14- AVALIAÇÃO HEPÁTICA FUNCIONAL Flashcards
Teste de função hepática:
Termo impreciso (há testes que medem a agressão ao fígado e a função de síntese hepática), mas consagrado pelo uso.
o Temos: três grupos de teste de função hepática
três grupos de teste de função hepática
Transaminases (aminotransferases) – injúria hepática
Enzimas canaliculares
Teste de síntese hepática – síntese hepática
Transaminases (aminotransferases) – injúria hepática
Movem o radical amina – estão dentro de inúmeras células no organismo, porém estão em grande quantidade no citoplasma das células do fígado – hepatócitos
Quando os hepatócitos são destruídos há a liberação dessas transaminases
Um aumento dessas Transaminases significa injuria no fígado
TGO e TGP
Quando elas estão aumentadas e não tem quadro clinico de lesão hepática elas podem estar vindo de outro local, pois estão presentes em muitas células do corpo
Enzimas canaliculares
Indicam injuria ou agressão as células das vias biliares ou colestase
Não medem função hepática
Fosfatase alcalina, Gama GT e 5-nucleotidase
Teste de síntese hepática – síntese hepática
Albumina, TAP/RNI e Bilirrubinas
testes medem o grau de Injúria Hepática/Agressão ao Fígado:
Transaminases (TGO e TGP - lesão de hepatócitos), Fosfatase Alcalina e Gama GT (lesão canaliculares e colestase).
Outros testes medem a capacidade de Síntese Hepática:
o Albumina (proteína produzida pelo fígado), Bilirrubina (grau de excreção hepática de bilirrubina) e TAP (fígado produz fatores de coagulação).
Pode haver Injuria hepática (agressão ao fígado) sem afetar a função hepática. Ex: hepative viral aguda.
Também pode haver perda da função hepática sem injúria. Ex: alcoolismo (paciente bebe por muito tempo, faz lesão crônica no fígado, após um tempo ele para de beber, posso não ter mais injuria, porem função hepática comprometida, não regenera.)
- Transaminases e enzimas canaliculares não mensuram função hepática
TESTES DE AGRESSÃO HEPÁTICA
AMINOTRANSFERASES – Enzimas hepatocelulares
Mudança do radical amino.
Indicam injuria de hepatócito.
o Não são teste de síntese hepática
AMINOTRANSFERASES
AST/TGO (aspartato) e ALT/ TGP (alanina).
o Presente em todas as células, mas em maior quantidade nos hepatócitos. Exemplo: lesões musculares, exercícios físico intenso, doenças pancreáticas…
o ALT é mais específica do fígado que a AST.
Está dentro da célula (hepatócito), então se eu tenho aumento dessas enzimas na corrente sanguínea nos indica que alguma célula está sendo destruída.
AST/TGO (aspartato) e ALT/ TGP (alanina).
Essas enzimas existem em praticamente todos tecidos, porém em quantidade maior no hepatócito, por isso quando temos aumento dessas enzimas na corrente sanguíneas, pensamos em doença hepática (destruição de hepatócito). Se não for hepatócito segundo tecido que mais tem transaminases são os músculos (doença neuromuscular, IAM, exercício extenuante podem elevar transaminases).
AST/ TGO:
Mitrocôndria e citoplasma
Fígado, músculo cardíaco e esquelético, rim,cérebro, pâncreas, pulmão, leucócitos, eritrócitos.
ALT/ TGP:
Apenas citoplasma.
Distribuição similar à AST.
> concentração no fígado/ Mais específica do fígado
Níveis séricos normalmente abaixo de 40 U/l.
Elevam-se na maioria das doenças hepáticas: qualquer insulto (agudo hepatite ou crônico álcool) que leve à injúria ou à necrose hepatocelular.
ALT/ TGP: Níveis > 1.000 – 2.000 U/l
marcada necrose celular, exemplo hepatites virais agudas (ou reagudização/flare de hepatite B crônica) ou isquemia hepática (no choque circulatório, por exemplo).
o 20 a 40 x o valor de normalidade quando por doenças agudas.
o 2 a 4 x o valor em doenças crônicas – 80 – 200 U/l
o ALT elevada deve-se pensar em primeira hipótese lesão em fígado, de forma secundária lesões musculares.
correlação entre a intensidade do aumento das transaminases e a extensão da lesão hepática
Pode haver correlação entre a intensidade do aumento das transaminases e a extensão da lesão hepática, porém não são úteis para avaliação prognóstica.
prognóstico não depende só da extensão da lesão,
Quanto maior destruição de hepatócito maior quantidade de transaminases detectadas no sangue, porém prognóstico não depende só da extensão da lesão, também está relacionado com metabolismo do indivíduo (como o corpo vai lidar com aquela lesão) excretar essas transaminases mais rápido ou não. Se ocorrerá alterar função hepática, síntese hepática, o grau de armazenamento da função hepática do indivíduo e etc.
