27- PROCESSOS INFECCIOSOS DO ÂNUS Flashcards
Etiologia
- Criptoglandular (lugar onde tem mais processo infeccioso, produção de muco é liberado na cripta) em 80-90% dos casos; Linha pectínea → abertura das glândulas anais
- DII pp. Crohn – inflamação transmurral
- Traumas (pode ter entrada de componentes infecciosos);
- Doenças malignas;
- Radioterapia pélvica;
- Complicações pós op. de cirurgias orificiais;
Fisiopatologia: Origem Criptoglandular
- Trauma canal anal > Processo inflamatório/infeccioso ao nível da linha pectínea:
- Papilas -> Papilite
- Criptas -> Criptite
- Glândulas anais -> Abscessos e fístulas
Tipos:
- Criptite;
- Papilite;
- Abscesso anorretal (à medida que se propaga aumenta o edema e aumenta a dor);
- Fístula Anorretal
ABSCESSO ANORRETAL
Tipos
A: interesfincteriano (menos comum)
B: perianal: + comum; + superficial; dor precoce pois o espaço perianal é menor
C: espaço isquio retal → abscessos isqueo retais
Papilite - Ressecção Cirúrgica:
- Papila hipertrófica – papilite que foi crescendo
- Causa mais frequente – processo inflamatório mias infeccioso – traumatismo do canal anal (evacuatório – pouco comum;
- Podendo ser assintomático, ou dor anal 3, 4 dias e depois resolve espontaneamente.
- Ressecção cirúrgica: quando hipertrófica pode ressecar.
Etiologia Criptoglandular
- Na linha pectinea há abertura das glândulas anais (no espaço interesfincteriano)! Glândulas anais produzem muco que é liberado na linha pectínea nas papilas anais. Quando há formação de abcessos na maioria das vezes é por obstrução desse sistema, canalículos ficam tortuosos fazendo com que o muco vá acumulando e torne-se infectado.
- Ramificações se abrem a nível de linha pectínea.
- Processos obstrutivos a nível de cripta, por muco, vezes, canalículos longos ou tortuosos, causando acúmulo da secreção que se torna infectado.
- Músculo esfincter externo; esfincter interno; espaço interes-fincterinao]
Definição
• Processo inflamatório e infeccioso na região anorretal caracterizado pela formação de coleção purulenta
• Colunas de morgani – baixo anoderma, tendo abertura da linha pectínea > depois que ocorre acumulo
da secreção.
Propagação
- Na primeira já tem a glândula anal comprometida;
- Uma vez que essa coleção formada pode se propagar para vários lugares, o que depende de fatores, como volume, quantidade de muco, agressividade da bactéria, estado imunológico do paciente. Não da para saber em que espaço anorretal ele vai se propagar.
- Espaço mais comum de formar abcesso é o perianal
Tipos
A) Inter-esfinciteriano -> menos sintomatico
B) Perianal (fossa perianal é menor que a isquioretal)
C) Isquio-retal
D) Pelve-retal (menos comum) – está relacionado a uma diverticulite, abcesso tubo ovariano
E) Submucoso -> menos sintomático
- Intraperitonial: DIP, diverticulite, apendicite, pancreatite necrohemorrágica (qualquer doença que produza um acúmulo de coleção purulenta intracavitária).
- Pélvico é acima da reflexão peritoneal (não é um dos espaços!!!)
- Tamanho dos abcessos é decorrente do local em que se encontra, por exemplo nas fossas: mais profundos possuem uma sintomatologia mais tardia, crescem mais → isquiorretais, são mais graves e perigosos - Quando é mais superficial, crescem menos, percebe-se mais fácil → perianais, são mais fáceis de ter resolução
- Os dois mais frequentes são o perianal e o isquiorretal;
- Pelo fato da fossa perianal ser menor e mais superficial, esses abcessos crescem mais superficialmente, sendo mais sintomáticos, e não tendo muito espaço para crescer (já ocupa todo o espaço);
- Já a gordura do espaço isquiorretal é mais frouxa, assim a propagação da infecção é muito maior, além de ser maior em tamanho e mais profunda; sintomatologia demora acontecer, incialmente tem sintomas inespecíficos, e só depois vai ter dor. mais volume, mais gravidade; além de que os sintomas incidiosos retardam a busca e ele caba crescendo. É mais grave!!!
Manifestações Clínicas
- Dor anal progressiva, sem fator predisponente;
- 24h 72h;
- Constante e latejante.
- Febre e calafrios
- Eventualmente sintomas urinários e insidiosos quando mais profundos
- Dor latejante, pulsante, não importando se ele evacua ou não;
- Pode ser acompanhada ou não de febre;
- Quando são mais profundos (isquioretal) esses pacientes podem ter sintomas urinários, já que existe um espasmo do esfincter interno da bexiga (principalmente sexo masculino).
