23- DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS Flashcards
Definição
• É uma herniação da mucosa do IG por entre as fibras musculares da parede intestinal, provocando projeções saculares na parede intestinal, chamados divertículos. Doença geralmente adquirida, congênita rara.
• Ocorrem no colón, sendo o lugar mais frequente o sigmoide e o menos frequente o reto
- Diverticulose colônica: Presença de divertículos colônicos assintomáticos (70-80%)
- Doença diverticular dos cólons: Presença de sintomas associados aos divertículos ou suas complicações
Epidemiologia e Incidência
• Maior prevalência no sexo feminino
• Aumento claro da incidência com a idade:
• 30% na quinta década
• 70% com idade superior a 80 anos
o Paciente de 70 anos de idade tem chance de 50% de chance de ter divertículos.
• Tendência a um aumento da incidência global:
o EUA 1998 a 2005 – aumento 26%
o 64% destes novos casos em pac. 1844 anos
• Indivíduos jovens com doença diverticular: fisiopatologia relacionada a segmentação colônica que aumenta a pressão.
• Orientais: tem mais divertículos de ceco que o normal (verdadeiros).
• Maioria no cólon esquerdo.
Etiopatogênese
→ Dieta pobre em fibras:
• Dieta pobre em fibras pode aumentar a pressão intra-colônica
• Segmentação colônica – contrações erradas – ao invés de ocorrer uma contração e o relaxamento da área seguinte, na segmentação ocorre contrações conjuntas que favorecem o
aparecimento do divertículo
• lei de laplace p=kt/r favorece ruptura diverticular no sigmoide menor diâmetro dele favorece
o Como o colón esquerdo e sigmoide tem menor diâmetro a pressão acaba sendo maior nesses locais e isso acaba favorecendo o aparecimento de divertículos
• Segmentos colônicos com divertículos: espessados, encurtados, estreitados - essa tríade se chama miocose intestinal (mais no sigmoide) – pode ser responsável pela dor recorrente (cólica)
Etiopatogênese
→ Alterações da parede intestinal
• As arteríolas penetram na parede muscular dirigindo-se para mucosa
causando pontos naturais de fraqueza na parede herniação com
aumento da pressão
• O envelhecimento leva a diminuição da resistência a tração tanto do
colágeno quanto das fibras musculares
• Alterações bioquímicas intracelulares
• Disfunção mitocondrial no epitélio colônico
• Cada vez que tem um processo inflamatório vai ter cicatrização que
vai gerar fibrose o que vai gerar desconforto.
• Projeção da mucosa e submucosa pela camada vascular.
• Maior causa de hemorragia digestiva baixa é divertículos, outra complicação comum é a diverticulite,
principalmente em idosos (camada adelgada da parede, trauma fecal pode gerar hemorragia súbita e
volumosa).
Etiopatogênese
→Motilidade colônica
• Pacientes apresentam contratilidade colônica excessiva – anárquica, mais de
uma contração ao mesmo tempo
• Pressão intracolônica aumentada em repouso e pós alimentar
• Redução das células intersticiais de Cajal
• Pode ser em qualquer local por isso a dor não é específica, sem local definido.
Etiopatogênese
→ Fatores Genéticos
- Alterações específicas do colágeno Síndrome de Marfan e EhlerDanlos; Doença policística renal
- Rara em jovens: faz que esta teoria seja pouco provável.
Etiopatogênese – Resumo
• Imagem: doença diverticular do sigmoide: inúmeros divertículos entre
as tênias mesentéricas entre as tênias apenas camada circular o que
favorece formação de divertículos
• As tênias são confluências das camadas musculares (longitudinal e
circular), por isso ocorre divertículo entre elas e não nelas
Fisiopatologia da DDC relação com dor crônica:
• Microbiota intestinal:
o Sua alteração poderia diminuir a função de barreira natural
contra toxinas e bactérias patogênicas
o Queda da produção de butirato alimentação não saudável
ajuda a proliferação diminuição de fatores nutricionais para
a mucosa que vai gerar inflamação gerando processo
irritativo ao plexo nervoso gerando dor crônica no paciente
• Inflamação:
o Colite diverticular; infiltrado inflamatório crônico
• Hipersensibilidade Visceral – paciente com sensação dolorosa da movimentação intestinal – contração
– dor – nervosismos e estresse pela dor – mais contrações
o Percepção excessiva aos estímulos fisiológicos pp. sigmoide;
o Semelhante a SII
o Estase luminal nos divertículos→ supercrescimento bacteriano→ inflamação crônica→ sensibilização
dos neurônios
Tratamento pode ser utilizado mezalazina (5AZA) ajudar no controle da dor.