Ex: um nível elevado de transaminases, porém função hepática e síntese hepática estão normais, é menos grave do que ao contrário
Primeiro exame que altera:
TAP! É o melhor exame para ver prognóstico. TAP> 7 já é indício de hepatite fulminante.
Critérios de Hepatite fuminante:
IMPORTANTE:
o Em hepatite aguda o TAP é o principal indicador de gravidade.
o Critérios de Hepatite fuminante: TAP e BILIRRUBINA.
Meia vida: ALT E AST
ALT 17h e AST 47h
Doenças com pouca inflamação e necrose determinam pequenas elevações (até 250 U/l): esteatose, cirrose, hepatite crônica, colestase de várias etiologias, neoplasia. Doenças com baixa inflamação e necrose, porém persistente por longos anos pode evoluir para cirrose hepática (estágio final da doença hepática).
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o Doença gordurosa do fígado
Esteatose: gordura paradinha ali no fígado
Esteatohepatite: gordura está provocando inflamação e atrapalhando o fígado que leva a um processo de cicatrização
Na maioria das doenças hepáticas, AST/ALT é tipicamente ≤ 1,
contudo na doença hepática alcoólica este quociente está entre 2 - 3.
o AST 2 a 3 vezes maior que a ALT.
o AST > pensar em causas não hepáticas ou alcóolica.
AST mais elevada na doença hepática alcoólica devido à maior lesão mitocondrial.
Álcool leva à deficiência da enzima piridoxina6fosfato, necessária à via enzimática de síntese da ALT.
AST > ALT em torno de 3 vezes.
Nas outras doenças hepáticas normalmente AST = ALT, ou o ALT um pouco mais elevado.
Aumento da AST nem sempre está relacionado à doença hepatobiliar, já que também é encontrada no coração, músculo, rins, cérebro, tecido pancreático, pulmão, leucócitos e eritrócitos.
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Hepatite viral aguda eleva muito o nível de Transaminases
Normalmente tem curso benigno, no entanto alguns casos podem progredir para hepatite fuminante.
Hepatite isquêmica (choque cardiogênico…)
também eleva bastante as transaminases
Hepatite Aguda
aumento de transaminases (TGO E TGP)
Hepatite Aguda Grave
aumento de transaminases (TGO e TGP) e TAP alterado (começa a ter alteração de função hepática)
Hepatite Fulminante
aumento de transaminases (TGP e TGP), TAP muito alargado e bilirrubina total muito aumentada.
Os valores podem estar elevados em pacientes assintomáticos:
Hepatites virais crônicas
Álcool
Esteatose hepática (esteatohepatite)
Drogas ou toxinas
Doença de Wilson (depósito de cobre)
Deficiência de alfa 1 antitripsina (Protease. Não consegue sair do fígado. É produzida no fígado e age no pulmão).
Lesão muscular ou cardíaca.
o Doença celíaca e lesão muscular ou cardíaca são doenças que aumentam TGO e TGP sem disfunção hepática
Doença celíaca não se sabe por que aumenta TGO e TGP
Os valores podem estar diminuídos em:
Uremia (em hemodiálise);
Hemodiálise;
Doença hepática severa (já não tem mais hepatócito para destruir).
FOSFATASE ALCALINA
Fosfatase Alcalina e Gama GT aumentam quando há lesão nos ductos biliares ou Colestase compressão das vias biliares (obstrução, tumor, síndrome de Mirizzi, cálculo biliar…).
Injúria ductular (ducto biliar- intra hepático) e colestase (obstrução do colédoco
FOSFATASE ALCALINA
Presente no fígado, osso, intestino, placenta, leucócitos e algumas neoplasias.
Aumento fisiológico na infância e adolescência.
Gravidez aumenta fosfatase
Função ainda desconhecida.
