20- AVALIAÇÃO DE NÓDULO HEPÁTICO

Question 1

Introdução

Answer 1

 Necessidade de diagnóstico diferencial devido às possíveis condutas a serem tomadas.

 Origem dos nódulos: hepatócitos (adenoma, nódulos displásicos e CHC), ductos biliares (colangiocarcinoma) ou tecido mesenquimal (hemangioma).

Question 2

Método de imagem

Answer 2

 US e US com doppler: US deve ser o exame inicial para avaliação hepática;
o Não é invasivo e de baixo custo;
o Operador dependente.
 TC: realizado em 4 fases pré contraste, arterial, portal e de equilíbrio.
 Cintilografia com Tc 99. – pouco utilizada hoje em dia

Question 3

 RM (melhor exame):

Answer 3

informação sobre a composição (gordura, líquido, sangue) e arquitetura da lesão (sólida, cística, homogênea ou heterogênea);

o Importante nos pacientes com CI a contraste iodado.
o RM com contrastes hepato-específicos aumenta a acurácia da RM, diminuindo a necessidade de procedimentos diagnósticos invasivos com o objetivo de esclarecer lesões inespecíficas ao método.

Question 4

RM: As principais indicações dos contrastes hepatobiliares

Answer 4

são a diferenciação entre hiperplasia nodular focal (HNF) e adenoma, a caracterização de carcinoma hepatocelular (CHC), a detecção de metástases hepáticas pequenas, a avaliação da anatomia biliar e a caracterização de fístulas biliares pós-operatórias.

Question 5

Biópsia do nódulo

Answer 5

 Guiada por US ou TC: define diagnóstico quando necessário.

 CI: plaquetopenia (< 80.000) e TAP alargado (> 50%).

Question 6

Características dos nódulos

Answer 6

 Sólidos ou císticos.
 Caracterização da vascularização.
 Parênquima hepático subjacente.
o Nódulo hepático em fígado normal – pensar em doença benigna
o Nódulo hepático em fígado doente – pensar em hepatocarcinoma

Question 7

LESÕES HEPÁTICAS BENIGNAS

Answer 7

 Sólidos mais comuns: hemangioma, HNF, adenoma.

 Maioria assintomático.

Question 8

 CISTOS HEPÁTICOS

Answer 8

 As lesões císticas são geralmente benignas, podem ser congênitas ou decorrentes de parasitose (hidatidose = ovelha). Ocorrem em 30% dos pacientes com doença policística renal.
 Cistos simples (não tem brida) assintomáticos não precisam de acompanhamentos periódicos.
 Em cistos múltiplos ou fígado policístico com sintomas comprometendo órgãos adjacentes a melhor conduta é cirúrgica.
 Suspeita de cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma=retirada cirúrgica.

Question 9

HEMANGIOMAS

Answer 9

 Nódulos sólido | Sem risco de malignização.
 São os tumores benignos hepáticos mais frequentes.
 Compostos de múltiplos vasos revestidos por uma única camada de células endoteliais dentro de um estroma fibroso fino. São considerados malformações vasculares ou hamartomas de origem congênita, que se ampliam por ectasia e não por hiperplasia ou hipertrofia.

Question 10

HEMANGIOMAS: SINTOMAS

Answer 10

 A maioria dos pacientes é assintomática e tem o tumor identificado em exames de imagem na rotina ou durante investigação clínica para outras condições.

Question 11

hemangiomas TAMANHO

Answer 11

Os hemangiomas podem apresentar-se em diferentes tamanhos, únicos ou múltiplos. Considerar gigantes os hemangiomas iguais ou maiores que 10 cm

o Maior de 10 cm: ressecção cirúrgica, risco de ruptura.

Question 12

HEMANGIOMAS: US

Answer 12

Ao US, se apresenta como um nódulo hiperecogênico com reforço acústico posterior. Todavia, em casos de esteatose acentuada ele pode se apresentar hipoecoico. Outras lesões sólidas do fígado podem se apresentar de forma semelhante, sendo, portanto recomendável realizar um exame contrastado complementar, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética do abdome.

Question 13

HEMANGIOMAS: TC

Answer 13

À TC, na fase sem contraste os hemangiomas se apresentam como massa hipodensa bem demarcada, eventualmente com calcificações (10%). O contraste propicia na fase inicial um aumento do realce na periferia, seguido por um padrão centrípeto de “preenchimento” durante a fase tardia. Um padrão nodular periférico ou globuliforme representando lagos venosos pode ser visualizado em até 94% dos hemangiomas acima de 4 cm de tamanho enquanto hemangiomas muito pequenos podem não apresentar este padrão de captação típico.

