10. Change Procedures: Part I. Contingency Procedures (Managing Contingencies and Observing Limits)

Question 1

Quels sonts les 4 procédures de changement dans la DBT

Answer 1

• les procédures de contingence,
• la formation aux compétences comportementales,
• les procédures basées sur l’exposition et
• la modification cognitive

Question 2

Quelles questions doit-t-on se poser pour savoir si le patient a besoin d’apprendre de nouvelles habiletés?

Answer 2

• Les comportements requis sont-ils dans le répertoire comportemental de la personne?
• Sait-elle comment procéder pour:

a. Réguler ses émotions?
b. Tolérer la détresse?
c. Répondre habilement au conflit?
d. Observer, décrire et participer sans juger, avec conscience et en se concentrant sur l’efficacité?
e. Gérer son propre comportement?

Question 3

Quelles sont les questions à se poser pour appliquer efficacement les procedures de contingences?

Answer 3

• Les comportements inefficaces sont-ils renforcés?
• Conduisent-ils à des résultats positifs ou préférables, ou donnent-ils la possibilité d’autres comportements ou états émotionnels préférables?
• Les comportements efficaces sont-ils suivis de résultats neutres ou punitifs, ou les résultats gratifiants sont-ils retardés?
• Les comportements se rapprochant des comportements souhaités sont-ils disponibles pour le renforcement?

Question 4

Quelles sont les questions à se poser pour appliquer efficacement les procedures d’exposition ?

Answer 4

• Les comportements efficaces sont-ils inhibés par des craintes ou une culpabilité injustifiées?
• La personne est-elle phobique émotionnellement?
• Existe-t-il des modèles d’évitement?

Question 5

Quelles sont les questions à se poser pour appliquer efficacement les procedures de modification cognitive? (3 éléments)

Answer 5

• Les comportements efficaces sont-ils inhibés par des croyances et des hypothèses erronées?
• Ces croyances et hypothèses précèdent-elles de manière fiable les comportements inefficaces?
• La personne est-elle au courant des contingences ou des règles en vigueur dans son environnement ou en thérapie?

Question 6

Gestion des contingences: Quels sont les 4 types d’interventions de gestion des contingences ?

p298

Answer 6

1) Renforcement du comportement adaptatif
2) Extinction du comportement inadéquat
3) Utilisation de conséquence aversive… avec prudence
4) Façonnage (Shaping)

Question 7

Gestion des contingences: Comment familiariser le patient avec la gestion des contingences?

Answer 7

• Le thérapeute explique comment se déroule l’apprentissage, y compris le renforcement.
• Le thérapeute discute de la différence entre «l’intention» d’un résultat et le résultat «lié fonctionnellement» au comportement

Question 8

Gestion des contingences: Quoi garder en tête dans le renforcement d’un comportement adaptatif? (3 éléments)

Answer 8

• Le thérapeute renforce immédiatement le comportement si possible.
• Le thérapeute adapte le programme de renforcement pour s’adapter à la force de la réponse adaptative du patient. (à quel point le comportement adaptatif est encré)
• Le thérapeute utilise la relation thérapeutique comme un renforçateur.

Question 9

Gestion des contingences: Comment le thérapeute adapte le programme de renforcement pour s’adapter à la force de la réponse adaptative du patient (à quel point le comportement adaptatif est encré)? (3 étapes)

Answer 9

1) Lorsque la réponse est faible, le thérapeute renforce le patient chaque fois (ou presque) qu’il émet le comportement souhaité.
2) Au fur et à mesure que la réponse devient plus forte, le thérapeute atténue progressivement la fréquence et l’intensité du renforcement en un programme intermittent.
3) Au fur et à mesure que les contingences environnementales et autogérées deviennent de plus en plus efficaces, le thérapeute supprime progressivement complètement le renforcement

Question 10

Gestion des contingences: À quoi doit faire constemment attention le thérapeute pour effectuer un bon renforcement? (3 éléments)

Answer 10

(1) ce que fait le patient;
(2) si le comportement est pertinent pour l’objectif
(3) comment il réagit aux comportements des patients (son contre-transfert)

Question 11

Gestion des contingences: Comment rendre l’extinction du comportement inadéquat efficace ? (4 éléments)

Answer 11

• Le thérapeute évalue si le comportement est maintenu en renforçant les conséquences.
• Le thérapeute maintient l’extinction même lorsque le comportement augmente initialement
• Le thérapeute engage le patient dans la résulotion de problèmes pour l’aider à trouver un autre comportement qui peut être renforcé (et le renforcer rapidement).
• Le thérapeute apaise le patient pendant l’extinction.

Question 12

Gestion des contingences: que veut dire apaiser le cient durant l’extinction? (2 éléments)

Answer 12

• Le thérapeute valide et exprime de la solicitude envers la souffrance du patient.
• Le thérapeute rappelle chaleureusement au patient le rationnel de l’extinction

Question 13

Gestion des contingences: Quand utiliser les conséquences aversives? (2 éléments)?

Answer 13

• Lorsque le thérapeute n’a pas la possibilité d’utiliser un renforcateur pour une cible prioritaire.
• Lorsque le comportement inadapté interfère avec tous les autres comportements adaptatifs.

Question 14

Gestion des contingences: Quels types de conséquences aversives utiliser? (4 éléments)

Answer 14

• Le thérapeute utilise la désapprobation, la confrontation ou le retrait de chaleur (avec prudence).
• Le thérapeute utilise la correction-surcorrection.
• Le thérapeute utilise les vacances de la thérapie lorsque cela est nécessaire.
• Le thérapeute met fin à la thérapie en dernier recours uniquement

Question 15

Gestion des contingences: quelles sont les trois étapes de la correction-surcorrection ?

