26- FISSURA ANAL

Question 1

Definição:

Answer 1

• É uma solução de continuidade no anoderma: região de pele anal modificada na região abaixo da linha pectínea (1.52cm) até a borda anal, formada por uma pele modificada epitélio modificado, sem glândulas sudoríparas, sebácea e folículos pilosos.

Question 2

Etiologia

Answer 2

• Frequente em adultos jovens e relacionadas a trauma anal por fezes endurecidas.
• Em crianças o trauma é secundário principalmente relacionado à constipação e eventualmente diarreia
• Nos adultos associam-se também o parto vaginal e cirurgias orificiais prévias (fissura residual)
• Pode atingir qualquer idade, porém preferencialmente adultos jovens
• Episódios diarreicos prolongados podem levar a fissura, porém é menos frequente

Question 3

Fisiopatologia

Answer 3

• Trauma evacuatório é o evento inicial -> atividade excessiva do esfíncter anal interno (musculatura lisa de controle involuntário) -> há o mecanismo vicioso da fissura anal (alguns pacientes não fazem a hipertonia)
• Todos têm um reflexo inibitório reto anal, fezes chegam na ampola retal e há o mecanismo que faz o EAI relaxar; no megacolon congênito não há esse relaxamento, as fezes não saem e acaba gerando o megacolon.
• Hipertonia exfincteriana: mecanismo automático de contratilidade constante, por possuir uma atividade involuntária fica hipertônico – isso pode gerar a piora a doença e leva ao ciclo vicioso da fissura anal
• Medo de evacuar, pois terá dor anal. O paciente acaba retendo as fezes por
mais tempo, o que piorará o quadro, pois as fezes endurecem mais ainda.

Question 4

Fatores Predisponentes

Answer 4

• Disposição anatômica das fibras do EAI + Descida das fezes é primeiro na região posterior + Menor irrigação sanguínea na linha média posterior (menor chance de cicatrização) → Favorecem a localização posterior → Fissura anal.
• Em 90% das mulheres e em 99% dos homens está localizada na linha media da região posterior.
• Entrecruzamento de fibras na região posterior faz com que a angulação fique mais ascentuada, possibilitando maior rupturas nesse local.
• Primeiro impacto das fezes é na região posterior, causando lesão nessa região devido ao impacto. Além
do ângulo em fenda que também facilita os traumas.
• Menor vascularização que leva a cicatrização mais lenta.

Question 5

Patologia (ao exame clínico)

Answer 5

• Fissura Primária (relacionada ao trauma evacuatório):
o Úlcera superficial no canal anal mais ou menos de 1 cm (dificilmente chegam a mais), elíptica, abaixo da linha pectínea, com fundo limpo
(muitas vezes composta pelo esfíncter interno) e bordos bem definidos
o Localizada na linha média principalmente posterior (90% dos casos nas mulheres e nos homens 99% dos homens).

Question 6

o Na crônica (cronifica muito rapidamente) há bordos mais espessados, inclusive da para ver as fibras do EAI, ainda linfa começa a acumular formando o plicoma sentinela.
o Rapidamente a fissura cronifica
o As características entre crônica e aguda são semelhantes

Answer 6

Linha média = primária

Fora da linha média = 2ª

Question 7

• Fissura anal secundária

Answer 7

o É secundária a outras doenças sem ser o trauma evacuatório!
o Bordos irregulares, fogem da linha média, fundo sujo e eventualmente necrótico, avançam a linha pectínea (ulceras por citomegalovírus, chron), maiores 1cm e às vezes profundas
o Causas: RCUI, sífilis, leucemia, TB, Crohn, Cirurgias, AIDS, CMV

Question 8

Localização anatômica:

Answer 8

Fissuras fora da linha media tem que pensar em fissura secundária!!

Question 9

Manifestações Clínicas

Answer 9

• Dor anal pós evacuatória (dura aproximadamente 34h ou mais);
• Sangramento pós evacuatório vivo, doloroso, no papel ou no vaso (pequena quantidade), sem exteriorizações;
• Em alguns casos, secreção e prurido anal;
• Constipação com piora (dor);
• Afilamento das fezes;

Question 10

Exame físico:

Answer 10

Inspeção Estática: Palpação (descartar outras situações - abcesso), Toque retal (Doloroso e hipertônico)
• Fissura anal fistulizada (fissura serviu de porta de entrada para um quaro infeccioso)
• Plicoma sentinela: excesso de pele na região anal. Visualizase apenas a pele, na inspeção estática, não é um mamilo hemorroidário. Pode ser sequela do
trombo.
• Fissura anal com papila hipertrófica Inflama e cresce (visão
normal e retrovisão) – paciente constipado pode ter papilite

Question 11

Tríade da Fissura Anal Crônica (Brodie)

Answer 11

• Plicoma sentinela (edema linfático por obstrução linfática crônica – frio, levemente endurecido);
• Fissura Anal;
• Papila Hipertrófica;
- Pouca chance de tratamento clínico/sintomático conservador.

Question 12

Diagnóstico Diferencial:

Answer 12

• Fissura anal secundária;
• Abscessos interesfinctéricos;
• Prurido anal com dermatite perianal (escoriações - imagem);
• Doença hemorroidária (desconforto, mas não dor!

Question 13

Prurido anal com dermatite

Answer 13

→ Herpes genital (imagem 1)
→CEC de margem anal (imagem 2)
→ Sífilis primária (imagem 3)
→ Doença de Crohn (causa estenose ; fistula purulenta, com fundo necrótico…) (imagem 4 e 5)

Question 14

Tratamento Clínico

Answer 14

• Secundária: tratar a doença
• Primária: tratar ritmo intestinal! > ritmo regular,
fezes pastosas

Question 15

Tratamento Clínico

AGUDA

Answer 15

Aguda: Médico conservador (medidas higiênicas dietéticas e cremes tópicos=cicatrizantes/anestésicos com ou sem corticoide) > retira o papel higiênico, usa cremes cicatrizantes, fazer dieta para fazer fezes pastosas, as vezes pode usar laxativos…
o Podem evoluir para a crônica quando não cicatrizam por fatores diversos.

Question 16

Tratamento Clínico

CRONICA

Answer 16

Crônica: Idem anterior, necessário reduzir a atividade tônica do EAI (Está hipertônico se não diminuir essa atividade não terei cicatrização adequada): Isossorbida 1% (NO) / nifedipina (bbq do canal de cálcio) 0,2% (Por em média de 6 semanas, passando uma vez por dia), Toxina botulínica (40 unidades nos 4 quadrantes É injetável no esfíncter anal interno > mantém o esfíncter relaxado > são sustâncias manipuladas em forma de gel que o paciente passa no ânus, usa por em torno de 4 semanas).
o Obs: Fissura anal aguda não se opera

Question 17

Tratamento Cirúrgico da Fissura Anal Crônica:

Answer 17

• Falha no tratamento clínico;
• Recidivas frequentes;
• Fissura anal com complicações (papila hipertrófica, fistulização);
→ Esfincterotomia lateral subcutânea aberta ou fechada (secciona 0, 30, 5mm do esfíncter anal interno) e remoção de plicomas e papilas se necessário
- Complicações: infecção, incontinência fecal
→ Esfincterotomia (corta o músculo, mas não o retira!!) lateral aberta
- Ressecção de plicoma

Risco maior do tratamento cirúrgico é a incontinência, principalmente para gases, ocorre em menos de 2 % dos pacientes. Tem resultado imediato.