Fisiopatologia da DDC – Resumo
• Dieta rica em fibras: pre-bióticos – estimula crescimento de lactobacilos e bactérias boas
Tipos de divertículos
• Verdadeiros ou congênitos: Compostos por mucosa, submucosa, muscular e serosa
• Falsos ou adquiridos: Compostos por mucosa,
submucosa e serosa – não tem na parede do divertículo a camada muscular
Aspectos macroscópicos do divertículo
• Divertículo: tem ostio, colo, corpo
• Estrutura muscular da primeira figura: adelgaçada, fraca característico do idoso – mais relacionado com doença pancolonica (todo o colón)
• Estrutura muscular da segunda figura: mais hipertônica, espessamento – individuo jovem
o Essa característica fisiológica tem relação com a
hemorragia e infecção que podem acontecer no divertículo
o Muscular fraca faz com que os vasos sanguíneos fiquem mais expostos, por isso é mais comum
ter hemorragia nesses casos
o Doença diverticular do idoso – hipotônica (colón direito) – é a que mais frequente sangre
o Doença diverticular do jovem – hipertrofia (sigmoide) – é a que mais tem possibilidade de acumulo de secreções e aumento da pressão causando micro ulcerações e infecção
o As duas formas podem ocorrer no mesmo individuo
Classificação conforme as alterações musculares – Ryan (1983)
- DDC hipotônica: Mais frequente no idoso, pancolônica, Adelgaçamento das camadas musculares, sangra mais
- DDC hipertônica: Mais frequente no adulto jovem, sigmoide, contratilidade persistente da musculatura, inflama e infecciona mais
- Um paciente pode ter os 2 tipos: no início tinha hipertônica com o passar dos anos desenvolveu hipotônica.
Formas de apresentação clínica
→ DDC sintomática não complicada:
• Dor abdominal inespecífica pp andar inferior, recorrente, intermitente mais em constipação
• Alternância do HI principalmente com tendência à constipação
• Distensão abdominal e flatulência as vezes atribui a determinados alimentos, por déficit de motilidade colônica não vai ter aumento na produção de gases, mas sim mais acúmulo de gases
→ DDC Sintomática Recorrente:
• Forma intermitente com remissões e reaparecimento dos sintomas diversas vezes ao ano. Ausência
de inflamação diverticular
→ DDC Complicada:
• Diverticulite (forma mais comum – 10 a 20% dos pacientes)
• Hemorragia digestiva baixa (5 a 10 % dos pacientes)
• Fístulas (colovesicais, cologinecológicas, colocutâneas, coloentéricas)
• Abscessos, peritonite, obstrução intestinal (pseudo tumoral)
Investigação clínica das formas não complicadas da DDC
• Anamnese - geralmente já chega com ultrassom pelos sintomas inespecíficos, anamnese não da muitos indícios, dor não tem muita relação com o divertículo mais com a constipação (mudança
dietética é a primeira opção após se usa antiespasmódico se não funcionar dai pode tentar mialazina)
• Exame físico geral e proctológico
• Exames laboratoriais (PF, descartar intolerância alimentar)
• Colonoscopia e/ou enema opaco – são os que evidenciam a presença de divertículos – diagnpostico
o Enema opaco: contraste baritado injetado
pelos anus
Diagnóstico Diferencial
• Síndrome do Intestino Irritável (SII)
• Constipação crônica idiopática
• Câncer Colorretal
o Tu de colo direito causa sintomas dispépticos
o Tu de colo esquerdo: tenesmo
• Outras causas: parasitoses intestinais, intolerância alimentar, doenças das vias biliares, doenças renais, doença pancreática
Objetivo do tratamento clínico das formas não complicadas da DDC
- Não tem aumento de câncer por ter divertículo, pode ter coexistência devido a idade.
