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P3 GASTRO - CIRURGIA > 29- OBSTRUÇÃO INTESTINAL > Flashcards

29- OBSTRUÇÃO INTESTINAL Flashcards

1
Q

Introdução

A
  • Ateria mesentérica superior: ID, ceco, colón ascendente e colón transverso – respeitar essa vascularização em cx
  • Colón tem que ser ressecado em segmento inteiro para não ficar desvascularizado
  • Abdome agudo obstrutivo pode ser uma urgência ou emergência – toda vez que há uma alteração no funcionamento do trato digestivo ou alguma doença aguda no abdome é chamado de abdome agudo
  • Gravidade variável e caráter evolutivo
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2
Q

Introdução

A
  • Geralmente a intervenção cirúrgica representa a alternativa prioritária – vários casos podem ser manejados sem cx – alguns casos podem ser revertidos sem cx
  • Obstrução ocorre principalmente no intestino delgado, colón e reto
  • Uma das afecções intestinais mais comuns (não tem relação com faixa etária predominante, mas doenças que predominam em determinada faixa etária)
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3
Q

• Associa-se a elevada morbidade e mortalidade, principalmente, quando complicada com sofrimento e necrose de alça ou perfuração

A

Mortalidade pode chegar a 20% peritonite, perfuração
Pode ser MECÂNICA (algo que obstrui a luz intestinal) OU PARALÍTICA (disfunção no peristaltismo) Pode ser ALTA (jejuno e íleo proximal) ou BAIXA (íleo terminal e cólon)

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4
Q

Classificação da obstrução intestinal

Obstrução mecânica simples

A
  1. Estenoses (congênitas e adquiridas: causa inflamatória {dii}, vascular, pós radioterapia e neoplásica)
  2. Obturação (parasitária, bolo de áscaris {+crianças}), fecaloma {+idosos} acamados, corpo estranho, bezoar e cálculo biliar {+raro})
  3. Compressão extrínseca (aderências ou bridas - causa + comum de obstrução intestinal e hérnias – pensar em brida se passou por cx e se não passou pensar em brida)
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5
Q

Classificação da obstrução intestinal

Obstrução com sofrimento de alça

A
  1. Causa vascular primária (ex: trombose mesentérica)

2. Causa vascular secundária (ex: hérnia encarcerada)

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6
Q

Classificação da obstrução intestinal

Obstrução paralítica ou funcional

A
  1. Causa local (metabólica)

2. Causa sistêmica (ex: Sínd. de Ogilvie)

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7
Q

Fisiopatologia obstrução:

A

1º aumento do peristaltismo para tentar propelir o bolo alimentar impactado; esse processo de distensão de alças induz o paciente a vômitos e a DHE (piora a obstrução) acaba se tornando um “ciclo vicioso” (aumento progressivo da pressão intraluminal) paciente vomita e desidrata, vomita e desidrata..

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8
Q

Nos casos de isquemia → microcirculação fica comprometida → necrose OU

  • Ruídos metálico é ruído de luta, ou seja, tem uma obstrução
A

Alteração vascular → ex: em torção de meso → sangue não chega na região → pode ter translocação bacteriana e assim, absorção de toxinas bacterianas → isquemia, perda de sangue e plasma para dentro da luz intestinal Característico de pacientes com trombose mesentérica = eliminação de muco e sangue (geléia de morango) –mas não é em todos os quadros! Em

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9
Q

OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES

✓ ESTENOSES

A

As adquiridas são observadas nas DII, especialmente a TB intestinal, na forma granulomatosa e a doença de Crohn (+ frequente)
o Enterites actínicas, especialmente na região pélvica
o NO GRUPO DAS ESTENOSES as neoplasias (ex: mulheres com Ca de útero, homens com Ca de próstata) - constituem a etiologia principal, com 75% dos casos ocorrendo em sigmóide e reto
o Pode ocorrer obstrução alta em MTX de tumores ginecológicos e de cólon, com implantes em delgado e mesentério – carcinomatose peritoneal

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10
Q

OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES

OBSTRUÇÃO

A

o Bolo de áscaris, em crianças (predominante no NE)
o Fecaloma (+ idosos), evoluindo com megacólon – idosos, acamados, constipados
o Corpo estranho | Bezoar (distúrbio mental, “bola de cabelo”)
o Obstrução por cálculo biliar (íleo biliar)
- A causa mais prevalente de obstrução é por brida, normalmente em paciente que já tiveram alguma Cx prévia; CX: romper a trave.
- Herniação: ex – hérnia umbilical (são as hérnias que + costumam obstruir), incisional; alça encarcera (presa, mas não ocorre sofrimento vascular) ou estrangulada (com sofrimento).

