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Cardiologie > 334: SCA > Flashcards

334: SCA Flashcards

1
Q

Physiophath de l’apport sanguin au myocarde

A
  • Exclusivement en DIASTOLE
  • Adaptation du débit par vasodilatation des sphincters précapillaires obéissant à la loi de Poiseuille

• Systèmes vasodilatateurs

  • NO secrèté par cellules endotheliales
  • Vasodilatation bêta-2-adrénergique
  • Prostagycline
  • Adenosine (vasoD d’origine métabolique)
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Q

Mécanisme principal des anti-angineux ?

A

• Réduction des besoins en oxygène

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Q

Besoins en oxygène myoxardique dépends de 3 facteurs

A
  1. Fréquence cardiaque
  2. Contractilité myocardique
  3. Tension pariétale du ventricule
    • qui dépend:
    - de la dimension du ventricule
    - de la précharge = PTDVG
    - de la post-charge = PAS
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4
Q

Signes clinique de l’angor stable

A
  • DT de siège rétrosternal en barre
  • Irradiation aux 2 épaules, avant bras, poignets, mâchoire, dos.
  • EXCLUSIVEMENT A L’EFFORT !
  • Cède en max 1min après trinitrine sublinguale

• Rechercher:

  • souffle RA (angor en l’absence de lésion coronaire)
  • souffle vasculaire (autres localisation athérome)
  • HTA (FDR majeur)
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Q

FDR de l’athérosclérose (6)

A
  1. Hérédité
  2. Tabagisme
  3. Dyslipidémie (LDL)
  4. Diabète
  5. HTA
  6. Excès pondéral, stress, ménopause
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6
Q

Examen complémentaire dans l’angor stable

A 
• ECG souvent N
• ECG d'effort
- en 1ère I 
- positif si: DT et/ou sous-décalage ST >1mm
- a interprété en fonction de la proba clinique
• Tomoscintigraphie myocardique 
• Echo d'effort ou après dobutamine 
• IRM de stress (rarement utilisé)
• Coronarographie -> Sténose si:
- >70% de la lumière 
- >50% si tronc commun 
• Coroscanner 
⚠️ non recommandé dans le diagnostic de la Maladie coronaire stable
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7
Q

Anatomie des coronaires

A
  1. Tronc coronaire gauche
    • IVA
    - branche septales: perforent le septum interventriculaire
    - branches diagonales: face antérolatérale du VG
    • Artère circonflexe: sillon auriculoventriculaire gauche)
    - arrete marginales: partie latérale du VG
  2. Coronaire droite
    • IVP
    • Branche rétroventriculaire postérieur (si dominante)
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8
Q

Angor stable: Critères d’arrêt et CI des epreuves de stress

A 
1. Critères d'arrêt 
• hypoTA
• HTA >220mmHg
• Critères de positivité atteints
• Fréquence maximale théorique atteinte = 220-age 
• TdR ventriculaire graves 
2. CI générale des examens de stress 
• Angor instable 
• TdR ventriculaire graves 
• FA rapide 
• HTA sévère au repos (>220/120mmHg)
  1. CI spécifiques
    • Scinti, IRM: CI à la Persantine ou a l’adénosine (asthme)
    • IRM: stimulateurs cardiaques, claustrophobie, allergie au gadolinium
  2. Risques généraux
    • TdR supraV ou ventriculair
    • IDM
    • Décès
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9
Q

Facteurs de mauvais pronostic de l’angle stable (5)

A

• Angor classe 3-4
- déclenché au moindre effort
• Seuil ischémique bas / Baisse PA au cours de l’effort
• Plusieurs segments ischémiques
• FE <40%
• Coro: lésions pluritronculaires ou FE<40%

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10
Q

Traitement de l’angor stable

A
  1. Traitement de la crise
    • Arrêt de l’effort
    • Dérivés nitrés sublinguale
2. Correction FDR 
• Arrêt tabac 
• Régime hypolipémiant, hypocalorique, activité physique 
• Traitement HTA 
• Équilibration diabète 
• Statine: LDL< 1 ou 0.7
• IEC
  1. Médicaments anti-ischémique
    • BB++: diminue FC, inotropisme, postcharge
    • ICa2+: diminue postcharge et inotropisme
    - en 1ère I si composante vasospastique est suspectée
    • Ivabradine: purement bradycardisant
    • DN à libération prolongée
    • Molsidomide
    • Nicorandil
4. AAP
• Aspirine 
- Systématique chez tout coronarien sauf si allergie ou ulcère gastro-duodénal) 
- 75mg/j À CONNAÎTRE 
• Clopidogrel 
- si CI à l'aspirine 
- 75mg/j