Question 14

HEMANGIOMAS: RM

Answer 14

A aparência típica na RM é uma massa homogênea lisa, bem demarcada que tem baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, sendo hiperintensas em T2. –não precisa decorar

Question 15

HEMANGIOMAS: ACOMPANHAMENTO

Answer 15

 Após confirmação diagnóstica não existe necessidade de acompanhamento sistemático para nódulos pequenos e assintomáticos.
 É sugerido o acompanhamento semestral ou anual com ultrassonografia para os hemangiomas > 5 cm.

 Pacientes com hemangioma devem ser esclarecidos sobre o caráter benigno do tumor, que muito raramente pode aumentar de tamanho ou apresentar complicações, porém sem evolução para malignidade.

Question 16

HEMANGIOMAS CIRURGIA

Answer 16

 Na presença de raras complicações como ruptura espontânea ou pós-traumática ou ainda coagulopatia de consumo, a intervenção cirúrgica torna-se necessária.

 Hemangiomas gigantes sintomáticos ou comprimindo órgãos vizinhos devem ser encaminhados a centros de referência para avaliação de intervenção terapêutica cirúrgica ou não, tais como enucleação, ressecção hepática, embolização arterial ou radio-ablação, cuja eficácia não está confirmada.

Question 17

ADENOMA

Answer 17

 É benigno, mas pode crescer e malignizar.

 Mais comum na terceira e quarta décadas de vida.

Question 18

ADENOMA, RELACIONADO AO USO DE

Answer 18

 Relacionado ao uso de ACO ou qualquer outra terapia de reposição hormonal. Neste cenário, a incidência é estimada ser 30 vezes maior do que entre as que não fazem uso destes medicamentos e apresenta relação direta com a dose e o tempo de uso.

Question 19

ADENOMA: SINTOMAS E COMPLICAÇÕES

Answer 19

 Em geral são assintomáticos e têm bom prognóstico, mas podem apresentar complicações como o sangramento e a transformação carcinomatosa (8% e relacionados a lesões > 5cm).

Question 20

ADENOMA AO US

Answer 20

 Hipervascularizado, massa bem definida com ecotextura similar ao parênquima hepático ou levemente ecogênica ao US.

Question 21

ADENOMA A RM

Answer 21

Melhor exame para definir é a RM: hipointensa em relação ao parênquima circunjacente na fase hepatobiliar.

Question 22

ADENOMA CIRURGIA

Answer 22

 Está indicada ressecção cirúrgica em mulheres em idade fértil com lesões ≥5 cm ou ainda no sexo masculino, independentemente do tamanho da lesão.
 Como a gestação pode aumentar o tamanho do AH, deve-se propor ressecção cirúrgica para mulheres com nódulos grandes (mesmo < 5cm) que queiram engravidar.
 Se não houver indicação para intervenção cirúrgica, o controle de evolução do AH deve ser feito semestralmente por exame de imagem.

Question 23

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)

Answer 23

Resposta hiperplásica decorrente tanto de hiperperfusão como de isquemia, associada à lesão vascular de uma artéria anômala, localizada no seu interior. Sua característica é uma espessa lesão cicatricial central, com septos radiados.

Question 24

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF) EPIDEMIOLOGIA

Answer 24

 Mais comum nas mulheres na faixa entre 20 e 60 anos. São assintomáticos em 70% a 90% dos casos e seu achado é incidental nos exames de imagem.
 Sua associação com estrógenos é controversa, certamente menos evidente do que em relação aos adenomas.

Question 25

HNF A RM E COMPLICAÇÕES

Answer 25

 A clássica cicatriz central e outras características ao exame de RM possibilitam diagnóstico seguro na maioria dos pacientes. Além de frequentemente ser assintomática não costuma apresentar complicações como sangramento e nem evolui para malignização.

Question 26

HNF AO US

Answer 26

 Massa hipervascular com cicatriz estrelada central ao US.

 Apresenta impregnação maior ou igual à do parênquima hepático adjacente na fase hepatobiliar.

Question 27

HNF: TTO E CONDUTA

Answer 27

 Confirmado o diagnóstico de HNF, a conduta é conservadora, sem tratamento específico.
 Sugere-se o acompanhamento desses casos, geralmente assintomáticos, com exame de imagem, com intervalos que podem variar de seis meses a dois anos, conforme sua evolução.

