angioplastie par ballonet + stent (AAP 1 an si stent actif) • Pontages coronariens - artères mammaires internes - veines saphènes
CI des BB
- Asthme
- BPCO très sévère
- Bradycardie sévère <45-50/min
- BAV 2-3 degré
CI relatives:
• Phénomène de Raynaud
• Angor de Prinzmetal
Angor de Prinzmetal
= Angor vasospastique • Ischémie myocardique transitoire • Dl de repos, deuxieme partie de nuit, récupération d'un effort • Sueurs • Volontiers >10 min • Soulagé par DN
• ECG: - sus décalage ST transitoire - extrasystoles V ou BAV • CORONAROGRAPHIE ! - sans ou avec provocation du spasme = test au Méthergin
• Traitement
- Nifédipine + Vérapamil ou
- Nifédipine + Nicorandil(agoniste potassique)
2 entités du SCA ST-
- Angor instable
2. IDM ST- : tropo +
Diagnostic d’un SCA ST-
- signes cliniques
- ECG
- Tropo
- Angor spontané >20min
- Cède spontanément ou après DN
- Angor de novo
- Aggravtion d’un angor stable
- le même type de DT que l’angor stable
• ECG:
- <10 min aprés le 1er contact médical
- un 6h après ou lors de DT
- Sous décalage horizontal ou descendant >1mm, dans 2 dérivations contiguës
- Onde T négative >1mm
• Tropo T et I
- marqueurs spécifiques de la NÉCROSE myocardique
- dosable 3-4h Apres le début de l’épisode ischémique
- dosage H0, H6 et H3-6 après une récidive douloureuse
- retour à la normale en 2-3 jours
• Tropo US
- cinétique d’apparition plus précoce
- 2 dosages espacés de 3h
• ETT pour éliminer un diag ¥
Affections élevant la troponine
- Dissection aortique
- Valvulopathie aortique
- Myocardite
- Tachycardie jonctionnelle / supraV
- Bradyarythmie sévère
- IC aiguë
- EP
- IRenale
- AVC
- Hémorragie méningée
• Défaillance viscérale sévère (sepsis..)
Stratification du risque dans SCA ST-
1. Très haut risque • Angor réfractaire • Récidive angineuse sous traitement • IC gauche = OAP, etait de choc • TV/FV -> Coro immédiate -> précèdé par AntiGPIIa/IIIa possiblement
2. Haut risque • Élévation troponine • Modif dynamique ST ou T sur ECG percritique • GRÂCE >140 -> Coro <24h
• GRÂCE entre 109-140 • Diabète • IR • FE <40% • Angor post-infarctus récent <1mois • Angioplastie coronaire récente <6mois • Actd de pontage -> Coro <72h
3. Bas risque • GRÂCE <109 • pas de récidive douloureuse • Pas d'IC • Pas d'anomalie ECG • Pas d'élévation de la tropo -> Coro à discuter
Score GRÂCE : SCA ST-
- pour quoi
- composition
- Prédit le risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
- Prend en compte:
- Âge du patient
- FC
- PAS
- Créât
- Signes d’IC gauche
- Survenue d’un arrêt cardiaque
- Sous décalage ST
- Élévation troponine
Évaluation du risque hémorragique dans le SCA ST-
- Score CRUSADE
- En fonction:
- Hématocrite
- Clairance de la créat
- FC
- Sexe
- Signes d’IC
- Atcd vasculaires
- Diabète
- PAS
Traitement du SCA ST-
1. Traitements communs à tous les patients • Aspirine: - 160-325mg IV - puis 75mg/j • IPP • Inhibiteurs R P2Y12 - Associé à l'aspirine - CI si Atcd AVC hémorragique - Clopidogrel: 600mg per os puis 75mg/j - Prasugel: 60mg per os puis 10mg/j - Ticagrelor: 180mg per os puis 90mg/j • Anticoagulant • Anti-ischemique - BB - DN voie sublinguale: traitement de la crise - Anticalcique: si composante spastique ou CI aux BB