- Sementes não tem relação com inflamação de divertículos.
Aspectos gerais do tratamento
- Orientações sobre a doença
- Sem riscos de malignização – não há estudos que confirmem relação de Ca e divertículos
- Dieta rica em fibras com alto teor hídrico e restrição de gorduras / atividade física
- Laxativos formadores de massa (gomas, mucilagens)
- Uso de pré-bióticos/pró-bióticos
- Antiespasmódicos (hioscina, trimebutina, mebeverina, pinavério) - que não afetam a motilidade só tiram a dor, pois não podemos piorar a constipação – agem nos canais de cálcio e diminuem a excitabilidade da parede intestinal
- Controle da inflamação microscópica – Mesalazina (para dor crônica, após tentar o resto) – habitualmente usado em pacientes jovens e dor crônica, por diminuir a inflamação – como não sabemos se há ou não inflamação usamos empiricamente
Tratamento clínico da DDC complicada
- Não há necessidade de controle periódico;
- Se tiver queixa fazer (maioria é assintomático).
• Diverticulite aguda (mais sigmoide): microperfuração do divertículo em decorrência da obstrução do óstio diverticular complicação mais frequente não tem pacientes com mais predisposição (dor na fossa ilíaca esquerda desde o início)
• DDC hemorrágica (cólon direito): sangramento em decorrência da ruptura de um vaso no óstio ou corpo do divertículo
DIVERTICULITE AGUDA
• Complicação mais frequente do divertículo
• Local mais frequente é o sigmoide, dor súbita e progressiva em FIE, pode haver diminuição ou parada da eliminação de gases e fezes ílio paralítico;
• Vômitos (dependendo do grau de ílio paralítico)
• Anamnese: pode ser o primeiro sintoma da DDC
• EF = dor localizada em FIE com reação peritoneal sem irradiação, constante e fixa;
• Plastrão (processo inflamatório que gera ida de órgãos e eplipon para região, o que gera uma área endurecida);
• Febre (não é comum nos casos leves);
• Taquicardia
o O quadro infecioso não é somente do divertículo, ele se inicia ali e infecciona parede e até gordura
Avaliação laboratorial e imagem:
• Leucocitose c/ desvio
• RX abdome agudo tórax PA, abdômen de pé e deitado
o Raio X de tórax de abdômen agudo: se tiver perfurações pneumoperitôneo, pode ter pneumonia de base do pulmão, derrame pleural (irritação diafragmática)
• USG abdome ultrassom – é bom pois é barato
• TC abdome melhor exame para avaliar, exame de escolha quando possível
o Não usar em grávidas
• Hemograma, parcial de urina e amilase: devem ser pedidas em abdômen agudo.
• Abdômen em pé: ruídos hidroaéreos, ver alça sentinela (alça de delgado que vai lá bloquear o intestino mostra onde provavelmente está o problema).
• Escoliose voltada para a região com dor.
- Exame de Abd Agudo -> RX de Tórax (PA), Abd em pé e depois deitado
- Exames de laboratório -> amilase, hemograma e parcial de urina
- O que se vê no RX? Alça sentinela, níveis hidroaéreos,
Diverticulite aguda:
- Clínico: dor em fossa ilíaca esquerda
- BiologicosSIS: leucócitos > 11000 e PCR > 50
- Radioológiocos: CT/USG
- Colonoscópico
Achados Ultrassonográficos:
- Espessamento da parede do cólon em mais de 5 mm por uma extensão > 5 cm
- Infiltração da gordura pericolônica área mais esbranquiçada (hipoecogênica)
- Coleção ecogênica de gás na parede intestinal
- Abscesso intramural ou pericolônico
- Fístulas intramurais
Achados Tomográficos:
- Divertículos colônicos
- Infiltração ou abscessos na gordura pericolônica
- Espessamento da parede intestinal
- Espessamento circunferencial da gordura pericolônica
- Fístulas
- Abscesso pélvico e/ou peritonite
- Abscesso ou fístula intramural
- Imagem superior a direita: Inúmeros divertículos com borramento da gordura mesentérica relação com inflamação.