Question 28

PSEUDOLESÕES HEPÁTICAS

Answer 28

Esteatose focal, área de parênquima normal em fígado esteatótico

Question 29

LESÕES HEPÁTICAS MALIGNAS

Answer 29

 Sem doença hepática concomitante, as metástases são as lesões malignas mais comuns. Os sítios primários mais frequentes são: pulmão, pâncreas, cólon, estômago e mama.
 Em pacientes com cirrose, o CHC é a lesão mais frequente.

Question 30

LESÕES PRIMÁRIAS

Answer 30

1- CHC
2- CARCINOMA HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR
3- CARCINOMA COLANGIOCELULAR
4- OUTROS

Question 31

1- CHC

Answer 31

 Responsável por cerca de 90% dos casos de CA de fígado.
 Maior fator de risco é a presença de cirrose (7,5%).
 Rastrear em portadores do HBV e cirróticos por álcool, HCV, HH e CBP, com US e AFP a cada 6 meses.
 A sensibilidade da RM com uso do gadolínio extracelular para detecção de CHC varia de 70% a 100%, mas é muito menor para os CHCs menores.

Question 32

1- CHC - LESÕES

Answer 32

o Lesões < 1cm: acompanhar com ex de imagem a cada 3 meses, se após 2 anos não mudar, retornar ao esquema habitual
o Lesões entre 1-2cm: padrão vascular típico (realce arterial e clareamento na fase portal ou de equilíbrio) em 2 métodos de imagem dinâmicos= diagnóstico CHC
o Lesões > 2cm: padrão vascular ou AFP> 200 ng/ml

o Estadiamento: BCLC – Barcilona Clinic Liver Cancer = tamanho, Child, performance status.
 Seleciona o melhor tratamento

Question 33

2- Carcinoma hepatocelular fibrolamelar:

Answer 33

 Raro, melhor prognóstico que CHC.
 Pacientes jovens (5-35 anos) e em igual frequência em homens e mulheres.
 AFP (alfa feto proteína) pode estar em níveis normais.
 Caracteriza-se por células eosinofílicas e poligonais e banda lamelares de tecido fibroso.

Question 34

3- Carcinoma colangiocelular:

Answer 34

 Entre os TU hepáticos 20%, em geral ocorre entre sexta e sétima décadas de vida.
 Fatores de risco: CEP, anomalias congênitas da árvore biliar, litíase hepática, polipose familiar e fibrose hepática congênita.
 AFP normal, CA 19-9 relacionado a pior prognóstico.

Question 35

4- Outros:

Answer 35

 Cistoadenocarcinoma, angiossarcoma (TU hepático de origem mesenquimal mais frequente), hemangioma epitelioide, linfoma.

Question 36

Secundárias:

 Metástases

Answer 36

 Em geral são múltiplas e mais frequentes no lobo D (maior irrigação e fluxo na mesentérica superior).
 Podem ser císticos, sólidos, calcificados, homogêneas, heterogêneas, hipo ou hipervasculares, difusas, limitadas ou miliares (vários pequenos nódulos).

Question 37

O aspecto em alvo pode ser identificado no TU primário de cólon rápido crescimento com área de necrose central.
 O contraste hepatobiliar aumenta a sensibilidade para a detecção de metástases hepáticas, principalmente as pequenas. As metástases não contêm hepatócitos funcionantes ou ductos biliares e não se impregnam pelo contraste na fase hepatobiliar. Como resultado, o tecido hepático normal fica hiperintenso e a metástase fica hipointensa, facilitando sua detecção.

Answer 37

.

Question 38

• qual o nódulo benigno e maligno mais frequente?

Answer 38

BENIGNO: HEMANGIOMAS

MALIGNO: CHC

Question 39

hiperplasia nodular focal caracterizada por o que:

Answer 39

Sua característica é uma espessa lesão cicatricial central, com septos radiados.

Question 40

• qual precisa acompanhar, qual precisa de tto especifico?

Answer 40

ACOMPANHAR:
- HEMANGIOMAS, NÃO TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- HNF
Maior de 10 cm: ressecção cirúrgica, risco de ruptura.(HEMANGIOMA); MENOR QUE 5 CM ACOMPANHAMENTO

TRATAMENTO ESPECÍFICO:
ADENOMAS, EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL QUE QUEREM ENGRAVIDAR. GESTAÇÃO PODE AUMENTAR O TAMANHO

• adenoma suspender hormônio e ressecar em homens, ressecar se quiser engravidar