- Particularités suivant le risque
• Bas risque
- Inhib P2Y12: Clopidogrel
- Anticoag: Fondaparinux
• Haut risque:
- Ticagrelor ou prasugrel
- Enoxaparine ou heparine
• Très haut risque
- Idem haut risque
- Anti GPIIa/IIIa
• Intervention coronaire percutanée
- pendant la Coro
- voie radiale ++
- sous dose anticoagulante maximale
- anticoagulant arrêté en fin de geste
- AAG poursuivis
Podologues des anticoagulants dans le SCA ST-
• HNF
- 60-70 UI/kg IV direct
- puis 12-15 UI/kg/h
- Objectif TCA 1,5-2,5 fois la N
• HBPM
- Enoxaparine: 1mg/kg SOUS-CUT x2/j
• Bivalirudine
- 0.1 mg/kg bolus IV
- puis 0.25 me/kg/h IV
• Fondaparinux
- 2.5 mg/j SOUS-CUT
Caractéristiques ECG de l’IDM + localisations
- Sus décalage ST = Onde de Pardee
- Convexe vers le haut
- > 1mm en dérivation frontales
- > 2mm en dérivation précordiales
- Sur au moins 2 dérivations contiguës
- Précédée par onde T amplifiée (stade hyperprécoce)
- Antérieur: V1V2V3
- Antérieur étendu: V1 à V6, DI, VL
- Latérale: DI-VL (haute), V5-V6 (basse)
- Inférieure: DII, DIII, VF
- Basale (postérieur): V7, V8, V9
⚠️ Un BBG récent avec £ typique à valeur de sus décalage
⚠️ Un BBD n’interfère pas dans le diagnostic d’IDM
Utilisation des marqueurs de la nécrose dans l’IDM
- Troponine
• à H0, 6-9h et 12-24h
• Supérieur à la N des la 4ieme heure - Myoglobine
• lorsqu’un diagnostic doit être obtenu très précocement
• Dosage ultérieur de troponine - CK-MB
• Diagnostic d’une récidive d’IDM
2 diagnostics ¥ particuliers de l’IDM
- La myocardite aiguë
* Sd de Tako-Tsubo ou cardiomyopathie de stress
Complications précoces de l’IDM (6)
- TdR + TdC
• ESV / TV / FV (PAS d’impact sur prono)
• FA (PAS de digitalique si ischémie aiguë)
• BAV
• Hypervagotomie (bradycardie, hypoTA) fréquente d’ans IDM antérieur - Complications hémodynamiques
• IVG: mauvais pronostic, nécessite alitement 24h, classification de Killip)
• Choc cardiogénique: dans les 24-48h, mortalité 70%
• Infarctus du VD: IDM inférieur + hypoTA + Champs pulmonaires clairs + TG ⚠️ CI au vasoD - Complications mécaniques
• Rupture de paroi VG: collapsus + dissociation électromécanique
• Rupture septale: CIV (24-48h), souffle irradiant en “rayon de roue”
• IM - Complication thrombotiques
• TVP et EP (si alitement prolongé)
• Thrombus intraVG et embolies systémique - Complications péricardiques
• Péricardite - Complications ischémiques
• Récidive IDM (élévation CK-MB)
• SCA non ST
Classification de Killip dans l’IVG du à l’IDM
• Stade 1
- absence de râles crépitants
- IDM non compliqué
- mortalité hospitalière <10%
• Stade 2
- râles crépitants aux bases ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires
• Stade 3
- râles crépitants dépassants la moitié des champs pulmonaires (OAP), galop auscultatoire
• Stade 4
- choc cardiogénique
% de choc cardiogénique compliquant un IDM ?
