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Psychische Erkrankungen 1 > 2 Ätiologie & Epidemiologie > Flashcards

2 Ätiologie & Epidemiologie Flashcards

1
Q

Rechtliche Rahmenbedingungen

Schweigepflicht und Datenschutz

A

§ Schweigepflicht für Psychologen ist in der Berufsordnung und im Strafgesetzbuch (StGB), unter § 203 über die Verletzung von Privatgeheimnissen geregelt
§ Bruch der Schweigepflicht kann mit einer Geldstrafe oder einer Freiheitsstrafe bis zu 1 Jahr geahndet werden (bei Vorsatz bis zu 2 Jahren)
§ Schweigepflicht muss nach §139StGB gebrochen werden, um eine zukünKige, schwere Straftat zu verhindern (Mord, erpresserischer Menschenraub, Völkermord oder terroristische Angriffe)
§ Bruch der Schweigepflicht kann im Rahmen des„gerechtfertigten Notstands“ (§34 StGB) das letzte Mittel sein, um eine drohende Gefahr von sich und anderen abzuwenden

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2
Q

Wie werden psychische Störungen erfasst?

A

§ Klinische Interviews (z.B. SCID)
§ Klinische Tests (Projektive Tests, Persönlichkeitsfragebögen, spezifische Selbstbeurteilungsfragebögen, Psychophysiologische Tests, Neurologische und neuropsychologische Tests, Intelligenztests)
§ Klinische Beobachtungsverfahren (natürliche und strukturierte Beobachtungen, Selbstbeobachtung)
§ In der Praxis i.d.R.: Fachurteil des Klinikers

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3
Q

SCID

A

Für die Evaluation von psychischen Hauptdiagnosen und psychischen komorbiden Störungen empfiehlt sich das SCID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5)

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4
Q

Was soll wie diagnostiziert werden?

A

§ Zweck der Diagnos(k: KlassifikaJon und Aufdeckung auslösender und aufrechterhaltender Faktoren einer ErkrankungàBasis für profunde Therapieplanung
§ Mul(methodale Diagnos(k: möglichst umfassende Diagnosestellung, die sich verschiedener Datenquellen bedient

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5
Q

§ Zweck der Diagnos(k:

A

Klassifikation und Aufdeckung auslösender und aufrechterhaltender Faktoren einer ErkrankungàBasis für profunde Therapieplanung

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6
Q

§ Mul(methodale Diagnos(k:

A

möglichst umfassende Diagnosestellung, die sich verschiedener Datenquellen bedient

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7
Q

Hauptursachen unreliabler und unvalider Diagnosen

A
  1. Schilderung der Beschwerden durch PaJenten
  2. Klassifikationssystem (ICD, DSM)
  3. Erfassung durch DiagnosJker
    – Bestätigungsdiagnostik
    – Komorbidität
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8
Q

Diagnostk ist relevant um:

A

§ deskripNve diagnosNsche Kategorien zu schaffen
§ klinische Phänomene in ihrer Komplexität zu reduzieren
§ eine Verbesserung der Kommunika(on zwischen Klinikern und in der Forschung herzustellen
§ eine Grundlage für die klinisch-psychiatrische Ausbildung zu schaffen
§ eine Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen herzustellen sowie deren Überprüfung am Therapieerfolg zu gewährleisten
§ kurz- wie langfrisNge Prognosen zu ermöglichen.
§ eine Basis für die Kostenabrechnung zu bilden
§ PaNentengruppen in Therapie- und Verlaufsstudien charakterisieren zu können
§ eine Grundlage für die empirischer Untersuchungen von ÄNologie und Verläufen von Störungen zu bilden und um die Entwicklung, DokumentaNon und Überprüfung therapeuNscher IntervenNonen zu ermöglichen

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9
Q

Diagnosen sind

A

Konstrukte!
Menschen HABEN nicht eine psychische Störung, sondern…
bei einem Menschen sind die Kriterien einer psychischen Störung erfüllt!
SPRACHE schafft Wirklichkeit

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10
Q

Im Rahmen der Diagnostik sollen folgende Faktoren erfasst werden:

A

Prädisponierende Faktoren
Auslösende Faktoren
Aufrechterhaltende Faktoren

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11
Q

Prädisponierende Faktoren

A

Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung bedingen.
Genetische Disposition, Schwangerschaas- und GeburtskomplikaJonen, Frühentwicklungsstörungen, TraumaJsche Ereignisse, Alkohol- oder Drogenkonsum

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12
Q

Auslösende Faktoren

A

Faktoren, die bei einer erhöhten Vulnerabilität die psychische Erkrankung auslösen.
Bei hoher Vulnerabilität häufig normale Lebensereignisse, sonst
z.B. akute Lebensbelastung, Tod eines Angehörigen, Mobbing durch Kollegen etc.

