3.2-Travail obstétrical normal (clinique) Flashcards
Accouchement: Quel stade du travail?
On entend par accouchement l’ensemble des phénomènes survenant pendant le 2ième stade du travail; la délivrance constitue le 3ième stade.
Délivrance vs delivery
En français médical, le mot délivrance est, par définition, l’accouchement du placenta alors qu’en anglais “delivery” signifie accouchement.
Travail: Risques
- Certes, le travail, l’accouchement et la délivrance sont des phénomènes physiologiques qui se déroulent normalement dans la grande majorité des cas. Néanmoins, et souvent SANS QUE CELA SOIT PRÉVISIBLE, des complications redoutables peuvent survenir pour la mère, pour le fœtus ou pour les deux.
Travail: Médicalisation
- Il est certainement vrai que le corps médical, obnubilé par la recherche de l’amélioration des statistiques, a parfois négligé le côté humain de la parturition au profit d’une médicalisation qui peut être jugée excessive par certains.
- Par contre, nous devons tenter d’humaniser le plus possible l’accouchement tout en restant sécuritaire.
Travail: Définition
Le travail est un diagnostic clinique qui comprend (NB souvent fait a posteriori) :
- Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité,
- Et une modification du col (effacement/dilatation).
Travail: Quand admettre la patiente à l’hôpital? Pourquoi?
- Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation.
- Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires.
Travail: Examen clinique - GÉNÉRIQUE
Examen initial :
- TA, FC toutes les heures
- Température toutes les 4 heures, q 2 heures si les membranes sont rompues
- Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU (contractions utérines).
Travail: Examen clinique - OBSTÉTRICAL
- hauteur utérine
- manoeuvre de Leopold
- coeur foetal
- toucher vaginal
Travail: Examen clinique - Hauteur utérine - Comment faire?
Avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin (fig. XVII-1).
Travail: Examen clinique - Manoeuvres de Leopold
Il y en a quatre qui permettent de préciser la position du fœtus (fig. XVII-2, 1, 2, 3, 4).
Travail: Examen clinique - Coeur foetal - Comment faire?
- Avec le doppler, rarement, à ce stade le cardiotocographe, à moins qu’il s’agisse d’un déclenchement artificiel du travail.
- La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande dans les cas de grossesse à faible risque : l’auscultation intermittente qui consiste
à ausculter (avec le stéthoscope à ultrasons (fig. XVII-3)) pendant une minute après une contraction utérine.
Travail: Examen clinique - Coeur foetal - Avec sthétoscope
* Quand?
* Fréquence
- La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande dans les cas de grossesse à faible risque : l’auscultation intermittente qui consiste
- à ausculter (avec le stéthoscope à ultrasons (fig. XVII-3)) pendant une minute après une contraction utérine.
- Cette auscultation intermittente sera effectuée par l’infirmière :
— En phase de latence: aux 30 minutes,
— En phase active: aux 15 minutes,
— Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes.
Travail: Examen clinique - Coeur foetal - L’auscultation avec le stéthoscope est à quelle fréquence?
Cette auscultation intermittente sera effectuée par l’infirmière :
- En phase de latence: aux 30 minutes,
- En phase active: aux 15 minutes,
- Dès le début du 2ème stade: aux 5 minutes.
Travail: Examen clinique - Toucher vaginal - Évaluer quoi?
Pour évaluer :
- Le col; la dilatation (1 à 10 cm), la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%), la consistance (ferme, moyen ou mou),
- La présentation, la station
- La variété de position lorsque la dilatation avancée.
Travail: Examens complémentaires
- Groupe sanguin, hémoglobine, hématocrite, test de Coombs.
- Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 semaines.
Travail: Surveillance ultérieure - Éléments
- position de la parturiente
- surveillance du coeur foetal
- surveillance de la contraction utérine
- examens vaginaux
- signes vitaux maternels
- rupture des membranes
- soluté intraveineux
Travail: Surveillance ultérieure - Position de la parturiente
- Lorsque l’accouchement se déroule normalement, on peut laisser la parturiente se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le désire.
- Le bain tourbillon est également disponible.