- Disúria, por irritação do nervo pudendo
Exame Físico
• Inspeção estática;
• Palpação (flutuação);
• Toque retal – em abcessos mais superficiais pode-se não fazer o toque, fazer toque em submucoso e se suspeitar de um intermuscular
• USG /TC pelve com contraste retal;
o USG muitas vezes não utilizada pela dor ao paciente ao introduzir o aparelho;
o Em alguns casos exame sob anestesia
• EF: tumoração com característica inflamatórias e sinal de flutuação;
• Tomo ajuda bastante, ela deve ser feita, se não for possivel faz USG transperineal;
Tratamento
- Sempre cirúrgico (drenagem);
- Drenagem ampla e adequada;
- Exploração delicadas de lojas/septos;
- Com ou sem fistulotomia;
- NÃO existe tratamento clínico.
- Antibioticoterapia → depende do paciente, usar nos mais debilitados
- Exploração delicada: dentro do abcesso podem te septos, mantendo o pus acima, pode fazer a exploração com o dedo, lembrar de tomar cuidado para não perfurar o musculo, o que poderia gerar uma fístula;
- Pode ser drenado em alguns casos (anestesia local).
- Abre bem a pele para que toda a secreção saia.
Drenagem de Abscesso
- Isiquiorretal -> incisão -> saída
- Faz a incisão em cruz, pois só vertical ela fecha muito rápido;
- Cicatrização por segundo intensão; 60% dos abcessos anorretais resolve assim; 40% foi feita a drenagem permanece um orifício; Permanece com saída de secreção purulenta, alguns meses depois o paciente volta e diz que continua saindo pus; caminho ate a cripta as vezes fecha espontaneamente e as vezes fica aberta, assim formou uma fistula anal (tem origem criptoglandular espontânea ou após a drenagem bem sucedida de um abcesso)
- O canalículo que produziu o abcesso pode involuir espontaneamente ou não, quando não involui/ainda persiste promovendo a formação de fístula anal
- Abcessos perianais com paciente hígido sem comorbidades > usa antibióticos
- Paciente com abcesso grave, de longa duração, alteração em sinais vitais, exames laboratoriais e comorbidades > drenagem adequada +atbc
Síndrome de Fournier
• É uma fasceíte necrotizante do períneo;
o Necrose da fáscia e do TCSC
• A principal etiologia são abscessos anorretais não diagnosticados ou maltratados;
• Alta morbi/mortalidade principalmente se houver fatores adversos;
• Na maioria das vezes é uma consequência de um abcesso maltratado ou não tratado;
• Pode estar associada a traumas no períneo, sondas, inflamação em sistema uro, flitienema….
o Paciente cria uma reação inflamatória celular intensa e isso gera a necrose, inflamação e a síndrome
• Endoarterite obliterante:
tentativa de controle da infecção pelo sistema imune. As arteríolas são obliteradas pelo processo inflamatório. Ocorre um quadro isquêmico pela inflamação em cima do quadro infeccioso. Pode ter relação com a E. coli que promoveria a indução de ac. Grande presença de necrose.
• Endoarteriteobliterane > reação inflamatória muito intensa faz uma obstrução dos capilares, caracteristicamente acima da fascia (abaixo dela não comete musculatura não tendo inflamação). Quando tem necrose (que advém dessa obstrução devido a inflamação) tem que debridar.
• Fasceite necrotizante pode atingir períneo e escroto (comum em casos de drenagem insuficiente do abcesso), pode, ainda, ter extensão lombar > Propagação dos abcessos se da em varios sentidos, inclusive para o dorso em casos mais graves;
- Testículos normalmente são preservados, pois a fasceite é somente acima da fascia. Muitas vezes acaba tendo que reoperar.
- Situações de morbimortalidade muito intensa precisam de sedação intensa, atbc…
ABSCESSO ISQUIORRETAL
- Início insidioso; queixa vaga
- Podem ter sintomas urinários e sistêmicos
- Diagnóstico retardado Maior probabilidade de complicações
- Leve hiperemia; empastamento, endurecimento e dor; pode ser necessária outros exames para diferenciar de outras doenças como a celulite
- Dor tipo peso/ desconforto
FÍSTULAS ANORRETAIS
- São processos infecciosos CRÔNICOS da região anorretal caracterizados pela presença de trajetos comunicando o canal anal ou reto até a pele perianal.
- Fístula é uma comunicação anormal entre dois epitélios, nesse caso epitelio do canal anal com a pele retal.
