284 Doença da Valvula Mitral Flashcards
(Estenose mitral) A sobrevida aos 10 anos (dos que sobrevivem à cirurgia de substituiçao valvular mitral) é de aprox.. % sendo ..(5) marcadores de pior prognostico a longo prazo
70%
- Doentes com mais de 65 anos
- Incapacidade marcada
- Marcada diminuiçao do DC pre-op
- HT pulmonar
- Disfunçao VD
(Estenose mitral) V ou F? Embolia pulmonar recorrente (por vezes com enfarte pulmonar) é importante causa de morbilidade e mortalidade tardiamente no curso da EM
V
(Insuficiencia Mitral) Assim que surgir FA, deve se dar varfarina que deve manter o INR dentro de q valores? Os novos anticoagulantes orais estao aprovados? Considerar cardioversao dependendo de.. (2)
- Varfarina com INR 2-3
- Novos anticoagulantes orais NAO aprovados
- Considerar cardioversao dependendo do contexto clinico e tamanho AE
(Insuficiencia Mitral) A calcificaçao extensa do anel mitral é causa de IM cronica; quais sao os doentes mais propensos? (2)
- Doentes com doença renal avançada
- Mulheres com mais de 65 anos com HTA e diabetes
(Estenose mitral) Doentes com EM com FA/ historia de tromboembolia, qual é a recomendaçao?
Varfarina indefinidamente (INR 2-3)
Ps: vs doentes em ritmo sinusal com dilataçao da AE (mais de 5,5cm) com ou sem contraste espontaneo na eco em que varfarina por rotina é mais controverso
(Insuficiencia Mitral) A reparaçao valvular na IM isquemica esta associada a .. (1 vant e 1 desvant)
Menor mortalidade peri-op
Maior taxa de IM recorrente com o tempo
(Prolapso da valvula mitral) A profilaxia endocardite infecciosa esta indicada em que doentes?
APENAS nos doentes com historia previa de endocardite
(Insuficiencia Mitral) Quais sao as causas de IM cronicas que sao dinamicas? (2)
Prolapso da valvula mitral
Cardiomiopatia hipertrofica obstrutiva
(Estenose mitral) V ou F? Caracteristicas clinicas e hemodinamicas da EM sao influenciadas de forma importante pelo nivel de PAP
V
(Estenose mitral) Qual é o procedimento de escolha numa gravida com EM e congestao pulmonar (apesar de trat medico intensivo)?
VMBP com Eco TE e sem/ minima exposiçao a radiaçao
(Insuficiencia Mitral) Como proceder em doentes com IM aguda grave (ex EAM com rotura musculo papilar)?
Estabilizaçao urgente mais preparaçao para cirurgia
Pode ser necessario:
- diureticos
- vasodilatadores iv (principalmente nitroprussianto sodio)
- balao de contrapulsaçao intra-aortico
Ps: restantos casos que nao sao emergentes cirurgia dias a semanas
(Insuficiencia Mitral) IM isquemica, funcional, o tratamento cirurgico é mais complicado e mais frequentemente envolve CABG simultanea; qual a pratica actual para IM moderada ou mais grave?
- Anuloplastia com anel rigido e de tamanho inferior
ou - Substituiçao valvular mitral poupadora das cordas tendinosas
(Estenose mitral) Quais as indicaçoes para substituiçao valvular mitral?
- EM grave (menor ou igual a 1,5 cm2) mais NYHA III se:
- EM mais IM significativa associada
- Valvula gravemente distorcida (apos intervençao previa)
- Impossibilidade de melhorar significativamente a funçao valvular com valvotomia
(Estenose mitral) Quais as indicaçoes para valvotomia cirurgica? (3)
1 - VMBP nao é possivel
2 - VMBP mal sucedida
3 - Muitos doentes com re-estenose apos cirurgia previa
(Estenose mitral) Quais sao os valores da area do orificio valvular mitral em adultos para classificar com normal, EM significativa, grave e mt grave?