Answer 15

• 1) à la suite de l’apparition d’un problème de comportement, le thérapeute retire une condition positive, retient quelque chose que le patient veut ou ajoute une conséquence aversive. La meilleure conséquence est celle qui étend un effet naturel mais indésirable (du point de vue du patient) du comportement.
• 2) le thérapeute exige que le patient adopte un nouveau comportement qui corrige à la fois les effets du comportement inadapté, passe outre et corrige les effets de manière excessive. Les instructions sont explicites; la justification de la correction excessive de la correction est clairement énoncée; et les conséquences positives de l’engagement dans la correction-sur-correction sont décrites. Le comportement correctif requis est donc dialectiquement lié au comportement problématique
• 3) une fois que le nouveau comportement de «correction-sur-correction» se produit, le thérapeute arrête immédiatement la punition, c’est-à-dire annule les conditions négatives ou arrête de suspendre le stimulus renforçateur. Ainsi, le patient a un moyen prêt à mettre fin à la peine. Le défi, bien sûr, est de concevoir des résultats et des comportements de surcorrection qui sont suffisamment aversifs tout en n’étant pas en même temps triviaux ou sans rapport avec les comportements que le thérapeute veut enseigner.

Question 16

Gestion des contingences: comment déterminer quelles conséquences utiliser (aversive ou appétitif)? (4 éléments)

Answer 16

• Le thérapeute identifie empiriquement les renforçateurs et les conséquences aversives.
• Le thérapeute ne suppose pas qu’un événement, un élément ou une réponse (en particulier des éloges) particulier est nécessairement renforçant ou aversif pour un patient particulier.
• Le thérapeute utilise une variété de conséquences différentes.
• Pour les conséquences aversives, utilise les conséquences naturelles autant que possible.

Question 17

Gestion des contingences: que faire lorsque l’utilisation des conséquences naturelles n’est pas possible?

Answer 17

Le thérapeute associe les conséquences arbitraires aux conséquences naturelles, en les atténuant au fil du temps pour renforcer l’efficacité des conséquences naturelles

Question 18

Gestion des contingences: que faire lorsque les éloges sont aversives?

Answer 18

• L’incapacité d’accepter les louanges appropriées doit être considérée comme un comportement qui interfère avec la thérapie et analysée et traitée comme telle.
• Le thérapeute devrait discuter des conséquences d’une incapacité à accepter les louanges, tant en thérapie qu’en dehors de la thérapie.
• La stratégie consiste à continuer à faire l’éloge, tout en veillant à ne pas coupler les éloges avec des conséquences négatives pour le patient (l’éloge doit être suivi du maintien constant de contact avec la patiente et des attentes envers elle, et d’une rassurance à l’effet qu’il reste encore du travail à faire).

Question 19

Gestion des contingences: quels sont les principes à garder en tête pour que le façonnage (shaping) soit efficace? (6 éléments)

Answer 19

• Le thérapeute utilise un programme de renforcement qui façonne progressivement les réponses du patient vers le comportement souhaité
• Le thérapeute renforce les comportements déjà dans le répertoire du patient qui vont dans le sens d’un comportement cible
• Le thérapeute pousse la patiente juste en dessous de la limite de ses capacités; la difficulté de la tâche requise pour le renforcement est un peu plus difficile que ce que le patient a déjà accompli.
• Lorsque le patient se comporte près de la limite de ses capacités, le thérapeute renforce le comportement
• Le thérapeute ne renforce pas le thérapeute éteint ou les comportements loins du comportement visé lorsque des comportements plus près du comportement visé sont à la portée du patient.
• Le thérapeute utilise des informations sur toutes les variables d’une situation (y compris celles qui affectent la vulnérabilité actuelle du patient) pour évaluer la difficulté de la tâche

Question 20

Quoi retenir à propos des limites du thérapeute? (4 éléments)

p323

Answer 20

• Le thérapeute communique ses propres limites au patient HONNÊTEMENT et directement, en termes de capacité réaliste et / ou de désir du thérapeute de répondre aux besoins et aux souhaits du patient
• Le thérapeute PROLONGE temporairement les limites lorsque cela est nécessaire.
• Le thérapeute est toujours ferme sur ses propres limites. Le thérapeute utilise la gestion de la contingence avec les limites .
• Le thérapeute combine apaisement, validation et résolution de problèmes avec le respect des limites

Question 21

Quels sont les renforçateurs relationnels que le thérapeutes peut utiliser? (6 éléments)

Answer 21

• Expressions d’approbation, de soin, de préoccupation et d’intérêt du thérapeute;
• Comportements qui communiquent l’appréciation ou l’admiration du patient (voir les mises en garde ci-dessous sur l’utilisation des louanges), la volonté de travailler avec lui, et le désir d’interagir avec lui;
• Comportements qui rassurent le patient sur la fiabilité du thérapeute et la sécurité de la thérapie;
• Presque toutes les réponses de validation (sauf, parfois, les encouragements);
• Comportements qui répondent aux demandes et aux contributions du patient;
• Attention ou contact avec le thérapeute (par exemple, obtenir des rendez-vous réguliers ou supplémentaires, pouvoir appeler le thérapeute entre les séances, avoir des séances plus longues ou plus courtes selon le désir du patient).