25- DOENÇA HEMORROIDÁRIA Flashcards
INTRODUÇÃO
- Doença mais comum da região anorretal;
- Apresenta uma prevalência desconhecida - EUA 4,4%;
- Maior incidência entre 2ª e 4ª décadas de vida;
- Se o paciente está na acima da 5º década e nunca possui nenhuma manifestação anterior da DH, devese investigar melhor a queixa, pois existem inúmeras outras causas.
- Rara na infância;
Anatomia da Região Anorretal
- Abaixo da linha pectínea → anoderma (epitélio modificado). Lesões dolorosas!
- Acima da linha pectínea → mucosa retal (epitélio glandular - característico da mucosa retal). Lesões indolores.
• Ricamente vascularizada: artéria mesentérica inferior e seus ramos, artéria Retal media, artéria Retal superior e artéria Retal inferior
Principal fator etiológico da doença hemorroidária:
frouxidão dos ligamentos que ligam esses vasos. Causa exteriorização e sangramento (principais sintomas da DH).
• Possui uma ampla rede de anastomose entre os ramos dos vasos principais formando plexos vasculares compostos por arteríolas e vênulas que são fixados à parede do canal anal por ligamentos
• Analogia aos “corpos cavernosos”;
Definições
- Hemorróidas são “tufos” vasculares (sinusóides) contidos na submucosa do canal anal.
- São compostos por vasos sanguíneos, tecido conectivo e músculo liso
- Servem para manter o canal fechado e contribuem para manter a continência (20% da pressão do ânus). Frouxidão de ligamentos faz com que os vasos vão se dilatando. O tecido dos vasos junto com os esfíncteres auxiliam a continência fecal, a manter o ânus fechado. Quando o paciente faz a retirada desses vasos pode ter algum grau de incontinência.
• A doença hemorroidária é basicamente:
o Doença Vascular → não tem tecido vascular e não tem valvulas (não é doença varicosa). Existe dilatação do vaso.
o Degeneraçao do Tecido Conectivo → levando a dilatação dos vasos. Vasos ficam frouxos e dilatados
Sangramento e exteriorização
Etiologia/Fisiopatologia
• Frouxidão dos ligamentos/degeneração do tecido conectivo: Principal etiologia
o Responsáveis pela mobilidade dos mamilos durante o esforço evacuatório e retorno à sua posição anatômica
o Fator isolado mais importante; Mas pode estar associado a outros
o Degeneração nos coxins hemorroidários
o Cada vez que evacua os mamilos vão ficando cada vez mais dilatados, possuindo mais acúmulo de sangue. Falta a tonicidade muscular, levando a um fluxo lento nos mamilos.
• Hiperfluxo arterial: Alta velocidade do fluxo arterial; Congestão e lesão venosa = edema.
• Dieta pobre em fibras: Relação direta com constipação e hábitos defecatórios;
• Hereditariedade (?): Não tem nenhum gene comprovado;
Etiologia/Fisiopatologia
- Fluxo arterial aumentado → pode fazer lesão crônica dos vasos e causar edema ( característico)
- O agravamento da doença hemorroidária pode estar relacionado com uso de alguns temperos. Ex: Pimenta → efeito anti inflamatório, mas pode fazer dilatação dos vasos. Agravante não causador → assim como as fibras
- Constipação não é causada doença hemorroidária, mas é um potente agravador.
- Mamilo hemorroidário que mais sangra é o interno (pois é recoberto por mucosa).
- Mamilo hemorroidário externo é o que doi, pois é recoberto por pele.
- Hemorroida geralmente NÃO doi, doi qnd complica (ex: trombose).
Mamilos Hemorroidários Internos
- Localizados acima da linha pectínea;
- Formados pelos vasos hemorroidários superiores (artéria retal superior);
- São recobertos por mucosa retal; Mais avermelhada
- Inervação do tipo visceral: indolores;
Mamilos Hemorroidários Externos
• Localizados abaixo da linha pectínea; • Formados pelos vasos hemorroidários inferiores (artéria retal média e inferior); • São recobertos por pele perianal; • Inervação do tipo somática: sensíveis a dor, toque, tº e tração; Fig 1: MH externo Fig 2: MH interno Fig 3: misto do dois
Sintomatologia
• Sangramento retal pós evacuatórios em gotejamento e indolor;
• Exteriorização dos mamilos durante o esforço evacuatório;
• Desconforto anal durante e pós evacuação; Desconforto seria uma dor menor que continua um pouco
depois da evacuação. Dor constante por muito tempo e intensa cursa com complicações, principalmente
a trombose hemorroidária.
