14- AVALIAÇÃO HEPÁTICA FUNCIONAL

Question 1

Teste de função hepática:

Answer 1

 Termo impreciso (há testes que medem a agressão ao fígado e a função de síntese hepática), mas consagrado pelo uso.
o Temos: três grupos de teste de função hepática

Question 2

três grupos de teste de função hepática

Answer 2

 Transaminases (aminotransferases) – injúria hepática

 Enzimas canaliculares

 Teste de síntese hepática – síntese hepática

Question 3

Transaminases (aminotransferases) – injúria hepática

Answer 3

 Movem o radical amina – estão dentro de inúmeras células no organismo, porém estão em grande quantidade no citoplasma das células do fígado – hepatócitos
 Quando os hepatócitos são destruídos há a liberação dessas transaminases
 Um aumento dessas Transaminases significa injuria no fígado
 TGO e TGP
 Quando elas estão aumentadas e não tem quadro clinico de lesão hepática elas podem estar vindo de outro local, pois estão presentes em muitas células do corpo

Question 4

 Enzimas canaliculares

Answer 4

 Indicam injuria ou agressão as células das vias biliares ou colestase
 Não medem função hepática
 Fosfatase alcalina, Gama GT e 5-nucleotidase

Question 5

 Teste de síntese hepática – síntese hepática

Answer 5

 Albumina, TAP/RNI e Bilirrubinas

Question 6

testes medem o grau de Injúria Hepática/Agressão ao Fígado:

Answer 6

Transaminases (TGO e TGP - lesão de hepatócitos), Fosfatase Alcalina e Gama GT (lesão canaliculares e colestase).

Question 7

Outros testes medem a capacidade de Síntese Hepática:

Answer 7

o Albumina (proteína produzida pelo fígado), 
Bilirrubina (grau de excreção hepática de bilirrubina) e TAP (fígado produz fatores de coagulação).

Question 8

 Pode haver Injuria hepática (agressão ao fígado) sem afetar a função hepática. Ex: hepative viral aguda.

 Também pode haver perda da função hepática sem injúria. Ex: alcoolismo (paciente bebe por muito tempo, faz lesão crônica no fígado, após um tempo ele para de beber, posso não ter mais injuria, porem função hepática comprometida, não regenera.)

Answer 8

• Transaminases e enzimas canaliculares não mensuram função hepática

Question 9

 TESTES DE AGRESSÃO HEPÁTICA

AMINOTRANSFERASES – Enzimas hepatocelulares

Answer 9

 Mudança do radical amino.
 Indicam injuria de hepatócito.
o Não são teste de síntese hepática

Question 10

AMINOTRANSFERASES

AST/TGO (aspartato) e ALT/ TGP (alanina).

Answer 10

o Presente em todas as células, mas em maior quantidade nos hepatócitos. Exemplo: lesões musculares, exercícios físico intenso, doenças pancreáticas…

o ALT é mais específica do fígado que a AST.
 Está dentro da célula (hepatócito), então se eu tenho aumento dessas enzimas na corrente sanguínea nos indica que alguma célula está sendo destruída.

Question 11

AST/TGO (aspartato) e ALT/ TGP (alanina).

Answer 11

Essas enzimas existem em praticamente todos tecidos, porém em quantidade maior no hepatócito, por isso quando temos aumento dessas enzimas na corrente sanguíneas, pensamos em doença hepática (destruição de hepatócito). Se não for hepatócito segundo tecido que mais tem transaminases são os músculos (doença neuromuscular, IAM, exercício extenuante podem elevar transaminases).

Question 12

AST/ TGO:

Answer 12

 Mitrocôndria e citoplasma

 Fígado, músculo cardíaco e esquelético, rim,cérebro, pâncreas, pulmão, leucócitos, eritrócitos.

Question 13

ALT/ TGP:

Answer 13

 Apenas citoplasma.
 Distribuição similar à AST.
 > concentração no fígado/ Mais específica do fígado
 Níveis séricos normalmente abaixo de 40 U/l.
 Elevam-se na maioria das doenças hepáticas: qualquer insulto (agudo hepatite ou crônico álcool) que leve à injúria ou à necrose hepatocelular.

Question 14

ALT/ TGP: Níveis > 1.000 – 2.000 U/l

Answer 14

marcada necrose celular, exemplo hepatites virais agudas (ou reagudização/flare de hepatite B crônica) ou isquemia hepática (no choque circulatório, por exemplo).

o 20 a 40 x o valor de normalidade quando por doenças agudas.
o 2 a 4 x o valor em doenças crônicas – 80 – 200 U/l
o ALT elevada deve-se pensar em primeira hipótese lesão em fígado, de forma secundária lesões musculares.

