23- DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

Question 1

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

INTRODUÇÃO

Answer 1

• 90-100% desenvolverão esteatose hepática em 10 anos e 10-35% desenvolverão esteatohepatite e 5-15%
cirrose.

Question 2

METABOLISMO DO ETANOL

Answer 2

• 2-10% da quantidade de álcool ingerida é eliminada pelos rins e pulmões.
• Restante é oxidado principalmente pelo fígado.
• O etanol é metabolizado pela álcool desidrogenase no citosol hepático em acetaldeído e este é metabolizado
na mitocôndria pela acetaldeído desidrogenase.
• Quantidades mínimas podem ser oxidadas no estômago pela desidrogenase alcoólica gástrica.

Question 3

Mecanismos do Dano Hepático

Answer 3

• Alterações nas membranas;
• Aumendo da relação NADH/NAD;
• Formação de aldeído acético;
• Proliferação microssomal no hepatócito;
• Estresse oxidativo;
• Retenção de proteínas e água no hepatócito;
• Estado hipermetabólico;
• Aumento da deposição de gorduras;
• Alterações imunológicas;
• Formação de fibrose;
• Efeitos das citocinas;
• Desnutrição;
• Apoptose do fígado e de células mononucleares no sangue;

Question 4

Fatores de risco para DHA

Answer 4

• Quantidade de álcool ingerida: 40g/dia homens e 20g/dia mulheres; **Fator mais importante
• Duração da ingestão;
• Continuidade – não deixa o fígado se recompor
• Sexo feminino:
• Desnutrição;
• Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas;
• Outras condições patológicas: Obesidade, deposição de ferro…
• Hepatites por vírus B e C;
• Fator genético predisponente;
• Outras (lesões venosas oclusivas, degeneração gordurosa microvesicular, colangite microscópica).

Question 5

PQ O SEXO FEMININO É MAIS PREDISPOSTO PARA DHA?

Answer 5

o Menos água corporal e pesam menos que os homens;
o Menor atividade da ADH gástrica;
o Existência de doenças broncopulmonares e anemia;
o Maior predisposição para doenças autoimunes;
o Ação de estrógenos;

Question 6

Lesões hepáticas induzidas pelo etanol;

Answer 6

• Esteatose;
• Hepatite alcoólica;
• Cirrose;
• Fibrose perivenular;
• Hepatite crônica ativa;
• Fibrose alcoólica;
• Hepatocarcinoma;

Question 7

Esteatose

Answer 7

• Deposição excessiva de gordura na célula hepática;
• 50-55% dos alcoolistas apresentam esteatose;
• Geralmente é macrogoticular (macrovesicular) e localiza-se na zona centrolobular;
• Além de acúmulo de gorduras, apresenta acentuada deposição de proteínas no fígado;
• “Balonização” dos hepatócitos (núcleos centrais densos).

Question 8

Hepatite Alcoólica

Answer 8

• É a lesão pré-cirrótica mais importante;
o Pode regredir para fígado normal se parar de beber
• Dados histológicos: balonizaçao dos hepatócitos, necrose, infiltrado inflamatório, fibrose pericelular e
perivenular, esteatose, corpúsculos de Mallory e megamitocôndrias.

Question 9

Cirrose Hepática

Answer 9

• Incidência varia de 12-30%;
• Inicialmente é micronodular;
• Fase avançada: macronodular ou mista;

Question 10

Carcinoma Hepatocelular

Answer 10

• Cerca de 5-10% dos pacientes com cirrose alcoólica desenvolvem hepatocarcinoma;
• O álcool atua com carcinógeno e indutor de tumor.

Question 11

Diagnóstico de DHA

Answer 11

• Anamnese:
o Quantidade de álcool ingerida e tempo;
o Assintomáticos até encefalopatia hepática.

• Exame físico:
o Hepatomegalia (sinal mais comum);
o Flapping;
o Foeter hepaticus;
o Ascite.

• Anormalidades laboratoriais

Question 12

QUESTIONÁRIO CAGE

Answer 12

1- ALGUMA VEZ O SENHOR SENTIU QUE DEVERIA DIMINUIR A QUANTIDADE DE ALCOOL INGERIDA OU PARAR DE BEBER?