• A dor pp. dita ocorre somente nas complicações (trombose hemorroidária).Pensar em abscesso ou
fissura;
o Dor na doença hemorroidária; Pensar em complicação como fissura, fistula.
o A Exteriorização na doença hemorroidária não provoca dor.
o Quando queixa principal do paciente for dor; Não pensar em doença hemorroidária comum, e
sim complicação da doença hemorroidária (como trombose)
Classificação da DH interna
1º GRAU: NÃO PROLAPSAM ABAIXO DA LINHA PECTÍNEA DURANTE O ESFORÇO
EVACUATÓRIO.
• Sintomatologia: apenas sangramento. Paciente em idade jovem que sangra após
evacuação, indolor. Não misturado nas fezes. Sangramento superficial de passagem
• Mamilo hemorroidário bastante proeminente. Canal anal visto na anuscopia
• Sangra em gotejamento pós evacuatórios, sem desconforto.
Classificação da DH interna
2º GRAU: PROLAPSAM ABAIXO DA LINHA PECTÍNEA, PORÉM RETORNAM PARA O CANAL ANAL
ESPONTANEAMENTE.
• Principal sintoma: exteriorização dos mamilos (PLEXO INTERNO) → no ato
evacuatório. Pode ou não ter sangramento. Pós esforço mamilo volta
espontaneamente para canal anal
• As vezes não sangra.
Classificação da DH interna
3º GRAU: PROLAPSAM ABAIXO DA LINHA PECTÍNEA, PORÉM NECESITAM DE REDUÇÃO
MANUAL PARA O RETORNO AO CANAL ANAL.
• Vai ter desconforto quando evacua, pode ou não ter sangramento
Classificação da DH interna
4º GRAU: ESTÃO PERMANENTEMENTE EXTERIORIZADAS
• Pode ter algum grau de tenesmo.
Obs: doença hemorroidária externa não tem classificação
O grau da doença
não se relaciona
com o grau do
sangramento
DH Interna - Sintomatologia
Sangramento pós evac indolor - gotejamento Exteriorização dos mamilos Enterorragia (menos comum)
• Hemorróidas Externas
– não existe classificação, ou o paciente tem ou não tem
Abaixo da linha pectinia → não são recobertos por mucosa
NÃO há classificação.
Pode ter muco, dermatite na região.
Pode sangra no vaso, papel.
• Hemorróidas Mistas
Desconforto pós evac/ dificuldade higiene/sgto pós evac DERMATITE PERIANAL
Investigação
• Anamnese: Descartar outras causas de sgto retal; Hábito intestinal pp. pctes + idosos; Atenção ao início
dos sintomas tardiamente.
• Exame Proctológico: Inspeção estática/dinâmica; Toque retal; Anuscopia; Colonoscopia (investigação pp.
sgto retal).
• Sangramento em gotejamento → patognomônico de doença hemorroidária
• Sangramento não tem relação com o grau da doença hemorroidária
• Exteriorização → tem relação com o grau da doença hemorroidária
• Sangramento → quase não existe na doença hemorroidária externa. Mais comum na doença
hemorroidária interna
• Hemorroida: NÃO maligniza; graus as vezes não são evolutivos (as vezes começa no 3 já – sangramento
não tem haver com o grau).
Diagnóstico Diferencial
Pólipos Retais Procidência Retal Fissura Anal - dor anal internsa Abscesso Anal: Neoplasia consistencia endurecda Pólipos
Fissura: sangra e causa DOR pós evacuatória.
Abcesso anal: DD para complicação (trombose).
Complicações
• Trombose hemorroidária mista: pode ser precipitado pela constipação, por
quadro de diarreia. Intenso edema e dilatação vascular importante.
Formação de coágulos dentro dos vasos, formando trombos. Quadro de
dor anal intenso. Trauma nessa região causa inflamação com consequência
formação de trombose, gerando edema. DD: abcesso anal.