No fígado, localiza-se na região canalicular dos hepatócitos e nas células dos ductos biliares.
Atividade total no soro representa a soma da atividade das isoenzimas secretadas por 3 principais fontes: fígado e ossos.
Aumentada em distúrbios ósseos, no final da gestação, durante o rápido crescimento ósseo, IRC, doenças malignas de outras localizações (intestino).
FOSFATASE ALCALINA: MEIA VIDA
7 dias - Permanece elevada vários dias após a resolução do processo obstrutivo.
FOSFATASE ALCALINA:Atividade sérica normaL
40-130 U/l (níveis maiores em crianças e gestantes).
FOSFATASE ALCALINA: EM QUE SITUAÇÕES ALTERA E O QUE FALA A FAVOR
Identifica colestase nas afecções hepatobiliares.
Níveis de elevação não auxiliam na diferenciação entre obstrução intra e extra-hepática.
Colestase Intra-hepática > ductos biliares a nível de tríade portal, são lesões microscópicas, que podem aumentar tanto os índices como em causas extra-hepáticas > obstrução de grandes vias.
Maiores elevações: FOSFATASE ALCALINA
o Obstrução extra-hepática da via biliar, CBP (cirrose biliar primária), CEP (Colangite esclerosante primária), colestase por drogas.
Aumento até 3 vezes podem ser observados em praticamente todas as enfermidades hepáticas (cirrose, hepatite viral aguda ou crônica, doenças infiltrativas) e também na ICC.
Medir os níveis de gama-GT ou 5-nucleotidase, que tendem a aumentar juntamente nas doenças hepatobiliares.
FALC elevada e GGT normal
principais possiblidades: crescimento ósseo (crianças e adolescentes), doença óssea, gestação.
FA com GGT elevada
doença hepatobiliar.
GAMA GLUTAMIL - TRANSPEPTIDASE - GGT
PARA QUE SERVE
Confirma se o aumento da fosfatase alcalina é ósseo ou biliar.
Confirma origem hepatobiliar da fosfatase alcalina
o GGT pode estar um pouco aumentada sem significado clinico – por isso não dosamos só ela
GAMA GLUTAMIL - TRANSPEPTIDASE - GGT
ONDE ENCONTRA
Presente no hepatócito, vias biliares, pâncreas, rins, coração, cérebro. Praticamente inexistente nos ossos.
Função desconhecida, talvez hidrólise do glutation.
Gama Gt um pouco elevada e fosfatase alcalina normal
não tem que valorizar, pois várias situações, como medicamentos, álcool podem ocasionar esse aumento.
Confirma a origem hepática do aumento de FALC.
No fígado, localiza-se em toda a árvore biliar.
Níveis séricos não se modificam na gestação e em doenças ósseas.
Enzima microssomal → nível aumenta em resposta à indução por medicamentos. Ex: álcool, anticonvulsivantes, warfarin, fenilbuatzona.
o Aumentam a GGT sem haver nenhuma lesão hepática.
1/3 dos etilistas têm níveis séricos normais.
Valor de referência: GAMA GT
o Homens: até 61 UI/L
o Mulheres: até 30 UI/L;
GGT elevada com restante da bioquímica hepática normal não deveria levar a exaustiva investigação para doença hepática.
Aumento discreto da GGT é comum
Usar GGT para complementar investigação aumento de outras enzimas séricas.
5’ NUCLEOTIDADE
Aumenta em quadros colestáticos intra ou extrahepáticose na doença hepática infiltrativa.
Elevação mais tardia em relação à FALC e GGT.
Confirma origem hepática de aumentos de FALC.
o Uso a dosagem da 5-N quando a avaliação da FA e GGT causar dúvida
Útil para evidenciar hepatopatia em crianças que apresentam aumento fisiológico da FALC
TESTE DE FUNÇÃO DA SÍNTESE HEPÁTICA
ALBUMINA
Sintetizada exclusivamente pelo fígado (10 a 15 g/dia)
Meia vida: 20 dias, demora pra alterar (até 4 meses)
Nível sérico: 3,5 a 4,5 g/dL
Níveis séricos dependem também de fatores extra-hepáticos (ingestão, absorção, integridade vascular, perda na urina e fezes, estados catabólicos).