Etiologia
- Criptoglandular – geralmente fistulas únicas
- Ruptura (drenagem) de um abscesso prévio;
- Está dentro da criptoglandular
- DII (Crohn), TB, LGV, Leucemia; - fistulas múltiplas
- Cirurgia orificial prévia;
- Trauma perineal e obstétrico;
- Drenagem é cirúrgica ou espontânea (resolve a dor)
- na doença de crohn: formação de 6 orifícios fistulosos (quando tem mais de um orifício é uma fistula complexa, devendo se pensar na possibilidade de origem secundária, ppct doença inflamatória.)
Fístula Anorretal - 3 Elementos
Fístula Anorretal - 3 Elementos
• Orifício interno: onde houve a obstrução canalicular - Localizado na linha pectínea
• Trajeto: Pode ser subcutâneo, mas habitualmente tem relação com esfíncteres
• Orifício externo: Localizado na pele perianal;
o Pode estar localizado na vagina (retovaginal)
- Importante localizar adequadamente o orifício interno, para que se trate direito. Formação do trajeto é um fator aleatório, quanto mais musculatura atravessa mais difícil é o tratamento, além disso quanto mais se mexe em musculo isso pode gerar incontinência.
- O grande problema no tratamento é o trajeto, pois essas fistulas atravessam músculos e quanto mais músculos ela atravessar maior a possibilidade de gerar incontinência
Tipos
• Quanto ao nº dos elementos:
o Simples (um orifício); o Complexa (mais de um orifício várias fístulas);
tipos
• Quanto a presença dos elementos:
o Completa (OI + T + OE)- tem os três elementos o Incompleta (Habitualmente não ocorre a presença do orifício externo há acumulo de secreção que drena para o canal anal).
Fístula AnorretalLocalização
• A- SUBCUTÂNEA – não atravessa musculo nenhum
• B- INTERESFINCTERIANA – está entre os dois esfíncteres
o Duas mais frequentes
• C- TRANSESFINCTERIANA
• D- SUPRAESFINCTERIANA – bem menos frequentes
• E- EXTRAESFINCTERIANA
o Propagação do trajeto é aleatória, podendo afetar músculos;
o Quanto mais músculos abre mais chance de incontinência fetal.
o Quanto mais alto for o trajeto, maior será a chance de recidiva.
Sintomas
- Drenagem espontânea ou cirúrgica de abscesso anorretal prévio;
- Secreção perianal persistente; intermitente
- Prurido/desconforto
- Tumoração/nódulo fixo perianal
- Não causa dor!!! Causa desconforto
- Sangramento é pequeno, em roupas íntimas ou no papel.
Diagnóstico
• Inspeção estática;
o Presença de nódulo que fica saindo secreção
• Palpação;
o Quanto mais superficial maior a chance de sentir o trajeto
• Toque retal; Identificar o orifício interno
• Biópsias SN
• Biopsia: principalmente em fístulas complexas, ou pode ser uma fistula neoplásica
o Se suspeitar de DII, linfogranuloma venereo…
Diagnóstico Diferencial
- Principalmente nos casos de fístula complexa pensar em DII (Crohn), algumas DST (LGV); cisto pilonidal, hidroadenite supurativa. O próprio aspecto dos orifícios externos é mais inflamatório e exuberante na fistula complexa.
- Hidroadenite supurativa: forma inúmeros orifícios fistulosos (não tem relação com as criptas) pela obstrução da glândulas sudoríparas. (Região submária, região inguinal e região glútea > presença de muitas glândulas após a puberdade)
- Cisto pilonidal com orifício secundário distal
REGRA DE GOODSALL SALMON:
• No tratamento cirúrgico é importante achar onde está o orifício interno, pois se não pode recidivar;
• Paciente em posição de litotomia -> se traça uma linha imaginária entre as duas espinhas isquiáticas, e analisa os orifícios externos a partir dessa linha, quando:
o Orifício externo da fistula anterior: cripta causadora é correspondente ao trajeto e o canalículo é reto.
o Orifício externo da fistula posterior: cripta que causou está localizada na linha média e o canalículo é angulado.
• EXCESSÃO: quando está mais que 3cm na região anterior: o trajeto será em ferradura, pode estar relacionada a uma cripta posterior
TRATAMENTO
- Na grande maioria das vezes é cirúrgico
- Identificação o orifício interno
- Fistulotomias ou fistulectomias c/ ou s/ seton
- Plug/cola de fibrina
- Avanço mucoso
- Trajeto pode atingir musculo, que se forem abertos e for um grupo importante causam incontinência!!!
- Identificação do orifício interno: Se faz uma abertura acima do estilete. Introdução do estilete tem que ser delicada para que não se forme um falso trajeto!!!