Question 15

correlação entre a intensidade do aumento das transaminases e a extensão da lesão hepática

Answer 15

Pode haver correlação entre a intensidade do aumento das transaminases e a extensão da lesão hepática, porém não são úteis para avaliação prognóstica.

Question 16

prognóstico não depende só da extensão da lesão,

Answer 16

Quanto maior destruição de hepatócito maior quantidade de transaminases detectadas no sangue, porém prognóstico não depende só da extensão da lesão, também está relacionado com metabolismo do indivíduo (como o corpo vai lidar com aquela lesão) excretar essas transaminases mais rápido ou não. Se ocorrerá alterar função hepática, síntese hepática, o grau de armazenamento da função hepática do indivíduo e etc.

Ex: um nível elevado de transaminases, porém função hepática e síntese hepática estão normais, é menos grave do que ao contrário

Question 17

Primeiro exame que altera:

Answer 17

TAP! É o melhor exame para ver prognóstico. TAP> 7 já é indício de hepatite fulminante.

Question 18

Critérios de Hepatite fuminante:

Answer 18

 IMPORTANTE:
o Em hepatite aguda o TAP é o principal indicador de gravidade.
o Critérios de Hepatite fuminante: TAP e BILIRRUBINA.

Question 19

 Meia vida: ALT E AST

Answer 19

ALT 17h e AST 47h

Question 20

Doenças com pouca inflamação e necrose determinam pequenas elevações (até 250 U/l): esteatose, cirrose, hepatite crônica, colestase de várias etiologias, neoplasia. Doenças com baixa inflamação e necrose, porém persistente por longos anos pode evoluir para cirrose hepática (estágio final da doença hepática).

Answer 20

.

Question 21

o Doença gordurosa do fígado

Answer 21

 Esteatose: gordura paradinha ali no fígado

 Esteatohepatite: gordura está provocando inflamação e atrapalhando o fígado que leva a um processo de cicatrização

Question 22

Na maioria das doenças hepáticas, AST/ALT é tipicamente ≤ 1,

Answer 22

contudo na doença hepática alcoólica este quociente está entre 2 - 3.

Question 23

o AST 2 a 3 vezes maior que a ALT.

o AST > pensar em causas não hepáticas ou alcóolica.

Answer 23

AST mais elevada na doença hepática alcoólica devido à maior lesão mitocondrial.

 Álcool leva à deficiência da enzima piridoxina6fosfato, necessária à via enzimática de síntese da ALT.

AST > ALT em torno de 3 vezes.

Question 24

Nas outras doenças hepáticas normalmente AST = ALT, ou o ALT um pouco mais elevado.
 Aumento da AST nem sempre está relacionado à doença hepatobiliar, já que também é encontrada no coração, músculo, rins, cérebro, tecido pancreático, pulmão, leucócitos e eritrócitos.

Answer 24

.

Question 25

Hepatite viral aguda eleva muito o nível de Transaminases

Answer 25

Normalmente tem curso benigno, no entanto alguns casos podem progredir para hepatite fuminante.

Question 26

Hepatite isquêmica (choque cardiogênico…)

Answer 26

também eleva bastante as transaminases

Question 27

Hepatite Aguda

Answer 27

aumento de transaminases (TGO E TGP)

Question 28

Hepatite Aguda Grave

Answer 28

aumento de transaminases (TGO e TGP) e
 TAP alterado (começa a ter alteração de função hepática)

Question 29

Hepatite Fulminante

Answer 29

aumento de transaminases (TGP e TGP), TAP muito alargado e bilirrubina total muito aumentada.

Question 30

Os valores podem estar elevados em pacientes assintomáticos:

Answer 30

 Hepatites virais crônicas
 Álcool
 Esteatose hepática (esteatohepatite)
 Drogas ou toxinas
 Doença de Wilson (depósito de cobre)
 Deficiência de alfa 1 antitripsina (Protease. Não consegue sair do fígado. É produzida no fígado e age no pulmão).
 Lesão muscular ou cardíaca.
o Doença celíaca e lesão muscular ou cardíaca são doenças que aumentam TGO e TGP sem disfunção hepática
 Doença celíaca não se sabe por que aumenta TGO e TGP

Question 31

Os valores podem estar diminuídos em:

Answer 31

 Uremia (em hemodiálise);
 Hemodiálise;
 Doença hepática severa (já não tem mais hepatócito para destruir).

Question 32

FOSFATASE ALCALINA

Answer 32

 Fosfatase Alcalina e Gama GT aumentam quando há lesão nos ductos biliares ou Colestase compressão das vias biliares (obstrução, tumor, síndrome de Mirizzi, cálculo biliar…).
 Injúria ductular (ducto biliar- intra hepático) e colestase (obstrução do colédoco

Question 33

FOSFATASE ALCALINA

Answer 33

 Presente no fígado, osso, intestino, placenta, leucócitos e algumas neoplasias.
 Aumento fisiológico na infância e adolescência.
 Gravidez aumenta fosfatase
 Função ainda desconhecida.
 No fígado, localiza-se na região canalicular dos hepatócitos e nas células dos ductos biliares.
 Atividade total no soro representa a soma da atividade das isoenzimas secretadas por 3 principais fontes: fígado e ossos.
 Aumentada em distúrbios ósseos, no final da gestação, durante o rápido crescimento ósseo, IRC, doenças malignas de outras localizações (intestino).