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11
Q

OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES

COMPRESSÃO EXTRÍNSECA

A

PRINCIPAL CAUSA DE OBSTRUÇÃO É BRIDAS E ADERÊNCIAS
o Bridas: forma uma trave que gera uma invaginação da alça intestinal – mais comum
o Aderências: alça fica aderida a algo – fez uma inflamação e essa inflamação colabou paredes
o Hérnias da parede abdominal
o Hérnia interna

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12
Q

OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA

✓ VASCULAR 1ª

A

o Infarto intestinal em trombose mesentérica arterial (característica: dor desproporcional ao exame físico - ou seja, o EF abd é normal, não vemos distensão ou o segmento não é tão grande – há uma incompatibilidade, pois o abdome está inocente, está normal) ou venosa
▪ Trombolítico pode causar hemorragia maciça
▪ Pequenos ou extensos segmentos
▪ Pode ocorrer nas hérnias estranguladas

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13
Q

OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA

✓ VASCULAR 2ª

A

Volvo (TORÇÃO) – não necessariamente precisa ter sempre sofrimento vascular – mas há um bloqueio de passagem, obstrução de passagem de fezes!); NÃO TEM COMO TER VOLVO (torção) EM ALÇAS FIXAS (ex: não há volvo em cólon ascendente ou descendente) pode ter volvo em alças móveis (ex: sigmoide, transverso, ceco, volvo gástrico) – mais comum é ocorrer no sigmoide - quanto mais constipado é o paciente, maior o intestino do paciente e com o peso das fezes o intestino acaba girando
o Invaginação (obs: em crianças o volvo pode ser predisposto pelo divertículo de Meckel)
o Estrangulamento (por brida ou hérnia interna)
o Torção de meso
o Neoplasias (megacólon com válvula ileocecal competente) e volvo de sigmoide são as principais causas

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14
Q

OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE ALÇA

✓ OBSTRUÇÃO PARALÍTICA OU FUNCIONAL

A

SEM causa mecânica ou “íleo” → ausência de peristaltismo no trato digestivo
o Associadas a distúrbios metabólicos:
1. Hipocalemia
2. DM descompensado
3. Uremia
a. causas que podem levar à ausência do peristaltismo
o Síndrome de Ogilvie
1. Pseudo obstrução – perdeu a capacidade de contração – não tem obstrução verdadeira
2. Acomete principalmente cólon ascendente e transverso
3. Disautonomia nervosa → peristaltismo AUSENTE
4. Válvula ileocecal competente
a. só vai ocorrer Ogilvie se a válvula for competente, caso contrário NÃO – válvula incompetente faz com que o conteúdo refluía para o ID e esse vai distender
o TTO: corrigir distúrbioS

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15
Q

Causas mais comuns de obstrução intestinal

A

• Paciente operado: brida
o Cx videolaparoscopica diminui muito a chance, mas ainda existe
• Paciente não operado: Jovem: hérnia interna ou hérnia de petersson (jovem, pós cx bariátrica)
• Idoso: neoplasia, diverticulite

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16
Q

Achados clínicos

A

• Sinais e sintomas variáveis e dependente do local da obstrução, tempo de evolução, sofrimento ou não de alça, presença ou não de perfuração, grau de contaminação e condição clínica do paciente
• Habitualmente temos:
o Dor abdominal (em cólica, início progressivo)
o Náuseas
o Vômitos
o PARADA DE ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES
o RHA inicialmente aumentados, porém evoluem à metálicos (de “luta”) e posteriormente ausentes
• Obstrução alta: delgado – parada de eliminação de fezes é tardia
• Obstrução baixa: cólon - parada de eliminação de fezes é precoce

17
Q

Achados clínicos – OBSTRUÇÃO ALTA

A

• Associadas com frequência a cirurgia abdominal anterior (obs: tumor de delgado não é tão comum, nem obstrução por Chron – a maior parte da associação é por alguma cx prévia)
• Verificar a presença de hérnias de parede abdominal
• Pacientes submetidos à radioterapia - enterite actínica
• Vômitos precoces característica principal, vômito esverdeado
o OBS: numa obstrução baixa – vômitos são tardios e há distensão abdominal, como sintoma mais proeminente (contrário)
• POUCA DISTENSÃO ABDOMINAL! (pois quanto mais proximal é a obstrução, menor é a distensão)
• Possibilidade de manter evacuação (diarréia paradoxal – delgado antes da obstrução contrai, mas o estimulo pega o delgado abaixo da obstrução que também contrai e isso causa a diarreia)

18
Q

Achados clínicos - OBSTRUÇÃO BAIXA

A
  • Vômitos mais tardios, de aspecto fecalóide
  • SINTOMA PROEMINENTE É A DISTENSÃO ABDOMINAL
  • Parada de eliminação de gases e fezes antes de começar a vomitar
  • Pode levar a perfuração colônica em paciente com VICC (válvula ileocecal competente) em até 75%
19
Q

Exames complementares

A

• Diagnóstico feito muitas vezes pela história e EXAME FÍSICO (deve incluir o toque retal)!!!
• Exames complementares são úteis para – quando não achamos nada no exame físico (hérnia, fecaloma…)
o Localização da obstrução
o Diferenciar obstrução mecânica da funcional
o Alterações metabólicas
▪ Obs: exame de abdome agudo obstrutivo TEMOS QUE FAZER TOQUE RETAL (pode ser um tumor de reto ou fecaloma).

