13. Diabetes Mellitus na Pediatria e Hebiatria

Question 1

Complicações mais comuns no DM

Answer 1

• Cetoacidose Diabética
• Sindrome Hiperglicemica Hiperosmolar não Cetotica
• Hipoglicemia

Question 2

Qual o diabetes mais comum na infância e adoslecência

Answer 2

Diabetes Mellitus Tipo I

Question 3

Uso de bomba de insulina aumento o risco de cetoacidose diabética ?

Answer 3

Sim, acredita-se que o conhecimento e educação sobre o DM, e possibilidade de obstrução do catéter.

Iniciou subida da glicemia já deve - se tentat corrigir, não melhorou aplicar insulina subcutânea.

Question 4

Fisiopatologia da cetoacidose

Answer 4

Resistência insulínica absoluta → diminuição da utilização da glicose → gliconeogênese → proteólise → estímulo ao glicagon, catecolaminas, cortisol e GH / auemtno da lipólise e produção de ácidos graxos livres → cetoacidose (triacilglicerol)

Question 5

Fisopatologia na deficiência de insulina relativa

Answer 5

Não ocorre aumetno da lipólise e consequentemente não tem cetogênese

Glicogenólise → aumento da proteólise e aminoácidos → aumento de glucagon, catecolaminas, cortisol e Gh → hiperglicemia e glicosúria que associa-se com a desidratação gerando a hiperosmolaridade.

Question 6

Menifestações Clínicas da DM

Answer 6

cansaço, polifagia, emagressimento, poliúria e polidipsia

Cetoacidose: Nauseas, vômitos, dor abdominal, hálito cetônico, desidratação, acidose, hiperventilação e alteração do sensório

Question 7

Diagnóstico do CAD

Answer 7

Clínica + Alteração da glicemia

• Desidratação
• Respiração Acidotica
• Alteração do Sensório

+

• Glicemia > 200 mg/dL*
• pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 mEq/L
• Cetonemia e/ou cetonúria

*investigar se paciente que chega com desconforto respiratório (desconforto + ausculta limpa) não está na verdade em quadro de cetoacidose (associar clínica com possibilidades diagnóstica)

* Em casos parcialmente tratados, doencas que diminuem ingesta alimentar e inibidores de SGLT2 pode ocorrer cetoacidose euglicêmica

Question 8

Classificação da Cetoacidose

Answer 8

LEVE

• pH <7,3 ou bicarbonato <15mmol/L

MODERADO

• pH <7,2 e bicarbonato<10mmol/L

GRAVE

• pH <7,1 e bicarbonato <5mmol/L

Question 9

Exames em Cetoacidose Diabética

Answer 9

• Glicose
• Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio uréia, creatinina
• Gasometria (venosa)
• Hemograma
• EAS (cetonúria)
• Beta hidroxibutirato
• Culturas (conforme necessidade)
• ECG

Question 10

Tratamento Cetoacidose Diabética

Answer 10

• Vias aéreas (geralmente não tem hipóxia, apenas acidose)
• Obter 2 acessos calibrosos (insulina e hidratação / reposições)
• Dieta zero até recuperar nível conciência

Medidas Específicas

• Hidratação (expansão x manutenção)
  
  • identificar o nível de desidratação p/calculo da manutenção
  • SF 0,9% (+ usado na criança)
  • 10 - 20 ml/kg/hora em 1 a 2 horas (cuidado edema cerebral)
• Titular TIG conforme queda na glicemia
  
  • ideal é manter glicemia > 120 até correção da acidose

Question 11

Insulinização na Cetoacidose Diabética

Answer 11

Insulina regular – 0,05 - 0,1 U/kg/hora IV

• Suspender quando pH > 7,3 e bicarbonato > 15
• Adicionar SG5% quando glicemia <250-300mg/dL
• Regular TIG para manter glicemia > 120mg/dL
• Em crianças muito sensíveis a insulina pode reduzir dose para 0,5U/kg/hora (desde que a acidose continue a ser corrigida)7

Bolus inicial não é mais necessário

Question 12

Quando entramos com a insulina ?

Answer 12

Assim que iniciada a hidratação de MANUTENÇÂO

Question 13

Fórmula para correção do sódio (Na+)

Answer 13

Formula de katz

• Sódio corrigido = 1,6 para cada 100 mg de glicose acima de 100mg/dL

Sempre corrigir o sódio para saber se a hiponatremia é real ou dilucional!