- Cependant il faudra exercer une surveillance régulière des éléments suivants
Travail: Surveillance ultérieure - Surveillance du coeur foetal - Dans quel cas fait-on un monitoring continu?
- Sera écouté selon le protocole énoncé précédemment.
- Un monitoring continu sera installé principalement si l’auscultation est anormale, si la patiente est sous anesthésie péridurale, s’il y a stimulation du travail avec de l’oxytocine ou en présences de facteurs de risques.
Travail: Surveillance ultérieure - Surveillance de la contraction utérine
* À quelle fréquence?
* Instrument?
- Sera appréciée régulièrement à intervalles variables selon l’évolution du travail
- Le cardiotocographe permettra d’enregistrer les contractions si nécessaire.
Travail: Surveillance ultérieure - Examens vaginaux
* Regarder quoi?
* Sert à quoi?
À intervalle variable selon l’évolution du travail permettant:
- D’établir la courbe de Friedman ou un partogramme
- D’apprécier la station de la présentation
- De préciser la variété de position, l’asynclitisme, la rotation au fur et à mesure de la descente.
Travail: Surveillance ultérieure - Signes vitaux maternels
- FC
- Température
- TA, selon le protocole énoncé précédemment
Travail: Surveillance ultérieure - Rupture des membranes
* Quand?
* Rupture artificielle? Quand?
- La rupture spontanée des membranes (RSM) peut se produire pendant ou avant le travail
- On n’a pas souvent l’occasion de l’observer car les membranes sont le plus souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes (RAM) ou amniotomie)
- Cette rupture artificielle se fait habituellement lorsque la phase active est bien établie
Travail: Surveillance ultérieure - Rupture des membranes - Avantage de la rupture artificielle
- Plusieurs études ont démontré que le travail était plus court lorsque les membranes étaient rompues artificiellement, la raison en serait que la tête fœtale appuyant sur le col est un meilleur “coin dilatateur” que la « poche des eaux »
Travail: Surveillance ultérieure - Rupture des membranes - Molécules libérées
Il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la rupture
Travail: Surveillance ultérieure - Rupture des membranes - Importance du liquide amniotique et de la poche d’eau
- Cependant il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de la poche des eaux pour le fœtus et la tête fœtale, protection mécanique et aussi contre l’infection.
Travail: Surveillance ultérieure - Rupture des membranes - Tests à faire une fois les membranes rompues
Que la rupture des membranes soit spontanée ou artificielle, il faudra aussitôt après :
- Ausculter le cœur fœtal (danger de latérocidence ou procidence du cordon qui va entraîner des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale.
- Noter les caractéristiques du liquide amniotique, quantité et en particulier sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selle du fœtus qu’on appelle méconium
- Aussi, à la naissance, le méconium pourra encombrer les voies respiratoires du nouveau-né et entraîner des complications.
Travail: Surveillance ultérieure - Solutés intraveineux - Dans quel contexte?
Nécessaires lors de la péridurale
Travail: Analgésie et anasthésie - À quel moment?
- On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer
- Seront traitées plus loin
2ème stade du travail: Commence quand?
Commence lorsque la dilatation est complète.
2ème stade du travail: Durée
- Durée moyenne du 2ième stade (primi 50 min, multi 20 min).
- On tolère jusqu’à 3 heures chez une nullipare sous péridurale.
2ème stade du travail: Étape au niveau clinique (pour le médecin et son équipe)
- installation de la mère
- surveillance
- préparation
- anasthésie
- efforts expulsifs
- variétés de position, station
- les manoeuvres éventuelles
- l’accouchement
- le nouveau-né
À quel stade du travail procède-t-on à l’installation et la surveillance de la mère?
Pendant le 2ème stade
2ème stade du travail: Installation et assistance à la mère - Quelle position?
- L’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie peut se faire dans des positions variées, la patiente étant couchée sur le côté, demi-assise, assise, accroupie, debout (soutenue par des aides),
- Dans nos hôpitaux, les parturientes sous péridurale sont le plus souvent installées en position gynécologique demi-assise, les jambes dans des étriers matelassés. Il est tout de même possible d’essayer d’autres positionnements.