Normal: 4-6cm2
EM significativa: menor ou igual a 2cm2
EM grave: menor q 1,5cm2
EM mt grave: menor q 1cm2
(Insuficiencia Mitral) A cardiomiopatia dilatada é causa de IM cronica, sendo que a IM ocorre com tamanho tele-diastolico VE ..
maior q 6cm
(Estenose mitral) Qual o score ecografico (transtoracico) para ajudar na seleçao de doentes para valvotomia mitral por balao percutanea? (4) E como varia o score e a probabilidade de VMBP ser bem sucedida?
1 - Grau de espessamento dos folhetos
2 - Calcificaçao dos folhetos
3 - Mobilidade dos folhetos
4 - Extensao do espessamento subvalvular
Quanto menor o score, maior a probabilidade de VMBP bem sucedida
Ps: Eco TE feita rotineiramente para excluir trombos na AE e avaliar o grau de IM na altura do procedimento
(Insuficiencia Mitral) Como esta a pressao arterial na IM aguda grave vs IM cronica grave?
IM Aguda Grave
- PA diminuida, com pressao de pulso estreita
IM Cronica Grave
- PA normal
Ps: Na EM esta normal ou ligeiramente diminuida
(Estenose mitral) A HT pulmonar grave resulta em ..(4)
- Alargamento do VD
- IT secundaria
- IP secundaria
- IC direita
Ps: lembrar q é tudo à direita (3 insufs e alargamendo VD)
(Prolapso da valvula mitral) Qual o folheto mais afetado?
Posterior
(Estenose mitral) V ou F? As hemoptises ocorrem mais frequentemente em doentes com aumento da pressao da AE e com aumento marcado das resistencias vasculares pulmonares sendo raramente fatal
F - SEM aumento marcado das resistencias vasculares pulmonares ND
(Estenose mitral) V ou F? Um DD é o mixoma da AE que ocasionalmente se faz acompanhar de sinais de doença sistemica (perda ponderal, febre, anemia, embolos sistemicos e aumento da IgG e IL6 sericas); auscultaçao varia marcadamente com a posiçao corporal e o diag é feito por visualizaçao de massa ecogenica na AE na ECO TT
F - sinais de doença sistemica sao FREQUENTES
(Estenose mitral) V ou F? Infecçoes pulmonares (bronquite, broncopneumonia, pneumonia lobar) complicam frequentemente a EM nao tratada, especialmente durante o Inverno
V
Atençao, NAO TRATADA
(Estenose mitral) A conversao para ritmo sinusal RARAMENTE é bem sucedida ou sustentada em doentes com EM GRAVE, particularmente naqueles com ..(2)
- AE especialmente dilatada
- FA ha mais de 1 ano
(Insuficiencia Mitral) O volume regurgitante varia diretamente com.. (2)
- Pressao sistolica VE
- Tamanho do orificio regurgitante (influenciado pelo grau de dilataçao VE e do anel mitral)
(Estenose mitral) Como lesoes associadas pode existir insuficiencia tricuspide funcional (secundaria à HT pulmonar grave) podendo ser audivel atraves de um sopro holossistolico no bordo esq do esterno mais durante a inspiraçao e que diminui com a expiraçao forçada - sinal de ..
Sinal de Carvallo
(Estenose mitral) Como esta a PA sistemica?
Normal ou ligeiramente diminuida
(Insuficiencia Mitral) V ou F? S1 geralmente ausente, ligeiro ou abafado pelo sopro holo-sistolico da IM cronica grave; desdobramento alargado mas fisiologico S2 (por encerramento prematura da valvula aortica) na IM grave
V
Portanto..
