239 : Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Question 1

Définition d’un goitre
1/ Générale
2/ Echographique
3/ Clinique (OMS)

Answer 1

Définition d’un goitre
1/ Générale
= augmentation localisée ou diffuse du volume thyroïdien

2/ Echographique
≥ 16 mL chez l’ado
≥ 18 mL chez la femme
≥ 20 mL chez l’homme

3/ Clinique (OMS)
taille d’un lobe ≥ la dernière phalange du pouce

Question 2

Epidémiologie des goitres
1/ Prévalence dans la population
2/ Différence H / F
3/ 3 principaux facteurs de risques

Answer 2

1/ Prévalence dans la population : 10%

2/ Différence H / F : 3 femmes pour 1 homme

3/ 3 principaux facteurs de risques

• Déficit en iode
• Hérédité
• Oestrogènes (puberté, grossesse, multiparité)

Question 3

Quantité d’iode
1/ recommandée en population générale
2/ recommandée chez la femme enceinte

Answer 3

Quantité d’iode
1/ recommandée en population générale
=> 100-150 microgrammes / j

2/ recommandée chez la femme enceinte
=> 200-250 microgrammes / j

Question 4

Conduite diagnostique à la découverte d’un goitre thyroïdien

Answer 4

1/ BIOLOGIE : TSH en première intention
- puis si altérée T4L pour quantifier la dysfonction

A : TSH augmentée : anti-TPO ou anti-Tg (thyroïdite de Hashimoto)

B : TSH diminuée :

• sujet jeune, goitre diffus : anti-Rc de la TSH (maladie de Basedow)
• goitre plurinodulaire : scintigraphie thyroïdienne (goitre multiloculaire toxique)

2/ Echographie thyroïdienne

Question 5

3 complications d’un goitre

Answer 5

1/ Hyperthyroïdie
2/ Compression des organes de voisinage (avis chirurgical au moindre doute)
3/ Cancer thyroïdien (cytoponction au moindre doute)

Question 6

Définition d’un goitre simple (en 3 points

Answer 6

• hypertrophie de la glande thyroïde
• normofonctionnelle (TSH, T4L normal)
• non inflammatoire (parenchyme souple, Ac négatifs)

Question 7

3 diagnostic différentiel d’un goitre thyroïdien (et leur moyen diagnostic)

Answer 7

1/ Maladie de Basedow (clinique, Ac anti- Rc de la TSH)

2/ Thyroïdite de De Quervain (brutal, inflammation clinique et biologique)

3/ Thyroïdite auto-immune de Hashimoto (clinique, Ac anti-TPO ± anti-Tg)

Question 8

Prise en charge d’un goitre thyroïdien en 3 points

Answer 8

1/ Prévention : par supplémentation iodée (notamment pendant la grossesse ++)

2/ Surveillance :

• goitre nodulaire
• euthyroïdien
• sans suspicion de malignité
• sang gêne

3/ Chirurgie si :

• hyperthyroïdie
• gêne cervicale
• nodule suspect

4/ Iode 131 si :

• sujet âgé
• hyperthyroïdie

Question 9

Prévalence échographique des nodules thyroïdiens

Answer 9

20 % en pop générale (50% chez les femmes de plus de 50a)

Question 10

Stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien

Answer 10

1/ Devant un nodule, 2 questions et 2 examens :

• Secrétant ? => TSH
• Malin ? => Echographie

2/ Selon la TSH

• basse : adénome fonctionnel (T4L, scintigraphie thyroïdienne)
• nomale ou élevée : cancer ? (cytoponction selon les résultats de l’écho)

Question 11

Utilité et 3 indications du dosage de la calcitonine

Answer 11

=> dépiste les cancers médullaires de la thyroïde

• Histoire familiale de CMT
• Suspicion de malignité à la cytoponction
• Pré-opératoire

Question 12

Qu’est-ce que le score Eu-TIRADS ? Cb d’item ?

Answer 12

Score de malignité échographique (de 2 à 5)

Question 13

Qu’est-ce que la classification de Bethesda ? Description des items ?