📍 BASIC

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11
Q

Revascularisation myocardique dans l’angor stable

  • indications
  • Technique
A
  1. Indication
    • £ persistent malgré traitement
    • lésions menacent un territoire étendu:
    - Sténose proximales et altération FEVG
2. Technique 
• Intervention coronaire percutanée (ICP)++ 
- angioplastie par ballonet + stent 
(AAP 1 an si stent actif) 
• Pontages coronariens 
- artères mammaires internes 
- veines saphènes
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12
Q

CI des BB

A
  • Asthme
  • BPCO très sévère
  • Bradycardie sévère <45-50/min
  • BAV 2-3 degré

CI relatives:
• Phénomène de Raynaud
• Angor de Prinzmetal

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13
Q

Angor de Prinzmetal

A 
= Angor vasospastique 
• Ischémie myocardique transitoire
• Dl de repos, deuxieme partie de nuit, récupération d'un effort 
• Sueurs 
• Volontiers >10 min 
• Soulagé par DN 
• ECG:
- sus décalage ST transitoire 
- extrasystoles V ou BAV 
• CORONAROGRAPHIE ! 
- sans ou avec provocation du spasme = test au Méthergin

• Traitement

  • Nifédipine + Vérapamil ou
  • Nifédipine + Nicorandil(agoniste potassique)
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14
Q

2 entités du SCA ST-

A
  1. Angor instable

2. IDM ST- : tropo +

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15
Q

Diagnostic d’un SCA ST-

  • signes cliniques
  • ECG
  • Tropo
A
  • Angor spontané >20min
  • Cède spontanément ou après DN
  • Angor de novo
  • Aggravtion d’un angor stable
  • le même type de DT que l’angor stable

• ECG:

  • <10 min aprés le 1er contact médical
  • un 6h après ou lors de DT
  • Sous décalage horizontal ou descendant >1mm, dans 2 dérivations contiguës
  • Onde T négative >1mm

• Tropo T et I
- marqueurs spécifiques de la NÉCROSE myocardique
- dosable 3-4h Apres le début de l’épisode ischémique
- dosage H0, H6 et H3-6 après une récidive douloureuse
- retour à la normale en 2-3 jours
• Tropo US
- cinétique d’apparition plus précoce
- 2 dosages espacés de 3h

• ETT pour éliminer un diag ¥

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16
Q

Affections élevant la troponine

A
  • Dissection aortique
  • Valvulopathie aortique
  • Myocardite
  • Tachycardie jonctionnelle / supraV
  • Bradyarythmie sévère
  • IC aiguë
  • EP
  • IRenale
  • AVC
  • Hémorragie méningée

• Défaillance viscérale sévère (sepsis..)

17
Q

Stratification du risque dans SCA ST-

A 
1. Très haut risque 
• Angor réfractaire 
• Récidive angineuse sous traitement 
• IC gauche = OAP, etait de choc 
• TV/FV 
-> Coro immédiate 
-> précèdé par AntiGPIIa/IIIa possiblement 
2. Haut risque 
• Élévation troponine 
• Modif dynamique ST ou T sur ECG percritique
• GRÂCE >140 
-> Coro <24h 
• GRÂCE entre 109-140 
• Diabète 
• IR 
• FE <40%  
• Angor post-infarctus récent <1mois 
• Angioplastie coronaire récente <6mois 
• Actd de pontage 
-> Coro <72h 
3. Bas risque 
• GRÂCE <109 
• pas de récidive douloureuse 
• Pas d'IC
• Pas d'anomalie ECG
• Pas d'élévation de la tropo 
-> Coro à discuter
18
Q

Score GRÂCE : SCA ST-

  • pour quoi
  • composition
A
  • Prédit le risque de décès ou d’IDM hospitalier et ultérieur
  • Prend en compte:
  • Âge du patient
  • FC
  • PAS
  • Créât
  • Signes d’IC gauche
  • Survenue d’un arrêt cardiaque
  • Sous décalage ST
  • Élévation troponine
19
Q

Évaluation du risque hémorragique dans le SCA ST-

A
  • Score CRUSADE
  • En fonction:
  • Hématocrite
  • Clairance de la créat
  • FC
  • Sexe
  • Signes d’IC
  • Atcd vasculaires
  • Diabète
  • PAS
20
Q

Traitement du SCA ST-

A 
1. Traitements communs à tous les patients 
• Aspirine: 
- 160-325mg IV 
- puis 75mg/j 
• IPP 
• Inhibiteurs R P2Y12 
- Associé à l'aspirine 
- CI si Atcd AVC hémorragique 
- Clopidogrel: 600mg per os puis 75mg/j
- Prasugel: 60mg per os puis 10mg/j
- Ticagrelor: 180mg per os puis 90mg/j 
• Anticoagulant 
• Anti-ischemique 
- BB
- DN voie sublinguale: traitement de la crise
- Anticalcique: si composante spastique ou CI aux BB
  1. Particularités suivant le risque
    • Bas risque
    - Inhib P2Y12: Clopidogrel
    - Anticoag: Fondaparinux

