19- DOENÇAS HEPÁTICAS DA GRAVIDEZ

Question 1

Introdução

Answer 1

 Não é comum
 Alterações laboratoriais, hepatopatias agudas ou crônicas levam risco de morbidade e mortalidade ao feto e à gestante
 Discretas alterações dos testes hepáticos são comuns
 Doenças hepáticas próprias da gravidez
 Doenças hepáticas coincidentes com a gravidez
 Doença hepática crônica preexistente

Question 2

Alterações fisiológicas da gravidez e o fígado

Answer 2

 Eritema palmar e aranhas vasculares (em até 70%) em decorrência do aumento dos níveis séricos de estrogênio
 Habitualmente não há hepatoesplenomegalia
 Hipoalbuminemia devido à hemodiluição
 Circulação Hiperdinâmica:
o Aumento da FC
o Débito cardíaco aumenta em 40%
o Volume plasmático circulante aumenta 30%
o Redução da Resistência Vascular Periférica

Question 3

Alterações fisiológicas da gravidez e o fígado

Answer 3

 Fluxo sanguíneo para o fígado permanece constante durante a gestação;
 O fígado permanece impalpável/ deslocado para cavidade torácica devido a expansão do útero;
 Motilidade da vesícula diminui resultando num aumento do risco de desenvolvimento de cálculos.
 O fígado permanece impalpável/ deslocado para cavidade torácica devido à expansão do útero
 Motilidade da vesícula diminui resultando num aumento do risco de desenvolvimento de cálculos

Question 4

Alterações fisiológicas da gravidez e o fígado

Answer 4

 Varizes de esôfago pequenas (compressão da cava), clinicamente insignificantes podem ocorrer em até 50% das gestantes nos segundo e terceiro trimestre devido à compressão de cava inferior pelo útero diminuindo retorno venoso
 FA elevada devido à produção placentária e ao crescimento esquelético do feto
 AFP aumenta com anencefalia fetal, espinha bífida aberta ou CHC materno
 TGO, TGP, GGT, bilirrubinas e TAP não costumam se alteram durante a gestação – aumento de até duas vezes são normais

Question 5

Sinais e sintomas de doença hepática na gravidez

Answer 5

 Em geral, as doenças hepáticas não próprias da gravidez ou coincidentes não têm efeito deletério no curso natural da gestação
 Ao contrário, as doenças hepáticas próprias da gravidez podem evoluir com insuficiência hepática grave

Question 6

principal parâmetro para o diagnóstico diferencial das doenças hepáticas durante a gestação

Answer 6

A IG

Question 7

 Prurido:

Answer 7

no final do primeiro trimestre e segundo trimestre leva à suspeita de colestase intra-hepática da gravidez (hepatopatia mais comum na gravidez)

Question 8

Icterícia:

Answer 8

a hepatite viral aguda é a principal causa. No primeiro trimestre da gestação pode ocorrer na hiperêmese gravídica grave, enquanto que no terceiro trimestre devemos suspeitar de colestase intra-hepática da gravidez, HELLP, pré-eclâmpsia e esteatose hepática aguda da gravidez

Question 9

Dor abdominal (epigástrica ou no quadrante superior D):

Answer 9

no segundo ou terceiro trimestres investigar HELLP, pré-eclâmpsia, esteatose hepática aguda da gravidez, infarto ou ruptura hepáticos

Question 10

Náuseas e vômitos:

Answer 10

normal em 25-50% das gestantes. A presença de vômitos intratáveis com desidratação no primeiro trimestre caracteriza a hiperêmese gravídica; nos segundo e terceiro trimestre, podem ser observados na síndrome de HELLP, pré-eclâmpsia e esteatose hepática aguda da gravidez

Question 11

HIPERÊMESE GRAVÍDICA (HG)

Answer 11

 Primeiro trimestre da gestação
 Prevalência 0,3%
 Etiologia relacionada com produtos do metabolismo placentário: HCG e estradiol
 Vômitos intratáveis podendo desencadear desidratação, cetose e perda ponderal
 É mais frequente em gestações múltiplas e na mola hidatiforme (TU benigno que se desenvolve no útero)
 Como regra geral, resolve-se na 20ª semana de gestação
 Em 10% dos casos pode durar toda a gestação e só melhorar após o parto

Question 12

HIPERÊMESE GRAVÍDICA (HG):Fatores de Risco:

Answer 12

 IMC elevado
 Doença psiquiátrica
 Gravidez molar
 Diabete preexistente
 Gestações gemelares
 Hipertireoidismo em 60% dos casos (β HCG ativando TSHr)
 Elevação das transaminases ocorre em 50% das pacientes, com níveis >20x LSN e geralmente <1.000 U/ml
 Icterícia é rara

Question 13

HIPERÊMESE GRAVÍDICA (HG): conduta

Answer 13

correção de distúrbios hidroeletrolíticos, reidratação e suporte nutricional.
o Terapia medicamentosa: vit B6, antieméticos (metoclopramida 10 mg a cada 8h) e inibidores da
serotonina (ondansetron 48 mg a cada 8h)

Question 14

COLESTASE INTRAHEPÁTICA DA GRAVIDEZ (CIG)

Answer 14

 É a doença hepática própria da gestação mais frequente (0,77%)
 Prurido é o sintoma mais comum (inicialmente palmar e plantar, pior a noite – evolui de forma centrípeta)
 Geralmente se inicia no terceiro trimestre, entre a 25ª e 32ª semana, podendo aparecer mais
precocemente e se resolve após o parto
 Mais frequente em gestantes mais idosas, multíparas e com história familiar de prurido durante a
gestação ou com uso de terapia hormonal
 O prurido inicia-se nas regiões palmar e plantar e segue padrão ascendente pelo corpo, piorando à noite
 Em 20% das gestantes pode ocorrer icterícia

