21- HEPATOPATIAS CRÔNICAS NÃO-VIRAIS

Question 1

Não tem álcool e não tem vírus, pensar em:

Answer 1

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

Question 2

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

Introdução:q

Answer 2

 Atualmente a DHGNA é e hepatopatia crônica mais frequente nos EUA
 30% da população americana é obesa e estima-se que 75% desses indivíduos apresentem DHGNA, de modo que 20% desenvolverão esteatohepatite não alcoólica (EHNA)

Question 3

 Primária:

Answer 3

obesidade, DM, dislipidemia e síndrome metabólica (SM). Principal fator patogênico é a resistência à insulina

Question 4

 Secundária:

Answer 4

medicações (glicocorticóides, estrogênios, amiodarona, bloqueadores do canal de Ca, ácido valpróico, salicilatos, tamoxifeno, tetraciclina, cloroquina, metotrexato), desnutrição, doenças metabólicas, NPT, procedimentos cirúrgicos (gastroplastia redutora por exemplo – perda de peso muito rápida, organismo entende que tem que guardar a gordura e isso gera esteatose)

Question 5

História natural:

Answer 5

 Esteatose pode evoluir para uma doença crônica (fibrose pode ser leve ou severa).
 Cirrose é o último grau de fibrose (impede fluxo sanguíneo dos hepatócitos).
 Até 5% de gordura no parênquima hepático consideramos normal, acima disso já é esteatose
 Essa esteatose é difusa no parênquima

Question 6

História natural:

Answer 6

 Essa gordura comela a gerar inflamação e gerar fibrose – esteato hepatite não alcoólica
 Essa inflamação, se persistente, começa a formar septos e gerar cirrose
 Depois que fez cirrose/nódulo
de degeneração não há como regenerar

Question 7

Patogênese:

Answer 7

 Acúmulo de ácidos graxos e triacilgliceróis no fígado, levando à esteatose.
 A esteatose ocorre quando há um distúrbio no metabolismo hepático dos lipídios:
o Aumento na quantidade de ácidos graxos liberados para o fígado
o Aumento na síntese de ácidos graxos no fígado
o Redução na beta-oxidação de ácidos graxos no fígado
o Redução na síntese ou secreção do VLDL
 Resistência insulínica: menos resposta biológica à secreção de insulina endógena ou à sua administração de forma exógena
 Etnia, idade, altura, obesidade abdominal, atividade física, medicamentos – também dever ser investigados

Question 8

 Em níveis elevados, no adipócito, a insulina produz lipólise com liberação de ácidos graxos para o fígado;
 No hepatócito, a insulina estimula a síntese e inibe a oxidação dos ácidos graxos

Answer 8

Formação de inflamação crônica, lesão e necrose celular = EHNA, que ocorre devido à produção hepática de radicais livres e produção anormal de citocinas

Question 9

 Síndrome Metabólica: presença de RI (resistência insulínica) mais 2 dos seguintes itens:

Answer 9

o HAS ou uso de antihipertensivo
o TGC > 150 mg/dl ou HDL < 36 em H e < 40 em M
o IMC > 30 Kg/m² e/ou obesidade abdominal (índice cinturaquadril > 0,9 em H e > 0,85 em M)
o Microalbuminúria

Question 10

 Tem a mesma sequência que por álcool, desencadeante é diferente
 Devido ao Aporte excessivo de ácidos graxos ao fígado que pode promover esgotamento da oxidação mitocondrial e aumento na produção de espécies reativas de oxigênio (ERRO), bem como ativação de outras vias de oxidação lipídica, que por sua vez, geram mais ERRO, aumentando o estresse oxidativo hepático.
 Aumento nos agentes pró-inflamatórios,
ativação de fibroblastos
 Indução de necroinflamação e fibrose

Answer 10

Definição:
 “Doença hepática difusa caracterizada por alterações histológicas que lembram a hepatopatia alcoólica que ocorre em indivíduos que não ingerem bebidas alcoólicas em quantidades significativas” (Condutas em Gastroenterologia FBG, 2004; 446)
 Homens: 40g etanol/dia
 Mulheres: 20g etanol/dia

Question 11

Diagnóstico:

Answer 11

 Em doenças crônicas não levar em consideração as transaminases.
 O diagnóstico é por exames de imagem, pois não existe uma queixa especifica
A normalidade nos exames hepáticos não assegura ausência de inflamação ou fibrose

