1.4.4. Hemostasia y trombosis

Question 1

Se define simplemente como el proceso por el cual se forman coágulos sanguíneos en la zonas de lesión vascular

Se altera en grado variable en unconjunto amplio de trastornos, puede dividirse en dos grupos:

1. Trastornos hemorrágicos: caracterizados por un sangrado excesivo, los mecanismos hemostáticos están amortiguados o bien, son insuficientes para prevenir pérdida de sangre anómalas.
2. Trastornos trombóticos: se forman coágulos sanguíneos (a menudo llamados trombos) en vasos sanguíneos indemnes o dentro de las cavidades cardiacas.

Answer 1

Hemostasia

Question 2

Es un proceso minuciosamente orquestado en el que participan las plaquetas, los factores de la coagulación y el endotelio, que tiene lugar en la zona de lesión vascular y culmina con la formación de un coágulo, que sirve para prevenir o limitar el alcance de la hemorragia.

Answer 2

Hemostasia

Question 3

Procesos que conducen a la hemostasia

Answer 3

1. Paso constricción arteriolar: se produce inmediatamente y reduce mucho el flujo sanguíneo del área afectada. Está mediada por mecanismos neurógenos reflejos y resulta potenciada por la secreción local de factores como la endotelina (vasoconstrictor derivado del endotelio) este efecto es transitorio y la hemorragia se reanudaría de no ser por la activación de plaquetas y factores de la coagulación.
2. Hemostasia primaria: formación del tampón plaquetario.La rotura del endotelio expone factor de von Willebrand (vWF) y colágeno subendoteliales , que promueven la adhesión y activación de las plaquetas. A los pocos minutos, los productos secretados reclutan más plaquetas que pasan por la agregación para formar el tampón hemostático primario.
3. Hemostasia secundaria: depósito de fibrina. En la zona de lesión también queda expuesto el factor tisular (glucoproteína procoagulante). El factor tisular se une al factor VII y lo activa, desencadenando una cascada de reacciones que culminan en la generación de trombina.
   La trombina escinde el fibrinógeno circulante para generar fibrina insoluble creando una malla de fibrina insoluble, y es asimismo un potente activador de las plaquetas, aumentando así la agregación plaquetaria en la zona de lesión. Esta secuencia conocida como hemostasia secundaria, consolida el tapón plaquetario inicial.
4. Estabilización y reabsorción del coágulo:La fibrina polimerizada y los agregados plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente sólido que impide la hemorragia.
   En esta fase se ponen en marcha mecanismos contrareguladores (activador del plasminógeno tisular), que limitan la coagulación a la zona de lesión y en último término, provocan la reabsorción del coágulo y la reparación del tejido.

Question 4

Son esenciales en la hemostasia porque forman el tapón primario que sella inicialmente el defecto vascular y proporciona una superficie que une y concentra los factores de la coagulación activados.

Son fragmentos de células sin núcleo en forma de disco que se desprenden de los megacariocitos de la médula ósea y alcanza en el torrente sanguíneo.

Su función depende de varios receptores de glicoproteínas, un citoesqueleto contráctil y dos tipos de gránulos citoplasmátícos.
(Los gránulos alfa tienen en su membrana en la molécula de adhesión selectina P y Contienen proteínas implicadas en la coagulación como fibrinógeno factor V y vWF, Así como factores proteínicos que tal vez participen en la cicatrización de heridas por ejemplo fibronectina, factor plaquetario 4 (quimiocina que se une a heparina) factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante beta.

Los gránulos densos o épsilon: contienen difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de adenosina, calcio ionizado serotonina y adrenalina

Answer 4

Plaquetas

Question 5

Consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadores que conduce a la formación de un coágulo de fibrina insoluble

Answer 5

Cascada de la coagulación (Factores de la coagulación)

Question 6

De acuerdo con los análisis la cascada de la coagulación se ha dividido clásicamente en vía intrínseca y extrínseca

Answer 6

1. Tiempo de protrombina (TP): evalúa la función de las proteínas de la vía extrínseca (factores VII, X,V, y fibrinógeno). Se añade factor tisular fosfolípidos y calcio al plasma y se registra el tiempo necesario para que se forme un coágulo de fibrina.
2. Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): Valora la función de las proteínas de la vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno). En esta prueba, la coagulación del plasma se inicia añadiendo partículas con carga negativa que activan el factor XII, junto con fosfolípidos y calcio y se mide el tiempo transcurrido hasta la formación del coágulo de fibrina.

