21- HEPATOPATIAS CRÔNICAS NÃO-VIRAIS Flashcards
Não tem álcool e não tem vírus, pensar em:
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
Introdução:q
Atualmente a DHGNA é e hepatopatia crônica mais frequente nos EUA
30% da população americana é obesa e estima-se que 75% desses indivíduos apresentem DHGNA, de modo que 20% desenvolverão esteatohepatite não alcoólica (EHNA)
Primária:
obesidade, DM, dislipidemia e síndrome metabólica (SM). Principal fator patogênico é a resistência à insulina
Secundária:
medicações (glicocorticóides, estrogênios, amiodarona, bloqueadores do canal de Ca, ácido valpróico, salicilatos, tamoxifeno, tetraciclina, cloroquina, metotrexato), desnutrição, doenças metabólicas, NPT, procedimentos cirúrgicos (gastroplastia redutora por exemplo – perda de peso muito rápida, organismo entende que tem que guardar a gordura e isso gera esteatose)
História natural:
Esteatose pode evoluir para uma doença crônica (fibrose pode ser leve ou severa).
Cirrose é o último grau de fibrose (impede fluxo sanguíneo dos hepatócitos).
Até 5% de gordura no parênquima hepático consideramos normal, acima disso já é esteatose
Essa esteatose é difusa no parênquima
História natural:
Essa gordura comela a gerar inflamação e gerar fibrose – esteato hepatite não alcoólica
Essa inflamação, se persistente, começa a formar septos e gerar cirrose
Depois que fez cirrose/nódulo
de degeneração não há como regenerar
Patogênese:
Acúmulo de ácidos graxos e triacilgliceróis no fígado, levando à esteatose.
A esteatose ocorre quando há um distúrbio no metabolismo hepático dos lipídios:
o Aumento na quantidade de ácidos graxos liberados para o fígado
o Aumento na síntese de ácidos graxos no fígado
o Redução na beta-oxidação de ácidos graxos no fígado
o Redução na síntese ou secreção do VLDL
Resistência insulínica: menos resposta biológica à secreção de insulina endógena ou à sua administração de forma exógena
Etnia, idade, altura, obesidade abdominal, atividade física, medicamentos – também dever ser investigados
Em níveis elevados, no adipócito, a insulina produz lipólise com liberação de ácidos graxos para o fígado;
No hepatócito, a insulina estimula a síntese e inibe a oxidação dos ácidos graxos
Formação de inflamação crônica, lesão e necrose celular = EHNA, que ocorre devido à produção hepática de radicais livres e produção anormal de citocinas
Síndrome Metabólica: presença de RI (resistência insulínica) mais 2 dos seguintes itens:
o HAS ou uso de antihipertensivo
o TGC > 150 mg/dl ou HDL < 36 em H e < 40 em M
o IMC > 30 Kg/m² e/ou obesidade abdominal (índice cinturaquadril > 0,9 em H e > 0,85 em M)
o Microalbuminúria
Tem a mesma sequência que por álcool, desencadeante é diferente
Devido ao Aporte excessivo de ácidos graxos ao fígado que pode promover esgotamento da oxidação mitocondrial e aumento na produção de espécies reativas de oxigênio (ERRO), bem como ativação de outras vias de oxidação lipídica, que por sua vez, geram mais ERRO, aumentando o estresse oxidativo hepático.
Aumento nos agentes pró-inflamatórios,
ativação de fibroblastos
Indução de necroinflamação e fibrose
Definição:
“Doença hepática difusa caracterizada por alterações histológicas que lembram a hepatopatia alcoólica que ocorre em indivíduos que não ingerem bebidas alcoólicas em quantidades significativas” (Condutas em Gastroenterologia FBG, 2004; 446)
Homens: 40g etanol/dia
Mulheres: 20g etanol/dia
Diagnóstico:
Em doenças crônicas não levar em consideração as transaminases.
