23- DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS Flashcards
Definição
• É uma herniação da mucosa do IG por entre as fibras musculares da parede intestinal, provocando projeções saculares na parede intestinal, chamados divertículos. Doença geralmente adquirida, congênita rara.
• Ocorrem no colón, sendo o lugar mais frequente o sigmoide e o menos frequente o reto
- Diverticulose colônica: Presença de divertículos colônicos assintomáticos (70-80%)
- Doença diverticular dos cólons: Presença de sintomas associados aos divertículos ou suas complicações
Epidemiologia e Incidência
• Maior prevalência no sexo feminino
• Aumento claro da incidência com a idade:
• 30% na quinta década
• 70% com idade superior a 80 anos
o Paciente de 70 anos de idade tem chance de 50% de chance de ter divertículos.
• Tendência a um aumento da incidência global:
o EUA 1998 a 2005 – aumento 26%
o 64% destes novos casos em pac. 1844 anos
• Indivíduos jovens com doença diverticular: fisiopatologia relacionada a segmentação colônica que aumenta a pressão.
• Orientais: tem mais divertículos de ceco que o normal (verdadeiros).
• Maioria no cólon esquerdo.
Etiopatogênese
→ Dieta pobre em fibras:
• Dieta pobre em fibras pode aumentar a pressão intra-colônica
• Segmentação colônica – contrações erradas – ao invés de ocorrer uma contração e o relaxamento da área seguinte, na segmentação ocorre contrações conjuntas que favorecem o
aparecimento do divertículo
• lei de laplace p=kt/r favorece ruptura diverticular no sigmoide menor diâmetro dele favorece
o Como o colón esquerdo e sigmoide tem menor diâmetro a pressão acaba sendo maior nesses locais e isso acaba favorecendo o aparecimento de divertículos
• Segmentos colônicos com divertículos: espessados, encurtados, estreitados - essa tríade se chama miocose intestinal (mais no sigmoide) – pode ser responsável pela dor recorrente (cólica)
Etiopatogênese
→ Alterações da parede intestinal
• As arteríolas penetram na parede muscular dirigindo-se para mucosa
causando pontos naturais de fraqueza na parede herniação com
aumento da pressão
• O envelhecimento leva a diminuição da resistência a tração tanto do
colágeno quanto das fibras musculares
• Alterações bioquímicas intracelulares
• Disfunção mitocondrial no epitélio colônico
• Cada vez que tem um processo inflamatório vai ter cicatrização que
vai gerar fibrose o que vai gerar desconforto.
• Projeção da mucosa e submucosa pela camada vascular.
• Maior causa de hemorragia digestiva baixa é divertículos, outra complicação comum é a diverticulite,
principalmente em idosos (camada adelgada da parede, trauma fecal pode gerar hemorragia súbita e
volumosa).
Etiopatogênese
→Motilidade colônica
• Pacientes apresentam contratilidade colônica excessiva – anárquica, mais de
uma contração ao mesmo tempo
• Pressão intracolônica aumentada em repouso e pós alimentar
• Redução das células intersticiais de Cajal
• Pode ser em qualquer local por isso a dor não é específica, sem local definido.
Etiopatogênese
→ Fatores Genéticos
- Alterações específicas do colágeno Síndrome de Marfan e EhlerDanlos; Doença policística renal
- Rara em jovens: faz que esta teoria seja pouco provável.
Etiopatogênese – Resumo
• Imagem: doença diverticular do sigmoide: inúmeros divertículos entre
as tênias mesentéricas entre as tênias apenas camada circular o que
favorece formação de divertículos
• As tênias são confluências das camadas musculares (longitudinal e
circular), por isso ocorre divertículo entre elas e não nelas
Fisiopatologia da DDC relação com dor crônica:
• Microbiota intestinal:
o Sua alteração poderia diminuir a função de barreira natural
contra toxinas e bactérias patogênicas
o Queda da produção de butirato alimentação não saudável
ajuda a proliferação diminuição de fatores nutricionais para
a mucosa que vai gerar inflamação gerando processo
irritativo ao plexo nervoso gerando dor crônica no paciente
• Inflamação:
o Colite diverticular; infiltrado inflamatório crônico
• Hipersensibilidade Visceral – paciente com sensação dolorosa da movimentação intestinal – contração
– dor – nervosismos e estresse pela dor – mais contrações
o Percepção excessiva aos estímulos fisiológicos pp. sigmoide;
o Semelhante a SII
o Estase luminal nos divertículos→ supercrescimento bacteriano→ inflamação crônica→ sensibilização
dos neurônios
Tratamento pode ser utilizado mezalazina (5AZA) ajudar no controle da dor.