• Haut risque:

  • Ticagrelor ou prasugrel
  • Enoxaparine ou heparine

• Très haut risque

  • Idem haut risque
  • Anti GPIIa/IIIa

• Intervention coronaire percutanée

  • pendant la Coro
  • voie radiale ++
  • sous dose anticoagulante maximale
  • anticoagulant arrêté en fin de geste
  • AAG poursuivis
21
Q

Podologues des anticoagulants dans le SCA ST-

A

• HNF

  • 60-70 UI/kg IV direct
  • puis 12-15 UI/kg/h
  • Objectif TCA 1,5-2,5 fois la N

• HBPM
- Enoxaparine: 1mg/kg SOUS-CUT x2/j

• Bivalirudine

  • 0.1 mg/kg bolus IV
  • puis 0.25 me/kg/h IV

• Fondaparinux
- 2.5 mg/j SOUS-CUT

22
Q

Caractéristiques ECG de l’IDM + localisations

A
  • Sus décalage ST = Onde de Pardee
  • Convexe vers le haut
  • > 1mm en dérivation frontales
  • > 2mm en dérivation précordiales
  • Sur au moins 2 dérivations contiguës
  • Précédée par onde T amplifiée (stade hyperprécoce)
  • Antérieur: V1V2V3
  • Antérieur étendu: V1 à V6, DI, VL
  • Latérale: DI-VL (haute), V5-V6 (basse)
  • Inférieure: DII, DIII, VF
  • Basale (postérieur): V7, V8, V9

⚠️ Un BBG récent avec £ typique à valeur de sus décalage
⚠️ Un BBD n’interfère pas dans le diagnostic d’IDM

23
Q

Utilisation des marqueurs de la nécrose dans l’IDM

A
  1. Troponine
    • à H0, 6-9h et 12-24h
    • Supérieur à la N des la 4ieme heure
  2. Myoglobine
    • lorsqu’un diagnostic doit être obtenu très précocement
    • Dosage ultérieur de troponine
  3. CK-MB
    • Diagnostic d’une récidive d’IDM
24
Q

2 diagnostics ¥ particuliers de l’IDM

A
  • La myocardite aiguë

* Sd de Tako-Tsubo ou cardiomyopathie de stress

25
Q

Complications précoces de l’IDM (6)

A
  1. TdR + TdC
    • ESV / TV / FV (PAS d’impact sur prono)
    • FA (PAS de digitalique si ischémie aiguë)
    • BAV
    • Hypervagotomie (bradycardie, hypoTA) fréquente d’ans IDM antérieur
  2. Complications hémodynamiques
    • IVG: mauvais pronostic, nécessite alitement 24h, classification de Killip)
    • Choc cardiogénique: dans les 24-48h, mortalité 70%
    • Infarctus du VD: IDM inférieur + hypoTA + Champs pulmonaires clairs + TG ⚠️ CI au vasoD
  3. Complications mécaniques
    • Rupture de paroi VG: collapsus + dissociation électromécanique
    • Rupture septale: CIV (24-48h), souffle irradiant en “rayon de roue”
    • IM
  4. Complication thrombotiques
    • TVP et EP (si alitement prolongé)
    • Thrombus intraVG et embolies systémique
  5. Complications péricardiques
    • Péricardite
  6. Complications ischémiques
    • Récidive IDM (élévation CK-MB)
    • SCA non ST
26
Q

Classification de Killip dans l’IVG du à l’IDM

A

• Stade 1

  • absence de râles crépitants
  • IDM non compliqué
  • mortalité hospitalière <10%

• Stade 2
- râles crépitants aux bases ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires

• Stade 3
- râles crépitants dépassants la moitié des champs pulmonaires (OAP), galop auscultatoire

• Stade 4
- choc cardiogénique

27
Q

% de choc cardiogénique compliquant un IDM ?