- Imagem a esquerda: intenso processo inflamatório, espessamento da parte com borramento,
→ Colonoscopia e Enema Opaco com contraste baritado:
exames que não devem ser realizados na crise aguda pois os riscos podem ser maiores que os benefícios se tem microperfuração e insufla contraste vai piorar e gerar uma perfuração maior, ou até mesmo peritonite generalizada
Diverticulite aguda - Diagnóstico diferencial:
- Apendicite Aguda
- Cistite
- Gravidez ectópica
- Colite isquêmica
- Infarto mesentérico
- DIP
- Doenças renoureterais
- Obstrução do intestino delgado
- Hérnia encarcerada
- Diverticulite aguda de sigmoide pode causar dor na FID por: distensão, peritonite, sigmoide redundante caiu para o lado direito inflamou onde fez uma dobra da FID.
Tratamento clínico da DDC complicada – Diverticulite Aguda:
→ Ambulatorial
- Formas leves: sem febre, peritonite, vômitos, íleo e formas não recorrentes, sem imunodepressão
- Entendimento do paciente e Acesso ao médico
- Dieta líquida para não piorar o íleo paralítico, analgesia (não opioides pois os opiodes tiram o parâmetro da dor), antibioticoterapia (Fluorquinolona + metronidazol VO = 7 a 10 dias, Amoxacilina + clavulanato VO, cefalosporina 3 geração VO)
- Reavaliação clínica, laboratorial e imagem SN – pois esses pacientes podem ter uma piora clínica – em 24 a 48 h já existe uma melhora geralmente
TTO HOSPITALAR
• Formas mais graves, recorrentes, com ou sem internação prévia
• Pouco entendimento da doença, situação social
• Jejum/dieta líquida restrita para melhorar íleo paralítico, antieméticos, analgésicos, antibioticoterapia EV (idem; cefalosporina 3ª geração, monobactam)
• Reavaliação clínica, laboratorial e imagem SN
- Tto ambulatorial ou hospitalar difere a escolha pela gravidade da doença e compreensão do paciente
Complicações da Diverticulite aguda Classificação de Hinchey:
- I - Abscesso pericolônico coleção purulenta ao redor do sigmoide (de onde está a perfuração), imagem 1 e 2
- II - Abscesso pélvico abcesso se desloca para pelve também
- III - Peritonite purulenta disseminação por toda cavidade
- IV - Peritonite fecal
Complicações diverticulite:
• Abcessos: o Abscesso pericolônico ao enema opaco • Fístulas: o Cologinecológicas (útero, trompas, vagina) o Colovesicais maior causa dessa fístula é DDC, tem pneumatúria e fecalúria, cirurgia se sutura a bexiga e remove parte do colón com o divertículo o Colocutâneas o Coloentéricas • Imagens: o Enema opaco mostrando fistula sigmoide vesical o Tc com fístula sigmoide vesical o Enema opaco com fístula colocutânea o Tc com fistula colovaginal o Fístula colocutânea o Fístula colocutânea o TC de abdome com ar na bexiga o RX simples de abdomen com ar na bexiga • Peritonite difusa 4) o Abscesso pericolónico
Complicações da Diverticulite agudaResumo:
Diverticulite aguda: pode ser sempre presença de secreção purulenta.
DDC HEMORRÁGICA
• Causa mais comum de HDB, sangramento arterial
• Sangramento arteriolar = trauma/esforço evacuatório, aterosclerose, DM, inversão do divertículo
• Habitualmente súbita, volumosa, indolor e sem sintomas prévios
o Sangramento de uma arteríola próxima ao divertículo
• Geralmente associada a uma crise hipertensiva
• Cessa espontaneamente em até 90% - somente com o tratamento suportivo cessa em 24 a 32 horas
• Se acreditava que jovens tinham mais chance de recorrência e sempre se indicava cirurgia em pacientes com menos de 45 anos. Hoje em dia se individualiza e não se indica cirurgia sempre na recorrência em pacientes com menos de 45 anos.
• Se paciente teve abcesso é recomendado retirar parte afetada.
• Muito raro saber de qual óstio está saindo sangue.