• Le choc cardiogénique complique 6-7% des IDM
Infarctus du VD
• IDM inférieur
+ TG
+ Pas de crépitants
+ HypoTA
- Sus décalage du segment ST en V3R-V4R
- Doucent compliqué d’une FA
⚠️ CI au vasoD
3 mécanismes à l’origine d’une IM dans l’infarctus
- Dysfonctionnement d’un pilier mitral
- IDM inférieur - Rupture d’un pilier mitral (IM aiguë)
- Dilatation de l’anneau mitral (IM tardive)
- secondaire à la dilatation du VG
Complications tardives de l’IDM (3)
- Péricardite
• survient à la 3e semaine
= Sd de Dressler
• le niveau d’anticoagulation doit être réduit - Dysfonction VG
• Baisse FEVG
- lésions définitives
- sidération myocardique: réversible dans les 2 semaines post IDM
- hibernation myocardique secondaire à une hypoperfusion myocardique prolongée - TdR ventriculaire
• Justifient un DAI prophylactique
- lorsque FEVG <35%
- à distance de l’IDM (>6 semaines)
Indications de l’épreuve d’effort précoce en post-IDM
• Dès le 5e jour d’hospitalisation
- après fibrinolyse ou
- si pas de reperfusion
- aprés une ICP si lésions controL retrouvée à la coro initiale
Si EE(+): Coro + ICP
Stratégie de revascularisation dans l’IDM
- ICP-I si <120min
- FIV dans les 30 minutes si
- ICP-I impossible avant 120min
- > Succès: Coro dans les 3-24h
- > Échec: ICP de sauvetage immédiate (ICP-S)
• Traitement avant ICP-I
- Aspirine
- Inhibiteur P2Y12: prasugrel ou ticagrelor
- Anticoagulant
CI de la fibrinolyse IV dans l’IDM + Médicaments possibles
- Âge >75 ans (relative)
- Ulcère <6mois
- Xie générale <10jours
- Xie vasculaire <1mois
- AVC, MAV cérébrale
- Trauma crânien récent
- HTA non contrôlée, >200mmHg
- Massage cardiaque récent (relative)
- Ponction récente des gros vaisseaux
- Injection intramusculaire
- Insuffisance hépatocellulaire grave
- Grossesse et post-partum
- Trouvle de l’hémostase ou diathèse hemorragique (tendance au saignement inexpliqués)
📍Metalyse: 0.53mg/kg associé à: - aspirine - clopidogrel - heparinothérapie durant 48h ou jusqu'à coro 📍Actilyse
Traitement associé à la reperfusion dans l’ischémie
- £tique
• Dérivés de la morphine
• Anxiolytique
2. AAP • Aspirine - 250mg IV - relai per os 75mg/j • Clopidogrel - 600mg per os - relai 75à150mg/j ⚠️ Seul AAP utilisable chez le patient traité par FIV !! • Prasugrel - 60mg per os - relai 10mg/j si âge <75ans, poids>60 et absence d'atcd d'AVC • Ticagrelor - 180mg - 90mg 2x/j si pas d'atcd d'AVC hémorragique
3. Anticoagulant • HNF - 60 UI/kg bolus - relayée 12UI/kg IVSE à adapter au TCA H3, H6, H12, 2x/j • Enoxaparine - 30mg IV bolus - 1mg/kg SOuS-CUT toutes les 12 heures • Bivalirudine - 0.75mg/kg bolus - 1.75mg/kg/h ✏️ Si ICP-I pratiquée: anticoagulant interrompu en fin de procédure sait cas particuliers ✏️ Si FIV: poursuivre jusqu'à réalisation de la coro
- BB
- limite l’extension de la nécrose
- réduit l’incidence de survenue des TdR
- à visée antalgique - IEC
- dans les 24 premières heures - Éplérone= inhib R aux minéraloCTC
- introduit précocement si IDM étendu: FE<40% ou si signes d’IC
Traitement de 1ère intention si TdR ventriculaire post-IDM
• Lidocaïne
Traitement du BAV transitoire de l’IdM inférieur et du BAV compliquant un IDM antérieur
• BAV transitoire post-IDM inférieure
- Atropine IV
• BAV de l’IDM antérieur
- sonde d’entraînement électrosystolique
Durée des AAP dans les différents SCA
- Dans l’IDM ou SCA ST-
- Aspirine + P2Y12 pendant 1 an
2. Angor stable • Stent nu: - aspirine + clopidogrel pendant 1 mois - puis aspirine seule • Stent actif - aspirine + clopidogrel pendant 1 an - puis aspirine seule • Pontage coronaire - aspirine seule
Cardio: Pathologies responsable d’insuffisance coronarienne fonctionnelle = angor fonctionnel
- RA
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- FA avec réponse ventriculaire rapide