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13
Q

Aufrechterhaltende Faktoren

A

Faktoren, die nach Auslösung der Erkrankung zu deren Aufrechterhaltung beitragen. Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenkonsum, medikamentöse Non-Adhärenz, Gesamtbehandlungsabbruch

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14
Q

Allgemeines Modell der Entstehung psychischer Störungen und Salutogenese

A

Protektive und salutogenetische Faktoren (modellieren)
Anfälligkeit (Vulnerabilität, Prädisposition)
Auslösende Bedingungen
Aufrechterhaltende Bedingungen

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15
Q

Ä5ologie psychischer Störungen

Begriffe:

A

§ Ätiologie, Pathogenese, Salutogenese

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16
Q

Ä5ologie psychischer Störungen

Kausalkonzepte

A

Unikausalität: causa efficiens, eine notwendige und hinreichende Ursache (inzwischen aufgegeben)
§ MulJkausalität
§ Entstehung psychischer Störungen als Veränderungs- und Entwicklungsprozess
§ abhängig von prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen

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17
Q

Modelle zur Ätiologie psychischer Störungen

A 
§ Lerntheorien und kognitive Ansätze 
§ Somatische Ansätze
§ Soziale Faktoren
§ Genetische Ansätze
§ Vulnerabilitäts-Stress-Modelle
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18
Q

Lerntheorien

A

• Theorien auf Basis der experimentellen Psychologie: Meist exakt formuliert, manchmal erkauft durch Einengung
• Tierexperimente häufig (daher Verhalten mehr betont als Erleben)
Klassische Konditionierung: Reize werden aversiv durch Kopplung mit negativem Ereignis (Trauma)
Operante Konditionierung: Vermeidungsverhalten wird durch Angstreduktion (negative Verstärkung) aufrechterhalten

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19
Q

Lerntheorien

Experiment von Miller (1948):

A

§ Ratten wurden in einem weißen Käfigabteil wiederholt Stromstöße gegeben
§ Ratten flüchteten darauein in ein anderes, schwarzes Käfigabteil
§ Fluchtverhalten zeigte sich auch dann noch, wenn das weiße Abteil nicht mehr unter Strom gesetzt wurde
§ RaVen haVen offenbar Furcht vor dem weißen Abteil (klassische Konditionierung)
§ Fluchtverhalten hingegen wurde negative verstärkt (operante KondiNonierung)

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20
Q

Lerntheorien

Zwei- Prozess- Theorie der Angst (Mowrer, 1960)

A
  1. Initiale klassische Konditionierung
    CS (konditionierter Stimulus-Bus fahren)
    US (umkonditionierter Stimulus-Panikattacke-Schreckreiz)
    UR (unkend. Angstreaktion)
    CR (kond. Reaktion: Bus= Angstreaktion)
  2. Operanden Kondintionierung
    Die UR & CR sind unangenehm & damit negative Konsequenzen (C-) des CS & US- Vermeidung des CS wird durch Ausbleiben der CR (= Ausgeblieben C- ) belohnt!

Antizipation des CS
R (Vermeidung)
C+ (Ausbleiben der CR-)
Je variabler & unregelmäßiger dies erfolgt umso stabiler wird das Vermeiden konditioniert!