2- AS PESSOAS O ABORRECEM PQ CRITICAM SEU MODO DE BEBER?

3- O SR SE SENTE CULPADO CONSIGO MESMO PELA MANEIRA COMO BEBE?

4- O SR COSTUMA BEBER PELA MANHA PARA DIMINUIR O NERVOSISMO OU RESSACA?

se pontuar sim em duas perguntas já caracteriza abuso de álcool

Question 13

Exames Laboratoriais

Answer 13

• Relação AST/ALT > 2 fala a favor de hepatite alcoólica (quem bebe geralmente TGO fica mais aumentada);
o Transaminases elevadas 2-6X o LSN
• GGT, FA (ELEVADOS);
• Albumina (DIMINUIDA);
• TAP alargado;
• Bilirrubinas (ELEVADA)

• Testes para excluir hepatopatias não alcoólicas;

Question 14

• Função Discriminante de Maddrey (usa TAP e Bilirrubina)

Answer 14

o ≥ 32: sobrevida de 50-65%
o < 32: 90%;

▪ DF: [4,6 x tempo de protrombina (TP) paciente – TP controle (em segundos)] + bilirrubina total
(BT) (mg/dL)

• MELD – avalia função hepática com a parte renal junto (acima de 11 precisa de transplante se o paciente tiver
indicação)

Question 15

Métodos de Imagem

Answer 15

• Objetivo de excluir outras causas de exames hepáticos alterados, como obstrução biliar e doenças infiltrativas
ou neoplásicas do fígado.
o Ultrassonografia;
o TC;
o RNM;
o Fibroscan;

Question 16

Valor da Biópsia

Answer 16

• Não é essencial, mas é útil em estabelecer o diagnóstico - 20% dos pacientes com abuso de álcool tem uma
etiologia secundária ou coexistente
• Para pacientes com diagnóstico clínico de hepatite alcoólica grave ou para aqueles com dúvida no diagnóstico.

o Confirmação;
o Determinação do tipo de lesão e intensidade;
o Diagnóstico de doença hepática coexistente;
o Diagnóstico de hepatopatia não alcoólica em etilistas;
o Avaliação da terapêutica;
o Determinação do estágio e severidade

Question 17

Tratamento

Answer 17

• Abstenção total de bebidas alcoólicas - Sobrevida melhora de 34 para 60%;
• Repouso;
• Correção de DHE – distúrbios hidroeletrolíticos;
• Correção de desnutrição proteico-calórica;
• Correção das deficiências vitamínicas e de ácido fólico;
• Administração EV de aminoácidos;
• Soluções ricas em aminoácidos ramificados;

Question 18

Corticosteróides. QUANDO USAR?

Answer 18

• Quando a FD for maior que 32 ou quando houver encefalopatia espontânea;
• Prednisolona 40mg/d por 4 semanas – menor metabolização hepática
• Diminui os níveis de citocinas pró-inflamatórias;

Question 19

APÓS UMA SEMANA DE USO DE CORTICOSTEROIDE (PREDNISOLONA) CALCULAR…

Answer 19

Score de Lille:
o Baseado nos valores de bilirrubina, albumina, tempo de protrombina, creatinina e idade.
o Score de Lille superior a 0,45 indica uma ausência de resposta aos corticoides e está associado a uma
sobrevivência aos 6 meses inferior a 25%.

Question 20

SCORE DE LILLE RESULTADO

Answer 20

▪ >0,45: parar corticoide

▪ <0,45: mantem

Question 21

Pentoxifilina

Answer 21

• Evidências sugerem que citocinas desreguladas, incluindo TNFalfa, estão associadas na fisiopatologia da
hepatite alcoólica;
• Pentoxifilina inibe a produção de TNF-alfa e outras citocinas;
• Alternativa para contraindicação ao uso de corticóide ou insuficiência renal aguda;
• 400mg 3x ao dia mostrou diminuir a mortalidade de 46 para 24%, especialmente por diminuição da incidência
de síndrome hepatorrenal.