A

• Le choc cardiogénique complique 6-7% des IDM

28
Q

Infarctus du VD

A

• IDM inférieur
+ TG
+ Pas de crépitants
+ HypoTA

  • Sus décalage du segment ST en V3R-V4R
  • Doucent compliqué d’une FA

⚠️ CI au vasoD

29
Q

3 mécanismes à l’origine d’une IM dans l’infarctus

A
  1. Dysfonctionnement d’un pilier mitral
    - IDM inférieur
  2. Rupture d’un pilier mitral (IM aiguë)
  3. Dilatation de l’anneau mitral (IM tardive)
    - secondaire à la dilatation du VG
30
Q

Complications tardives de l’IDM (3)

A
  1. Péricardite
    • survient à la 3e semaine
    = Sd de Dressler
    • le niveau d’anticoagulation doit être réduit
  2. Dysfonction VG
    • Baisse FEVG
    - lésions définitives
    - sidération myocardique: réversible dans les 2 semaines post IDM
    - hibernation myocardique secondaire à une hypoperfusion myocardique prolongée
  3. TdR ventriculaire
    • Justifient un DAI prophylactique
    - lorsque FEVG <35%
    - à distance de l’IDM (>6 semaines)
31
Q

Indications de l’épreuve d’effort précoce en post-IDM

A

• Dès le 5e jour d’hospitalisation

  • après fibrinolyse ou
  • si pas de reperfusion
  • aprés une ICP si lésions controL retrouvée à la coro initiale

Si EE(+): Coro + ICP

32
Q

Stratégie de revascularisation dans l’IDM

A
  • ICP-I si <120min
  • FIV dans les 30 minutes si
  • ICP-I impossible avant 120min
  • > Succès: Coro dans les 3-24h
  • > Échec: ICP de sauvetage immédiate (ICP-S)

• Traitement avant ICP-I

  • Aspirine
  • Inhibiteur P2Y12: prasugrel ou ticagrelor
  • Anticoagulant
33
Q

CI de la fibrinolyse IV dans l’IDM + Médicaments possibles

A
  • Âge >75 ans (relative)
  • Ulcère <6mois
  • Xie générale <10jours
  • Xie vasculaire <1mois
  • AVC, MAV cérébrale
  • Trauma crânien récent
  • HTA non contrôlée, >200mmHg
  • Massage cardiaque récent (relative)
  • Ponction récente des gros vaisseaux
  • Injection intramusculaire
  • Insuffisance hépatocellulaire grave
  • Grossesse et post-partum
  • Trouvle de l’hémostase ou diathèse hemorragique (tendance au saignement inexpliqués)
📍Metalyse: 0.53mg/kg associé à:
- aspirine 
- clopidogrel 
- heparinothérapie durant 48h ou jusqu'à coro 
📍Actilyse
34
Q

Traitement associé à la reperfusion dans l’ischémie

A
  1. £tique
    • Dérivés de la morphine
    • Anxiolytique
2. AAP 
• Aspirine 
- 250mg IV 
- relai per os 75mg/j 
• Clopidogrel
- 600mg per os 
- relai 75à150mg/j 
⚠️ Seul AAP utilisable chez le patient traité par FIV !! 
• Prasugrel 
- 60mg per os 
- relai 10mg/j si âge <75ans, poids>60 et absence d'atcd d'AVC 
• Ticagrelor
- 180mg 
- 90mg 2x/j si pas d'atcd d'AVC hémorragique 
3. Anticoagulant 
• HNF 
- 60 UI/kg bolus 
- relayée 12UI/kg IVSE à adapter au TCA H3, H6, H12, 2x/j
• Enoxaparine 
- 30mg IV bolus 
- 1mg/kg SOuS-CUT toutes les 12 heures 
• Bivalirudine
- 0.75mg/kg bolus 
- 1.75mg/kg/h 
✏️ Si ICP-I pratiquée: anticoagulant interrompu en fin de procédure sait cas particuliers 
✏️ Si FIV: poursuivre jusqu'à réalisation de la coro
  1. BB
    - limite l’extension de la nécrose
    - réduit l’incidence de survenue des TdR
    - à visée antalgique
  2. IEC
    - dans les 24 premières heures
  3. Éplérone= inhib R aux minéraloCTC
    - introduit précocement si IDM étendu: FE<40% ou si signes d’IC
35
Q

Traitement de 1ère intention si TdR ventriculaire post-IDM

A

• Lidocaïne

36
Q

Traitement du BAV transitoire de l’IdM inférieur et du BAV compliquant un IDM antérieur

A

• BAV transitoire post-IDM inférieure
- Atropine IV

• BAV de l’IDM antérieur
- sonde d’entraînement électrosystolique

37
Q

Durée des AAP dans les différents SCA

A
  1. Dans l’IDM ou SCA ST-
    - Aspirine + P2Y12 pendant 1 an
2. Angor stable 
• Stent nu: 
- aspirine + clopidogrel pendant 1 mois 
- puis aspirine seule 
• Stent actif 
- aspirine + clopidogrel pendant 1 an
- puis aspirine seule 
• Pontage coronaire 
- aspirine seule
38
Q

Cardio: Pathologies responsable d’insuffisance coronarienne fonctionnelle = angor fonctionnel

A
  • RA
  • Anémie
  • Hyperthyroïdie
  • FA avec réponse ventriculaire rapide

Cardiologie (26 decks)

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