Question 7

De los factores de la coagulación, la __________ es el más importante, porque sus distintas actividades enzimáticas controlan diversos aspectos de la hemostasia y constituyen el nexo entre la coagulación e inflamación y reparación.

Answer 7

Trombina

Question 8

Actividades más importantes de la fibrina

Answer 8

1. Conversión del fibrinógeno en fibrina y entrecruzada
2. Activación plaquetaria: gracias a la capacidad de activar los PAR, ligando así la función de las plaquetas a la coagulación.
3. Efectos pro inflamatorios: PAR
4. Efectos anticoagulantes

Question 9

Factores que limitan la coagulación

Answer 9

1. Dilución: La sangre que fluye por la zona de lesión alejan los factores de la coagulación activados, que son rápidamente eliminados por el hígado.
2. Necesidad de fosfolípidos con carga negativa: Que, como mecanismo, son aportados fundamentalmente por plaquetas activadas mediante el contacto con la matriz endotelial en la zona de lesión vascular.
3. Los mecanismos contrareguladores más importantes son factores expresados por el endotelio indemne adyacente a la zona de lesión.

Question 10

El balance entre las actividades anticoagulantes y pro coagulantes del _____________ determina con frecuencia si se produce formación, propagación o disolución del coágulo.

Answer 10

Endotelio

Las células endoteliales normales expresan múltiples factores que inhiben las actividades procoagulante de plaquetas y factores de la coagulación y potencian la fibrinólisis (mediante la actividad enzimática de plasmina)

Éstos factores actúan conjuntamente para prevenir la trombosis y limitar la coagulación a las zonas de lesión vascular

Question 11

Las propiedades antitrombótica del epitelio (endotelio) pueden dividirse en actividades dirigidas a las plaquetas los factores de la coagulación y la fibrinólisis.

Answer 11

1. Efectos inhibidores de las plaquetas: Sirve de Barrera, que impide el contacto de las plaquetas con el colágeno y vWT subiéndoteliales. También secreta factores como N.O., prostaciclina y ADT (Adenosindifosfatasa)
2. Efectos anticoagulantes: Actúa como barrera entre los factores de la coagulación y el factor tisular de la pared de los vasos y expresan múltiples factores que se oponen activamente a la coagulación, los mas destacados son trombomodulina, receptor de proteína Cendotelial, moléculas similares a heparina y el inhibidor de la vía del factor tisular.
3. Efectos fibrinolíticos

Question 12

Anomalías principales que provocan trombosis:

Answer 12

1. Lesión endotelial
2. Estasis o flujo sanguíneo turbulento
3. Hipercoagulabilidad de la sangre (la denominada triada de Virchow)

Question 13

Esta lesión, causante de activación plaquetaria subyace casi inevitablemente a la formación de trombos en el corazón y la circulación arterial, en los que la elevada y velocidad del flujo sanguíneo impide la formación de coágulos.

Answer 13

1.- Lesión endotelial

Es obvio que las lesiones endoteliales graves pueden desencadenar trombosis al exponer el factor de vWF y el factor tisular.

Sin embargo, la inflamación y otros estímulos nocivos también promueven trombosis al cambiar el patrón de expresión génica del endotelio por otro que resulta protrombótico, este cambio se denomina en ocasiones activación o disfunción endotelial y puede producirse por distintas causas como lesiones físicas, organismos infecciosos, flujo sanguíneo anómalo, mediadores de la inflamación, alteraciones metabólicas, como hipercolesterolemia y homocisteinemia, y toxinas absorbida del humo del tabaco.
Se cree que la activación endotelial es importante a la hora desencadenar trombosis arterial

Question 14

Medicamento inhibidor de plaquetas en la enfermedad arterial coronaria y el infarto agudo de miocardio

Answer 14

Ácido acetilsalicílico

Question 15

Participan en la hemostasia

Answer 15

Plaquetas, los factores de lacoagulación y el endotelio.