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21
Q

Lerntheorien

Varianz psychischer Störungen v.a. durch Lernvorgänge erklärbar

A

§ Lernmechanismen:
– klassische KondiNonierung
– operante KondiNonierung
– Modellernen
– Lernen von (sozialen) Regeln (InstrukNonslernen)
§ PosiNve Punkte:
– generelle Überprügarkeit
– Annahme eines KonNnuums von normal zu abnorm
– Entwicklung effekNver Therapieverfahren
§ NegaNve Punkte:
– Intrapsychische Konflikte, Rolle von GesellschaK/ Kultur vernachlässigt

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22
Q

Kognitive Ansätze

A

§ WichJge Konzepte:
– Wahrnehmung,Aufmerksamkeit,Gedächtnis,Bewertung,
A`ribuJon
§ Bekannte Beispiele:
– kogniJveTheorienderDepression(Beck,Seligman)
– WechselwirkungvonTheorienundtherapeuJschenAnsätzen – ZunehmendeVerschmelzunglerntheoreJscherundkogniJver
Ansätze

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23
Q

Denkfehler als

A 
Ursache psychischer Störungen
Wunschdenken
-   Es muss so kommen, weil ich es so wünsche
Personalisieren
- Das hat alles mit mir zu tun
Selektive Abstraktion
- Bestimmte Erfahrungen werden bevorzugt verallgemeinert
Dichotomes Denken
- Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz
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24
Q

Somatische Ansätze

A

durch bildgebende Ve

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25
Q

Somatische Ansätze: Forschungsmethoden

A

§ Tierversuche:
- Läsionen
- Reizung von Hirnarealen
- Beeinflussung biochemischer Prozesse
§ Post-mortem Untersuchungen
§ Biochemische Veränderungen bei psychiatrischen PaJenten
§ Biochemische Veränderungen durch kontrollierte Beeinflussung des Erlebens (Stress, EmoJonen)
§ Biochemische Veränderungen durch Pharmaka

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26
Q

Neurobiologische Korrelate psychischer Störungen

A

§ Psychische Störungen gehen mit Veränderungen einher:
– hormonell(z.B.HPA-SystembeiDepression),
– neurobiologisch(z.B.Neurotransmi`erhaushalt),
– neurofunkJonal(z.B.Gedächtnis,Aufmerksamkeit)
– neuroanatomisch(z.B.VolumenminderungeninGehirnregionen)

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27
Q

Soziale Faktoren: Schicht

A

§ Forschungsprobleme
– Humanstudien korrelaJv, analog, retrospektiv
– Experimentelle Studien nur am Tier
§ Klassisches Beispiel: New Haven Studie
– 1891 Personen
– Aufsuchen psychiatrischer InsJtuJonen: 31.5. - 1.12.1950
– 1% PaJenten aus oberster Schicht (Bevölkerung: 3%)
– 38% aus unterster Schicht(Bevölkerungsanteil: 18%)

§ Schichteffekt
– am stärksten bei Schizophrenien,
– weniger bei Persönlichkeitsstörungen,
– gar nicht bei affekJven Störungen
§ Art der Behandlung hängt von Personenmerkmalen ab (somaJsche vs. Psychotherapie, Psychopharmaka)
§ Kausalzusammenhang unklar: soziale Verursachung vs. soziale SelekJon (Stress-and- Strain Hypothese, Social-Dria-Hypothese)

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28
Q

Macht Geld glücklich? Einkommen und Angststörungen

A

u förtiger Verlauf
deutlich höheres unteres Einkommen höhere WSK für Angststörungen
beide mehr sorgen

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29
Q

Veränderung der sozialen Rahmenbedingungen und Strukturen

A

§ Veränderungen der Arbeitswelt (Arbeitsstruktur, Arbeitslosigkeit)
§ Auflösung tradiJoneller Familienstrukturen
§ MulJkulturelle Gesellschaasformen mit posiJven Aspekten, aber auch Problemen wie IntegraJonsproblemaJk, psychischer TraumaJsierung
§ Demographische Entwicklung: zunehmende Alterung der Bevölkerung

30
Q

Gene5sche Ansätze

A
  1. Lebenszeitprävalenz

2. Zwillings/familienbasierte Heritabilität

31
Q

Mul5faktorielles Übertragungsmodell

A

DNA
Genprodukt
Funktionelle & oder strukturelle Wirkungen
Beschwerden, Symptome, Merkmale

Nicht genetische (Umwelt) Faktoren (Stress, Lebensereignisse, soziale Faktoren)