Question 14

Hipopotassemia no ECG

Answer 14

• achatamento de onda T
• alargamento de QT
• ondas U

Question 15

Reposição de potássio

Answer 15

• Nunca repor quando acima de 6 !
• Dosagem inicial
  <4,5 mEq/L = 40 mEq/L
  >4,5 mEq/L = 20 mEq/L
  Máximo 0,5mEq/kg/hora

Question 16

Quando a Hipofosfatemia pode ter repercussão clínica ?

Answer 16

Se dieta zero maior que 24 horas!

• Deve ser tratada quando Hipofosfatemia grave
  
  • <1mg/dl
• Cálcio cai junto (parada por hipocalcemia)

Question 17

Bicarbonato deve ser sempre reposto ?

Answer 17

Não, estudos mostram que é mais benéfico ajustar a glicemia e hidratar o paciente primeiro, e esperar a correção metabólica endógena.

• Bicarbonato logo no início do tratamento aumenta riscos de:
  
  • Acidose paradoxal SNC
  • Hipocalemia
  • Aumento da osmolaridade (piora desidratação e resposta)

Question 18

Quando vamos repor o bicarbonato ?

Answer 18

• Se …. Ph arterial <6,9
• Risco iminente de parada cardíaca

Calcular reposição de bicarbonato e fazer pouco mais da metade do valor (1-2mEq/Kg em 60 minutos)

Question 19

Monitorização em Cetoacidose Diabética

Answer 19

• Glicemia capilar 1/1 hora – 2/2 horas
• Eletrólitos e gasometria 2/2 - 4/4 horas
• Balanço hídrico
• Cetonúria
• TPR e PA horários
• Observação neurológica horária

Question 20

Quando entrar na fase de transição para insulina subcutânea em cetoacidose diabética ?

Answer 20

• pH >7,3 e bicarbonato > 15
• glicemia < 250

Question 21

Como fazer a insulina subcutânea em CAD?

Answer 21

Insulina subcutânea: (Regular, Lispro ou Aspart)

• Fazer 30 minutos antes da suspensão da infusão, idealmente antes da dieta
• Dose 0,1 a 0,2 U/kg de 3/3h (antes das refeições)

Esquema:
> 160-200 - 0,1 U/kg
> 200-300 - 0,2 U/kg
> 300-500- 0,3 U/kg
> 500 - 0,4 U/kg (max 12U)

Insulina NPH ou analoga de ação prolongada (0,3 a 0,5 UI/KG/dia)

Question 22

O que é síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHH)?

Answer 22

A SHH caracteriza-se por hiperglicemia severa, hiperosmolaridade e desidratação na ausência de cetoacidose.

Question 23

Qual o grupo de pacientes mais comuns para SHH

Answer 23

Mais comum em adultos e idosos com DM2, porem pode ocorrer em
pacientes pediatricos com DM1.

Question 24

Manifestações clínicas da SHH

Answer 24

• Cansaço Polifagia
• Poliúria polidipsia
• Desidratação, Turvação visual e fraqueza
• Declínio progressivo do nível de consciência (geralmente mais que na CAD)

Question 25

Diagnóstico de SHH

Answer 25

Clínica + laboratório * Desidratação + Rebaixamento do nível de consciência * Glicemia \> 600 mg/dL\* * Osmolaridade sérica efetiva \>320 mOsm/L * Ausencia de cetoacidose

Question 26

Cálculo do valor da Osmolaridade sérica efetiva

Answer 26

[**2 x Na+ dosado (mEq/L)**] + [**glicose (mg/dL)/18**]

Question 27

Como fica a glicemia no SHH?

Answer 27

Glicemia - Sempre aumentada, podendo apresentar variações amplas, sendo que, nos casos de EHH, chega a valores acima de 1000mg/dl.

Question 28

Tratamento específico na SHH

Answer 28

* Hidratação de expansão (3-4 etapas) até restabelecer diurese * Manutenção: 250 a 500 mL/hora * Utilizar SF 0,9% e, caso Na+ corrigido **\> 150 mEq/L**, utilizar solução hipotônica (SF 0,45%) * Quando glicemia estiver ~300 mg/dL = associar infusão de SG 5% à solução na proporção 1:1 e velocidade de infusão de 150 a 250 mL/hora * Insulinização: * Bolus: 0,10 U/kg IV (**Administrar insulina apenas se K+ \> 3,3 mEq/L**) * Manutenção: 0,1 U/kg/hora IV BI

Question 29

Qual o objetivo do tratamento da SHH?