Fisiopatologia da DDC – Resumo
• Dieta rica em fibras: pre-bióticos – estimula crescimento de lactobacilos e bactérias boas
Tipos de divertículos
• Verdadeiros ou congênitos: Compostos por mucosa, submucosa, muscular e serosa
• Falsos ou adquiridos: Compostos por mucosa,
submucosa e serosa – não tem na parede do divertículo a camada muscular
Aspectos macroscópicos do divertículo
• Divertículo: tem ostio, colo, corpo
• Estrutura muscular da primeira figura: adelgaçada, fraca característico do idoso – mais relacionado com doença pancolonica (todo o colón)
• Estrutura muscular da segunda figura: mais hipertônica, espessamento – individuo jovem
o Essa característica fisiológica tem relação com a
hemorragia e infecção que podem acontecer no divertículo
o Muscular fraca faz com que os vasos sanguíneos fiquem mais expostos, por isso é mais comum
ter hemorragia nesses casos
o Doença diverticular do idoso – hipotônica (colón direito) – é a que mais frequente sangre
o Doença diverticular do jovem – hipertrofia (sigmoide) – é a que mais tem possibilidade de acumulo de secreções e aumento da pressão causando micro ulcerações e infecção
o As duas formas podem ocorrer no mesmo individuo
Classificação conforme as alterações musculares – Ryan (1983)
- DDC hipotônica: Mais frequente no idoso, pancolônica, Adelgaçamento das camadas musculares, sangra mais
- DDC hipertônica: Mais frequente no adulto jovem, sigmoide, contratilidade persistente da musculatura, inflama e infecciona mais
- Um paciente pode ter os 2 tipos: no início tinha hipertônica com o passar dos anos desenvolveu hipotônica.
Formas de apresentação clínica
→ DDC sintomática não complicada:
• Dor abdominal inespecífica pp andar inferior, recorrente, intermitente mais em constipação
• Alternância do HI principalmente com tendência à constipação
• Distensão abdominal e flatulência as vezes atribui a determinados alimentos, por déficit de motilidade colônica não vai ter aumento na produção de gases, mas sim mais acúmulo de gases
→ DDC Sintomática Recorrente:
• Forma intermitente com remissões e reaparecimento dos sintomas diversas vezes ao ano. Ausência
de inflamação diverticular
→ DDC Complicada:
• Diverticulite (forma mais comum – 10 a 20% dos pacientes)
• Hemorragia digestiva baixa (5 a 10 % dos pacientes)
• Fístulas (colovesicais, cologinecológicas, colocutâneas, coloentéricas)
• Abscessos, peritonite, obstrução intestinal (pseudo tumoral)
Investigação clínica das formas não complicadas da DDC
• Anamnese - geralmente já chega com ultrassom pelos sintomas inespecíficos, anamnese não da muitos indícios, dor não tem muita relação com o divertículo mais com a constipação (mudança
dietética é a primeira opção após se usa antiespasmódico se não funcionar dai pode tentar mialazina)
• Exame físico geral e proctológico
• Exames laboratoriais (PF, descartar intolerância alimentar)
• Colonoscopia e/ou enema opaco – são os que evidenciam a presença de divertículos – diagnpostico
o Enema opaco: contraste baritado injetado
pelos anus
Diagnóstico Diferencial
• Síndrome do Intestino Irritável (SII)
• Constipação crônica idiopática
• Câncer Colorretal
o Tu de colo direito causa sintomas dispépticos
o Tu de colo esquerdo: tenesmo
• Outras causas: parasitoses intestinais, intolerância alimentar, doenças das vias biliares, doenças renais, doença pancreática
