29- OBSTRUÇÃO INTESTINAL Flashcards
Introdução
- Ateria mesentérica superior: ID, ceco, colón ascendente e colón transverso – respeitar essa vascularização em cx
- Colón tem que ser ressecado em segmento inteiro para não ficar desvascularizado
- Abdome agudo obstrutivo pode ser uma urgência ou emergência – toda vez que há uma alteração no funcionamento do trato digestivo ou alguma doença aguda no abdome é chamado de abdome agudo
- Gravidade variável e caráter evolutivo
Introdução
- Geralmente a intervenção cirúrgica representa a alternativa prioritária – vários casos podem ser manejados sem cx – alguns casos podem ser revertidos sem cx
- Obstrução ocorre principalmente no intestino delgado, colón e reto
- Uma das afecções intestinais mais comuns (não tem relação com faixa etária predominante, mas doenças que predominam em determinada faixa etária)
• Associa-se a elevada morbidade e mortalidade, principalmente, quando complicada com sofrimento e necrose de alça ou perfuração
Mortalidade pode chegar a 20% peritonite, perfuração
Pode ser MECÂNICA (algo que obstrui a luz intestinal) OU PARALÍTICA (disfunção no peristaltismo) Pode ser ALTA (jejuno e íleo proximal) ou BAIXA (íleo terminal e cólon)
Classificação da obstrução intestinal
Obstrução mecânica simples
- Estenoses (congênitas e adquiridas: causa inflamatória {dii}, vascular, pós radioterapia e neoplásica)
- Obturação (parasitária, bolo de áscaris {+crianças}), fecaloma {+idosos} acamados, corpo estranho, bezoar e cálculo biliar {+raro})
- Compressão extrínseca (aderências ou bridas - causa + comum de obstrução intestinal e hérnias – pensar em brida se passou por cx e se não passou pensar em brida)
Classificação da obstrução intestinal
Obstrução com sofrimento de alça
- Causa vascular primária (ex: trombose mesentérica)
2. Causa vascular secundária (ex: hérnia encarcerada)
Classificação da obstrução intestinal
Obstrução paralítica ou funcional
- Causa local (metabólica)
2. Causa sistêmica (ex: Sínd. de Ogilvie)
Fisiopatologia obstrução:
1º aumento do peristaltismo para tentar propelir o bolo alimentar impactado; esse processo de distensão de alças induz o paciente a vômitos e a DHE (piora a obstrução) acaba se tornando um “ciclo vicioso” (aumento progressivo da pressão intraluminal) paciente vomita e desidrata, vomita e desidrata..
Nos casos de isquemia → microcirculação fica comprometida → necrose OU
- Ruídos metálico é ruído de luta, ou seja, tem uma obstrução
Alteração vascular → ex: em torção de meso → sangue não chega na região → pode ter translocação bacteriana e assim, absorção de toxinas bacterianas → isquemia, perda de sangue e plasma para dentro da luz intestinal Característico de pacientes com trombose mesentérica = eliminação de muco e sangue (geléia de morango) –mas não é em todos os quadros! Em
OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES
✓ ESTENOSES
As adquiridas são observadas nas DII, especialmente a TB intestinal, na forma granulomatosa e a doença de Crohn (+ frequente)
o Enterites actínicas, especialmente na região pélvica
o NO GRUPO DAS ESTENOSES as neoplasias (ex: mulheres com Ca de útero, homens com Ca de próstata) - constituem a etiologia principal, com 75% dos casos ocorrendo em sigmóide e reto
o Pode ocorrer obstrução alta em MTX de tumores ginecológicos e de cólon, com implantes em delgado e mesentério – carcinomatose peritoneal
OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES
OBSTRUÇÃO
o Bolo de áscaris, em crianças (predominante no NE)
o Fecaloma (+ idosos), evoluindo com megacólon – idosos, acamados, constipados
o Corpo estranho | Bezoar (distúrbio mental, “bola de cabelo”)
o Obstrução por cálculo biliar (íleo biliar)
- A causa mais prevalente de obstrução é por brida, normalmente em paciente que já tiveram alguma Cx prévia; CX: romper a trave.
- Herniação: ex – hérnia umbilical (são as hérnias que + costumam obstruir), incisional; alça encarcera (presa, mas não ocorre sofrimento vascular) ou estrangulada (com sofrimento).
OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES
COMPRESSÃO EXTRÍNSECA
PRINCIPAL CAUSA DE OBSTRUÇÃO É BRIDAS E ADERÊNCIAS
o Bridas: forma uma trave que gera uma invaginação da alça intestinal – mais comum
o Aderências: alça fica aderida a algo – fez uma inflamação e essa inflamação colabou paredes
o Hérnias da parede abdominal
o Hérnia interna
OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA
✓ VASCULAR 1ª
o Infarto intestinal em trombose mesentérica arterial (característica: dor desproporcional ao exame físico - ou seja, o EF abd é normal, não vemos distensão ou o segmento não é tão grande – há uma incompatibilidade, pois o abdome está inocente, está normal) ou venosa
▪ Trombolítico pode causar hemorragia maciça
▪ Pequenos ou extensos segmentos
▪ Pode ocorrer nas hérnias estranguladas
OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA
✓ VASCULAR 2ª
Volvo (TORÇÃO) – não necessariamente precisa ter sempre sofrimento vascular – mas há um bloqueio de passagem, obstrução de passagem de fezes!); NÃO TEM COMO TER VOLVO (torção) EM ALÇAS FIXAS (ex: não há volvo em cólon ascendente ou descendente) pode ter volvo em alças móveis (ex: sigmoide, transverso, ceco, volvo gástrico) – mais comum é ocorrer no sigmoide - quanto mais constipado é o paciente, maior o intestino do paciente e com o peso das fezes o intestino acaba girando
o Invaginação (obs: em crianças o volvo pode ser predisposto pelo divertículo de Meckel)
o Estrangulamento (por brida ou hérnia interna)
o Torção de meso
o Neoplasias (megacólon com válvula ileocecal competente) e volvo de sigmoide são as principais causas
OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA
✓ OBSTRUÇÃO PARALÍTICA OU FUNCIONAL
SEM causa mecânica ou “íleo” → ausência de peristaltismo no trato digestivo
o Associadas a distúrbios metabólicos:
1. Hipocalemia
2. DM descompensado
3. Uremia
a. causas que podem levar à ausência do peristaltismo
o Síndrome de Ogilvie
1. Pseudo obstrução – perdeu a capacidade de contração – não tem obstrução verdadeira
2. Acomete principalmente cólon ascendente e transverso
3. Disautonomia nervosa → peristaltismo AUSENTE
4. Válvula ileocecal competente
a. só vai ocorrer Ogilvie se a válvula for competente, caso contrário NÃO – válvula incompetente faz com que o conteúdo refluía para o ID e esse vai distender
o TTO: corrigir distúrbioS
Causas mais comuns de obstrução intestinal
• Paciente operado: brida
o Cx videolaparoscopica diminui muito a chance, mas ainda existe
• Paciente não operado: Jovem: hérnia interna ou hérnia de petersson (jovem, pós cx bariátrica)
• Idoso: neoplasia, diverticulite
Achados clínicos
• Sinais e sintomas variáveis e dependente do local da obstrução, tempo de evolução, sofrimento ou não de alça, presença ou não de perfuração, grau de contaminação e condição clínica do paciente
• Habitualmente temos:
o Dor abdominal (em cólica, início progressivo)
o Náuseas
o Vômitos
o PARADA DE ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES
o RHA inicialmente aumentados, porém evoluem à metálicos (de “luta”) e posteriormente ausentes
• Obstrução alta: delgado – parada de eliminação de fezes é tardia
• Obstrução baixa: cólon - parada de eliminação de fezes é precoce
Achados clínicos – OBSTRUÇÃO ALTA
• Associadas com frequência a cirurgia abdominal anterior (obs: tumor de delgado não é tão comum, nem obstrução por Chron – a maior parte da associação é por alguma cx prévia)
• Verificar a presença de hérnias de parede abdominal
• Pacientes submetidos à radioterapia - enterite actínica
• Vômitos precoces característica principal, vômito esverdeado
o OBS: numa obstrução baixa – vômitos são tardios e há distensão abdominal, como sintoma mais proeminente (contrário)
• POUCA DISTENSÃO ABDOMINAL! (pois quanto mais proximal é a obstrução, menor é a distensão)
• Possibilidade de manter evacuação (diarréia paradoxal – delgado antes da obstrução contrai, mas o estimulo pega o delgado abaixo da obstrução que também contrai e isso causa a diarreia)
Achados clínicos - OBSTRUÇÃO BAIXA
- Vômitos mais tardios, de aspecto fecalóide
- SINTOMA PROEMINENTE É A DISTENSÃO ABDOMINAL
- Parada de eliminação de gases e fezes antes de começar a vomitar
- Pode levar a perfuração colônica em paciente com VICC (válvula ileocecal competente) em até 75%
Exames complementares
• Diagnóstico feito muitas vezes pela história e EXAME FÍSICO (deve incluir o toque retal)!!!