- Fistulotomia com seton (em dois tempos): Região anterior da mulher tem uma musculatura mais delgada;
Paciente com fatores que aumentam a incidência de incontinência fecal (mulher, fistula longa…), por isso se abrir o trajeto de uma vez só há maior chance de causar incontinência
o Faz-se então a fistulotomia em dois tempos: faz uma secção parcial do trajeto e dos músculos e faz um reparo com material inabsorvivel, espera 30 a 60 dias para que isso cicatrize e faça fibrose, depois faz o restante; essa fibrose faz com que haja menos risco da abertura exagerada da musculatura > diminui o risco de incontinência.
o Mulheres, fístulas anteriores, múltiplas cirurgias e grupos musculares profundos envolvidos. Nesse caso coloca o seton para evitar abcessos de repetição durante o tratamento imunossupressores (terapia biológica).
o Em pacientes com Crohn sempre tenta-se evitar terapias abertas para a drenagem
•
Complicações do tratamento cirúrgico
- Recidiva principalmente se não for identificado o orifício interno
- Incontinência fecal principalmente nas fístulas que atravessam maior grupo muscular, em região anterior, mulheres, cirurgias orificiais/perineais prévias
- Perda de muco/ectrópio de mucosa
CISTO PILONIDAL SACROCOCCÍGEO
- Pelos na região, reação de corpo estranho e há um encistamento → se infecta → abcesso pilonidal.
- Adulto jovem (devido aos hormônios); pelo cresce pra “dentro”
- Doença infecciosa crônica da região sacrococcígea reacional a um processo inflamatório com formação de tecido de granulação decorrente da presença de pêlos formando uma cavitação eventualmente abscedada.
- Formação de um cisto causado por pelos – ninho de pelos na região sacrococcigeana > forma-se uma reação de corpo estranho no tecido subcutâneo da região
Generalidades:
- Incidência: Mais frequente em adultos jovens;
- Mais frequente em homens;
- Raro em crianças e negros – por conta formação do pelo do pct negro – mais enrolado, não perfurando a região.
- Etiopatogenia: Provavelmente adquirida por atrito da pele/sulco inter-glúteo causando englobamento de pelos;
- Pode estar relacionado com higiene/características da pele; Depois do início da puberdade, hormônios sexuais são liberados e afetam as glândulas pilosebáceas e os folículos capilares se tornam impregnados com queratina, resultando em obstrução e edema das glândulas. A sequência lógica é o desenvolvimento de infecção dos tecidos adjacentes.
- Pele acaba se tornando mais queretinizada/endurecida pelos hormônios fazendo com que o pelo não ecloda
- Pelo atrito da pele é outra teoria.
Etiopatogenia
- Teoria de Bascom: Pelo ao invés de crescer adequadamente a camada de queratina impede que ele ecloda; pelo se aninha.
- Teoria de Karydakis: teoria do atrito pele cresce e a ponta dele perfura a camada da pele.
Patologia
• Orifício Primário:
o Mais caudal;
o Linha média;
o Bordos invertidos > normalmente é na linha media, é menor, bordos invertidos – pelo não perfuro ou entrou
Patologia
• Orifício Secundário:
o Mais cranial;
o Foge da linha média;
o Bordos evertidos > é mais cranial, isso é importante para diferenciar de fistula anal. sai da linha media, características mais inflamatórias e tamanho maior – onde teve a ruptura de um abcesso pilonidal – pode não existir;
o Orifício secundário pode ser perto no ânus, mas mais provável que seja fístula dai.
- 10% das pessoas pode ter um orifício primário sem causar sintomas ou desconfortos, sem necessitar de tto.
- Trata quando tem abcesso de repetição ou há ruptura do orifício secundário
Apresentação clínica
• Assintomático em 10-15%
• Sintomas crônicos: desconforto com a postura, secreção mucossanguinolenta, prurido
• Dor sacrococcigeana aguda e aumento de volume local progressivo secundário à infecção e abscedação do cisto
o Primeiro sintoma pode ser a formação do abcesso pilonidal – faz drenagem
Diagnóstico Diferencial:
- Hidroadenite glútea (tto: ressecção ampla; geralmente múltiplos “pontos”);
- Fístula perianal com orifício secundário posterior.
Tratamento:
- Fase aguda: drenagem cirúrgica - Sob anestesia local - Não necessita ATB
- Fase crônica:
- Assintomático = expectante
- Sintomático = cirúrgico
- Introduz o estilete e faz abertura do trajeto, faz curetagem do leito – cicatrização por segunda intensão (recidiva é menor, tem que fazer curativos diários – limpa e põe gas e seca, para impedir que as bordas se fechem precocemente – importante raspar o pelo para que não caiam e o pct tenha recidiva)