O diagnóstico é por exames de imagem, pois não existe uma queixa especifica
A normalidade nos exames hepáticos não assegura ausência de inflamação ou fibrose
Achados em exames de laboratório:
hipertransaminasemia ou elevação GGT – achado mais comum, porém não confirma esteatohepatite
o Elevação isolada da GGT lembrar de álcool
exames de imagem
US (hiperecogenicidade – fígado gorduroso brilha mais no US): sensibilidade 89% e especificidade 93%
o Melhor exame para esteatose hepática
o Normalidade em exames de laboratório não confere exclusão da esteatose
SINTOMAS
Assintomáticos
Sintomas inespecíficos: fadiga e dor ou desconforto HD
Diagnóstico - Formas de apresentação:
Hepatomegalia de causa obscura Hipertransaminasemia inexplicável Aumento da ecogenicidade ao US Sintomas vagos: dor abdominal discreta, sensação de plenitude, astenia e fadiga fácil Doença hepática crônica
Histologicamente, a esteatose, é definida
como a presença de gordura excedendo 5% dos hepatócitos
Realizar BH (biópsia) nos pacientes de maior risco para fibrose:
> 45 anos, AST/ALT >1 ou DM2 – ou se paciente tiver transaminases persistentemente elevadas
Critérios para EHNA:
o Esteatose associada à balonização hepatocelular, envolvendo a zona 3, e o infiltrado inflamatório lobular;
o Corpúsculos de Mallory e fibrose sinusoidal podem ou não estar presentes
Tratamento (igual para esteatose e esteatohepatite)
Correção dos fatores associados:
rigoroso controle DM, dislipidemia, obesidade, HAS, além da interrupção
de drogas potencialmente hepatotóxicas
o Perda de 10% peso em 6 meses – ideal é a perda gradual e não rápida
o Exercício físico
Com o diagnóstico da esteato hepatite (inflamação) usar:
o Vitamina E 800mg/dia por 4-10 meses associado à Vitamina C: funciona como antioxidante (6
meses)
o Ácido ursodesoxicólico: 10-15mg/Kg/dia (sem estudos que comprovem a eficácia) – usar em
síndromes colestáticas
o Metformina – diminui a resistência insulínica
o Pioglitazona: melhora com o uso - diminui a resistência insulínica
o Orlistat (ajuda a não absorver gordura, tem diarreia) – auxilio na redução de peso
o Sibutramina - auxilio na redução de peso – casos bem avaliados
o Ácido obeticóico (inibidor acetilCoA) – não tem no Brasil
o Agonistas GLP1
BARIÁTRICA
DOENÇA DE WILSON:
Doença do metabolismo do cobre
Cobre entra no fígado com a albumina, mas não se liga na
ceruloplasmina – doença que causa defeito na ceruloplasmina
Sobrecarga de cobre em diversos tecidos, principalmente fígado e
cérebro
Autossômica recessiva
Gene defeituoso no cromossomo 13
DOENÇA DE WILSON:
epidemiologia
Prevalência 1:30.000 (mais frequente em áreas de elevada consanguinidade)
Idade de início dos sintomas: 5-45 anos
Manifestações hepáticas sempre presentes, são mais comuns nas duas primeiras décadas de vida – desde
assintomática com um achado de esteatose no ultrassom até uma doença hepática fulminante
Forma aguda: hepatomegalia e hipertransaminasemia persistente
Forma crônica: cirrose e sinais de insuficiência hepática
Forma fulminante: mais comum em M, entre 10-30 anos
CHC raro, mas tem o risco
Manifestações neurológicas:
É mais comum na segunda e terceira décadas de vida.
Grande parte apresenta cirrose concomitante (40-100%).
Alterações principalmente motoras: exacerbação de movimentos (tremores ou distonia) ou perda de
movimentos (rigidez).
Sintomas iniciais podem ser discretos: tremores finos e perda de coordenação motora.
Manifestações hepáticas vem antes das neurológicas.
Manifestações psiquiátricas:
Depressão sintoma mais comum.