Answer 13

Score de malignité cytologique
1 : non diagnostic (ponction à répéter)
2 : bénin
3-4-5 : indéterminé
6 : malin

Question 14

4 indications de cytoponction devant un nodule thyroïdien

Answer 14

• Echographiquement suspect (Eu-TIRADS)
• ≥ 1cm et composante solide
• Contexte à risque
• Nodules > 1,5cm découverts en TEP-FDG

Question 15

Indications thérapeutiques devant les différents nodules thyroïdiens

Answer 15

1/ Nodule toxique

• Lobectomie chez le sujet jeune
• Iode 131 chez le sujet âgé

2/ Nodule non sécrétant,
A: Chirurgie si gêne, > 40mm, augmentation de taille

B : selon la classification histologique de Bethesda

• bénin (Bethesda 2) : surveillance annuelle puis espacées
• indéterminée (Bethesda 3-4) : à discuter avec patient
• suspect (Bethesda 5-6) : chirurgie

Question 16

Classification anapath des cancers thyroïdiens
=> marqueur biologique
=>

Answer 16

1/ Carcinomes différenciés d’origine vésiculaire (marqueur : thyroglobuline)

• Carcinome papillaire (85%) : sujet jeune, très bon pronostic
• Carcinome vésiculaire
• Carcinome peu différencié et oncocytaire
• Carcinome anaplasie (1%) : sujet âgé, pronostic très péjoratif

2/ Carcinomes médullaires aux dépends des cellules C (marqueur : calcitonine)
=> Dans le cadre d’un sd de prédisposition familiale (NEM2)

Question 17

Prise en charge thérapeutique initial de tout cancer thyroïdien
+ 3 risques inhérents à la chirurgie de thyroïde

Answer 17

Prise en charge thérapeutique de tout cancer :
Chirurgie ablative ± curage ganglionnaire

+ 3 risques inhérents à la chirurgie de thyroïde :

• Hématome suffocant dans les 48h
• Hypoparathyroïdie nécessitant une supplémentation vitamino-calcique
• Paralysie récurrentielle (dysphonie, dyspnée laryngée)

Question 18

Prise en charge ultérieure d’un cancer thyroïdien vésiculaire ou papillaire en 3 points

Answer 18

1/ Freinage thyroïdien jusqu’à rémission : Lévothyrox à doses supra-physiologiques
- objectif : TSH dans la moitié inférieure de la normale contrôlée pdt 6 semaines

2/ Traitement adjuvant par Iode radioactif : formes à haut risque de récidive

• après stimulation par la TSH (arrêt levothyrox ou injection TSH recombinant)
• hospitalisation pendant 5 jours
• contraception pdt 6 à 12 mois
• contrôle par Scintigraphie corporelle totale, faisant le bilan d’extension

3/ Surveillance : thyroglobuline
=> Si augmente : échographie cervicale ± scan tho ± TEP-FDG

Question 19

Prise en charge d’une récidive d’un cancer thyroïdien vésiculaire ou papillaire

Answer 19

Récidive cervicale = ganglions cervicaux dans 80% des cas
Métastases = pulmonaires le plus souvent

Chirurgie + Iode radioactif

Si cancers réfractaires : ttt spécialisés, de moins bon pronostic

Question 20

Prise en charge d’un cancer anaplasique de la thyroïde

Answer 20

Urgence thérapeutique : protocoles de radiochimiothérapie

Question 21

Prise en charge d’un cancer médullaire de la thyroïde

Answer 21

1/ Chirurgie + curage ganglionnaire
2/ TTT throxinique à doses substitutives
3/ Surveillance par calcitonine
- indosable à 3 mois : rémission biologique
- détectable à 3 mois : bilan de localisation si > 150 microg/L

4/ Réalisation d’une étude génétique à la recherche d’une mutation de l’oncogène RET

Question 22

Examen pré-opératoire spécifique en cas de suspicion de CMT

Answer 22

Dosage des dérivés méthoxylés (métanéphrines) = dépiste le phéochromocytome