Neben genetischen Faktoren sind ebenfalls nicht genetische (Umwelt) Faktoren an der Ausprägung des Phänotyps beteiligt
Komplexe Merkmale (Komplexe Erkrankungen)
32
Q

Interaktion von Genetik und Umwelt bei der

Entstehung der Depression

A

Risiko, an einer Depression zu erkranken bei keinen Lebensereignissen keine rolle der gene
bei kritischen Lebensereignissen Risiko in Abhängigkeit der gene höher
ABER
neue Studie mit 15 Tod Probanden
findet keine Effekt der Kandidatengene
und keinen in Abhängigkeit des traumas
anderer Studien haben falsch positive Ergebnisse durch geringe studienbrobengröße

33
Q

Vulnerabilitäts- Stress- Modelle

A

Unspezifische Belastungen führen in Abhängigkeit von spezifischen Vulnerabilitäten (i.S.v. Anfälligkeit oder Disposition, unter Belastung psychopathologische Symptome zu entwickeln) bei verschiedenen Personen zu verschiedenen psychischen Störungen

34
Q

Risiko- und Schutzfaktoren

A

Kindheitsbelastungsfaktoren: Langzeiteffekte

  • emotional schlechte Beziehungen zu Eltern
  • chronische familiäre Disharmonie/ mit
35
Q

Risiko und Schutzfaktoren Trauma

A 
Alle psychischenStörungen 
62,4 % Kindheitsrauma
50,3% jemals trauma
32,6 Kein trauma
Angststörungen
45,9 Kindheitstraum
35,9 jemals trauma
21,9 kein trauma
affektive Störungen 
18,8 Kindheitstrauma
16,0 jemals trquma
10,0 kein trauma
36
Q

Elterliches Erziehungs- und Bindungsverhalten:

A

§ Negative Bindungserfahrungen gelten als Risiko-, stabile Beziehungen als Schutzfaktor

37
Q

Einfluss von Gleichaltrigen (Peers):

A

§ Nachhaltiger Einfluss auf gesundheits- relevante Einstellungen u. Verhaltensweisen

38
Q

Alter/ Geschlecht/ Familienstand:

A

§ Soziodemographische Faktoren spielen bei verschiedenen Störungen eine unterschiedliche Rolle

39
Q

Temperament/ Persönlichkeit:

A 
§ NeuroJzismus
§ Hohe (Trait)- Ängstlichkeit
§ Introversion
§ SensaJon-/ Novelty Seeking
§ geringes Selbstwertgefühl
§ „Experiental avoidance“ (Tendenz aversive innere Erfahrungen zu
vermeiden)
40
Q

Komorbidität und vorangegangene Störungen:

A

§ Psychische Störung als Risikofaktor für Ausbildung weiterer psychischer Störungen
§ Aber: erfolgreich bewältigte Störung kann auch als Schutzfaktor fungieren, wenn Bewältigung zu Kompetenzerwerb und erhöhter Bewältigungszuversicht geführt hat

41
Q

Sozioökonomischer Status:

A

§ Geringer SÖS als wichtiger Risikofaktor für Entwicklung psychischer Störungen
§ Erklärungsversuche: Stress-and-Strain Hypothese, Social-Drift- Hypothese, Transaktionsmodell

42
Q

Auslöser

A 
§ KriJsche Lebensereignisse
§ Daily Hassles
§ Interpersonale Verletzungen,
Verluste und Konflikt
§ Inkongruenz
43
Q

Aufrechterhaltende Bedingungen

A

§ Positive Rückkopplungsprozesse innerhalb der Störung („Teufelskreis“)
§ Operante Faktoren
§ Belastende Folgen der Störungen
§ Verfügbarkeit therapeutischer Angebote

44
Q

Moderatoren

A 
§ Coping
§ Problemlösekompetenz
§ Soziale Kompetenzen und soziale Unterstützung
§ MoJvaJonale Kompetenzen
§ EmoJonale Kompetenz
45
Q

Vom allgemeinen zum individuellen Störungsmodell

Merkmale eines therapeu(sch op(mierten Störungsmodells:

A

§ in sich sNmmig, plausibel und logisch
§ im Einklang mit aktuellen, wissenschaKlichen Theorien und mit konkreten
PaNentenerfahrungen
§ KompaNbel mit bisherigen Erklärungsbemühungen und Denkweisen des PaNenten
§ Prägnant und einprägsam (AkNvierung auch in StresssituaNon) im Gedächtnis verankert und abrugar
§ RedukNon von Schuld und Scham, die der PaNent aufgrund des Problems empfindet
§ Suggerieren von Kontrolle und Einflussmöglichkeiten
§ Lieferung konkreter Ansätze zur Ableitung von Veränderungsmöglichkeiten

46
Q

Vom allgemeinen zum individuellen Störungsmodell

Ziel:

A

gemeinsame Erarbeitung von möglichst validem, individuellem Entstehungs- u. Aufrechterhaltungsmodell, aufbauend auf allgemeinem Modell zur Erklärung der Symptomatikàindividuelle Fallkonzeption als Basis für Therapieplanung
Individuelles Störungsmodell:
§ Basiert auf Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodell des Therapeuten, das zur Individualisierung ergänzt wird
§ Zweck: Störungseinsicht; Erhöhung von Therapiemotivation und Compliance
àEmpirisch gesicherte positive Auswirkung auf Therapieerfolg: Einbezug des Patienten in den Prozess, in dem intendierte Veränderungsschritte gemeinsam (aus dem Störungsmodell) entwickelt werden

47
Q

Prävalenz =

A

Anzahl Krankheitsfälle in einer definierten PopulaNon

48
Q

Punktprävalenz =

A

Prävalenz zu einem besNmmten Zeitpunkt

49
Q

12-Monats-Prävalenz =

A

Anteil der Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt in einem 12- monaNgem Zeitraum die Krankheitskriterien erfüllten

50
Q

Lebenszeitprävalenz =

A

Anteil an einem SNchtag lebender Personen, die in ihrem Leben zu einem beliebigen Zeitraum die Krankheitskriterien erfüllten

51
Q

Erkrankungs-Risiko =

A

Wahrscheinlichkeit, bis zu einem besNmmten Zeitpunkt, eine Krankheit jemals gehabt zu haben

52
Q

Inzidenz =

A

Zahl der Neuerkrankungen in einem besNmmten Zeitraum und einer besNmmten PopulaNon (Anm.: Krankheit muss am Ende der Untersuchung nicht mehr vorliegen; kann wie Prävalenz in absoluten und relaNven Zahlen angegeben werden)

53
Q

Kumula(ve Inzidenz(-rate) =

A

Inzidenzwahrscheinlichkeit eines 15-jährigen besNmmt sich als die Summe der Inzidenzwahrscheinlichkeit von 1-, 2-, etc. –jährigen.

54
Q

Komorbidität =

A

Gleichzeitiges Vorliegen verschiedener Erkrankungen.

55
Q

12 Monatsprävalenz

A 
1/3 der Bevölkerung psychisch Krank
Häufigkeiten der Erkrankungen 
angststörungen
affektive Störung
Alkoholabhängigkeit
bipolar
psychotisch
zwang drogen 
Essstörungen
56
Q

Behandlungsprävalenz:

A

Anzahl der Fälle, die mit einer

Behandlungseinrichtung in Kontakt stehen

57
Q

§ gedeckte bzw. ungedeckte Versorgung:

A

Wieviele Personen mit Diagnose erhalten eine Behandlung bzw. keine?

58
Q

§ “Überversorgung”:

A

Wieviele Personen ohne Diagnose erhalten eine Behandlung

59
Q

§ Fehlversorgung:

A

Wieviele Patienten mit Diagnose erhalten eine falsche Behandlung (gemäss Behandlungsleitlinien)

60
Q

Anteil aller Personen mit psychischer KH/Depression die eine professionelle Intervention erhalten

A

Psych KH
keine I: 61,8%
irgendeine I: 38,2%

Depression
keine I: 49,9%
irgendeine I: 50,1%

61
Q

Verteilung Behandelter nach Versorgungssektor

A 
Hausarzt 9%
Nervenarzt 21%
Arzt Psychotherapeuten 11%
Psycholog Psychotherapeuten 18%
Ambulanz: 5%
Andere Beratungsstellen 21%
teil stationär 15%
62
Q