Comportamentos neuróticos como fobias ou compulsões, graus variáveis de agressividade, comportamento antissocial e até quadros psicóticos.
Manifestações oftalmológicas:
Anel de Kayser-Fleischer (KF). Está presente em praticamente todos os casos com apresentação neurológica.
Diagnóstico:
Anéis de KF – fecha diagnóstico
Achados neuropsiquiátricos típicos
Ceruloplasmina < 20mg/dl – muito sugestivo da doença
Aumento cobre hepático
Excreção cobre urinário: melhor teste isolado (> 100μg/24h)
Sempre que houver o Dx de Doença de Wilson temos que fazer Rastreamento familiar
Tratamento: - para a vida toda
Dieta (pobre em amêndoas, fígado e frutos do mar)
D-penicilamina: liga-se ao cobre e aumenta sua excreção. Terapia por toda a vida!
Trientine: aumenta excreção cobre (nos casos de intolerância à d-penicilamina)
Zinco: reduz absorção TGI. Fase de manutenção, présintomáticos, grávidas e crianças
Transplante hepático
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
Distúrbio geneticamente herdado do metabolismo do Fe, que determina progressiva sobrecarga de Fe nas células do parênquima de vários órgãos, resultando em disfunções.
HH: Fe depositado no fígado, coração, articulações, pâncreas
Sobrecarga de ferro primária (aumento da absorção pelo intestino) ou secundária (eritropoese ineficaz, múltiplas transfusões ou excesso na ingestão)
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
epidemiologia
Epidemiologia:
Prevalência de homozigotos 1:250 e heterozigotos 1:10
Autossômica recessiva
Gene HFE localizado no cromossomo 6 com mutações (C282Y, H63D e S65C)
Acúmulo de ferro sob a forma de ferritina e hemossiderina
Deposição na zona 1 (periportal)
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
Sinais e sintomas:
Entre 4ª e 6ª décadas
Mais em Homens (mulher menstrua – por isso raramente há manifestação – tto natural)
Artralgia, fadiga
Hepatomegalia
Tríade clássica: pele bronzeada, cirrose e diabetes
Risco de CHC (hepatocarcinoma) quando cirrose
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
diagnóstico
Saturação de transferrina >60% nos homens e >50% nas mulheres
Ferritina sérica >400 ng/ml
BH: índice de Fe hepático> 1,9 = diagnóstico – não precisa para fazer o diagnóstico – dá pra fazer só pelo laboratório
Testes genéticos
Níveis de ferrina
Só hiperferritina (reação inflamatória) não diz nada na hemocromatose.
Ferritina elevada isolada não indica depósito de ferro – eleva em qualquer fase aguda de inflamação – é considerada uma prova de atividade inflamatória
Tratamento:
HEMOCROMATOSE HEREDITÁTIA
Flebotomia terapêutica – tirar sangra para parar de ter ferro sobrando e esse não se depositar nos tecido
o A cada 500ml de sangue retirado são removidos 250 mg de Fe.