Question 16

Secuencia de reacciones de las plaquetas que conminan en la formación del tapón plaquetario

Answer 16

1. Adhesión plaquetaria mediada fundamentalmente por reacciones con el vWF, que sirve de puente entre la glucoproteína IB (GpIB),receptor de superficie de las plaquetas , y el colágeno expuesto.
2. Cambio rápido de la forma plaquetaria: tras la adición pasan de discos lisos, a erizos de mar picudos con un incremento notable de la superficie.
3. Secreción (reacción de liberación) del contenido de los gránulos: Producida a la vez que los cambios en la forma; estos dos procesos suelen englobarse bajo el nombre de activación plaquetaria.
   La activación plaquetaria está desencadenada por distintos factores como trombina (factor de la coagulación) y ADP.

La activación plaquetaria y la liberación de ADP genera un nuevo ciclo de activación plaquetaria , fenómeno denominado reclutamiento.

Las plaquetas activadas también producen una prostaglandinas, tromboxanos A2, potente inductor de la agregación plaquetaria.

El ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y ejerce un discreto defecto hemorrágico, al inhibir la ciclooxigenasa, la enzima plaquetaria necesaria para la síntesis de tromboxano A2 (TxA2).

4.Agregación plaquetaria: sigue la activación. Tapón hemostático secundario definitivo

Question 17

Alteraciones protrombóticas principales

Answer 17

1. Cambios procoagulantes: Las células endoteliales activadas por citocinas regulan a la baja la expresión de trombomodulina, modulador clave de la actividad de la trombina.
2. Efectos antifibrinolíticos: Las células endoteliales activadas secretan inhibidores del activador del plasminógeno (PAI) que limitan la fibronólisis y regula la a la baja la expresión de t-PA, alteraciones que favorecen, asimismo, al desarrollo de trombos

Question 18

Contribuye a las trombosis arteriales y cardiacas, causando disfunción o lesión endotelial, así como formando contracorrientes que contribuyen a zonas de estasis local.

Answer 18

Turbulencia

La estasis es un contribuyente principal en el desarrollo de trombos venosos.

El flujo sanguíneo normal es láminar, de modo que las plaquetas (y otros elementos celulares de la sangre) fluyen por el centro de la luz del vaso.

Question 19

La estasis y la turbulencia promueven:

Answer 19

1. Activación endotelial: favoreciendo la actividad procoagulante y la adhesión leucocítica.
2. Alteran el flujo laminar y ponen a las plaquetas en contacto con el endotelio.
3. Impiden la retirada y dilución de los factores coagulantes activados por parte de nuevos sangre y la llegada de inhibidores de los factores de la coagulación

Question 20

Dilataciones arteriales y de la aorta son llamadas:

Answer 20

Aneurismas

Éstas dilataciones provocan estasis local y por tanto, son zonas abonadas para la trombosis.

Question 21

También llamada trombofilia, puede definirse a grandes rasgos, como cualquier trastorno de la sangre que predisponga a las trombosis.

Resulta especialmente importante en las trombosis venosa y se clasifica en trastornos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos)
De las causas hereditarias, las mutaciones puntuales en el gen del factor V y de la protrombina son los más frecuentes.

A diferencia de los trastornos hereditarios la patogenia de la trombofilia adquirida puede suele ser multifactorial: uso de anticonceptivos, estado hiperestrogénico, cáncer diseminado que provoca la liberación de varios procoagulante, en la edad avanzada reducción de la producción endotelial de PGI2, tabaquismo, obesidad, síndrome de trombocitopenia inducida por heparina y el de anticuerpos antifosfolípidicos etc.

Answer 21

Hipercoagulabilidad

Hay que tener en cuenta las causas hereditarias de hipercoagulabilidad en pacientes menores de 50 años que se manifiestan con trombosis, incluso aunque estén presentes otros factores de riesgo adquiridos

Question 22

Pueden desarrollarse en cualquier punto del aparato cardiovascular, y varían en cuanto a forma y tamaño según la zona indicada y la causa subyacente.

Answer 22

Trombos

Question 23

Son depósitos claros de plaquetas y fibrina alternando con capas más oscuras con numerosos eritrocitos. Éstas Laminaciones significan que el trombo sea formado en sangre que fluía; su presencia distingue, por tanto, los coágulos previos al fallecimiento de aquellos que se producen después de éste.