Erkennung & Behandlungsarten in der primärärztlichen Versorgung

A

Diagnostiziert als Depression 55,6%
Als andere psychische Störung diagnostiziert 18,6%
Weder erkannt noch diagnostiziert 25,9%

63
Q

Behandlungsbedürftige Depressionen

A

in der Gesamtbevölkerung ( Punktprävalenz 5%, ca. 4 Mio betroffene)
in hausärztlicher Behandlung (60-70%, 2,4-2,8 mio Betroffene)
als Depression diagnostiziert (30-35%, 1,2-1,4 Mio betroffene)
suffizient behandelt ( 6-9%, 240 000-360000 Betroffene)
nach 3 Monaten Behandlkung noch complient (2,5-4%, 100000-16600 Betroffene)

  • Optimierungsspielraum durch Fortbildung & Kooperation mit hausärztlich tätigen Kollegen
  • Optimierungsspielraum durch Awarness Programme, Öffentlichkeitsarbeit
64
Q

Kosten psychischer Störungen

A 
Direkte medizinische Kosten
Therapiekosten:
- Pharmaka
-psychotherapie
- für Neurologie: Operationen
Direkte nicht medizinische Kosten
Pflege im weiteren Sinne:
- Pflege
- soziale Dienste
- spezialisierte. Einrichtungen 
Indirekte Kosten
Verlorene Produktivität/Einkommen:
- Arbeitsausfall
-Invalidioerung
65
Q

Kosten psychische Störungen pro Person & jähr

A

größter Anteil psychischer Störungen

Höhere Behandlungsquote –> Pos Bilanz zwischen direkten und indirekten Kosten

66
Q

Krankheitsgeschehen Fehltage vgl

A

2000-2018

+126 psychische

67
Q

Entwicklung der Fehltage je 100 Versichertenjahre seit 1997: Psychische Erkrankungen im Vergleich zu den Fehltagen insgesamt

A

Zunahme der Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen seit jahren die weitem auffälligste Entwicklung im Arbewitsunfähigkeitsgeschehen
von 1997-2019 nahm die zahl der Fehltage aufgrund psychischer Erkrankungen um 239 % zu
Im gleichen Zeitraum lässt sich bei Krankheitstand insgesamt kein vergleichbarer Aufwärtstrend beobachten

68
Q

Anteil an Fehltagen durch psychische Erkrankungen

A

Psychische & Verhaltensstörungen durch psychotorope Substanzen 3,7%
Schizophrenie, schizotype & wahnhafte Störungen 2%
affektive Störungen 42,3%
Neurotische, Balastungs & somatoforme Störungen 48,4%
Sonstige psychische & Verhaltensstörungen 3,6%

69
Q

Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit

A

Frauen psychische & verhaltsstörungen kurve steigt extrem

Männer

70
Q

Weltweit wichtigsten Ursachen von

Beeinträchtigung und Tod (DALYs*) MSBMedical School Berlin

A

*Disability Adjusted Life Years (DALY): Anzahl “verlorener” Lebensjahre durch vorzeiGge Mortalität oder Leben mit starker BeeinträchGgung
depression platz 1 bzw 2

71
Q

Ursachen für den kün_ig zu erwartenden Ans5eg der psychischen Gesamtmorbidität

A

Veränderung der sozialen Rahmenbedingungen und Strukturen
§ Veränderungen der Arbeitswelt (Arbeitsstruktur, Arbeitslosigkeit)
§ Auflösung tradiJoneller Familienstrukturen
§ mulJkulturelle Gesellschaasformen mit IntegraJonsproblemaJk,
psychische TraumaJsierung
demografische Entwicklung
§ zunehmende Alterung der Bevölkerung Ätiologie und Epidemiologie
Medizinische Faktoren und Gesundheitsbewusstsein
§ verbesserte DiagnosJk (u.a. Früherkennung) und Therapie
§ verbessertes Gesundheitsbewusstsein
§ - stärkere Bedeutung der PrävenJon und Nachsorge
§- zunehmende Informiertheit, sinkende SJgmaJsierung und steigender Anspruch an das Versorgungssystem führen zu einer höheren Inanspruchnahme psychiatrischer InsJtuJonen
Zunahme der Leistungsanbieter im Bereich Klinische Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie

Psychische Erkrankungen 1 (12 decks)

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