DDC hemorrágica – Diagnóstico diferencial:
- Má formação vascular do cólon (angiodisplasia): hemorragia crônica, provável anemia
- Colite isquêmica
- DII pp. RCUI
- Colite infecciosa
- Neoplasia colorretal maligna e benigna
- Doença anorreta
Abordagem e tratamento clínico da DDC Hemorrágica:
• Anamnese (Hi prévio/atual, episódios anteriores, alcoolismo, doença hemorrágica, HDA)
• EF geral e proctológico
• Laboratório Ht, Hb, coagulograma e tipagem sanguínea
• Colonoscopia (determinar o local do sgto - raro, estabelecer o DD, efetuar o tratamento se possível)
exame de escolha alguns autores falam que tem que fazer na hora (sem preparo de colón e sem
estabilização, não tem consenso sobre melhor conduta → com ou sem preparo
• Cintilografia / Arteriografia mesentérica (ex: situações em que o pct sangra e para por 10 dias → tenta
localizar onde está sangrando; tem erros) – arterio tem que ser feita na vigência do sangramento
• Escleroterapia por colonoscopia na ddc hemorrágica.
• Qual a desvantagem no quadro agudo -> sangue dificulta a visualização, desidratar/hipovolemia
devido o preparo do colon para a colonoscopia
Tratamento clínico da DDC Hemorrágica:
- Acesso venoso calibroso
- Estabilização hemodinâmica através da reposição de fluidos (cristalóide/hemáceas)
- Monitorização de SV (pulso, FR, débito urinário, oximetria)
- Manutenção de vias aéreas, oxigenioterapia SN
- UTI
- Avaliação do sangramento
- Controle adequado da pressão, retirada quando hemorragia de anticoagulantes, evitar AINES.
DCC - Indicações do tratamento cirúrgico eletivo
• Forma crônica persistente/recorrente: muito raro operar só por isso, dor pode ser por outra causa
• Fistulização
• Diverticulite recorrente (2 ou mais crises de diverticulite aguda, intervalo maior que 3 meses, na
mesma topografia, radiologicamente documentada): não é obrigatoriedade, dependo do caso duas
crises leves não se faz cirurgia
• Diverticulite aguda em pacientes jovens (45 anos ou menos)
• Pacientes imunodeprimidos HIV positivo tem indicação na primeira crise
• Doença retroperitoneal bem incomum, mas tem indicação
• Longo segmento acometido
• Impossibilidade de diferenciação com o CCR: além da sintomatologia não consegue definer
adequadamente, não consegue progredir o aparelho durante a colonoscopia, a imagem não é clara.
DDC – Indicações do tratamento cirúrgico de URGÊNCIA
Diverticulite aguda
- Diverticulite aguda sem resposta ao tto clínico piora do quadro mesmo com ATB
- Abscesso pericolônico ou pélvico sem resposta ao tto clínico tentou drenar mas o paciente continuou séptico
- Peritonite purulenta/fecal
- Obstrução intestinal estenose inflamatória
DDC – Indicações do tratamento cirúrgico de URGÊNCIA
DDC hemorrágica
- Hemorragia incontrolável apesar do tratamento médico instável hemodinamicamente apesar do tto suportivo
- Sangramento persistente por mais de 4872 h
- Tipo sanguineo raro
- Instabilidade hemodinâmica /UTI
Tipos de procedimento cirúrgico
RETOSSIGMOIDECTOMIA COM ANASTOMOSE COLORRETAL E COLOSTOMIA DE PROTEÇÃO
RETOSSIGMOIDECTOMIA COM ANASTOMOSE COLORRETAL PRIMÁRIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA COM COLOSTOMIA TERMINAL E FECHAMENTO DO COTO RETAL HARTMANN
COLECTOMIA TOTAL COM ANASTOMOSE ILEORRETAL
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA TERMINAL
Extensão da ressecção na diverticulite
Todos os divertículos DISTAIS a retossigmoidectomia devem ser removidos, ou seja, a anastomose é sempre feita com o coto retal. Os proximais podem ser mantidos. NÃO existe diverticulectomia em intestino! – Sempre se retira o segmento. Dps que tratou a diverticulite aguda fazer colonoscopia 30 dias dps, para ter certeza que era uma diverticulite e não uma neoplasia que perfurou.