Question 12

Achados em exames de laboratório:

Answer 12

hipertransaminasemia ou elevação GGT – achado mais comum, porém não confirma esteatohepatite

o Elevação isolada da GGT lembrar de álcool

Question 13

exames de imagem

Answer 13

 US (hiperecogenicidade – fígado gorduroso brilha mais no US): sensibilidade 89% e especificidade 93%
o Melhor exame para esteatose hepática
o Normalidade em exames de laboratório não confere exclusão da esteatose

Question 14

SINTOMAS

Answer 14

 Assintomáticos

 Sintomas inespecíficos: fadiga e dor ou desconforto HD

Question 15

Diagnóstico - Formas de apresentação:

Answer 15

 Hepatomegalia de causa obscura
 Hipertransaminasemia inexplicável
 Aumento da ecogenicidade ao US
 Sintomas vagos: dor abdominal discreta, sensação de plenitude, astenia e fadiga fácil
 Doença hepática crônica

Question 16

Histologicamente, a esteatose, é definida

Answer 16

como a presença de gordura excedendo 5% dos hepatócitos

Question 17

Realizar BH (biópsia) nos pacientes de maior risco para fibrose:

Answer 17

> 45 anos, AST/ALT >1 ou DM2 – ou se paciente tiver transaminases persistentemente elevadas

Question 18

Critérios para EHNA:

Answer 18

o Esteatose associada à balonização hepatocelular, envolvendo a zona 3, e o infiltrado inflamatório lobular;
o Corpúsculos de Mallory e fibrose sinusoidal podem ou não estar presentes

Question 19

Tratamento (igual para esteatose e esteatohepatite)

 Correção dos fatores associados:

Answer 19

rigoroso controle DM, dislipidemia, obesidade, HAS, além da interrupção
de drogas potencialmente hepatotóxicas
o Perda de 10% peso em 6 meses – ideal é a perda gradual e não rápida
o Exercício físico

Question 20

 Com o diagnóstico da esteato hepatite (inflamação) usar:

Answer 20

o Vitamina E 800mg/dia por 4-10 meses associado à Vitamina C: funciona como antioxidante (6
meses)
o Ácido ursodesoxicólico: 10-15mg/Kg/dia (sem estudos que comprovem a eficácia) – usar em
síndromes colestáticas
o Metformina – diminui a resistência insulínica
o Pioglitazona: melhora com o uso - diminui a resistência insulínica
o Orlistat (ajuda a não absorver gordura, tem diarreia) – auxilio na redução de peso
o Sibutramina - auxilio na redução de peso – casos bem avaliados
o Ácido obeticóico (inibidor acetilCoA) – não tem no Brasil
o Agonistas GLP1
BARIÁTRICA

Question 21

DOENÇA DE WILSON:

Answer 21

 Doença do metabolismo do cobre
 Cobre entra no fígado com a albumina, mas não se liga na
ceruloplasmina – doença que causa defeito na ceruloplasmina
 Sobrecarga de cobre em diversos tecidos, principalmente fígado e
cérebro
 Autossômica recessiva
 Gene defeituoso no cromossomo 13

Question 22

DOENÇA DE WILSON:

epidemiologia

Answer 22

 Prevalência 1:30.000 (mais frequente em áreas de elevada consanguinidade)
 Idade de início dos sintomas: 5-45 anos
 Manifestações hepáticas sempre presentes, são mais comuns nas duas primeiras décadas de vida – desde
assintomática com um achado de esteatose no ultrassom até uma doença hepática fulminante
 Forma aguda: hepatomegalia e hipertransaminasemia persistente
 Forma crônica: cirrose e sinais de insuficiência hepática
 Forma fulminante: mais comum em M, entre 10-30 anos
 CHC raro, mas tem o risco

Question 23

Manifestações neurológicas:

Answer 23

 É mais comum na segunda e terceira décadas de vida.
 Grande parte apresenta cirrose concomitante (40-100%).
 Alterações principalmente motoras: exacerbação de movimentos (tremores ou distonia) ou perda de
movimentos (rigidez).
 Sintomas iniciais podem ser discretos: tremores finos e perda de coordenação motora.
 Manifestações hepáticas vem antes das neurológicas.

Question 24

Manifestações psiquiátricas:

Answer 24

 Depressão sintoma mais comum.
 Comportamentos neuróticos como fobias ou compulsões, graus variáveis de agressividade, comportamento antissocial e até quadros psicóticos.