• Exames complementares são úteis para – quando não achamos nada no exame físico (hérnia, fecaloma…)
o Localização da obstrução
o Diferenciar obstrução mecânica da funcional
o Alterações metabólicas
▪ Obs: exame de abdome agudo obstrutivo TEMOS QUE FAZER TOQUE RETAL (pode ser um tumor de reto ou fecaloma).
• Exames de imagem → ajudam na localização da obstrução
• Exames complementares → ajudam a diferenciar obstrução mecânica de funcional.
o Laboratório (HMG, Na e K alterado nas causas metabólicas, gasometria – pode ter acidose metabólica no caso de um DM descompensado, uréia e creatinina elevadas, glicemia, DHL – resposta sobre lesão celular, fósforo – elevado nos casos de trombose mesentérica)
▪ OBS: trombose mesentérica: aumenta DHL e P e pode ter hemossedimentação
▪ Todo paciente de abdome agudo na urgência tem que solicitar HEMOGRAMA (leucocitose no caso de DII), AMILASE, PARCIAL DE URINA.
RX de abdome agudo (Rx de tórax em ortostatismo, rx abd em ortostatismo, rx de abd em decúbito)
o TC de abdome com contraste EV e oral (iodado – pois pode evoluir para uma perfuração) na suspeita de Tu de delgado ou cólon – se o paciente não é cirúrgico no momento
o Trânsito intestinal contrastado- útil em DII – inflamações constantes afetam a peristalse de segmentos e geram sub-oclusão
o Enema opaco (para lesões colônicas ou volvo de sigmoide – pode se desfazer na realização do enema opaco)
▪ Não dar laxante via oral em paciente com suspeita de obstrução, pois pode piorar o quadro
Obstrução intestinal alta
de delgado (pode ser por brida, que é a principal causa de abd agudo obstrutivo alto); Distensão de alças, pilha de moedas (valvas coniventes) NÃO tem distensão de cólon (não está cheio)
Grão de café/ U invertido imagem característica do volvo de sigmoide Faz colonoscopia (tentar desfazer o volvo) e depois de estabilizar o paciente →fazer laparoscopia (para fixar a alça na parede abdominal para evitar que ele gire);
Sempre que tiver hérnia e for estrangulada ou encarcerada tem que avaliar se não tem uma inflamação!!! Por translocação de bactéria
NÃO reduzir a hérnia antes da cx! Não se recomenda colocação de tela nestes casos!
Nos casos de hérnia a Cx normalmente é laparotômica
Distensão do ceco (flecha) mais que 10 cm é de urgência
Como saber que é uma S. de Ogilvie? Não temos obstrução de delgado (apenas do colón ascendente) e provável que outro exame não tenha mostrado nenhuma outra obstrução distal. Pode fazer uma colono → descomprimir/ diminui diâmetro da alça Caso paciente esteja grávida ou tenha necrose de alça ou peritonite → cx e se necessário colectomia ou exteriorização do ceco (ostomia) para esvaziar o acúmulo
Imagem 1: fecaloma (tentar desobstruir – pode dar soro morno com glicerina, se não faz laparotomia ou colectomia com íleo reto anastomose) OBS: NÃO dar laxante via oral no fecaloma!! Cuidar também com procinéticos Imagem 2: megacolon
Tratamento
• A obstrução intestinal habitualmente requer intervenção cirúrgica
• Situações passíveis de tratamento clínico:
o Bolo de áscaris (nem sempre cirúrgico)
o Aderências (cirurgia prévia) – pode tentar fazer um tto clínico antes pra evitar uma recidiva de brida de novo por Cx; o que fazer? Sonda naso gástrica, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibioticoterapia profilática (penicilina + beta lactamase)
o Invaginação intestinal (repouso)
o Volvo ou torção de sigmóide (pode fazer a colonoscopia para tentar desfazer a torção e posteriormente para uma
laparoscopia)
o Fecaloma (desempactação manual)
• Lembrar da profilaxia atbc.
- Qual a principal causa de cx?
BRIDA
Qual a principal causa de obstrução em paciente cx?
BRIDA
- Qual a principal causa em paciente não cirúrgico jovem?
HÉRNIA
Qual a principal causa em paciente não cirúrgico idoso?
NEOPLASIA
- Quando houver peritonite a anastomose primária deve ser evitada
- Contraindicação da laparoscopia: abdômen distendido.
Após 24 de evolução pós tto clínico se não melhorar ou piorar tem que levar pra cx
- Não se recomenda fazer anastomose 1ª de cólon quando o proximal estiver distendido – delgado é mais tranquilo
- Peritonite, infecção, pus: preferível não fazer anastomose primária