DESNUTRIÇÃO E ALBUMINA
Obs: desnutrição pode levar a diminuição de albumina sem doença hepática, posso ter hipoalbuminemia por perda renal ou através de fezes, estados hipercatabolicos (como neoplasias) levam a diminuição da albumina, má absorção e etc…
TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA - TAP
Está relacionado com gravidade da doença hepática.
Depende da concentração plasmática não só da protrombina como de outros fatores de coagulação sintetizados pelo fígado (V, VII, IX, fibrinogênio, XII e XIII).
Anormal em situações de redução da síntese destes fatores: insuficiência hepática, deficiência de vitamina K, administração de warfarin e/ou consumo aumentado (ex.: CIVD).
TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA - TAP
Correlaciona-se com gravidade nas doenças hepáticas agudas.
Alterado em doenças hepáticas agudas ou crônicas.
Prolonga-se apenas quando há perda de 80% ou mais da capacidade de síntese hepática dos fatores de coagulação.
Responde rapidamente a mudanças na função da síntese.
Valores Normais: TAP
85- 100% (RNI 1,0 – 1,25).
o Primeiro que se altera nas disfunções hepática pela meia vida curta
Pode estar aumentado em doença parenquimatosa com disfunção hepatocelular ou em colestática com máabsorção de gordura e deficiência de vitamina K.
Diagnóstico Diferencial: TAP ELEVADO
Quadros colestáticos (má absorção de vitamina K) de doença hepática crônica.
Administra vitamina K parenteral e verifica se há normalização do TAP.
BILIRRUBINA
É produzida a partir da degradação das hemácias senescentes (meia vida 20 dias), degradadas no baço, fígado, medula óssea. Após sua degradação recupera-se o radical heme e a globina.
O heme da origem a bilirrubina não conjugada/indireta (seu excesso pode estar relacionado ao aumento de produção de hemácias ou aumento da destruição de hemácias hemólise)
BILIRRUBINA
Se liga a albumina -> chega ao fígado via veia porta, onde é conjugada com o ácido glicurônico, formando o glicoronídeo de bilirrubina = Bilirrubina conjugada/direta e excretada através das vias biliares. Chega ao intestino grosso vai ser desconjugada pelas bactérias do cólon e sai na urina na forma de uribilnogênio e nas fezes em forma de estercobilina.
BILIRRUBINA: VALORES NORMAIS
Valores Normais: 0,3 - 1,2 mg/dl (maioria não-conjugada).
Indica grau de excreção hepática (capacidade de excreção hepática).
Obstrução da via biliar, colédoco, cálculos, tumores e etc, leva ao aumento da bilirrubina.
Três fatores responsável pelo excesso de bilirrubina:
o Excesso de substrato (destruição aumentada de hemácias)
o Problema hepático, dificultando conjugação e excreção de bilirrubina.
o Obstrução pós hepática
Em enfermidades hepáticas, nível e fracionamento não permitem diferenciar colestase intrahepática de extrahepática.
Obs: se ocorrer dilatação das vias hepáticas problema extrahepático, ao contrário intrahepático realizar biopsia.
ELEVAÇÃO DE BILIRRUBINA E PROGNÓSTICO
A magnitude da elevação da bilirrubina tem valor prognóstico na hepatite alcóolica, CBP, insuficiência hepática aguda.
TRANSPLANTE HEPÁTICO - Portaria do Ministério da Saúde
Critério do Kings College Hospital
Indivíduos que ingeriram Acetaminofen:
o pH do sangue arterial menor de 7,3 (independente do grau de encefalopatia).
o TPT maior que 100 segundos ou INR >6,5 e concentração de creatinina sérica >3,4 mg/dl em pacientes com encefalopatia III ou IV.
Sem ingestão de Acetaminofen:
o TPT maior que 100 segundos ou INR >6,5 (independente do grau de encefalopatia).
o Ou três das seguintes variáveis:
o Idade menor de 10 ou maior de 40 anos.
o Causas: hepatite A ou B, halotano, hepatite de outro tipo, reações farmacológicas idiossincrásicas.
o Duração da icterícia maior que 7 dias antes do início da encefalopatia.
o TPT maior que 50 segundos, INR >3,5.
o Concentração sérica de bilirrubina >17,5 mg/dL.
Critério de Clichy:
Se existe encefalopatia, independente do grau e Fator V: Inferior a 30% em maiores de 30 anos e Inferior a 20% em menores de 30 anos.