Question 25

Manifestações oftalmológicas:

Answer 25

 Anel de Kayser-Fleischer (KF). Está presente em praticamente todos os casos com apresentação neurológica.

Question 26

Diagnóstico:

Answer 26

 Anéis de KF – fecha diagnóstico
 Achados neuropsiquiátricos típicos
 Ceruloplasmina < 20mg/dl – muito sugestivo da doença
 Aumento cobre hepático
 Excreção cobre urinário: melhor teste isolado (> 100μg/24h)

Sempre que houver o Dx de Doença de Wilson temos que fazer Rastreamento familiar

Question 27

Tratamento: - para a vida toda

Answer 27

 Dieta (pobre em amêndoas, fígado e frutos do mar)
 D-penicilamina: liga-se ao cobre e aumenta sua excreção. Terapia por toda a vida!
 Trientine: aumenta excreção cobre (nos casos de intolerância à d-penicilamina)
 Zinco: reduz absorção TGI. Fase de manutenção, présintomáticos, grávidas e crianças
 Transplante hepático

Question 28

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA

Answer 28

Distúrbio geneticamente herdado do metabolismo do Fe, que determina progressiva sobrecarga de Fe nas células do parênquima de vários órgãos, resultando em disfunções.
 HH: Fe depositado no fígado, coração, articulações, pâncreas
 Sobrecarga de ferro primária (aumento da absorção pelo intestino) ou secundária (eritropoese ineficaz, múltiplas transfusões ou excesso na ingestão)

Question 29

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA

epidemiologia

Answer 29

Epidemiologia:
 Prevalência de homozigotos 1:250 e heterozigotos 1:10
 Autossômica recessiva
 Gene HFE localizado no cromossomo 6 com mutações (C282Y, H63D e S65C)
 Acúmulo de ferro sob a forma de ferritina e hemossiderina
 Deposição na zona 1 (periportal)

Question 30

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA

Sinais e sintomas:

Answer 30

 Entre 4ª e 6ª décadas
 Mais em Homens (mulher menstrua – por isso raramente há manifestação – tto natural)
 Artralgia, fadiga
 Hepatomegalia
 Tríade clássica: pele bronzeada, cirrose e diabetes
 Risco de CHC (hepatocarcinoma) quando cirrose

Question 31

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA

diagnóstico

Answer 31

 Saturação de transferrina >60% nos homens e >50% nas mulheres
 Ferritina sérica >400 ng/ml
 BH: índice de Fe hepático> 1,9 = diagnóstico – não precisa para fazer o diagnóstico – dá pra fazer só pelo laboratório
 Testes genéticos

Níveis de ferrina
 Só hiperferritina (reação inflamatória) não diz nada na hemocromatose.
 Ferritina elevada isolada não indica depósito de ferro – eleva em qualquer fase aguda de inflamação – é considerada uma prova de atividade inflamatória

Question 32

Tratamento:

HEMOCROMATOSE HEREDITÁTIA

Answer 32

 Flebotomia terapêutica – tirar sangra para parar de ter ferro sobrando e esse não se depositar nos tecido
o A cada 500ml de sangue retirado são removidos 250 mg de Fe.
o Semanalmente até ferritina atingir 50 mg/l
o Aumentar intervalo para 15 dias quando Hb < 10
o Posteriormente, dosagens semestrais ou anuais de ferritina
 Quelantes de ferro: não muito úteis (usa quando não pode fazer sangria)
 Abstinência alcoólica

Question 33

HEPATITE AUTOIMUNE

Answer 33

 Doença inflamatória crônica do fígado que acomete, principalmente, mulheres jovens e leva à destruição progressiva do parênquima hepático na ausência de tratamento imunossupressor
 Ocorre por um Distúrbio imunorregulatório com aumento gamaglobulinas, autoanticorpos e infiltrado inflamatório portal (linfoplasmocitário) associado a necrose em sacabocados e formação de rosetas de hepatócitos à histologia

Question 34

HEPATITE AUTOIMUNE

Manifestações clínicas:

Answer 34

 Quadro semelhante à hepatite viral aguda
 Adinamia, astenia
 Cirrose
 Fulminante
 Hipertransaminasemia
 Pensar em Outras doenças autoimunes concomitantes

Question 35

HEPATITE AUTOIMUNE

Exames complementares:

