21- ESTOMAS INTESTINAIS Flashcards
o Estoma/ostoma de nutrição
gastrostomia, jejunostomia
o Estoma/ostoma de eliminação*:
ileostomia, colostomia
Indicações:
Desvio do trânsito devido a uma obstrução distal
o Neoplasia obstrutiva ou irressecável
o Colostomia de transverso
o Sigmóide é o local mais comum, 70% do câncer de intestino está localizado no retossigmóide
o Ceco de 12cm risco iminente de perfuração. Tem que operar!
o Descobriu tumor com invasão no transoperatório de laparotomia exploratória por abdome agudo obstrutivo, faz ostomia a montante para desobstruir, tumor ficou lá.
o Habitualmente as ostomias para desviar trânsito nessa situação são feitas mais frequentemente:
Ângulo hepático (direito): mais superficial.
Íleo terminal: bem solto.
o No cólon transverso e esquerdo, por se dirigir posteriormente à cavidade abdominal, muitas vezes não chega na parede abdominal. Muitas vezes a lesão está nessa região.
Desvio do trânsito para proteção anastomótica
o Anastomose colorretal baixa
o Divide o reto em 3 terços: cada um com 5cm aproximadamente.
Superior
Médio
Inferior (distal) As anastomoses com o reto inferior ou distal tem uma chance estatisticamente maior de ter deiscência, principalmente se for homem e se tiver feito radioterapia pélvica pré-operatória.
o Anastomose é melhor de fazer no transoperatório do que depois fazer a reconstrução, pois o coto retal curto não é fácil encontrar. Procura-se fazer a anastomose e fazer uma ostomia de proteção dessa anastomose.
o Ex. diverticulite aguda de sigmóide, retira sigmóide na cx de emergência, peritonite localizada, secreção purulenta, cólon não estava preparado, faz anastomose e colostomia de proteção.
Desvio de trânsito para tratamento de fístulas anastomóticas
Desvio do trânsito de segmentos distais comprometidos (ferimentos anorretais, fistulas reto-vaginais, S. Fournier, DII anorretal grave)
o Trauma perineal grave com comprometimento retal e esfincteriano
o CEC canal anal avançado
o Doença de Crohn anoretoperineal (foto)
o Radionecrose sacral e retal
o Síndrome de Fournier: fasceíte necrotizante do períneo, grave
Falta de condições de realizar uma anastomose o Peritonite fecal o Trauma colorretal o Isquemia de sigmóide o Amputação do reto Incontinência Fecal Má-formações congênitas o Agenesia de ânus, fístulas complexas, megacólon congênito. Durante o tratamento da doença principal se faz uma ostomia nos neoanatos. Deiscência de anastomose prévia
o Anastomose colorretal e deiscência
o Deiscência de anastomose prévia com peritonite purulenta/fecal
o Anastomose baixa, mas pode ser mais alta também.
o Livre, sem tensão, bem vascularizada, sem comorbidades, não usuário de drogas que diminuam a imunidade, pcte que tinha tudo para dar certo, anastomose ficou adequada e mesmo assim teve deiscência. Esse pcte acaba reoperando e fazendo uma ostomia intestinal.
Cuidados no Pré-operatório
Orientações ao paciente
o Sempre que possível que o paciente saiba que será ostomisado. Algumas vezes não dá, pois é trans-operatório.
Local do estoma-demarcação
o Tipo de estoma
o Biotipo
o Vestimenta do paciente: roupa não fique em cima, adaptação da roupa.
o Incisões abdominais
Ostomias com posições inadequadas
o Bolsa coletora que cola se adapte bem não fique em regiões de dobras, pode extravasar e causar dermatite. Não se coloca na incisão, pois pode precisar reoperar e terá que mexer na ostomia.
Demarcação de ileostomia
Princípios básicos
Sempre trans-retal
o Sempre no meio do reto abdominal para prevenir hérnia paracolostômica. Quando exterioriza fora do reto abdominal existe uma maior fraqueza da musculatura e maior possibilidade de esgaçamento dessa musculatura. Tem que fazer um defeito para fazer a ostomia, se tem uma estrutura de sustentação ao redor desse defeito tem menos chance de herniação.
Longe de superfícies ósseas
o Não vai ter adesão da bolsa coletora se for perto de osso proeminente. Não é por contaminação do osso (osteomielite), ficou longe em relação ao periósteo.
Longe de dobras
Longe da incisão
Visível ao paciente
o Difícil para manusear, limpar, coletar material, trocar a bolsa coletora.
Classificação das ostomias
Quanto ao segmento exteriorizado: Ileostomia, Colostomia, Sigmoidostomia, Transversostomia
Quanto à permanência
o Temporária: prazo pré-determinado (3-4 meses é o tempo habitual), mas pode demorar 3-4 anos.
o Definitiva
Quanto à forma de exteriorização
o Terminal: traz um seguimento separado do outro seguimento, fixada na pele.
o Em alça: traz toda a alça e faz uma abertura no semicírculo na frente, não separa, não fica um colo dentro. Traz a alça e abre uma parte, fica com as duas bocas. É a para proteger a anastomose, derivar seguimentos bastante comprometidos.
o Em bocas separadas (justapostas ou distantes): separa as duas, traz as duas para fora. Ex. ressecção ampla do cólon esquerdo, fica com uma parte do cólon esquerdo e sigmóide. Facilita na hora de fechar, não precisa abrir sutura, não precisa abrir a cavidade na reanastomose.
Fístula mucosa: boca sem eliminação de fezes, orificial exteriorizado que só sai muco.
Confecção das ostomias
Abertura transretal em local demarcado
Exteriorização da alça
Alça exteriorizada
Maturação precoce da ostomia: sutura da mucosa na pele.
Dispositivos utilizados
Pastas protetoras
Filtros de carvão ativado: permite saída de gases e absorve o odor, não estufa de gases.
Bolsas de ostomia de 1 peça, bolsas de ostomia de 2 peças: recortáveis.
Oclusores
Sistema de irrigação
o É um método mecânico de esvaziamento intestinal para tentativa de controle não esfincteriano da exoneração fecal
o Oclusor após o sistema de irrigação
o A peristalse intestinal é que faz eliminar gases e fezes. Peristalse do íleo mais frequente, ileostomia tem 5-7 eliminações ao dia menos consistentes, colostomia do sigmóide tem 1-2 eliminações diárias mais consistentes.
o Método exclusivo para ostomias de sigmóide!
Cuidados no Pós-operatório
Avaliação clínica diária
o Coloração
o Posição
Características do efluente
o Quantidade
o Tipo: sangue, fezes, muco, nada (ileo paralítico, obstrução)
o Volume: ileostomias pode ter débito aumentado, grande eliminação, esfoliação de eletrólitos, aumentar reposição volêmica
Aspectos gerais
o Higiene
o Nutrição: ostomia de maneira geral não tem restrição alimentar. Ileostomia pede-se para diminuir alimentos de ação naturalmente laxativa, para não aumentar as evacuações, reposição hídrica.
o Psico-social: não come par anão formar muitas fezes, não ter barulho dos gases.
Limpeza