Answer 29

manter glicemia entre 250 e 300 mg/dL até resolução clínica

Question 30

Qual insulina e quando começar na SHH?

Answer 30

Insulina subcutânea: (NPH, glargina) * Iniciar com glicemia \< 250, osmolaridade serica efetiva de\<310mOsm/kg e recuperação do nivel de consciencia. * Fazer 2 horas antes da suspensão da infusão * Não usar insulinas ultrarrápidas em crinaças com SHH

Question 31

Se K+ \< 3,3 mEq/L na SHH

Answer 31

Não iniciar insulina e administrar 10 a 20 mEq/hora de K+ IV até K+ \> 3,3 mEq/L

Question 32

Hipoglicemia - Marcos Glicêmicos

Answer 32

* Não há uma defnição consensual de hipoglicemia * SBD: valores **inferiores ou iguais a 70 mg/dl** * valores menores que **54mg/dl** é uma condição grave

Question 33

Qual a principal causa e o principal fator protetor para hipoglicemia no DM1 ?

Answer 33

Principal causa: * Uso de insulina exógena e secreção prejudicada de glucagon Principal fator protetor: * Liberação de adrenalina

Question 34

Classificação de gravidade na Hipoglicemia

Answer 34

**LEVE:** não afeta o estado neurológico e a própria pessoa pode este resolvê-la sem difculdades. **MODERADO:** o estado neurológico está alterado, mas continua a ter o grau de alerta sufciente para se tratar **GRAVE:** auxílio de outra pessoa para a correção. Sintomas como mudança de comportamento, convulsão ou coma

Question 35

Níveis de hipoglicemia hospitalar (ADA)

Answer 35

A American Diabetes Association (ADA) classifca a HG hospitalar em três níveis

Question 36

Diagnóstico de Hipoglicemia (Tríade de Whipple)

Answer 36

1. Sintomas de hipoglicemia 2. Glicose \<70mg/dl 3. Desaparecimento de sintomas após correção

Question 37

Etiologias da Hipoglicemia

Answer 37

* Omissão ou atraso de uma refeição * Excesso de insulina ou antidiabéticos orais * Exercício físico intenso * Insufciência renal (a meia-vida plasmática da insulina está aumentada) * Insufciência supra-renal e défcit do hormônio do crescimento * Ingestão de bebida alcóolica

Question 38

Terapeutica na Hipoglicemia

Answer 38

**Padrão ouro:** * GLUCAGON: 0,5mg SC \<5 anos e 1,0mg para maiores de 5 anos, repetir em 15 min **Não tem acesso ao glucagon:** * VO: **7,5g de CHO para lactentes** e **15g CHO para crianças maiores**

Question 39

Opções orais para correção de hipoglicemia

Answer 39

**15g de CHO** Ordem de opções: 1. colher de sopa rasa de **açúcar** 2. saches de mel ou caramelo ou 1 colher de sopa 3. copo de suco de laranja 4. copo de refrigerante SG10% - 2 a 5 ml/kg EV em bolo ou SG25%- 1 a 2,5ml/kg EV

Question 40

Quando fazer HVM de manutenção na Hipoglicemia ?

Answer 40

Quando estiver diante de uma hipoglicemia refratária ## Footnote **HVM :** TIG de 5 mg/kg/min para RN e 4 a 6 mg/kg/min para crianças maiores

Question 41

Hipoglicemia sem acesso venoso disponível - Conduta rápida

Answer 41

se acesso venoso não tiver disponíveis massagear açúcar ou mel entre a gengiva e bochecha (VO)

Question 42

Prevenção da Hipoglicemia

Answer 42

* Evitar a prescrição inadequada de medicamentos hipoglicemiantes * Evitar os atrasos nos horários das refeições após a administração da insulina prandial * Reconhecer a falha técnica e aplicação de insulina * Orientar como proceder antes e depois de atividade física * verificar glicemia e corrigir com carboidrato (15gramas se menor que 150).