20
Q

• Exames de imagem → ajudam na localização da obstrução
• Exames complementares → ajudam a diferenciar obstrução mecânica de funcional.
o Laboratório (HMG, Na e K alterado nas causas metabólicas, gasometria – pode ter acidose metabólica no caso de um DM descompensado, uréia e creatinina elevadas, glicemia, DHL – resposta sobre lesão celular, fósforo – elevado nos casos de trombose mesentérica)
▪ OBS: trombose mesentérica: aumenta DHL e P e pode ter hemossedimentação
▪ Todo paciente de abdome agudo na urgência tem que solicitar HEMOGRAMA (leucocitose no caso de DII), AMILASE, PARCIAL DE URINA.

A

RX de abdome agudo (Rx de tórax em ortostatismo, rx abd em ortostatismo, rx de abd em decúbito)
o TC de abdome com contraste EV e oral (iodado – pois pode evoluir para uma perfuração) na suspeita de Tu de delgado ou cólon – se o paciente não é cirúrgico no momento
o Trânsito intestinal contrastado- útil em DII – inflamações constantes afetam a peristalse de segmentos e geram sub-oclusão
o Enema opaco (para lesões colônicas ou volvo de sigmoide – pode se desfazer na realização do enema opaco)
▪ Não dar laxante via oral em paciente com suspeita de obstrução, pois pode piorar o quadro

21
Q

Obstrução intestinal alta

A

de delgado (pode ser por brida, que é a principal causa de abd agudo obstrutivo alto); Distensão de alças, pilha de moedas (valvas coniventes) NÃO tem distensão de cólon (não está cheio)

22
Q

Grão de café/ U invertido imagem característica do volvo de sigmoide Faz colonoscopia (tentar desfazer o volvo) e depois de estabilizar o paciente →fazer laparoscopia (para fixar a alça na parede abdominal para evitar que ele gire);

A

Sempre que tiver hérnia e for estrangulada ou encarcerada tem que avaliar se não tem uma inflamação!!! Por translocação de bactéria
NÃO reduzir a hérnia antes da cx! Não se recomenda colocação de tela nestes casos!
Nos casos de hérnia a Cx normalmente é laparotômica

23
Q

Distensão do ceco (flecha) mais que 10 cm é de urgência
Como saber que é uma S. de Ogilvie? Não temos obstrução de delgado (apenas do colón ascendente) e provável que outro exame não tenha mostrado nenhuma outra obstrução distal. Pode fazer uma colono → descomprimir/ diminui diâmetro da alça Caso paciente esteja grávida ou tenha necrose de alça ou peritonite → cx e se necessário colectomia ou exteriorização do ceco (ostomia) para esvaziar o acúmulo

A

Imagem 1: fecaloma (tentar desobstruir – pode dar soro morno com glicerina, se não faz laparotomia ou colectomia com íleo reto anastomose) OBS: NÃO dar laxante via oral no fecaloma!! Cuidar também com procinéticos Imagem 2: megacolon

24
Q

Tratamento

A

• A obstrução intestinal habitualmente requer intervenção cirúrgica

25
Q

• Situações passíveis de tratamento clínico:

A

o Bolo de áscaris (nem sempre cirúrgico)
o Aderências (cirurgia prévia) – pode tentar fazer um tto clínico antes pra evitar uma recidiva de brida de novo por Cx; o que fazer? Sonda naso gástrica, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibioticoterapia profilática (penicilina + beta lactamase)
o Invaginação intestinal (repouso)
o Volvo ou torção de sigmóide (pode fazer a colonoscopia para tentar desfazer a torção e posteriormente para uma
laparoscopia)
o Fecaloma (desempactação manual)
• Lembrar da profilaxia atbc.

26
Q
  • Qual a principal causa de cx?
A

BRIDA

27
Q

Qual a principal causa de obstrução em paciente cx?

A

BRIDA

28
Q
  • Qual a principal causa em paciente não cirúrgico jovem?
A

HÉRNIA

29
Q

Qual a principal causa em paciente não cirúrgico idoso?

A

NEOPLASIA

30
Q
  • Quando houver peritonite a anastomose primária deve ser evitada
  • Contraindicação da laparoscopia: abdômen distendido.
A

Após 24 de evolução pós tto clínico se não melhorar ou piorar tem que levar pra cx

  • Não se recomenda fazer anastomose 1ª de cólon quando o proximal estiver distendido – delgado é mais tranquilo
  • Peritonite, infecção, pus: preferível não fazer anastomose primária

P3 GASTRO - CIRURGIA (10 decks)

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