Question 34

FOSFATASE ALCALINA: MEIA VIDA

Answer 34

7 dias - Permanece elevada vários dias após a resolução do processo obstrutivo.

Question 35

FOSFATASE ALCALINA:Atividade sérica normaL

Answer 35

40-130 U/l (níveis maiores em crianças e gestantes).

Question 36

FOSFATASE ALCALINA: EM QUE SITUAÇÕES ALTERA E O QUE FALA A FAVOR

Answer 36

 Identifica colestase nas afecções hepatobiliares.
 Níveis de elevação não auxiliam na diferenciação entre obstrução intra e extra-hepática.
 Colestase Intra-hepática > ductos biliares a nível de tríade portal, são lesões microscópicas, que podem aumentar tanto os índices como em causas extra-hepáticas > obstrução de grandes vias.

Question 37

Maiores elevações: FOSFATASE ALCALINA

Answer 37

o Obstrução extra-hepática da via biliar, CBP (cirrose biliar primária), CEP (Colangite esclerosante primária), colestase por drogas.

 Aumento até 3 vezes podem ser observados em praticamente todas as enfermidades hepáticas (cirrose, hepatite viral aguda ou crônica, doenças infiltrativas) e também na ICC.

Medir os níveis de gama-GT ou 5-nucleotidase, que tendem a aumentar juntamente nas doenças hepatobiliares.

Question 38

FALC elevada e GGT normal

Answer 38

principais possiblidades: crescimento ósseo (crianças e adolescentes), doença óssea, gestação.

Question 39

FA com GGT elevada

Answer 39

doença hepatobiliar.

Question 40

GAMA GLUTAMIL - TRANSPEPTIDASE - GGT

PARA QUE SERVE

Answer 40

 Confirma se o aumento da fosfatase alcalina é ósseo ou biliar.
 Confirma origem hepatobiliar da fosfatase alcalina

o GGT pode estar um pouco aumentada sem significado clinico – por isso não dosamos só ela

Question 41

GAMA GLUTAMIL - TRANSPEPTIDASE - GGT

ONDE ENCONTRA

Answer 41

 Presente no hepatócito, vias biliares, pâncreas, rins, coração, cérebro. Praticamente inexistente nos ossos.
 Função desconhecida, talvez hidrólise do glutation.

Question 42

Gama Gt um pouco elevada e fosfatase alcalina normal

Answer 42

não tem que valorizar, pois várias situações, como medicamentos, álcool podem ocasionar esse aumento.
 Confirma a origem hepática do aumento de FALC.
 No fígado, localiza-se em toda a árvore biliar.

Question 43

Níveis séricos não se modificam na gestação e em doenças ósseas.

Answer 43

Enzima microssomal → nível aumenta em resposta à indução por medicamentos. Ex: álcool, anticonvulsivantes, warfarin, fenilbuatzona.
o Aumentam a GGT sem haver nenhuma lesão hepática.

 1/3 dos etilistas têm níveis séricos normais.

Question 44

 Valor de referência: GAMA GT

Answer 44

o Homens: até 61 UI/L
o Mulheres: até 30 UI/L;

 GGT elevada com restante da bioquímica hepática normal não deveria levar a exaustiva investigação para doença hepática.
 Aumento discreto da GGT é comum
 Usar GGT para complementar investigação aumento de outras enzimas séricas.

Question 45

5’ NUCLEOTIDADE

Answer 45

 Aumenta em quadros colestáticos intra ou extrahepáticose na doença hepática infiltrativa.
 Elevação mais tardia em relação à FALC e GGT.
 Confirma origem hepática de aumentos de FALC.
o Uso a dosagem da 5-N quando a avaliação da FA e GGT causar dúvida

 Útil para evidenciar hepatopatia em crianças que apresentam aumento fisiológico da FALC

Question 46

 TESTE DE FUNÇÃO DA SÍNTESE HEPÁTICA

ALBUMINA

Answer 46

 Sintetizada exclusivamente pelo fígado (10 a 15 g/dia)
 Meia vida: 20 dias, demora pra alterar (até 4 meses)
 Nível sérico: 3,5 a 4,5 g/dL
 Níveis séricos dependem também de fatores extra-hepáticos (ingestão, absorção, integridade vascular, perda na urina e fezes, estados catabólicos).