2ème stade du travail: Surveillance
* De qui?
* Comment?
- De la mère et du fœtus.
- La tension artérielle est prise régulièrement, ainsi que la fréquence cardiaque fœtale.
2ème stade du travail: Préparation - de quoi?
De la vulve et du périnée, toilette et désinfection
2ème stade du travail: Anasthésie - Options
Anesthésie éventuelle :
- Il est parfois trop tard pour installer la péridurale
- Des anesthésies régionales comme « le bloc honteux » ou locales pourront être pratiquées.
2ème stade du travail: Les efforts expulsifs - Dans le cas d’un accouchement NATUREL
* Processus qui donne envie à la femme de pousser?
* Comment pousser?
- Lors d’un accouchement naturel, la femme perçoit l’envie de pousser dès que la présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction.
- On l’encouragera à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions
2ème stade du travail: Les efforts expulsifs - Dans le cas d’un accouchement avec PÉRIDURALE
- S’il y a eu péridurale, la parturiente peut ne pas ressentir les contractions, il faudra donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment
- Dans ce cas, les efforts expulsifs sont moins efficaces
- Le « late pushing », c’est à dire attendre environ une heure avant de pousser lorsque la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale. Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).
2ème stade du travail: Les efforts expulsifs - Dans le cas d’un accouchement avec PÉRIDURALE - Late pushing
* Définition
* Avantages vs désavantages
- Le « late pushing », c’est à dire attendre environ une heure avant de pousser lorsque la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale.
- Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).
2ème stade du travail: Variétés de positions / stations - Si on voit la rotation finale de la tête, le bébé est dans quelle position? Signifie quoi?
- On observera la rotation finale de la tête en OP et la descente en +3, la vulve commençant à s’entrouvrir à chaque poussée jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne.
- L’accouchement est alors imminent.
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Nommez-les
- ventouse
- forceps
- épisiotomie
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Ventouse
* Décrire l’objet
* Utilisé quand?
- Elle consiste en une cupule en silastic (silicone + plastique) que l’on applique sur la tête fœtale, au moment de la contraction et en même temps que la poussée maternelle on crée une dépression qui permet d’exercer une traction
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Forceps - Modèles
Il en existe de nombreux modèles dont le “Simpson” (fig. XVIII-5) aussi “Kielland Luikart” et “Tucker Mc Lane”
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Forceps - Indications
- Aujourd’hui, l’indication la plus judicieuse semble être
l’épuisement maternel en présence d’une tête en variété de position antérieure (OP, OIGA ou OIDA) en +2 ou mieux +3, comme le représente la figure ci-contre (XVII-6).
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Épisiotomie - C’est quoi? Objectif?
- Elle consiste en l’incision du périnée, elle est soit médiolatérale, soit médiane.
- Elle a pour but de faciliter et d’accélérer le passage de la tête fœtale au niveau du périnée, protégeant celui-ci de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne fœtal.
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Épisiotomie MÉDIANE
* Décrire la manoeuvre
* Risques
* Avantages
- L’épisiotomie médiane : L’incision débute à la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus (fig. XVII-7).
- Le risque d’extension au sphincter est plus grand qu’avec la médio-latérale qui débute également de la fourchette mais se dirige de côté avec un angle d’environ 45 degrés (fig. XVII-8).
- L’épisiotomie médiane est plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus facilement et est moins douloureuse.
2ème stade du travail: Les manoeuvres éventuelles - Épisiotomie - Image
La figure XVII-9 montre la ventouse appliquée sur la tête fœtale en +2 et les lames du ciseau qui se préparent à effectuer une épisiotomie médiane.
2ème stade du travail: Accouchement - De la tête - Trajectoire
- On sait que le sommet descend progressivement à chaque poussée, remontant lorsque cesse l’effort expulsif
- Puis la partie de l’occiput en dessous de la bosse occipitale que l’on appelle le sous-occiput se fixe sous la symphyse; la tête ne pourra plus remonter et l’accouchement est imminent
- Comme on le voit sur le dessin de la fig. XVII-10, le périnée forme comme une couronne: c’est le couronnemen
2ème stade du travail: Accouchement - De la tête - Définir couronnement
- Comme on le voit sur le dessin de la fig. XVII-10, le périnée forme comme une couronne: c’est le couronnement
2ème stade du travail: Accouchement - Des épaules - Quand voit-on apparaître l’épaule antérieure?