o Semanalmente até ferritina atingir 50 mg/l
o Aumentar intervalo para 15 dias quando Hb < 10
o Posteriormente, dosagens semestrais ou anuais de ferritina
Quelantes de ferro: não muito úteis (usa quando não pode fazer sangria)
Abstinência alcoólica
HEPATITE AUTOIMUNE
Doença inflamatória crônica do fígado que acomete, principalmente, mulheres jovens e leva à destruição progressiva do parênquima hepático na ausência de tratamento imunossupressor
Ocorre por um Distúrbio imunorregulatório com aumento gamaglobulinas, autoanticorpos e infiltrado inflamatório portal (linfoplasmocitário) associado a necrose em sacabocados e formação de rosetas de hepatócitos à histologia
HEPATITE AUTOIMUNE
Manifestações clínicas:
Quadro semelhante à hepatite viral aguda
Adinamia, astenia
Cirrose
Fulminante
Hipertransaminasemia
Pensar em Outras doenças autoimunes concomitantes
HEPATITE AUTOIMUNE
Exames complementares:
Transaminases
FA (Fosfatase alcalina)
Marcadores virais – sempre excluir hepatite viral
Eletroforese de proteínas
Anticorpos: anti-músculo liso, anti fígado-rim, anti-citosol hepático tipo 1, anti-antígeno hepático solúvel, FAN
Tratamento: - não precisa saber dose
HEPATITE AUTOIMUNE
Prednisona 30 mg ao dia no primeiro mês + AZA 50 mg ao dia (azatioprima)
Prednisona 20 mg ao dia segundo mês + AZA 50-75 mg ao dia
Prednisona 15 mg ao dia terceiros mês + AZA 50-100 mg ao dia
o Manutenção (na hepatopatia crônica): prednisona 5-12,5 mg ao dia + AZA 50-125 mg ao dia
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA (COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA)
Mulheres, por volta dos 50 anos (entre 35-60 anos)
Prevalência estimada 160-402 casos por milhão de habitantes
Multifatorial: genéticos e ambientais. Infecção microbiana ou modificação química da sequência epítopo PDC2, associado ao déficit de tolerância de base genética (baixos valores de céls T reguladoras) e ataque de CD4 e CD8 aos ductos biliares vulneráveis.
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA (COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA)
DIAGNÓSTICO
Não é obrigado a biopsiar.
A hepatopatite não alcoólica e hepatite B crônica > Podem fazer hepatocarcinoma, mesmo sem cirrose. As demais precisam ter cirrose antes.
Tríade clássica: anticorpos anti –mitocôndria (fração M2) e AAN (FAN), lesões dos ductos biliares e testes bioquímicos que comprovem colestase
o FA e GGT elevadas
Histologia: colangite crônica não supurativa e destrutiva, associada à presença de infiltrado inflamatório portal com redução de ductos biliares
Acometimento hepático não é uniforme
Métodos de imagem: CPER ou colangioRM
TRÍADE CLÁSSICA
anticorpos anti –mitocôndria (fração M2) e AAN (FAN), lesões dos ductos biliares e
testes bioquímicos que comprovem colestase (FA E GGT ELEVADAS)
Manifestações clínicas:
60% assintomáticos ao diagnóstico: pode ocorrer elevações FA e GGT, descobrir a doença na investigação de hepatomegalia ou esplenomegalia
O sintoma mais característico é o prurido (50%) = generalizado com piora a noite
Icterícia nas fases avançadas
Fadiga é o sintoma mais comum (80%)
Complicações: desnutrição, esteatorreia, osteoporose
Hiperpigmentação cutânea, xantelasmas
Risco de CHC semelhante aos portadores de HCV
SINTOMA MAIS CARACTERÍSTICO E O MAIS COMUM
MAIS COMUM- FADIGA (80%)
CARACTERÍSTICO - PRURIDO (50%)
Tratamento:
Prurido: colestiramina (quelante de ácido biliar), rifampicina, antagonistas opióides
Doença óssea: vit D e cálcio
Tratar Hiperlipidemia: estatinas
Específico para CBP: ácido ursodesoxicólico (UDCA) - reduz absorção ileal dos ácidos biliares endógenos. 13-15 mg/Kg por dia
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
Hepatopatia colestática crônica, de etiologia desconhecida, que acomete os ductos biliares intra ou extra-hepáticos, resultando em estenoses múltiplas segmentares da via biliar
o Estenose dos ductos biliares – não tem a reação inflamatória intensa não supurativa
Risco mais elevado de colangiocarcinoma
Anticorpos positivos: pANCA e FAN
Acomete preferencialmente Homens entre quarta e quinta décadas de vida
Sintomas:
Dor abdominal, icterícia, prurido.
Sinal mais frequentemente encontrado: hepatomegalia
Elevações de FA e GGT
Diagnóstico:
Colangiografia mostrando múltiplas estenoses entremeadas por áreas focais de dilatação do sistema biliar, colestase e exclusão de causas secundárias.
Tratamento:
Tratamento: UDCA