Question 47

DESNUTRIÇÃO E ALBUMINA

Answer 47

Obs: desnutrição pode levar a diminuição de albumina sem doença hepática, posso ter hipoalbuminemia por perda renal ou através de fezes, estados hipercatabolicos (como neoplasias) levam a diminuição da albumina, má absorção e etc…

Question 48

TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA - TAP

Answer 48

 Está relacionado com gravidade da doença hepática.
 Depende da concentração plasmática não só da protrombina como de outros fatores de coagulação sintetizados pelo fígado (V, VII, IX, fibrinogênio, XII e XIII).
 Anormal em situações de redução da síntese destes fatores: insuficiência hepática, deficiência de vitamina K, administração de warfarin e/ou consumo aumentado (ex.: CIVD).

Question 49

TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA - TAP

Answer 49

 Correlaciona-se com gravidade nas doenças hepáticas agudas.
 Alterado em doenças hepáticas agudas ou crônicas.
 Prolonga-se apenas quando há perda de 80% ou mais da capacidade de síntese hepática dos fatores de coagulação.
 Responde rapidamente a mudanças na função da síntese.

Question 50

Valores Normais: TAP

Answer 50

85- 100% (RNI 1,0 – 1,25).
o Primeiro que se altera nas disfunções hepática pela meia vida curta

 Pode estar aumentado em doença parenquimatosa com disfunção hepatocelular ou em colestática com máabsorção de gordura e deficiência de vitamina K.

Question 51

Diagnóstico Diferencial: TAP ELEVADO

Answer 51

 Quadros colestáticos (má absorção de vitamina K) de doença hepática crônica.
 Administra vitamina K parenteral e verifica se há normalização do TAP.

Question 52

BILIRRUBINA

Answer 52

 É produzida a partir da degradação das hemácias senescentes (meia vida 20 dias), degradadas no baço, fígado, medula óssea. Após sua degradação recupera-se o radical heme e a globina.
 O heme da origem a bilirrubina não conjugada/indireta (seu excesso pode estar relacionado ao aumento de produção de hemácias ou aumento da destruição de hemácias hemólise)

Question 53

BILIRRUBINA

Answer 53

Se liga a albumina -> chega ao fígado via veia porta, onde é conjugada com o ácido glicurônico, formando o glicoronídeo de bilirrubina = Bilirrubina conjugada/direta e excretada através das vias biliares. Chega ao intestino grosso vai ser desconjugada pelas bactérias do cólon e sai na urina na forma de uribilnogênio e nas fezes em forma de estercobilina.

Question 54

BILIRRUBINA: VALORES NORMAIS

Answer 54

 Valores Normais: 0,3 - 1,2 mg/dl (maioria não-conjugada).
 Indica grau de excreção hepática (capacidade de excreção hepática).
 Obstrução da via biliar, colédoco, cálculos, tumores e etc, leva ao aumento da bilirrubina.

Question 55

 Três fatores responsável pelo excesso de bilirrubina:

Answer 55

o Excesso de substrato (destruição aumentada de hemácias)
o Problema hepático, dificultando conjugação e excreção de bilirrubina.
o Obstrução pós hepática

Question 56

Em enfermidades hepáticas, nível e fracionamento não permitem diferenciar colestase intrahepática de extrahepática.

Answer 56

Obs: se ocorrer dilatação das vias hepáticas problema extrahepático, ao contrário intrahepático realizar biopsia.

Question 57

ELEVAÇÃO DE BILIRRUBINA E PROGNÓSTICO

Answer 57

 A magnitude da elevação da bilirrubina tem valor prognóstico na hepatite alcóolica, CBP, insuficiência hepática aguda.

Question 58

TRANSPLANTE HEPÁTICO - Portaria do Ministério da Saúde
Critério do Kings College Hospital

 Indivíduos que ingeriram Acetaminofen:

Answer 58

o pH do sangue arterial menor de 7,3 (independente do grau de encefalopatia).

o TPT maior que 100 segundos ou INR >6,5 e concentração de creatinina sérica >3,4 mg/dl em pacientes com encefalopatia III ou IV.

Question 59

Sem ingestão de Acetaminofen:

Answer 59

o TPT maior que 100 segundos ou INR >6,5 (independente do grau de encefalopatia).
o Ou três das seguintes variáveis:
o Idade menor de 10 ou maior de 40 anos.
o Causas: hepatite A ou B, halotano, hepatite de outro tipo, reações farmacológicas idiossincrásicas.
o Duração da icterícia maior que 7 dias antes do início da encefalopatia.
o TPT maior que 50 segundos, INR >3,5.
o Concentração sérica de bilirrubina >17,5 mg/dL.

Question 60

Critério de Clichy:

Answer 60

Se existe encefalopatia, independente do grau e Fator V: Inferior a 30% em maiores de 30 anos e Inferior a 20% em menores de 30 anos.