Answer 23

Líneas de Zahn

Question 24

Los trombos que se producen en las cavidades cardiacas o la luz de la aorta se denominan:

Answer 24

Trombos murales

Las alteraciones de la contracción del miocardio (arritmias, miocardiopatía, dilatada o infarto de miocardio) o lesiones endomiocárdica (miocarditis o traumatismo por catéteres) promueven los trombos murales cardiacos, mientras que las placas arterioescleróticas ulceradas y dilataciones neumáticas aneurismáticas son las precursoras de trombos aórtico

Question 25

Éstos trombos, son a menudo oclusivos. La zonas más frecuente en orden decreciente son arterias coronarias, cerebrales y femorales.
Consisten típicamente en una red friable de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos degenerados.
Aunque habitualmente están superpuestos a una placa arteriosclerótica rota, otras lesiones vasculares (vasculitis, traumatismos) también puede ser la causa subyacente.

Answer 25

Trombos arteriales

Question 26

Los trombos sobre las válvulas cardiacas se denominan:

Answer 26

Vegetaciones

Question 27

Los trombos que se forman en la circulación venosa, muy lenta, suelen contener más eritrocitos incorporados (y relativamente pocas plaquetas) y por lo tanto se denominan:

Answer 27

Trombos rojos o de estasis

Question 28

Evolución del trombo

Answer 28

1. Propagación: Los trombos acumulan más plaquetas y fibrina
2. Embolia: Los trombos se desprenden y migran a otros lugares de la vasculatura
3. Disolución: Esta es el resultado de la fibrinólisis, que puede producir la contracción rápida y desaparición total de trombos recientes.
4. Organización y recanalización: Los trombos más antiguos organizan por el crecimiento de células endoteliales , células de músculo liso y fibroblastos. Con el tiempo se forman canales capilares que restablecen la continuidad de la luz original, aunque en grado variable
   La recanalización continua puede convertir un trombo en una masa más pequeña de tejido conjuntivo, que queda incorporada a la base del a la pared del vaso.
   En último término, con la remodelación y contracción de los elementos mesénquimatosos, es posible que sólo quede una protuberancia fibrosa marcando el trombo original.

Question 29

Éstos trombos superficiales aparecen característicamente en las venas safenas que presentan varices.
Estos trombos se causan congestión local, tumefacción, dolor y sensibilidad al contacto, pero casi nunca producen embolias.
No obstante, el edema asociado y la alteración del drenaje venoso predisponen a la piel suprayacente al desarrollo de infecciones y úlceras (úlceras varicosas)

Answer 29

Trombosis venosa (flebotrombosis)

Question 30

Esta trombosis se puede dar en una de las grandes venas de la pierna (Vena poplíteo, femoral e iliaca), es más grave porque esos trombos se desplazan con más frecuencia a los pulmones y provocan infartos pulmonares; causan dolor y edema pero el 50% de los pacientes son asintomáticos y sólo se identifican retrospectivamente, tras la embolia.
En extremidades inferiores a menudo se asocian a estados de hipercoagulabilidad.

Answer 30

Trombosis venosa profunda (TVP)

Question 31

La arterioesclerosis es una causa fundamental de esta trombosis, por que se asocia a pérdida de la integridad endotelial y flujo sanguíneo anómalo.

Answer 31

Trombosis arterial

Question 32

El infarto de miocardio predispone a estos trombos, al causar discinesias en la contracción miocárdica y lesión endocárdica.

Answer 32

Trombos murales cardíacos

Los trombos murales cardíacos y aórticos tienden a causar embolias. Aunque cualquier tejido puede afectarse, encéfalo, riñones y bazo son especialmente probables por su gran irrigación sanguínea.

Question 33

La cardiopatía reumática es capaz de generar este tipo de trombos, porque provoca dilatación y fibrilación auricular.

Answer 33

Trombos murales auriculares

Question 34

Causan lesión tisular mediante oclusión vascular local o embolia distal.

Answer 34

Trombosis

Los trombos son motivo de atención clínica cuando obstruyen arterias o venas, o generan embolos.