• DH NÃO maliginiza!! E não necessariamente segue a sequência de evolução.
Anemia ferropriva Dermatide perianal Trombose com necrose Trombo perianal
Obs: trombo perianal
traumatismo evacuatório sobre vasos. Não tem frouxidão dos ligamentos/Não tem
etiologia da DH. Pode ocorrer em indivíduos sem DH, em 50 a 70 % de chance de ocorrer em indivíduos sem
doença hemorroidária. Resolve-se espontaneamente na maioria das vezes. Uma vez resolvido o paciente nunca
mais tenha alguma complicação.
Tratamento
• Clínico (70/80% dos casos): Maior parte do tratamento é clinico; Conservador: orientação higiene e
orientação dietética
• Cirúrgico
Tratamento Clínico
• Alimentação: não tem nada que comprove o surgimento (pimenta = que comece não, mas agrave SIM).
CONSERVADOR
• Medidas higiênico-dietéticas (podem ser aplicadas inicialmente para todos os tipos de doença
hemorroidária não complicada);
o Aumentar consumo de fibras e desaconselhar o uso de papel higiênico
• Correção de traumas evacuatórios, diarreias e constipações. Doença mista e DH de primeiro grau.
• Analgésicos/corticóides tópicos;
• Venotônicos (oral e tópico – melhora congestão venosa)
INVASIVO (promovem um grau de fixação da mucosa)-
somente parar DH interna que sangra ou exterioriza
- Escleroterapia (1º grau);
- Fotocoagulação (1º grau);
- Ligadura elástica de hemorróidas (1º a 3º graus);
Escleroterapia e fotocoagulação
para hemorroidas de primeiro grau
Paciente com Dh com exteriorização
tratamento conservador não é suficiente para tratar
exteriorização
• Gravidez pré dispõe e agrava hemorroidas (principalmente 3 trimestre)
melhor método para tratar
exteriorização (hemorroida segundo ou terceiro
grau)
Ligadura elástica
Melhora o sangramento e a exteriorização.
- É feito de forma ambulatorial sem anestesia,
pois é acima da linha pectínea, há desconforto,
mas não dor.
- É ambulatorial.
Tratamento Cirúrgico
- Falha dos outros tratamentos (apenas 15 a 20 % dos pacientes são operados).
- Doença Hemorroidária Externa e Mista. Para doença externa não tem método conservador que resolva a doença do paciente. Apenas método cirúrgico.
- Doença Hemorroidária de 4º grau.
- Trombose Hemorroidária (urgência).
• Técnicas: o MilliganMorgan (Aberta); o Ferguson (Fechada); o FidelRuiz Moreno (SemiFechada); o O’Bando; o PPH; o THD;
Técnica de Milligan-Morgan
- Resultado pós cirurgia: ponte cutâneo mucosa é obrigatório (espaço de 4 à 5cm), para evitar complicação, como estenose.
- Deve ter ponte cutânea: para não ter estenose anal.
- Técnica fechada
- Visualiza-se mamilos mistos, mais avermelhados são internos e mais claros são externos
Técnica Excisional.
Removem plexo interno e plexo externo. Menor recidiva com essa técnica. Pode cursar com incontinência fecal
Outros Métodos:
- PPH: para prolapso e hemorroida, ressecção circular de toda a mucosa acima do canal anal. Exclusivo para doença interba
- THD: para doença hemorroidaria de terceiro grau. Suturas no trajeto de vasos, fazendo pexia para evitar sangramento. Mais para doença interna que não se consegue resolver com os métodos convencionais.
Complicações Pós-Operatória:
- Dor;
- Retenção Urinária Aguda;
- Sangramento reacional (até 1%);
- Fissura anal residual;
- Abscesso/Fístula anal;
- Estenose Anal;
- Incontinência Fecal (Remoção dos coxins hemorroidários).
Alimentação:
nada comprova que condimentos afetam a DH, principalmente a pimenta. Não correlacionam-se com o aparecimento, mas sim com a complicação, pois alguns condimentos fazem vasodilatação e normalmente essas pessoas já possuem uma alimentação inadequada.
Gestantes:
pré-dispoem e agrava em quem já tem.