Question 15

COLESTASE INTRAHEPÁTICA DA GRAVIDEZ (CIG): ETIOLOGIA

Answer 15

 Hormônios sexuais, genéticos
 GGT habitualmente normal
 Hipertransaminasemia, entre 1030 x LSN, porém com níveis <1.000 U/ml
 Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares
 Bilirrubina raramente >6 mg/dl

Question 16

COLESTASE INTRAHEPÁTICA DA GRAVIDEZ (CIG): TRATAMENTO

Answer 16

 UDCA com doses de 13-15 mg/Kg/dia

 O principal risco da CIG é para o feto: aumenta o risco de insuficiência placentária crônica, morte fetal
intrauterina por anóxia, parto prematuro e morte perinatal
 O prognóstico materno é bom, porém 60% das mulheres têm recorrência em gravidezes subsequentes
ou com uso de hormônio

Question 17

PRÉ-ECLÂMPSIA

Answer 17

 É a principal causa de mortalidade materna e fetal no mundo
 No terceiro trimestre da gestação

Question 18

PRÉ-ECLÂMPSIA: TRIADE

Answer 18

hipertensão arterial, Proteínuria e edema periférico

 Grave quando os níveis de proteína na urina excedem 1g em 24h e a PA está acima de 160/110 mmHg
 Nas formas graves o envolvimento hepático ocorre em até 10%. Sintomas: náuseas, vômitos e dor
abdominal QSD

Question 19

Ocorre por uma Desordem Multissistêmica definida pela Sociedade Internacional de Estudos da
Hipertensão na Gravidez como: NA PRÉ-ECLÂMPSIA

Answer 19

o Hipertensão “de novo” após a 20 semana de gestação PA 140/90mmHg combinado com:
o Proteínuria > 300mg/dia
o Outra disfunção orgânica – insuficiência renal, envolvimento hepático ou hematológicas
o Disfunção útero placentária
o Restrição crescimento fetal

 Numa paciente com HAS prévia pré-eclâmpsia é diagnosticada se ao menos um dos achados acima estiver
presente

Question 20

Fatores de Risco: PRÉ ECLAMPSIA

Answer 20

 Pré-eclâmpsia prévia
 Hipertensão na gravidez
 Doença renal crônica
 HAS
 Diabetes
 Desordens autoimunes

Question 21

 Hiperbilirrubinemia <5 mg/dl e hipertransaminasemia 10-20x LSN
 Não há terapia específica para o acometimento hepático porém é um indicador de doença grave, com
necessidade de parto imediato
 Mortalidade fetal de 5% nos casos de parto realizado antes da 34ª semana, porém bem maior quando no
segundo trimestre
 As gestantes com a doença grave têm risco de apresentar préeclâmpsia nas gestações subsequentes,
porém mais brandas

Answer 21

.

Question 22

SÍNDROME HELLP

Answer 22

 Hemólise
 Elevated Liver tests: elevação das transaminases
 Low Platelets: plaquetopenia
 Frequência de 0,3%
 Mortalidade materna 2%
 Mortalidade fetal 1035%
 Terceiro trimestre
 Mais frequentes em gestantes da cor branca, multíparas e mais idosas

Question 23

Diagnóstico clínico: SÍNDROME HELLP

Answer 23

 Assintomático em um número significante de pacientes
 HAS em 85%
 Proteinúria
 Dor abdominal no quadrante superior direito ou epigastralgia – 65% dos casos
 Náuseas e vômitos 35%
 Cefaleia – 30%
 Aumenta o risco de CIVD: coagulação intravascular disseminada ( ↑ PDF; ↓ Fibrinogênio; ↑TAP)

Question 24

Diagnóstico clínico: SÍNDROME HELLP

Answer 24

 Dor abdominal, vômitos, mal estar, cefaleia, podendo ocorrer sintomas e sinais da pré-eclâmpsia
 Hemólise, aumento BI, plaquetas <100.000/mm³, AST >70 U/dl e DHL > 600 U/dl

Question 25

TRATAMENTO SINDROME HELLP

Answer 25

 Parto imediato em gestações > 34 semanas ou na presença de DMO, CID, infarto hepático, IRA e
descolamento de placenta

 Abaixo de 34 a interrupção não é imediata devido a necessidade de dar corticoide para
amadurecimento pulmonar

Question 26

ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GRAVIDEZ (EHAG)

Answer 26

 Rara
 Mortalidade materna 18% e fetal 23%
 Principal causa de insuficiência hepática aguda e encefalopatia durante a gestação
 Terceiro trimestre
 Nulíparas, gestações múltiplas e gestação de fetos do sexo masculino
 Desde assintomática até IHF
 Dor QSD, anorexia, fadiga, náuseas, vômitos e cefaleia
 Em 50% das gestantes há sobreposição com préeclâmpsia e HELLP

Question 27

CRITÉRIOS DE SWANSEA DIAGNÓSTICO ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GRAVIDEZ: TER 6 OU MAIS

Answer 27

dor abdominal
polidpsia/poliúria
encefalopatia
bilirrubina (>14)
hipoglicemia
leucocitose
ac. urico elevado (>340)
amonia elevada (>42)
coagulopatia
creatinina elevada
ascite

Question 28

Transplante hepático:

Answer 28

 Pode ser indicado nesses casos
 Esporádico (com encefalopatia ou continua alterado dps de interromper a gestação)
 A maioria dos casos recupera com tratamento suportivo

 Considerar quando:
o Encefalopatia grave
o Insuficiência ou ruptura hepática
o Falha da recuperação da função hepática

Question 29

Saber colestase (mais comum) – como se caracteriza
Saber diagnosticar as doenças

Answer 29

.