- EM: S1 aumentado / Diminuiçao desdobramento S2
- IM: S1 diminuido / Aumento desdobramento S2
(Estenose mitral) V ou F? S1 acentuado (em estadios iniciais EM) e retardado; P2 geralmente acentuado (aumento da PAP) e diminuiçao do desdobramento S2
V
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Ao ecodoppler: O jacto regurgitante da IM devido a PVM é mais frequentemente excentrico e a avaliaçao da fracçao regurgitante e da area efectiva do orificio regurgitante pode ser dificil
V
(Estenose mitral) Facies malar (“malar flush with pinched and blue facies”) encontra-se na EM ..(significativa/ grave/ mt grave)
EM Grave
(Estenose mitral) V ou F? Apesar do insulto inicial à valvula mitral ser reumatico, as alteraçoes subsequentes podem ser exacerbadas por processos inespecificos associados ao trauma valvular, causado por alteraçoes dos padroes de fluxos
V
(Estenose mitral) Na EM significatica observa-se a caracteristica hemodinamica da EM, qual é?
Gradiente AV esquerdo anormalmente elevado - necessario para que o sangue flua da AE para o VE
(Insuficiencia Mitral) V ou F? IM cronica grave frequentemente associada a FA
V
(Estenose mitral) Quais sao as 4 alteraçoes principais nos exames pulmonares?
- Diminuiçao da capacidade vital
- Diminuiçao da capacidade pulmonar total
- Diminuiçao da capacidade inspiratoria maxima
- Diminuiçao do uptake O2 por unidade de ventilaçao
Ps: tb ha aumento da PCWP durante exercicio que leva a diminuiçao da compliance pulmonar
(Prolapso da valvula mitral) Qual o trat de dor toracica e palpitaçoes? E FA? E AITs?
beta-bloq
Varfarina
- antiplaquetarios (ex aspirina)
- varfarina: se antiplaquetarios ineficazes
Qual a principal causa de estenose mitral?
Febre reumatica
Causas menos comuns:
- EM congenita
- Cor triatriatum
- Calcificaçao grave do anel mitral com extensao aos folhetos
- LES
- Artrite reumatoide
- Mixoma da AE
- Endocardite infecciosa com vegetaçoes grandes
(Estenose mitral) Quais sao as recomendaçoes para a profilaxia da endocardite infecciosa?
(Semelhantes para todas as lesoes valvulares) Doentes com elevado risco de complicaçoes por infecçao, incluindo doentes com hstoria de endocardite
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM cronica ligeira/ moderada geralmente é assintomatica
V
(Prolapso da valvula mitral) Qual o trat de IM grave sintomatica?
Reparaçao valvula mitral (ou raramente substituiçao)
Ps: nos USA PVM é atualmente a causa mais comum de IM grave isolada com necessidade de cirurgia
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM significativa com cardiomiopatia grave , funcional, nao isquemica, a realizaçao, por rotina, de reparaçao valvular, nao demonstrou melhorar a sobrevida a longo prazo, vs terapeutica medica otima
V
(Estenose mitral) Como proceder perante FA de inicio recente mais EM nao grave o suficiente para justificar valvuloplastia mitral por balao percutanea / cirurgia?
Cardioversao farmacologia ou eletrica (reversao a ritmo sinusal)
- apos 3 ou mais sems consecutivas de anticoagulaçao com INR terapeutico
- se cardioversao urgente - heparina iv mais eco TE (exclusao de trombos na AE antes de cardioverter)
Ps: A conversao para ritmo sinusal RARAMENTE é bem sucedida ou sustentada em doentes com EM GRAVE, particularmente naqueles com ..(2)
- AE especialmente dilatada
- FA ha mais de 1 ano
(Estenose mitral) V ou F? A duraçao do rodado mitral correlaciona-se com a gravidade da EM, em doentes com DC preservado
V
Ps: Portanto.
Quanto MAIS PRECOCE o estalido de abertura OU MAIS LONGO o rodado mitral MAIOR A GRAVIDADE DA EM
(Estenose mitral) Quais sao os candidatos ideais para valvotomia mitral percutanea? (4)
1 - Folhetos flexiveis
2 - Pouco ou nenhum calcio nas comissuras
3 - Ausencia de espessamento/ fibrose significativas das estruturas subvalvulares
4 - Ausencia de trombos AE
(Estenose mitral) V ou F? AngioTAC coronaria é frequentemente usada no rastreio pre operatorio de DAC em doentes com doença valvular e com alta probabilidade pre teste de DAC
F - BAIXA probabilidade pre-teste de DAC
(Estenose mitral) Na valvotomia cirurgica qual a mortalidade peri-op (%) e a prob de re-operaçao aos 10 anos?