Answer 35

 Transaminases
 FA (Fosfatase alcalina)
 Marcadores virais – sempre excluir hepatite viral
 Eletroforese de proteínas
 Anticorpos: anti-músculo liso, anti fígado-rim, anti-citosol hepático tipo 1, anti-antígeno hepático solúvel, FAN

Question 36

Tratamento: - não precisa saber dose

HEPATITE AUTOIMUNE

Answer 36

Prednisona 30 mg ao dia no primeiro mês + AZA 50 mg ao dia (azatioprima)
 Prednisona 20 mg ao dia segundo mês + AZA 50-75 mg ao dia
 Prednisona 15 mg ao dia terceiros mês + AZA 50-100 mg ao dia
o Manutenção (na hepatopatia crônica): prednisona 5-12,5 mg ao dia + AZA 50-125 mg ao dia

Question 37

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA (COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA)

Answer 37

 Mulheres, por volta dos 50 anos (entre 35-60 anos)
 Prevalência estimada 160-402 casos por milhão de habitantes
 Multifatorial: genéticos e ambientais. Infecção microbiana ou modificação química da sequência epítopo PDC2, associado ao déficit de tolerância de base genética (baixos valores de céls T reguladoras) e ataque de CD4 e CD8 aos ductos biliares vulneráveis.

Question 38

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA (COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA)

DIAGNÓSTICO

Answer 38

 Não é obrigado a biopsiar.
 A hepatopatite não alcoólica e hepatite B crônica > Podem fazer hepatocarcinoma, mesmo sem cirrose. As demais precisam ter cirrose antes.
 Tríade clássica: anticorpos anti –mitocôndria (fração M2) e AAN (FAN), lesões dos ductos biliares e testes bioquímicos que comprovem colestase
o FA e GGT elevadas
 Histologia: colangite crônica não supurativa e destrutiva, associada à presença de infiltrado inflamatório portal com redução de ductos biliares
 Acometimento hepático não é uniforme
 Métodos de imagem: CPER ou colangioRM

Question 39

TRÍADE CLÁSSICA

Answer 39

anticorpos anti –mitocôndria (fração M2) e AAN (FAN), lesões dos ductos biliares e
testes bioquímicos que comprovem colestase (FA E GGT ELEVADAS)

Question 40

Manifestações clínicas:

Answer 40

 60% assintomáticos ao diagnóstico: pode ocorrer elevações FA e GGT, descobrir a doença na investigação de hepatomegalia ou esplenomegalia
 O sintoma mais característico é o prurido (50%) = generalizado com piora a noite
 Icterícia nas fases avançadas
 Fadiga é o sintoma mais comum (80%)
 Complicações: desnutrição, esteatorreia, osteoporose
 Hiperpigmentação cutânea, xantelasmas
 Risco de CHC semelhante aos portadores de HCV

Question 41

SINTOMA MAIS CARACTERÍSTICO E O MAIS COMUM

Answer 41

MAIS COMUM- FADIGA (80%)

CARACTERÍSTICO - PRURIDO (50%)

Question 42

Tratamento:

Answer 42

 Prurido: colestiramina (quelante de ácido biliar), rifampicina, antagonistas opióides
 Doença óssea: vit D e cálcio
 Tratar Hiperlipidemia: estatinas
 Específico para CBP: ácido ursodesoxicólico (UDCA) - reduz absorção ileal dos ácidos biliares endógenos. 13-15 mg/Kg por dia

Question 43

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

Answer 43

 Hepatopatia colestática crônica, de etiologia desconhecida, que acomete os ductos biliares intra ou extra-hepáticos, resultando em estenoses múltiplas segmentares da via biliar
o Estenose dos ductos biliares – não tem a reação inflamatória intensa não supurativa
 Risco mais elevado de colangiocarcinoma
 Anticorpos positivos: pANCA e FAN
 Acomete preferencialmente Homens entre quarta e quinta décadas de vida

Question 44

Sintomas:

Answer 44

 Dor abdominal, icterícia, prurido.
 Sinal mais frequentemente encontrado: hepatomegalia
 Elevações de FA e GGT

Question 45

Diagnóstico:

Answer 45

 Colangiografia mostrando múltiplas estenoses entremeadas por áreas focais de dilatação do sistema biliar, colestase e exclusão de causas secundárias.

Question 46

Tratamento:

Answer 46

Tratamento: UDCA