- La tête effectue son mouvement de restitution; avec une poussée de la mère, on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne comme on peut le voir sur figure XVII-12
2ème stade du travail: Accouchement - Des épaules - quelle est la technique?
- Il faut souvent, surtout chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête vers le bas. Il existe souvent autour du cou du fœtus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés (fig. XVII-13); dans la plupart de cas on pourra les faire passer par-dessus la tête du fœtus; quelquefois il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques
- Lorsque l’épaule antérieure sera bien fixée sous la symphyse, on redressera la direction de la traction vers le haut (fig. XVII-14)
- L’épaule postérieure distendra à son tour le périnée qui risque encore d’être déchiré
- Puis elle se dégagera, le siège suivra dans les secondes qui suivent.
2ème stade du travail: Accouchement - Des épaules - Image accouchement épaule postérieure
3ème stade de travail: Délivrance
* Où est le placenta? Comment le déterminer?
* Comment savoir que le décollement est en cours?
- Le placenta est dans le fond utérin que l’on peut palper aux environs de l’ombilic (fig. XVII-15).
- On peut observer un petit flot de sang s’écoulant à la vulve, c’est que le décollement est en cours.
3ème stade de travail: Délivrance - Ce qui se passe dans l’utérus
Comme vu précédemment, les contractions utérines vont décoller le placenta et le pousser dans le segment inférieur qui va se déplisser et repousser le fond utérin vers le haut (fig. XVII-16).
3ème stade de travail: Délivrance - Comment déterminer si le placenta est décollé ou non?
- Pour s’assurer que le placenta est bien décollé, on remontera doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur de l’utérus, si tout ou une partie du placenta n’est pas encore descendue dans le segment inférieur, le cordon à la vulve remontera de quelques centimètres. La fig. XVII-17 veut illustrer ce fait.
- Par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inférieur, le cordon ne remontera pas lorsqu’on remontera le fond utérin, ce qu’illustre le dessin ci-contre (fig. XVII-18).
3ème stade de travail: Délivrance - Quoi faire pour aider la sortie du placenta une fois qu’on certain qu’il est bien décollé?
- Maintenant que l’on est sûr que le placenta est décollé, il est possible de diriger la traction sur le cordon vers le bas en maintenant l’utérus par une pression sur le segment inférieur. (fig. XVII-19).
- On peut aussi demander à la patiente de pousser une dernière fois. Tout au plus on exercera une légère traction pour diriger la sortie du placenta.
3ème stade de travail: Délivrance - Sac ovullaire?
- Le placenta sorti, le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur (fig. XVII-20).
- Il suffira de les garder tendues pour qu’elles suivent le placenta.
3ème stade de travail: Déchirures pérnéales - 1er degré
Comme l’indique la figure ci-contre, le périnée s’est déchiré au niveau de la fourchette, seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée seront atteints.
3ème stade de travail: Déchirures pérnéales - 2ème degré
- Les figures XVII-22 et 23 illustrent deux déchirures de 2ième degré; celle de droite est beaucoup plus prononcée.
- La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal.
3ème stade de travail: Déchirures pérnéales - 3ème degré
- Ce qui caractérise les déchirures du 3ième degré est l’atteinte du sphincter anal. Il peut être que partiellement ou complètement atteint.
- La figure XVIII-24 ci-contre illustre un 3ième degré complet avec rétraction du sphincter, ce qui est la règle.
- La muqueuse anale est intacte
3ème stade de travail: Déchirures pérnéales - 4ème degré
- Ce qui caractérise la déchirure du 4ième degré est, en plus de la déchirure du sphincter anal, l’atteinte de la muqueuse anale et souvent rectale.
- Ceci est illustré par la figure XVII-25 ci-contre