Mortalidade peri-op aprox 2%
Re-operaçao: aprox 50% aos 10 anos
(Insuficiencia Mitral) Causas de IM aguda (6)
1 - EAM com rotura musculos papilares (postero-medial mais afetados que antero-lateral devido ao seu suprimento sanguineo singular)
2 - Traumatismo toracico fechado
3 - Endocardite infecciosa
IM aguda transitoria
4 - Durante periodos de isquemia activa
5 - Durante episodios de angina de peito
Agudizaçao de IM cronica
6 - Rotura de corda tendinosa em doentes com degeneraçao mixomatosa do aparelho valvular
(Estenose mitral) V ou F? Embolizaçao sistemica pode ser apresentaçao inicial em doentes assintomaticos com EM ligeira
V
ND - atençao - ASSINTOMATICOS, EM LIGEIRA
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM aguda grave o S4 é frequente se em ritmo sinusal
V
(Insuficiencia Mitral) Deve-se distinguir IM primaria de secundaria..
IM primaria (degenerativa, organica) - Folhetos e/ou cordas tendinosas sao primariamente responsaveis pela funçao valvular anormal
IM secundaria (funcional)
- Folhetos e cordas tendinosas estruturalmente normais
- Regurgitaçao causada por dilataçao do anulos, deslocamento dos musculos papilares, “tethering” dos folhetos ou sua combinaçao
(Estenose mitral) Qual é o exame muito util quando ha discrepancia entre os achados clinicos e achados hemodinamicos em repouso?
Eco Transtoracica durante o exercicio
para avaliar o gradiente diastolico medio da mitral e PAP
(Estenose mitral) V ou F? Eco transesofagica fornece imagens superiores (vs eco tt) e deve ser usado quando eco tt é inadequado para orientar na tomada de decisoes, especialmente indicado para excluir presença de trombos na AE antes de valvuloplastia mitral por balao percutanea
V
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Tratamento da IC de forma agressiva de acordo com as guidelines, diminui a gravidade da IM por cardiomiopatia dilatada (isquemica/ nao isquemica)
V
(Insuficiencia Mitral) Como é a pressao AE na IM Aguda Grave vs IM Cronica Grave? E a pressao venosa pulmonar?
IM Aguda Grave
- Pressao AE: aumento marcado
- Pr ven pulmonares: aumento marcado - congestao pulmonar
- AE de tamanho normal (dai o aumento da pressao)
IM Cronica Grave
- Pressao AE: pouco ou nenhum aumento
- Pr ven pulmonares: pouco ou nenhum aumento
- AE marcadamente dilatada (da tempo para para acomodar as prsessoes)
(Insuficiencia Mitral) Qual o achado auscultatorio mais caracteristico na IM cronica grave? Onde é mais audivel? Para onde irradia? Pode ser confundido com sopro de que valvulopatia?
Sopro holossistolico pelo menos de grau III/VI
- mais audivel no apex
- Irradiaçao para
- Axila
- Base do coraçao (Possivel confusao com sopro da EA):
- isto pq em pacientes com rotura de cordas tendinosas (“som semelhante a gaivota”) ou envolvimento primario do folheto posterior da mitral com prolapso (“musical”) leva a
Jato regurgitante é excentrico e direccionado anteriormente contra a parede da AE adjacente à raiz da aorta
(Prolapso da valvula mitral) Mais comum em q genero e idd?
Mulheres
15-30 anos
Ps: tb pode ocorrer em mais velhos, mais de 50 anos e aí geralmente sao homens em que a IM é mais grave e requer trat cirugico
(Estenose mitral) Quais sao as 3 alteraçoes na EM reumatica que levam ao estreitamento no apex da valvula (em forma de funil)?
Fusao comissuras
Fusao e encurtamento das cordas tendinosas
Rigidez das cuspides valvulares